腸內營養支持治療目標

---足量or滋養山西省人民醫院

師東武2015.12腸內營養支持治療目標

---足量or滋養山西省人民醫院師腸內營養發展現狀營養代謝的不斷認識、研究腸內營養制劑的迅猛發展2腸內營養發展現狀營養代謝的不斷認識、研究2華瑞瑞典中國合資瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先紐迪西亞荷蘭康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美國安素、益力佳、佳維體等力邦西安其它國產浙江百力生，廣州邦世迪，廣州紐健3華瑞瑞典中國合資瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先紐迪西亞荷蘭康全營養支持模式及理念的變遷腸外營養階段：70年代，不得已模式腸內營養階段：80年代，理想模式聯合營養階段：妥協模式

4營養支持模式及理念的變遷腸外營養階段：70年代，不得已模式4Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes.2011Jan-Feb;32(1):104-9Earlyhypocaloricenteralnutritionalsupplementationinacuteorganophosphatepoisoning--aprospectiverandomizedtrialClinToxicol(Phila).2009May;47(5):419-24.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.2009;35(12):2018-27.Effectofevidence-basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyilladults:aclusterrandomizedcontrolledtrialJAMA.2008Dec17;300(23):2731-41.Theimpactofdelayingenteralfeedingongastricemptying,plasmacholecystokinin,andpeptideYYconcentrationsincriticallyillpatients.CritCareMed.2008May;36(5):1469-74.截至2011年6月，22項RCTs研究中，20項研究結果支持早期腸內營養（EEN）5EarlyenteralnutritioninburEarlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.2009;35(12):2018-27.薈萃分析：創傷后或入住ICU后24小時內給予早期腸內營養，有效降低患者死亡率SixRCTs,234participantsEEN降低死亡率

（OR=0.34）

EEN降低肺炎發生率(OR=0.31）

6Earlyenteralnutrition,provi早期腸內營養的開始時間早期腸內營養是指發病后24-48小時內開始EN（C級）血液動力學相對穩定、無腸內營養禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩成年危重患者營養評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫學會、美國腸內腸外營養學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－17617早期腸內營養的開始時間早期腸內營養是指發病后24-48小時內指南對能量供給目標的推薦ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C級），恢復期25-30kcal/kg/d（C級）。ASPEN指南：能量需求可以根據預測公式計算或按25kcal/kg/d計算；預測公式對個體能量需求的判斷欠準確，對肥胖患者的準確性更差（E級）。8指南對能量供給目標的推薦ESPEN指南：急性期20-25kc2008版CSPEN指南危重癥患者只有在生命體征穩定的情況下才能進行（A）APACHEII>10，存在重度營養風險，需要營養支持（A）早期營養支持有助于改善危重癥患者的臨床結局（A）在生命體征平穩的條件下，營養支持可在入ICU后24-72h開始（C）只要腸道結構功能允許，應首選EN（A）EN不能達到營養需要量的危重患者，應考慮PN或EN+PN（B）危重癥患者急性應激期的熱量目標為20-25kcal/(kg.d)；應激與代謝狀態穩定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)（D）92008版CSPEN指南危重癥患者只有在生命體征穩定的情況下2008澳洲指南及2009美國指南上推薦全量的早期EN，但其證據較薄弱。2012年AGI指南及2013年加拿大重癥患者營養指南均未對劑量給出明確建議。

HoranTC，AndrusM，DudeckMA．CDC/NHSNsurveillance

definitionofhealthcare-associatedinfectionandcriteriaforspecifictypesofinfectionsintheacutecaresetting［J］．AmJInfect

Control，2008，36(5):309-332

102008澳洲指南及2009美國指南上推薦全量的早期E標準劑量的早期腸內營養可能會造成更嚴重的臨床結果。Arabi等研究顯示:達到目標劑量的早期EN會顯著增加住院病死率、ICU獲得性感染、機械通氣時間、ICU及住院時間。ArabiYM，HaddadSH，TamimHM，etal．Near-targetcaloric

intakeincriticallyillmedical-surgicalpatientsisassociatedwith

adverseoutcomes［J］．JPENJParenterEnteralNutr，2010，34

(3):280-288．

11標準劑量的早期腸內營養可能會造成更嚴重的臨床結果。11早期EN具有促使腸功能恢復、維護腸粘膜屏障功能、預防腸道菌群易位、加強免疫調控、調整腸道微生態等優點，因此被廣泛應用于重癥患者，但早期EN的應用劑量仍具有爭議。

12早期EN具有促使腸功能恢復、維護腸粘膜屏障功能、預防現有的理論與理念正經受挑戰:

營養支持是否越早越足量越好？13現有的理論與理念正經受挑戰:營養支持13

多少熱量是重癥病人適宜的能量1414早期足量喂養有害However,arecentstudydemonstratedworseoutcomes

whenparenteralnutritionwasaddedtoenteralnutritiontomeetcalculatedcaloric

goalsearlyinthecourseofcriticalillness.CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults.NEnglJMed.2011;365(6):506–517.[PubMed]15早期足量喂養有害However,arecentstud早期足量PN早期足量補充PN效果并不好，一個隨機多中心的臨床研究報道了4640例ICU的危重癥病人，第一周內行EEN支持，所需熱量不足部分由PN來補充。這符合目前的歐洲腸內與腸外營養支持學會的指南。而對照組病人也行EEN支持，1周后再對所需熱量不足部分進行PN補充。與預期

相反，對照組病人的結果更好。

CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults．NEnglJMed，2011，365(6):506-517．

16早期足量PN早期足量補充PN效果并不好，一個隨機多中心早期足量EN早期補充足量EN并不優于早期腸內滋養營養，且胃腸道并發癥增加。這是由全美心肺血液研究院Ｒice等AＲDS臨床研究組發表的1000例ICU呼吸衰竭病人論文，認為早期滋養營養(10ml/h48h內)，第一周內如此，然后逐漸增加至目標量。對照組是早期TEN(25ml/h，第6小時增加量，直至熱量需要達到目標量)?？此聘e極的EN支持，但并未給病人帶來生存獲益，相反出現更多的胃腸道相關并發癥ＲiceTW，WheelerAP，ThompsonBT，etal．Initialtrophicvsfull

enteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial．JAMA，2012，307(8):795-803．

17早期足量EN早期補充足量EN并不優于早期腸內滋養營養，且適度營養支持重視機體貯備及腸代償機制的發揮，提倡適度營養支持的概念

1.機體能量和蛋白質的貯備機制2.小腸的超代償作用：替度魯肽、谷氨酰胺、生長激素

18適度營養支持重視機體貯備及腸代償機制的發揮，提倡適度營養支持機體能量和蛋白質的貯備機制機體貯備可以應對急性損傷等情況。對危重癥病人，在48h內補充水和電解質作為開始復蘇的一部分，但蛋白質及能量(脂肪)貯備可以維持數周。歐美國家大多數病人是超重的，他們已有很多的能量及蛋白質貯備，可以維持數周的丟失。

19機體能量和蛋白質的貯備機制機體貯備可以應對急性損傷等情況。對肥胖悖論2012年11月，加拿大艾伯塔大學研究人員對患肺炎的907名住院的病人進行研究，結果發現體重正常病人的死亡率約為10%，而肥胖病人死亡率則約為4%該研究中肥胖病人存活率

更高可能跟他們體內較高

的營養儲備有關。20肥胖悖論2012年11月，加拿大艾伯塔大學研究人員對患肺炎的來自荷蘭的大樣本觀察隊列研究收錄了自1999-2010年62個ICU共計154308例患者的臨床資料，預測研究BMI（體重指數）與死亡風險BMI<20kg/m2死亡風險顯著增加BMI42.6kg/m2時，死亡風險最低PickkersＰ，KeizerND,etal.Bodymassindexisassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Anobservatoinalcohortstudy.CritCareMed,2013,41:1878-1883.21來自荷蘭的大樣本觀察隊列研究收錄了自1999-2010年62機體儲備重癥患者急性期處于高應激反應階段，表現為急性損傷后高分解和高合成代謝并存，炎癥介質大量釋放，引起機體一系列代謝改變，但人體的儲備可以應對早期的能量和蛋白質消耗。

22機體儲備重癥患者急性期處于高應激反應階段，表現為急性損傷后高大量的營養支持可能會增加代謝負擔，加重炎癥反應，抑制細胞自噬現象，進而影響器官功能及全身情況。

23大量的營養支持可能會增加代謝負擔，加重炎癥反應，抑制細胞自噬自噬是一種防御和應激調控機制。細胞可以通過自噬和溶酶體，消除、降解和消化受損、變性、衰老和失去功能的細胞、細胞器和變性蛋白質與核酸等生物大分子。為細胞的重建、再生和修復提供必須原料，實現細胞的再循環和再利用。它既是體內的“垃圾處理廠”，也是“廢品回收站”；它既可以抵御病原體的入侵，又可保衛細胞免受細胞內毒物的損傷。因此一般說來，凋亡是程序化細胞死亡，自噬是程序化細胞存活。但是過多或過少的自噬卻危害細胞。24自噬是一種防御和應激調控機制。細胞可以通過自噬和溶酶體，消除重癥患者常合并營養不良重癥患者，尤其合并肝臟疾病的病人營養不良的發生率較高。

CheungK，LeeSS，ＲamanM．Prevalenceandmechanismsofmalnutritioninpatientswithadvancedliverdisease，andnutrition

managementstrategies．ClinGastroenterolHepatol，2012，10(2):

117-125．

25重癥患者常合并營養不良重癥患者，尤其合并肝臟疾病的病人營養不Koretz對37篇ＲCT研究進行了薈萃分析，包括各種慢性肝病和肝移植的肝病。他的結論是在肝病病人中早期無論常規使用PN、EN或口服營養均無太多的有益證據。KoretzＲL，AvenellA，LipmanTO．Nutritionalsupportforliverdisease．CochraneDatabaseSystＲev，2012，5:CD008344．

26Koretz對37篇ＲCT研究進行了薈萃分析，包當今營養支持的功能分為：補充性營養支持:即針對原有營養不良或丟失量過大的患者；維護性營養支持:針對病情危重、消耗大，或不能進食時間較長（>5d）的患者；治療性營養支持:主要是指藥理性營養素在疾病的治療中發揮的重要作用。27當今營養支持的功能分為：補充性營養支持:即針對原有營養不良或關注指標現代營養支持歷經數十年的不斷發展，過去重視維持各種創傷后患者氮平衡?，F在更為關注維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復，觀察指標轉變為臨床結局如死亡率、并發癥和住院日等。28關注指標現代營養支持歷經數十年的不斷發展，過去重視維持各種創腸內營養研究熱點滋養性與低熱卡喂養能否改善患者預后危重癥病人給予低劑量EN能否帶來益處加入特殊營養物質是否有益。。。。。。

29腸內營養研究熱點滋養性與低熱卡喂養能否改善患者預后292013年加拿大危重癥營養實踐指南新增10條推薦意見滋養性喂養(trophicfeeding)胃殘留量早期與晚期腸外營養補充魚油腸內營養和腸外營養聯合補充谷氨酰胺最佳的血糖控制維生素D………302013年加拿大危重癥營養實踐指南新增10條推薦意見滋養性喂滋養的概念滋養：供給養分給什么？給多少？31滋養的概念滋養：供給養分313232滋養的概念滋養（狹義）:hypocaloricfeeding;Baselinecharacteristicstrophic-feeding重癥患者的胃腸道功能障礙發生率高，很多學者都提出腸內滋養性營養的理念。RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,2012,307:795-80333滋養的概念滋養（狹義）:hypocaloricfeedinRiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,2012,307:795-803Althoughthereisnoagreementonastandarddefinitionof“trophicfeeding”orpermissiveunderfeeding,wechosetoprovideapproximatelyone-quarterofestimatedtotalcaloricneedsbasedonstudiesinanimalsandlow-birth-weightinfants,15,23–25expertreviewbyanindependentprotocolreviewcommittee,andourassessmentofthefeasibilityofconductinghypocaloricfeedinginaclinicalcontext.Providingapproximately25%ofgoalfeedingclearlyresultedinlessgroupseparationthanwouldhaveoccurredwitha“nofeeding”comparator.Wedidnotbelieveitfeasibletohaveagroupreceivingnofeedingatall,eventhoughpreviousstudiesofusualpracticeindicatethatmanycriticallyillpatientsreceivenoenteralnutritionformanydays34RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT低熱量營養支持可能有益1994年，美國BowmanGray學院的Zaloga首先提出了允許性攝入不足（permissiveunderfeeding）的概念理論：短期的營養攝入不足將限制病理狀態的過程，減少對器官功能的損害。重癥患者能否順利的存活依賴于有益的或有害的細胞過程之間的平衡狀態。ZalogaGP.RobertsP.Permissiveuderfeeding.NewHoriz,1994,(2):257-26335低熱量營養支持可能有益1994年，美國BowmanGray滋養局部：滋養對腸道的益處全身：對疾病狀態的影響36滋養局部：滋養對腸道的益處3637373838滋養前（短肽）滋養后（短肽）39滋養前（短肽）滋養后（短肽）39主張Ifthegutworks,useit.這種利用并非是讓胃腸道“竭澤而漁”式地為其他器官組織攝取吸收能量熱卡，以至于其最終“筋疲力盡”而功能衰竭；腸內營養的目的首先是讓胃腸道粘膜上皮

細胞以及粘膜下和腸系膜的淋巴細胞得到營養和修復，使得腸道的正常菌群得以恢復生長，保護調理其強大的免疫屏障功能。

40主張Ifthegutworks,useit.這種腸內營養“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復，腸粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能維系，因而“喂菌”先于“喂人”不必追求迅速達到全量熱卡的目標，一定是循序漸進的。

41腸內營養“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復，腸粘大樣本、多中心、隨機對照研究急性肺損傷患者,早期低量與早期全量腸內營養的隨機對照試驗42大樣本、多中心、隨機對照研究急性肺損傷患者,早期低量與早期全研究概況美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網44家醫院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機械通氣患者，隨機分為持續低量和

快速達標兩組。持續低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達到目標量?？焖龠_標組即從25ml/h起始，盡快增至目標量。主要研究終點：28天無機械通氣時間43研究概況美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網434444快速達標組的喂養方案45快速達標組的喂養方案45前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.46前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,持續低量組和快速達標組的臨床結局無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.47持續低量組和快速達標組的臨床結局無顯著差異National兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.48兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.患者的發生率P<0.00149快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHea持續低量有助于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.0550持續低量有助于血糖控制NationalHeart,Lun持續低量有利于控制液體量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.0551持續低量有利于控制液體量NationalHeart,Lu研究結論ALI患者，前6天給予小劑量腸內營養，與快速達到目標量相比，非機械通氣天數、病死率無明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.52研究結論ALI患者，前6天給予小劑量腸內營養，與快Natio2013年加拿大營養指南意見之一：不推薦急性肺損傷患者使用早期滋養性喂養意見之二：沒有充分的證據推薦重癥患者使用早期滋養性喂養考慮到低熱卡喂養是重癥患者常用的治療策略，等待完成更高質量的多中心研究之后再考慮是否推薦。532013年加拿大營養指南意見之一：不推薦急性肺損傷患者使用早近期國內文獻研究54近期國內文獻研究545555結果：早期滋養組腹脹發生率和中止喂養率均明顯低于足量喂養組，機械通氣（ＭＶ）時間和ＩＣＵ停留時間均短于足量喂養組；２組患者總住院時間和２８ｄ病死率比較差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。56結果：早期滋養組腹脹發生率和中止喂養率均明顯結論：與足量腸內喂養策略比較，早期滋養性喂養治療策略應用于老年ＡＥＣＯＰＤ患者并發癥更少，預后更好，建議結合臨床情況.

57結論：與足量腸內喂養策略比較，早期滋養性喂養治療5858近期國外文獻Patel等的一項比較膿毒癥休克早期應用腸內營養、目標熱卡＜600kcal/d和＞600kcal的腸內營養的研究中，＜600kcal/d的腸內營養有更少的ICU天數及機械通氣天數。PatelJJ，KozenieckiM，BiesboerA，etal．Earlytrophicenteral

nutritionisassociatedwithimprovedoutcomesinmechanically

ventilatedpatientswithsepticshock:aretrospectivereview［Z］．

2014．

59近期國外文獻Patel等的一項比較膿毒癥休克早期應用腸內營Arabi等研究中，SNSC組與IMNT組比較(應用EN達平均55．4%vs84．7%目標熱卡)。低熱卡對ICU總體病死率和28天病死率無顯著性差異；但可降低180天病死率及院內病死率。ArabiYM，TamimHM，DharGS，etal．Permissiveunderfeeding

andintensiveinsulintherapyincriticallyillpatients:arandomizedcontrolledtrial［J］．AmJClinNutr，2011，93(3):569-

577．

60Arabi等研究中，SNSC組與IMNT組比較(Braunschweig等研究顯示，早期營養腸內營養目標劑量達60%～70%與90%～100%比較，低劑量組可降低病死率。BraunschweigCA，SheeanPM，PetersonSJ，etal．Intensivenutritioninacutelunginjury:aclinicaltrial(INTACT)JPENJparenterenteralNutr［J］．JPENJParenterEnteralNutr，2015，39

(1):13-20．

61Braunschweig等研究顯示，早期營養腸內營養目標劑早期添加PN關于早期EN添加PN對重癥患者有何影響現在尚有不同觀點:美國腸外與腸內營養協會指南指出應該在7d后給予歐洲臨床營養及代謝協會指南則推薦3d

后給予。

62早期添加PN關于早期EN添加PN對重癥患者有何影響現在有研究認為較晚添加PN會加快康復及減

少并發癥CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslate

parenteralnutritionincriticallyIlladults［J］．NEnglJMed，

2011，365(6):506-517．新的研究表明第4天添加PN可以

減少院內感染的發生率HeideggerCP，BergerMM，GrafS，etal．Optimisationofenergy

provisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyill

patients:arandomisedcontrolledclinicaltrial［J］．Lancet，

2013，381(9864):385-393．

63有研究認為較晚添加PN會加快康復及減

少并發癥63隨著PN技術的改進與監測，可能會減少PN應用的相關并發癥吳勤研，岳慧杰，吳銳，等．南京軍區南京總醫院腸外營

養制劑使用的合理性分析［J］．醫學研究生學報，2014，27

(8):851-853．

64隨著PN技術的改進與監測，可能會減少PN應用的相關并早期腸外營養也是安全的最新發表在《新英格蘭醫學雜志》的隨機對照研究提出了新的觀點：研究共納入2400例患者，入ICU36小時內予以營養支持（分為腸外、腸內組）兩組患者的30天病死率、住院時間、及各種并發癥發生均無顯著性差異。HarveySE,ParrottF,HarrisonDA,etal.Trialoftherouteofearlynutritionalsupportincriticallyilladults.NEnglJMed,2014,371:1673-1684.65早期腸外營養也是安全的最新發表在《新英格蘭醫學雜志》的隨機對小結1有限的證據證明：限制性低熱量喂養可能優于接近目標需要量的喂養更多的證據證明：過量喂養與重癥患者的預后不良密切相關。66小結1有限的證據證明：限制性低熱量喂養可能優于接近目標需要量小結2重癥病人應重視營養支持，但并非越早

越足量越好。早期腸內營養的關鍵不在于“量”，而在于“用”腸內營養不能滿足目標熱卡供應的患者，腸外營養補充熱卡可以改善患者營養不良狀態，并可能改善患者預后。67小結2重癥病人應重視營養支持，但并非越早

越足量越好。67感謝聆聽感謝聆聽ThankYou!ThankYou!滋養內容適度的碳水化合物是維系腸道內環境PH的重要條件谷氨酰胺是腸道粘膜上皮細胞最主要的供能底物，也是淋巴細胞等免疫防御細胞最主要的能源物質

食物中的可溶性膳食纖維經過結腸大量定植菌的分解成為短鏈脂肪酸，作為結腸粘膜上皮的重要能量來源。

益生菌主體是雙歧桿菌，同時以乳酸桿菌為補充。可以將上消化道未消化的物質發酵并轉化為能量,合成維生素、短鏈脂肪酸，并且是阻止致病菌入侵的生物屏障基礎。70滋養內容適度的碳水化合物是維系腸道內環境PH的重要條件70滋養內容如果胃腸道暫時只能接受較少的喂養容量，應首先保證給予一定的糖類和纖維，同時酌情補充正常腸道的定植菌群（雙歧桿菌、乳酸桿菌、消化鏈球菌等）,米湯或稀粥可能是比較理想的選擇。有條件時應經腸內或腸外補充谷氨酰胺制劑。

71滋養內容如果胃腸道暫時只能接受較少的喂養容量，應首先保證給予早期腸內營養

從短肽開始

為什么不是

從氨基酸開始？72早期腸內營養

從短肽開始

為什么不是

從氨基酸開始？72腸內營養支持治療目標

---足量or滋養山西省人民醫院

師東武2015.12腸內營養支持治療目標

---足量or滋養山西省人民醫院師腸內營養發展現狀營養代謝的不斷認識、研究腸內營養制劑的迅猛發展74腸內營養發展現狀營養代謝的不斷認識、研究2華瑞瑞典中國合資瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先紐迪西亞荷蘭康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美國安素、益力佳、佳維體等力邦西安其它國產浙江百力生，廣州邦世迪，廣州紐健75華瑞瑞典中國合資瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先紐迪西亞荷蘭康全營養支持模式及理念的變遷腸外營養階段：70年代，不得已模式腸內營養階段：80年代，理想模式聯合營養階段：妥協模式

76營養支持模式及理念的變遷腸外營養階段：70年代，不得已模式4Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes.2011Jan-Feb;32(1):104-9Earlyhypocaloricenteralnutritionalsupplementationinacuteorganophosphatepoisoning--aprospectiverandomizedtrialClinToxicol(Phila).2009May;47(5):419-24.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.2009;35(12):2018-27.Effectofevidence-basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyilladults:aclusterrandomizedcontrolledtrialJAMA.2008Dec17;300(23):2731-41.Theimpactofdelayingenteralfeedingongastricemptying,plasmacholecystokinin,andpeptideYYconcentrationsincriticallyillpatients.CritCareMed.2008May;36(5):1469-74.截至2011年6月，22項RCTs研究中，20項研究結果支持早期腸內營養（EEN）77EarlyenteralnutritioninburEarlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.2009;35(12):2018-27.薈萃分析：創傷后或入住ICU后24小時內給予早期腸內營養，有效降低患者死亡率SixRCTs,234participantsEEN降低死亡率

（OR=0.34）

EEN降低肺炎發生率(OR=0.31）

78Earlyenteralnutrition,provi早期腸內營養的開始時間早期腸內營養是指發病后24-48小時內開始EN（C級）血液動力學相對穩定、無腸內營養禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩成年危重患者營養評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫學會、美國腸內腸外營養學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－176179早期腸內營養的開始時間早期腸內營養是指發病后24-48小時內指南對能量供給目標的推薦ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C級），恢復期25-30kcal/kg/d（C級）。ASPEN指南：能量需求可以根據預測公式計算或按25kcal/kg/d計算；預測公式對個體能量需求的判斷欠準確，對肥胖患者的準確性更差（E級）。80指南對能量供給目標的推薦ESPEN指南：急性期20-25kc2008版CSPEN指南危重癥患者只有在生命體征穩定的情況下才能進行（A）APACHEII>10，存在重度營養風險，需要營養支持（A）早期營養支持有助于改善危重癥患者的臨床結局（A）在生命體征平穩的條件下，營養支持可在入ICU后24-72h開始（C）只要腸道結構功能允許，應首選EN（A）EN不能達到營養需要量的危重患者，應考慮PN或EN+PN（B）危重癥患者急性應激期的熱量目標為20-25kcal/(kg.d)；應激與代謝狀態穩定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)（D）812008版CSPEN指南危重癥患者只有在生命體征穩定的情況下2008澳洲指南及2009美國指南上推薦全量的早期EN，但其證據較薄弱。2012年AGI指南及2013年加拿大重癥患者營養指南均未對劑量給出明確建議。

HoranTC，AndrusM，DudeckMA．CDC/NHSNsurveillance

definitionofhealthcare-associatedinfectionandcriteriaforspecifictypesofinfectionsintheacutecaresetting［J］．AmJInfect

Control，2008，36(5):309-332

822008澳洲指南及2009美國指南上推薦全量的早期E標準劑量的早期腸內營養可能會造成更嚴重的臨床結果。Arabi等研究顯示:達到目標劑量的早期EN會顯著增加住院病死率、ICU獲得性感染、機械通氣時間、ICU及住院時間。ArabiYM，HaddadSH，TamimHM，etal．Near-targetcaloric

intakeincriticallyillmedical-surgicalpatientsisassociatedwith

adverseoutcomes［J］．JPENJParenterEnteralNutr，2010，34

(3):280-288．

83標準劑量的早期腸內營養可能會造成更嚴重的臨床結果。11早期EN具有促使腸功能恢復、維護腸粘膜屏障功能、預防腸道菌群易位、加強免疫調控、調整腸道微生態等優點，因此被廣泛應用于重癥患者，但早期EN的應用劑量仍具有爭議。

84早期EN具有促使腸功能恢復、維護腸粘膜屏障功能、預防現有的理論與理念正經受挑戰:

營養支持是否越早越足量越好？85現有的理論與理念正經受挑戰:營養支持13

多少熱量是重癥病人適宜的能量8614早期足量喂養有害However,arecentstudydemonstratedworseoutcomes

whenparenteralnutritionwasaddedtoenteralnutritiontomeetcalculatedcaloric

goalsearlyinthecourseofcriticalillness.CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults.NEnglJMed.2011;365(6):506–517.[PubMed]87早期足量喂養有害However,arecentstud早期足量PN早期足量補充PN效果并不好，一個隨機多中心的臨床研究報道了4640例ICU的危重癥病人，第一周內行EEN支持，所需熱量不足部分由PN來補充。這符合目前的歐洲腸內與腸外營養支持學會的指南。而對照組病人也行EEN支持，1周后再對所需熱量不足部分進行PN補充。與預期

相反，對照組病人的結果更好。

CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults．NEnglJMed，2011，365(6):506-517．

88早期足量PN早期足量補充PN效果并不好，一個隨機多中心早期足量EN早期補充足量EN并不優于早期腸內滋養營養，且胃腸道并發癥增加。這是由全美心肺血液研究院Ｒice等AＲDS臨床研究組發表的1000例ICU呼吸衰竭病人論文，認為早期滋養營養(10ml/h48h內)，第一周內如此，然后逐漸增加至目標量。對照組是早期TEN(25ml/h，第6小時增加量，直至熱量需要達到目標量)?？此聘e極的EN支持，但并未給病人帶來生存獲益，相反出現更多的胃腸道相關并發癥ＲiceTW，WheelerAP，ThompsonBT，etal．Initialtrophicvsfull

enteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial．JAMA，2012，307(8):795-803．

89早期足量EN早期補充足量EN并不優于早期腸內滋養營養，且適度營養支持重視機體貯備及腸代償機制的發揮，提倡適度營養支持的概念

1.機體能量和蛋白質的貯備機制2.小腸的超代償作用：替度魯肽、谷氨酰胺、生長激素

90適度營養支持重視機體貯備及腸代償機制的發揮，提倡適度營養支持機體能量和蛋白質的貯備機制機體貯備可以應對急性損傷等情況。對危重癥病人，在48h內補充水和電解質作為開始復蘇的一部分，但蛋白質及能量(脂肪)貯備可以維持數周。歐美國家大多數病人是超重的，他們已有很多的能量及蛋白質貯備，可以維持數周的丟失。

91機體能量和蛋白質的貯備機制機體貯備可以應對急性損傷等情況。對肥胖悖論2012年11月，加拿大艾伯塔大學研究人員對患肺炎的907名住院的病人進行研究，結果發現體重正常病人的死亡率約為10%，而肥胖病人死亡率則約為4%該研究中肥胖病人存活率

更高可能跟他們體內較高

的營養儲備有關。92肥胖悖論2012年11月，加拿大艾伯塔大學研究人員對患肺炎的來自荷蘭的大樣本觀察隊列研究收錄了自1999-2010年62個ICU共計154308例患者的臨床資料，預測研究BMI（體重指數）與死亡風險BMI<20kg/m2死亡風險顯著增加BMI42.6kg/m2時，死亡風險最低PickkersＰ，KeizerND,etal.Bodymassindexisassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Anobservatoinalcohortstudy.CritCareMed,2013,41:1878-1883.93來自荷蘭的大樣本觀察隊列研究收錄了自1999-2010年62機體儲備重癥患者急性期處于高應激反應階段，表現為急性損傷后高分解和高合成代謝并存，炎癥介質大量釋放，引起機體一系列代謝改變，但人體的儲備可以應對早期的能量和蛋白質消耗。

94機體儲備重癥患者急性期處于高應激反應階段，表現為急性損傷后高大量的營養支持可能會增加代謝負擔，加重炎癥反應，抑制細胞自噬現象，進而影響器官功能及全身情況。

95大量的營養支持可能會增加代謝負擔，加重炎癥反應，抑制細胞自噬自噬是一種防御和應激調控機制。細胞可以通過自噬和溶酶體，消除、降解和消化受損、變性、衰老和失去功能的細胞、細胞器和變性蛋白質與核酸等生物大分子。為細胞的重建、再生和修復提供必須原料，實現細胞的再循環和再利用。它既是體內的“垃圾處理廠”，也是“廢品回收站”；它既可以抵御病原體的入侵，又可保衛細胞免受細胞內毒物的損傷。因此一般說來，凋亡是程序化細胞死亡，自噬是程序化細胞存活。但是過多或過少的自噬卻危害細胞。96自噬是一種防御和應激調控機制。細胞可以通過自噬和溶酶體，消除重癥患者常合并營養不良重癥患者，尤其合并肝臟疾病的病人營養不良的發生率較高。

CheungK，LeeSS，ＲamanM．Prevalenceandmechanismsofmalnutritioninpatientswithadvancedliverdisease，andnutrition

managementstrategies．ClinGastroenterolHepatol，2012，10(2):

117-125．

97重癥患者常合并營養不良重癥患者，尤其合并肝臟疾病的病人營養不Koretz對37篇ＲCT研究進行了薈萃分析，包括各種慢性肝病和肝移植的肝病。他的結論是在肝病病人中早期無論常規使用PN、EN或口服營養均無太多的有益證據。KoretzＲL，AvenellA，LipmanTO．Nutritionalsupportforliverdisease．CochraneDatabaseSystＲev，2012，5:CD008344．

98Koretz對37篇ＲCT研究進行了薈萃分析，包當今營養支持的功能分為：補充性營養支持:即針對原有營養不良或丟失量過大的患者；維護性營養支持:針對病情危重、消耗大，或不能進食時間較長（>5d）的患者；治療性營養支持:主要是指藥理性營養素在疾病的治療中發揮的重要作用。99當今營養支持的功能分為：補充性營養支持:即針對原有營養不良或關注指標現代營養支持歷經數十年的不斷發展，過去重視維持各種創傷后患者氮平衡。現在更為關注維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復，觀察指標轉變為臨床結局如死亡率、并發癥和住院日等。100關注指標現代營養支持歷經數十年的不斷發展，過去重視維持各種創腸內營養研究熱點滋養性與低熱卡喂養能否改善患者預后危重癥病人給予低劑量EN能否帶來益處加入特殊營養物質是否有益。。。。。。

101腸內營養研究熱點滋養性與低熱卡喂養能否改善患者預后292013年加拿大危重癥營養實踐指南新增10條推薦意見滋養性喂養(trophicfeeding)胃殘留量早期與晚期腸外營養補充魚油腸內營養和腸外營養聯合補充谷氨酰胺最佳的血糖控制維生素D………1022013年加拿大危重癥營養實踐指南新增10條推薦意見滋養性喂滋養的概念滋養：供給養分給什么？給多少？103滋養的概念滋養：供給養分3110432滋養的概念滋養（狹義）:hypocaloricfeeding;Baselinecharacteristicstrophic-feeding重癥患者的胃腸道功能障礙發生率高，很多學者都提出腸內滋養性營養的理念。RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,2012,307:795-803105滋養的概念滋養（狹義）:hypocaloricfeedinRiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,2012,307:795-803Althoughthereisnoagreementonastandarddefinitionof“trophicfeeding”orpermissiveunderfeeding,wechosetoprovideapproximatelyone-quarterofestimatedtotalcaloricneedsbasedonstudiesinanimalsandlow-birth-weightinfants,15,23–25expertreviewbyanindependentprotocolreviewcommittee,andourassessmentofthefeasibilityofconductinghypocaloricfeedinginaclinicalcontext.Providingapproximately25%ofgoalfeedingclearlyresultedinlessgroupseparationthanwouldhaveoccurredwitha“nofeeding”comparator.Wedidnotbelieveitfeasibletohaveagroupreceivingnofeedingatall,eventhoughpreviousstudiesofusualpracticeindicatethatmanycriticallyillpatientsreceivenoenteralnutritionformanydays106RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT低熱量營養支持可能有益1994年，美國BowmanGray學院的Zaloga首先提出了允許性攝入不足（permissiveunderfeeding）的概念理論：短期的營養攝入不足將限制病理狀態的過程，減少對器官功能的損害。重癥患者能否順利的存活依賴于有益的或有害的細胞過程之間的平衡狀態。ZalogaGP.RobertsP.Permissiveuderfeeding.NewHoriz,1994,(2):257-263107低熱量營養支持可能有益1994年，美國BowmanGray滋養局部：滋養對腸道的益處全身：對疾病狀態的影響108滋養局部：滋養對腸道的益處361093711038滋養前（短肽）滋養后（短肽）111滋養前（短肽）滋養后（短肽）39主張Ifthegutworks,useit.這種利用并非是讓胃腸道“竭澤而漁”式地為其他器官組織攝取吸收能量熱卡，以至于其最終“筋疲力盡”而功能衰竭；腸內營養的目的首先是讓胃腸道粘膜上皮

細胞以及粘膜下和腸系膜的淋巴細胞得到營養和修復，使得腸道的正常菌群得以恢復生長，保護調理其強大的免疫屏障功能。

112主張Ifthegutworks,useit.這種腸內營養“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復，腸粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能維系，因而“喂菌”先于“喂人”不必追求迅速達到全量熱卡的目標，一定是循序漸進的。

113腸內營養“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復，腸粘大樣本、多中心、隨機對照研究急性肺損傷患者,早期低量與早期全量腸內營養的隨機對照試驗114大樣本、多中心、隨機對照研究急性肺損傷患者,早期低量與早期全研究概況美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網44家醫院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機械通氣患者，隨機分為持續低量和

快速達標兩組。持續低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達到目標量。快速達標組即從25ml/h起始，盡快增至目標量。主要研究終點：28天無機械通氣時間115研究概況美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網4311644快速達標組的喂養方案117快速達標組的喂養方案45前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.118前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,持續低量組和快速達標組的臨床結局無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.119持續低量組和快速達標組的臨床結局無顯著差異National兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.120兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.患者的發生率P<0.001121快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHea持續低量有助于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05122持續低量有助于血糖控制NationalHeart,Lun持續低量有利于控制液體量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05123持續低量有利于控制液體量NationalHeart,Lu研究結論ALI患者，前6天給予小劑量腸內營養，與快速達到目標量相比，非機械通氣天數、病死率無明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.124研究結論ALI患者，前6天給予小劑量腸內營養，與快Natio2013年加拿大營養指南意見之一：不推薦急性肺損傷患者使用早期滋養性喂養意見之二：沒有充分的證據推薦重癥患者使用早期滋養性喂養考慮到低熱卡喂養是重癥患者常用的治療策略，等待完成更高質量的多中心研究之后再考慮是否推薦。1252013年加拿大營養指南意見之一：不推薦急性肺損傷患者使用早近期國內文獻研究126近期國內文獻研究5412755結果：早期滋養組腹脹發生率和中止喂養率均明顯低于足量喂養組，機械通氣（ＭＶ）時間和ＩＣＵ停留時間均短于足量喂養組；２組患者總住院時間和２８ｄ病死率比較差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。128結果：早期滋養組腹脹發生率和中止喂養率均明顯結論：與足量腸內喂養策略比較，早期滋養性喂養治療策略應用于老年ＡＥＣＯＰＤ患者并發癥更少，預后