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文檔簡介
臨床診斷的步驟與思維方法
廣西中醫藥大學第一附屬醫院
黃明劍建立診斷的步驟與思維方法診斷內容與書寫方式第一頁,共十六頁。診斷的步驟與思維方法診斷就是把問診,體格檢查,實驗檢查及其他各項檢查所得的資料,經過分析,綜合,推理和判斷作出的結論。診斷的過程是認識疾病的客觀過程。診斷疾病經過三個步驟:1調查研究,收集臨床資料。2分析、整理資料。3形成初步判斷。4確立及修正判斷。正確的診斷是正確治療的前提條件。第二頁,共十六頁。診斷的步驟11調查了解收集臨床資料:這是診斷疾病的第一步。正確的診斷來源于周密的調查研究,這包括(1)詳細詢問病史(2)系統地體格檢查(3)實驗室檢查和器械檢查,都是對病情了解和收集資料的手段。在收集資料時應重視其真實性,系統性和完整性。第三頁,共十六頁。詳細詢問病史問診,認識疾病的第一步。病史可提供80%診斷疾病所需要的信息。各種疾病的發生發展及演變過程多有其特點和規律。醫生通過問診找出病人所患疾病的發生發展及演變規律,以此根據醫生具有的醫學基礎和臨床知識透過現象,抓住疾病的本質。例如:咳血——肺結核,風心,肺炎,肺癌。例如:呼吸困難——肺部疾病,心臟病,中毒。第四頁,共十六頁。系統地體格檢查體格檢查是問診之后調查研究的繼續。體檢可發現疾病的客觀表現即:體征。體征也是反映疾病本質的現象。例如:水腫——心,肝,腎,營養不良體檢可發現新的診斷線索,提示做進一步調查。邊查邊問,邊想邊查。例如:一位心悸,失眠為主訴的病人,體察發現頸部增粗,甲狀腺腫大,就應該追問有無甲狀腺素過多表現。體察時注意檢查相關體征。第五頁,共十六頁。相應實驗室與器械檢查三大常規(血,尿,糞)檢查,起到初步篩查作用。其他項目應該在問診與體格檢查的基礎上進行選擇。是調查研究了解疾病的重要手段。可進一步提示臟器的病理解剖和病理生理變化。例如:Hb減少,WBC增多,AST,ck-mb增高,心電圖改變,B超有結石,CT,MRI,內鏡,造影等.第六頁,共十六頁。診斷步驟2綜合分析、評價、整理資料,對疾病的主要臨床表現及特點、疾病的演變情況、治療效果等有清晰的認識,為提出初步診斷打下基礎。第七頁,共十六頁。診斷步驟3作出初步判斷:注意以下問題:(1)主要矛盾與次要矛盾(例如:右心衰)(2)共性與個性(例如,三種黃疸)(3)現象與本質(例如:腹部移動性濁音)(4)局部與整體的關系(例如:糖尿病皮膚感染,皮膚感染引起全身反應.)第八頁,共十六頁。診斷的原則建立診斷時的原則(1)最好能用一個主要疾病來解釋全部臨床表現,但也不能牽強附會。(2)當診斷出現幾個可能時,應考慮常見病,多發病及當時流行病的,但也不可忽略少見病。(3)如遇器質性疾病與功能性疾病難以鑒別時,應首先考慮器質性疾病。第九頁,共十六頁。診斷步驟4反復實踐,確立及修正診斷:初步診斷提出后需要在臨床實踐中反復驗證它是否正確,符合疾病本質的診斷才是正確的診斷,根據它進行防治,可以收到預期效果。病人提供的資料不準確,不完整。病情過于復雜,疾病尚處于早期階段,典型癥狀還沒表現,這都影響判斷的準確性。因此初步診斷因根據治療反映,和病情變化及時補充更正。第十頁,共十六頁。診斷內容與書寫方式疾病的完整診斷因包括:病因診斷,病理解剖,病理生理診斷。1病因診斷:是根據致病因素及其所引起的疾病的名稱。如肺炎球菌性肺炎。2病理解剖診斷:是指出病變部位,范圍,性質及組織結構改變。如心肌梗塞,二尖瓣狹窄。3病理生理診斷:表明疾病引起的功能改變。如心功能不全。第十一頁,共十六頁。4疾病的分型與分期5并發癥的診斷6伴發疾病診斷臨床上并不是所有疾病都能作出這樣完整診斷,可根據其中一,二項作出診斷.第十二頁,共十六頁。并發癥,伴發癥,及待診并發癥:是指原發疾病的發展導致機體臟器進一步損害而出現的病變.即在發病機理上與主病有關的疾病.例如消化性潰瘍并發胃穿孔,潰瘍出血,幽門梗阻,癌變.又如:心肌梗死并發乳頭肌斷裂/功能障礙,心律失常,心力衰竭,心臟破裂,心肌梗死后綜合征.伴發癥:指同時存在,但與主病發病機理無關的疾病.如冠心病與甲癬/過敏性鼻炎.有些疾病一時查不清,難以作出診斷,臨床上可根據其主要癥狀/體征暫寫某癥狀待診.例如:發熱待診,腹痛待診等.第十三頁,共十六頁。診斷書寫方式同時患有多種疾病,分清主次排列:先寫主要疾病:再寫并發癥:在發病機理上與主病有關的疾病稱并發癥。伴發病:與主病無關,但同時存在的疾病稱伴發病。例如:1風濕性心臟病,二尖瓣狹窄,房顫,心功能III級,2肺炎3腸蛔蟲癥第十四頁,共十六頁。謝謝!
第十五頁,共十六頁。內容梗概臨床診斷的步驟與思維方法
廣西中醫藥大學第一附屬醫院
黃明劍。診斷的過程是認識疾病的客觀過程。正確的診斷是正確治療的前提條件。正確的診斷來源于周密的調查研究,這包括(1)詳細詢問病史(2)系統地體格檢查(3)實驗室檢查和器械檢查,都是對病情了解和收集資料的手段。醫生通過問診找出病人所患疾病的發生發展及演變規律,以此根據醫生具有的醫學基礎和臨床知識透過現象,抓住疾病的本質。例如:呼吸困難——肺部疾病,心臟病,中毒。例如:一位心悸,失眠為主訴的病人,體察發現頸部增粗,甲狀腺腫大,就應該追問有無甲狀腺素過多表現。三大常規(血,尿,糞)檢查,起到初步篩查作用。綜合分析、評價、整理資料,對疾病的主要臨床表現及特點、疾病的演變情況、治療效果等有清晰的認識,為提出初步診斷打下基礎。(2)當診斷出現幾個可能時,應考慮常見病,多發病及當時流行病的,但也不可忽略少見病。(3)如遇器質性疾病與功能性疾病難以鑒別時,應首先考慮器質性疾病。病情過于復雜,疾病尚處于早期階段,
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