2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.心臟聽診

A、開瓣音

B、舒張中期奔馬律

C、舒張晚期奔馬律

D、舒張?jiān)缙诒捡R律

正確答案:C2.慢性再生障礙性貧血［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：Hb45g/L，RBC1.5×10/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，WBC3.0×10/L，分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×10/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210μg/L，血清鐵170μg/dl，總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)(-)，尿Rous試驗(yàn)陰性。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

(二)診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性

二、鑒別診斷(5分)

1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分

3.急性白血病4.巨幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺或活檢2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)3.糖水試驗(yàn)和HAm試驗(yàn)以除外PNH1分

4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

四、治療原則(3分)

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發(fā)病機(jī)理給藥：①針對干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑1.5分3.中醫(yī)中藥:辯證施治3.胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志）（18分）

正確答案:(1)由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩（5分）；

胸骨角（0.5分）、鎖骨上窩（0.5分）、鎖骨下窩（0.5分）、胸骨上窩（0.5分）、腋窩（0.5分）、鎖骨中線（0.5分）、腋前線（0.5分）、腋中線（0.5分）、腋后線（0.5分）、肩胛下角線（0.5分）、肋間隙、肋脊角、劍突

(2)胸廓視診（4分）

能口述提到正常胸（0.5分）、桶狀胸（0.5分）、扁平胸（0.5分）、雞胸（0.5分）、肋間隙增寬（0.5分）、肋間隙窄（0.5分）、乳房是否對稱（0.5分）、脊柱形態(tài)（0.5分）。

(3)視診呼吸運(yùn)動的主要內(nèi)容（7分）。

考生能口述：

①呼吸頻率：呼吸過速（1分）、呼吸過緩（1分）、呼吸深度變化（1分）；

②呼吸節(jié)律：潮式呼吸（1分）、間停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、嘆息樣呼吸（1分）。

(4)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？（1分）

答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺

②正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？（1分）

答：12－20次/分；呼吸頻率增快見于運(yùn)動時(shí)、缺氧下、心衰。

③什么是陳-施（ChEynE-StokEs）呼吸？見于什么情況？（1分）

答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。4.男性，胸骨后隱痛一年，請選擇正確答案：

A、食管癌

B、食道靜脈曲張

C、食管憩室

D、食道賁門失遲緩綜合征

E、食道異物

正確答案:B5.病史：男性，46歲，咳嗽、胸悶、呼吸困難半年。診斷：

A、肺炎

B、結(jié)核癌

C、肺轉(zhuǎn)移癌

D、原發(fā)肺癌

E、正常胸片

正確答案:C6.病史：男性，46歲，腹脹、腹痛3天，停止排便。診斷：

A、腸結(jié)核

B、正常腹平片

C、消化道穿孔

D、腸梗阻

E、以上均否

正確答案:D7.如何看心率

正確答案:看R-R或P-P間距

3～5大格：正常心率（60～100）

小于3大格：心率過慢

大于5大格：心率過快8.閱讀胸片，診斷為：

A、正常胸片

B、兩上肺炎

C、肺門淋巴結(jié)腫大

D、主動脈型心（靴型心）

E、梨形心

正確答案:E9.梗阻性黃疸：膽道腫瘤［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×10/L，HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L，BDIL141.2μmol/L。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤膽道結(jié)石待除外

(二)診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性

3.B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道炎癥或結(jié)石3．肝胰腫瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.影像學(xué)檢查：CT或MRI2.必要時(shí)以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌10.病歷摘要女孩，7歲。發(fā)熱2天、皮疹1天。患兒2天前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38℃，伴有咽痛、鼻塞，到醫(yī)院就診，診斷為“上呼吸道感染”，給予小兒感冒顆粒治療。1天前開始頭頸部、軀干出現(xiàn)紅色皮疹。病后無嘔吐，無寒戰(zhàn)，無驚厥。食欲及精神尚可，大小便及睡眠均正常。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。平素?zé)o偏食。家族中無發(fā)熱患者。查體：T37.5℃，P100次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。急性病容，精神可。全身皮膚可見散在充血性斑丘疹，疹間有正常皮膚，耳后、枕部、頸部可觸及多個(gè)0.5cm×1cm淋巴結(jié)伴觸痛。結(jié)膜無充血，咽部充血，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸受，雙下肢無水腫。頸無抵抗，Babinski征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC4.2×10/L，WBC5.5×10/L，N0.36，L0.64，Plt205×10/L。CRP1mg/L。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（12分）

（一）初步診斷：

風(fēng)疹（5分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.7歲學(xué)齡兒童，急性起?。?.5分）

2.發(fā)熱1天后出現(xiàn)皮疹，24小時(shí)皮疹遍及全身。上呼吸道輕度炎癥表現(xiàn)（2分）

3.查體：皮膚可見散在充血性斑丘疹。耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大伴觸痛（2分）

4.化驗(yàn)血WBC正常，淋巴結(jié)細(xì)胞比例增高，CRP正常（1.5分）

二、鑒別診斷（4分）

1.麻疹（1分）

2.猩紅熱（1分）

3.腸道病毒感染（1分）

4.水痘或藥物疹（1分）

三、進(jìn)一步檢查（2分）

1.血清學(xué)檢查，病毒IGM抗體檢測（1分）

2.病毒抗原檢測（1分）

四、治療原則（4分）

1.一般治療：合理飲食，注意休息（2分）

2.對癥治療：高熱時(shí)退熱處理（2分）11.男性，70歲，右肺下野聽診

A、低調(diào)干啰音

B、高謂干啰音

C、哮鳴音

D、鼾音

E、粗糙性呼吸音

正確答案:B12.急性前壁心肌梗死

［病例摘要］

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能Ⅰ級

(二)診斷依據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2.化驗(yàn)心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運(yùn)動核素心肌顯像、心血池、HoltEr、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿斯匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時(shí)行介入治療13.患者男性，35歲，半小時(shí)前被刀刺傷左臂，來院急診，見左前臂伸側(cè)約有4厘米長創(chuàng)傷，需作擴(kuò)創(chuàng)止血，縫合術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（提示：操作前先檢查準(zhǔn)備所需物品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分)

正確答案:(1)準(zhǔn)備工作（2分）

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布，墊枕一只（將墊枕包布劃破4厘米，代替皮膚創(chuàng)傷）。

(2)戴無菌手套（5分）

打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)清洗去污，傷口處理（5分）

除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒傷口，必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、止血。

(4)縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（6分）；

需縫合4針，用持針器打結(jié)（助手幫助剪線）。

每針1．5分，如果出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)不能得分。

(5)縫合后傷口處理（2分）；

用75%酒精在已縫合傷口上消毒一次，再以無菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定。14.患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現(xiàn)需作腦脊液檢查，請你施行腰椎穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

正確答案:(1)患者體位、姿勢正確（2分）；

模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（1分）；

以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)在皮膚上作一標(biāo)記，此處，相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

(3)常規(guī)消毒皮膚正確（1分）；

常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。

(4)穿手術(shù)衣、戴無菌手套（8分）；

穿手術(shù)衣：雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。（3分）

戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）

(5)麻醉、穿刺正確（6分）；

穿刺前先測量血壓。（1分）

蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。（1分）

穿刺正確：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部（考生口述：成人進(jìn)針深度約4～6Cm，兒童約2～4Cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，防止腦脊液流出過快造成腦疝）。（2分）

考生口述并模擬操作：測壓與抽放液，放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180毫米水柱或40～50滴/分。撤去測壓管，收集腦脊液2～5ml送檢。如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。（2分）

(6)術(shù)后處理（2分）

完成采集腦脊液后將針芯插入，一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。再次測血壓，去枕平仰臥4～6小時(shí)。15.病歷摘要

男性，58歲，煩渴、多飲半年。

患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，日飲水量近4000ml，喜冷飲，喜流質(zhì)，伴多尿，日尿量約2500ml，夜尿3～5次，易感疲乏，無明顯易饑，多食，無煩躁易怒、怕熱多汗、未予重視。發(fā)病以來精神、睡眠無明顯變化，大便正常，體重下降2.5kg，既往體健，無高血壓、冠心病史，無煙酒嗜好，子女身體健康，其兄患2型糖尿病。

查體：T36.5℃，P72次/分，BP130/70mmHg，身高165cm，體重80kg，雙肺未觸及干濕啰音。心界不大，心率72次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。脊柱四肢無異常。生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿糖（++），尿酮體（-），隨機(jī)血糖11.6mmdl/L。肝腎功能、血電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力正常。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）初步診斷

2型糖尿?。▋H答出“糖尿病”得1.5分）（2分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.中年男性，有2型糖尿病家族史。（1分）

2.癥狀：煩渴，多飲伴多尿，夜尿增多，易感疲乏，體重在半年內(nèi)下降2.5kG。（2分）

3.肥胖體型。（1分）

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖（++），隨機(jī)血糖>11.1mmol/L。（2分）

二、鑒別診斷（3分}

1.Ⅰ型糖尿病（1.5分）

2.腎性糖尿?。?.5分）

3.尿崩癥（0.5分）

4.精神性煩渴（0.5分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖（或答“OGTT”）（1分）

2.糖化血紅蛋白。（1分）

3.胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)。（1分）

4.血脂、心電圖、腦血流圖、眼底檢查。（2分）

四、治療原則（6分）

1.糖尿病健康教育。（1分）

2.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（或答“飲食治療”）（1分）

3.體育鍛煉（或答“運(yùn)動治療”）（1分）

4.病情監(jiān)測。（1分）

5.藥物治療，如果2型糖尿病診斷明確，可選擇口服藥物治療，首選雙胍類藥物。（2分）16.Murphy征檢查（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）被檢者取臥位，雙腿屈曲，考生站在被檢者右側(cè)。（二）檢查手法正確、動作規(guī)范（3分）考生左手掌平放于被檢者右胸下部，拇指指腹勾壓于腹直肌外緣和肋緣交界處或右鎖骨中線與肋緣交界處（膽囊點(diǎn)）（1分），告知其緩慢做深吸氣（1分），若突然出現(xiàn)膽囊點(diǎn)劇烈觸痛或因疼痛而屏住呼吸為murphy征陽性。（1分）（如圖2-4-32）。1.提問（2分）：請說板狀腹的體征特點(diǎn)及臨床意義。答：板狀腹是指腹壁明顯緊張，甚至強(qiáng)直僵硬如木板狀（1分），常見于急性胃腸穿孔或腹腔臟器破裂所致急性、彌漫性腹膜炎（1分）。2.提問（2分）：雙手觸診用于檢查腹部哪些內(nèi)容？答：常用于肝（0.5分）脾（0.5分）腎（0.5分）和腹腔腫塊（0.5分）的檢查。3.提問（2分）腹膜刺激征包括哪些臨床體征及臨床意義？答：包括腹肌緊張度、壓痛、反跳痛（1.5分），提示局部或彌漫性腹膜炎（0.5分）4.提問（2分）：指出marphy征檢查位置及其檢查的臨床意義。答：marphy征檢查位置在有鎖骨中線與肋緣交界處或者右腹直肌外緣與肋緣交界處（1分），陽性多見于膽囊炎等（1分）。5.提問（2分）指出麥?zhǔn)希╩cbumey）點(diǎn)位置及其檢查的臨床意義。答：麥?zhǔn)希╩cbumey）占位于臍與髂前上棘連線中，外1/3交界處（1分），其壓痛時(shí)常見于急性闌尾炎等（1分）。6.反跳痛檢查如何操作？（1分）答案：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。7.炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1分）答案：活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。8.液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）答案：檢查有無腹水。超過3000～4000ml可查出。17.扁桃體檢查（須口述檢查內(nèi)容）（4分）

正確答案:（一）檢查方法正確（2分）被檢者取坐位，頭向后仰，囑其口放大并發(fā)長“啊”音（0.5分），此時(shí)考生用壓舌板在被檢者舌內(nèi)2/3與后1/3交界處迅速下壓（1分），在光照的配合下觀察扁桃體（0.5分）（如圖2-2-11）。（二）檢查內(nèi)容敘述正確（2分）觀察扁桃體有無紅腫（0.5分），判斷扁桃體腫大程度（0.5分），其分泌物顏色、性狀（0.5分），有無苔片狀假膜（0.5分）（如圖2-2-12）。（三）扁桃體腫大分度：ⅰ度為扁桃體有腫大但仍在咽腭弓范圍內(nèi)，即不超過咽腭弓；ⅱ度為扁桃體腫大超過咽腭弓，但未達(dá)到咽后壁中線；ⅲ度為扁桃體腫大達(dá)到咽后壁中線或超過咽后壁中線。18.急性白血?。鄄±菽行?，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及。化驗(yàn)：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC：5.4×10/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×10/L，尿糞常規(guī)(-)。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.急性白血病2.肺部感染

(三)診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛(+)；化驗(yàn)：HB和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音

二、鑒別診斷(5分)

1.白血病類型鑒別2.骨髓增生異常綜合征

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢2.進(jìn)行MIC分型檢查

3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植19.心臟聽診（方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位）（18分）

正確答案:(1)考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個(gè)聽診區(qū)位置（5分）；

①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（1分）

②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（1分）

③主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。（1分）

④主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。（1分）

⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（1分）

(2)聽診順序正確（5分）；

從二尖瓣區(qū)開始肺動脈區(qū)主動脈區(qū)主動脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針方向或稱倒8字。

(3)能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容（6分）。

心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。

(4)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？（1分）

答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。

②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分）

③什么是奔馬律？說明什么問題？（1分）

答：見于心肌病、心衰。20.臨床情景：你已完成手臂消毒，準(zhǔn)備參加肺癌根治術(shù)手術(shù)。

要求：請穿手術(shù)衣，戴無菌手套。

考試時(shí)間：11分鐘

正確答案:評分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）

一、穿手術(shù)衣過程（9分）

（一）拿起疊放著的手術(shù)衣，不能污染其下面的手術(shù)衣（1分）

（二）用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向外（2分）。

（三）將手術(shù)衣略向上拋起，順勢雙手向前上方同時(shí)插入袖筒，助手在身后協(xié)助穿手術(shù)衣，使雙手伸出袖口（2分）。

（四）身體略向前傾，使腰帶懸垂離開手術(shù)衣，雙手交叉提起左右腰帶向后遞，由助手在身后接住并打結(jié)（若穿包背式手術(shù)衣，需先戴手套，然后由助手用無菌鉗提住腰帶，考生轉(zhuǎn)身一周接住并自行打結(jié)在腰間）（2分）。

（五）穿手術(shù)衣過程中，手及前臂不能高過雙肩，不能低于腰部（2分）。

二、戴無菌手套過程（7分）

（一）選擇適當(dāng)尺碼的手套（1分）。

（二）自手套袋內(nèi)捏住手套套口翻折器，取出手套；右手插入右手手套內(nèi)，暫時(shí)不處理右手手套的返折部（2分）。

（三）戴有手套的右手除梅指外四指捅入左手手套翻折部的內(nèi)側(cè)面，左手插入手套內(nèi)（2分）。

（四）先將左手套的翻折部翻回手術(shù)衣袖口上，然后用戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部，將翻折部翻回右手手術(shù)衣袖口上（2分）。

三、提問（2分）

（一）請問一臺清潔手術(shù)結(jié)束后，需要繼續(xù)第二臺手術(shù)，如何脫去手術(shù)衣和手套（1分）？

答：在助手的幫助下，先脫手術(shù)衣，脫去手術(shù)衣時(shí)，手套翻折于手腕，右手手指插入左手手套的翻折部，扯下手套，左手捏住右手手套的翻折部拉下右手手套，手指皮膚不能接觸手套外側(cè)。

（二）為什么護(hù)士應(yīng)幫助手術(shù)醫(yī)師沖洗手套上的滑石粉（1分）？

答：因?yàn)榛蹠碳そM織，加重炎癥反應(yīng)。

四、職業(yè)素質(zhì)（2分）

（一）操作中無菌觀念強(qiáng)，動作規(guī)范（1分）。

（二）儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。21.病歷摘要女性，23歲，已婚。自服藥物流產(chǎn)后2周，清宮術(shù)后1周，下腹痛4天，發(fā)熱2天?；颊?周前因停經(jīng)50天自服藥流產(chǎn)，3天后排出肉樣組織，之后一直陰道出血，量時(shí)多時(shí)少。1周前患者出現(xiàn)下腹不適，陰道出血較前增多，次日在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所行清宮術(shù)，4天前患者出現(xiàn)持續(xù)腹痛，2天前發(fā)熱，體溫波動在38～39℃，陰道分泌物增多。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5～6天，量中等痛經(jīng)。患者末次月經(jīng)2個(gè)月前。生育史：G1P1。查體：T39℃，P100次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。心肺檢查未見異常。腹平坦，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型；陰道黏膜潮紅，膿性分泌物，混有血絲，穹窿觸痛明顯；宮頸舉痛陽性，宮體前位，稍大，有壓痛，活動受限；雙附件區(qū)增厚，壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC17.0×10/L，N0.91，Plt285×10/L。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷急性盆腔炎（4分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.藥物流產(chǎn)后出血多且時(shí)間長，又行清宮術(shù)，術(shù)后持續(xù)下腹痛，發(fā)熱，陰道分泌物增多。（1分）

2.陰道黏膜潮紅，膿性分泌物，混有血絲，穹窿觸痛明顯；宮頸舉痛陽性，體稍大，有壓痛，活動受限；雙附件區(qū)增厚，壓痛明顯（3分）

3.血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高（1分）

二、鑒別診斷（5分）

1.急性闌尾炎（2分）

2.異位妊娠（2分）

3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂（1分）

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.宮頸管分泌物涂片行格蘭染色，找淋病奈瑟菌，宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)

2.B超檢查盆腔情況

四、治療原則（4分）

1.半臥位臥床休息

2.靜脈滴注足量有效抗生素，藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告前選用廣譜抗生素，聯(lián)合用藥，兼顧需氧與厭氧菌22.甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)

［病例摘要］

女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)

(二)診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷

1.單純性甲狀腺腫2.神經(jīng)官能癥3.結(jié)核，惡性腫瘤

三、進(jìn)一步檢查

1.頸部B超，同位素掃描2.T3、T4、TSH測定3.131碘攝取率

四、治療原則

1.內(nèi)科藥物治療2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)23.腹股溝淋巴結(jié)檢查（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）被檢者取仰臥位，下肢自然伸直，考生站在其右側(cè)（如圖2-1-39）。（二）部位正確（1分）主要檢查上、下兩群：上群位于腹股溝靭帶下，與韌帶平行排列（0.5分），下群位于大隱靜脈的上段，沿靜脈走向排列（0.5分）（考生必須找準(zhǔn)部位）（如圖2-1-40）。（三）檢查手法正確，動作規(guī)范（2分）考生以示、中、環(huán)指并攏（0.5分），手指緊貼檢查部位皮膚（0.5分），由淺入深進(jìn)行滑動觸診（0.5分）。左右腹股溝淋巴結(jié)均應(yīng)進(jìn)行檢查（0.5分）（如圖2-1-41）。淋巴結(jié)檢查的描述：觸及淋巴結(jié)時(shí)能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項(xiàng)。24.脾破裂［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。查體：T37.6℃，P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；?yàn)：Hb82g/L，WBC90×10/L。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血2.肋骨骨折

(二)診斷依據(jù)

1.左季肋部外傷史2.胸片證實(shí)肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀4.腹腔內(nèi)出血之體征

二、鑒別診斷(5分)

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸3.血胸

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血腫塊2.腹部平片：有無膈下游離氣體

3.胸片：肋骨，胸腔積液4.腹腔穿刺

四、治療原則(3分)

1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查HB、P、BP必要時(shí)輸血2.開腹探查：脾切除條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)25.胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法）（18分）

正確答案:(1)間接叩診：手指動作、方法、順序正確（10分）

①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)（4分）。

②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。（6分）（無對比叩診應(yīng)酌情扣分）

(2)叩肺下界移動度（6分）。

①患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1分）

②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)（2分）。

③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)，由此測量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動度。（2分）。

④患者屏氣不宜過長。（1分）。

(3)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）

答：直接和間接叩診。

②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病？還要做什么體檢鑒別？（1分）

答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變。

③肺下界移動度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？（1分）

答：6－8Cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。26.結(jié)腸癌［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月，3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+)，血WBC4.6×10/，Hb86g/L，入院后查血CEA42mg/mL。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷結(jié)腸癌

(二)診斷依據(jù)

1.排便習(xí)慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血(+)

3.右下腹腫塊4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷(5分)

1.炎癥性腸病2.回盲部結(jié)核3.阿米巴痢疾

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.鋇劑灌腸造影2.結(jié)腸鏡檢3.腹部B超

四、治療原則(3分)

1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)2.輔助化療27.病歷摘要女性，28歲，農(nóng)民，反復(fù)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑半年，月經(jīng)增多3個(gè)月。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身散在出血點(diǎn)、瘀斑，以大腿內(nèi)側(cè)多見，不高出皮面，壓之不褪色無鼻出血、牙齦出血，無血尿、血便，黑便及月經(jīng)量增多，無發(fā)熱、乏力、骨痛癥狀，出血點(diǎn)、瘀斑自行消退，但反復(fù)出現(xiàn)，未引起患者重視，3個(gè)月前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，表現(xiàn)為月經(jīng)期延長至9～10天，月經(jīng)量增多，無腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診做腹部B超未見異常，未查血常規(guī)，給予口服藥（具體不詳）治療無明顯緩解。經(jīng)兩個(gè)月月經(jīng)量仍多，并漸感頭暈、乏力，活動后心悸，病程中無脫發(fā)、皮疹、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無食物及藥物過敏史。已婚：育有一子，健康。查體：T36.7℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，貧血貌，全身皮膚見散在出血點(diǎn)和多處瘀斑，淺表淋巴及未觸及腫大，鞏膜無黃染，咽無充血，口腔無潰瘍，未見粘膜出血，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清晰。心界正常，心尖聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，四肢關(guān)節(jié)無腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb87g/L，MCV，MCH26pg，MCHC28%，WBC7.3×10/L，N0.75，L0.25，Plt10×10/L。便常規(guī)，尿常規(guī)均未見異常。粒系占40%，各階段形態(tài)和比例正常，紅系占45%。

正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（2分）

2.缺鐵性貧血（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.特發(fā)性血小板減少性紫癜

（1）青年女性，慢性病程。（0.5分）

（2）臨床表現(xiàn)：皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，逐漸加重，伴月經(jīng)量增多。（1分）

（3）查體發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，脾臟不大。（1.5分）

（4）血常規(guī)提示：血小板減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常，小細(xì)胞低色素性貧血，骨髓巨核細(xì)胞增多，以髓粒巨為主，血小板減少。（1.5分）

2.缺鐵性貧血：

（1）慢性失血史（月經(jīng)量增多），出現(xiàn)乏力、頭昏、活動后心悸等貧血癥狀（0.5分）

（2）貧血貌，心率快，心尖部2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音（1分）

（3）血常規(guī)檢測符合小細(xì)胞低色素貧血，骨髓見成熟紅細(xì)胞形態(tài)偏小，中心被染區(qū)擴(kuò)大（1分）

二、鑒別診斷（3分）

1.藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜（1分）

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.抗血小板抗體，出凝血功能，骨髓檢查（1分）

2.血清蛋白電泳，免疫球蛋白（IGG，IGA，IGM），補(bǔ)體（C3和C4）測定（1分）

3.腹部B超檢查（1分）

4.血清鐵和總鐵結(jié)合力測定（1分）

5.必要時(shí)進(jìn)行婦產(chǎn)科檢查（1分）

四、治療原則6分

1.輸注血小板（1分）

2.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（1分）

3.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注（1分）

4.必要時(shí)行脾切除（1分）

5.必要時(shí)行免疫抑制劑治療（1分）

6.補(bǔ)充鐵劑，治療缺鐵性貧血（1分）28.側(cè)頭圍（須口述檢查結(jié)果）（2分）

正確答案:（一）測定方法正確（1分）囑被檢者坐位或立位，用皮尺從被檢者頭枕骨粗隆部經(jīng)耳顳部，至前額以水平圍成一圈（頭圍最大徑）（如圖2-1-20、2-1-21）。（二）讀數(shù)正確（1分）向考官報(bào)告測得頭圍值，以厘米表示?？己藘?nèi)容1.顏色：蒼白--常見于貧血，發(fā)紅--常見于飲酒、發(fā)熱，發(fā)紺--常見于右向左分流性先天性心臟病、co中毒、呼吸功能衰竭，黃染--主要見于黃疸。2.出血點(diǎn)和紫癜：是皮膚和粘膜下出血的常見體征，瘀點(diǎn)直徑小于2mm，紫癜為3～5mm，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起為血腫（如下圖2-1-22）。3.蜘蛛痣：是皮膚小動脈末端分支擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔靜脈引流區(qū)域（如下圖2-1-23）。檢查方法為鈍頭細(xì)物壓迫蜘蛛痣中心，其放射狀小血管消失，去除壓力后又出現(xiàn)。常見于肝功能減退及妊娠婦女。4.水腫，輕度：眼瞼、脛骨前和踝部水腫，用拇指輕壓脛骨前皮膚，出現(xiàn)凹陷（如下圖2-1-24）。中度：全身疏松組織均可見水腫。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體滲出，并有漿膜積液。29.臨床情景：你作為醫(yī)師，準(zhǔn)備進(jìn)入感染病房工作。

要求：請完成在半污染區(qū)穿隔離衣的操作，并脫隔離衣以備后用。

考試時(shí)間：11分鐘

正確答案:評分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）一、穿隔離衣（10分）（一）準(zhǔn)備工作：戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露），取下手表，卷袖過肘，并洗手（口述）。手持衣領(lǐng)從衣鉤上取下隔離衣，清潔面朝向自己將衣服展開，露出肩袖內(nèi)口（2分）。（二）一手持衣領(lǐng)，另一手伸入袖內(nèi)并向外抖，拉衣領(lǐng)使手露出，同法穿好另一袖管（2分）（四）從腰下5厘米側(cè)方衣縫處將隔離衣后身部分向前拉并觸及衣邊，捏住，同法將另一側(cè)衣邊捏?。?分）（五）兩手在背后將兩側(cè)衣邊對齊，向一側(cè)按壓折疊，以一手接住，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，系好腰帶。（2分）。二、脫隔離衣（6分）（一）解開腰帶，在前面打一活結(jié)（1分）。（二）解開袖口，在肘部將部分袖管塞入袖內(nèi)，暴露前臂（1分）。（三）消毒雙手，從前臂至指尖刷洗兩分鐘，清水沖洗，擦干（1分）（四）解開衣領(lǐng)（1分）。（五）一手伸入另一側(cè)袖口內(nèi)，拉下衣袖過手（用清潔手拉袖口內(nèi)的清潔面），用遮蓋著的手在外面拉下另一衣袖，兩手在袖內(nèi)使袖子對齊，雙臂逐漸退出（1分）。（六）雙手持衣領(lǐng)，將隔離兩邊對齊（若掛在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外，掛在污染區(qū)，則污染面朝外）持在衣鉤上。二、提問（2分）（一）穿隔離衣時(shí)，如果衣袖觸到面部怎么辦（1分）？答：應(yīng)當(dāng)立刻用肥皂水清洗面部。（二）隔離衣一般多長時(shí)間更換（1分）？答：應(yīng)當(dāng)每兩天更換。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）在穿隔離衣的過程中，動作規(guī)范，預(yù)防、隔離意識強(qiáng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。30.臨床情景：女性，45歲。因結(jié)腸癌，準(zhǔn)備行結(jié)腸根治術(shù)，需做術(shù)前導(dǎo)尿。要求：請用Foley導(dǎo)尿管為患者行留置導(dǎo)尿術(shù)。

正確答案:一、操作前淮備

1．戴口罩、帽子鼻孔不外露，頭發(fā)不外露。

2．使患者仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。

二、清潔外陰

用肥皂液棉球清洗患者會陰部，翻開大陰唇清洗。用碘伏棉球消毒外陰2~3遍，順序是先陰阜，兩側(cè)大小陰唇，尿道外口，最后是肛門，自上而下，由內(nèi)向外。

三、戴無菌手套、鋪洞巾

打開手套包，取出手套，左手捏住手套翻折部，右手插入右手手套內(nèi)，暫不處理右手手套翻折部。已戴手套的右手，除拇指外4指插入左手手套翻折部，左手插入戴好事套，交替戴翻起手套翻折部。鋪洞巾，暴露尿道口。

四、插導(dǎo)尿管

1．檢查導(dǎo)尿管氣囊是否漏氣。

2．將無菌潤滑油涂抹導(dǎo)尿管前端，導(dǎo)尿管末端用血管鉗夾閉，將導(dǎo)尿管末端置于消毒彎盤中。

3．考生以左手拇指、示指翻開小陰唇暴露尿道口，由內(nèi)向外、自上而下消毒尿道口和小陰唇。

4．右手持鑷子將導(dǎo)尿管慢慢插入尿道6~8Cm。

5．松開血管鉗，見尿液流出。

6．見有尿液流出后再插入導(dǎo)尿管6Cm以上（保證球囊完整進(jìn)入膀胱）。

7．經(jīng)導(dǎo)尿管側(cè)管注入生理鹽水15~20Cm于球囊內(nèi)。

8．向外牽引導(dǎo)尿管至不能拉出時(shí)為止，導(dǎo)尿管末端接尿袋。31.肝臟觸診和肝上下徑叩診測量。

正確答案:（總分20分）

(1)肝臟觸診（12分）

①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。（2分）

②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。

③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。（4分）

(2)肝上下徑叩診測量方法正確（6分）

①沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩診。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時(shí)即為肝上界（2分）。沿鎖骨中線，由髂前上棘連線開始向上叩診，當(dāng)由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為肝下界（2分）。

②測量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。（2分）

(3)提問（2個(gè)）（2分）

①肝上下徑正常值是多少？（1分）

答：9-11Cm。

②右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？（1分）

答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無結(jié)節(jié)、壓痛。32.病歷摘要男性，28歲，咳嗽伴右側(cè)胸悶10天，加重并活動后氣促5天?；颊?0天前無明確誘因出現(xiàn)干咳，伴右側(cè)胸悶咳痰，多出現(xiàn)于深吸氣時(shí)，右側(cè)臥位時(shí)加重，伴盜汗，無咳痰、咳血、發(fā)熱，經(jīng)頭孢呋啶抗感染治療無效。5天前始出現(xiàn)活動后氣促，休息后可緩解，不伴喘息。自患病以來，精神、食欲正常。睡眠尚可，大小便未見異常，自覺體重有所減輕（未具體稱重），平素體健，否認(rèn)傳染病接觸史，無外傷手術(shù)史，無酗酒嗜好，無遺傳病家族史。查體：T37.5℃，P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓基本對稱，右側(cè)呼吸動度減小，語顫減弱，右側(cè)肩胛線第8肋間以下叩診呈濁音，右下肺呼吸音消失，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音，心率93次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb128g/L，RBC4.68×10/L，WBC7.0×10/L，N0.68，L0.28，Plt348×10/L，ESR75mm/h，肝腎功能未見異常。胸部X線示“右側(cè)中等量胸腔積液”，胸水常規(guī)示“外觀黃色微濕，Rivalta實(shí)驗(yàn)（+），細(xì)胞總數(shù)9.1×10/L，有核細(xì)胞數(shù)1.2×10/L，單核細(xì)胞0.86”