神經外科患者圍手術期氣道管理方案探討主要內容氣道管理對改善神外患者臨床預后至關重要神外患者氣道重要管理措施2“擴管排痰”的臨床應用31神經外科患者預后的危險因素顱內并發癥1顱內壓增高/腦疝低氧血癥顱內感染腦梗死癲癇顱外并發癥2肺部感染消化道出血高血糖心肌梗死神經源性肺水腫趙繼宗.神經外科學.北京:人民衛生出版社,2007.孟根柱,等.交通醫學.2002;16(5):515-516.顱內壓增高導致患者死亡率升高、預后不良JiangJY,etal.JNeurotrauma.2002;19(7):869-74.馬廉亭.中國臨床神經外科雜志.2007;12(2):124-126.馬廉亭.中國臨床神經外科雜志.2007;12(6):379-382.顱內壓重度增高嚴重殘疾率：37%死亡率：40%1急性顱內壓增高時(腦脊液壓力達到220mmH2O)即可出現腦疝2顱內壓增高是腦疝發生的先決條件2腦疝顯著增加神外患者死亡、殘疾風險3低氧血癥是預后不良的獨立預測因素1OddoM,etal.Neurosurgery.2011;69(5):1037-45.NavdeepSaini,etal.TheIndianJournalofNeurotrauma.2012;9(1):45-48.低氧血癥54%神外患者低氧血癥的發生率預后不佳的患者比例（%）P<0.05低氧血癥在顱腦創傷中的患者常見，一項對103例嚴重顱腦創傷患者的檢測研究顯示，54%的患者出現低氧血癥1，而低氧血癥將顯著升高預后不良的患者比例2預后不良的患者比例肺部并發癥在神經外科發生率、致死率高SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.SmetanaGW,etal.AnnInternMed.2006;144(8):581-95.神外手術顯著增加呼吸系統并發癥的風險一項為期2年的前瞻性隊列研究，共納入236例擇期顱腦手術患者。其中24.6%患者發生呼吸系統并發癥，9.7%患者死亡1一項meta分析匯總1980-2005年間發表的83篇文獻，結果顯示：神經外科手術顯著增加呼吸系統并發癥的風險224.6%神外科肺部并發癥的發生率和死亡率圍術期肺部并發癥負擔沉重DimickJB,etal.JAmCollSurg.2004;199(4):531-7.根據美國“國家手術質量改進計劃(NSQIP)”，納入2001-2002年間1008例手術患者統計數據顯示：感染和呼吸系統并發癥延長住院時間，為患者帶來健康和經濟上的沉重負擔**P＜0.001,**P=0.001,

#P=0.17神經外科患者的氣道管理極為重要中華醫學會神經外科學分會.中華醫學雜志.2013;93(23):1765-79.宋德富.氣道處理與呼吸管理學.北京:科技文獻出版社,2008.SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.確保手術順利進行防治并發癥，改善預后氣道管理：多種病理因素引起患者呼吸功能不全1呼吸節律中樞性異常，氣道自主維護困難1術前建立人工氣道時，多種刺激可能誘發氣道高反應，從而引起氣道狹窄，低氧血癥2顱內高壓可能引起神經源性肺水腫長時間手術增加肺部感染風險3術中低氧血癥、顱內高壓等是預后不良的獨立預測因素2肺功能下降增加術后肺部并發癥風險1術后肺部并發癥增加圍手術期死亡風險3術后指南與專家共識指出：

氣道管理有助于減少和控制并發癥普通患者60%以上的患者卒中后發生缺氧。缺氧常見原因包括氣道部分梗阻，通氣不足，吸入，肺不張和肺炎1。——《2013美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》推薦通過氣道管理預防并發癥的發生3——《2010美國自發性腦出血處理指南》危重患者應加強翻身、拍背、吸痰等，必要時靜脈(如氨溴索)或霧化用祛痰藥物2

——《神經外科重癥管理專家共識（2013版）》低氧血癥可能導致顱腦創傷患者繼發性腦損傷，應避免低氧血癥4

——《2007美國嚴重顱腦創傷處理指南》JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中華醫學會神經外科學分會.中華醫學雜志.2013;93(23):1765-79.

MorgensternLB,etal.Stroke.2010;41(9):2108-29.

劉長文,王劍榮.現代實用醫學,2012,24(1):5-9.氣道管理不佳與患者預后不良相關CookTM,etal.BrJAnaesth.2011;106(5):632-42.麻醉、ICU、急救中心發生的氣道并發癥中死亡與永久性腦損傷的發生率較差的氣道管理組中，死亡與永久性腦損傷的發生率更高主要內容氣道管理對改善神外患者臨床預后至關重要神外患者氣道重要管理措施2“擴管排痰”的臨床應用311圍術期呼吸系統并發癥的主要危險因素宋德富.氣道處理與呼吸管理學.北京:科技文獻出版社,2008.王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011;27(9):513-515.SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.李捷,等.中華老年醫學雜志.2013;32(11):1222-1223.患者自身因素老年1肥胖，糖尿病有呼吸道疾病(COPD，哮喘，慢支，肺氣腫等)2有近期上呼吸道感染史長期臥床吸煙3麻醉因素1麻醉藥、肌松藥等藥物刺激氣管插/拔管，麻醉劑等引起氣道高反應，氣道損傷術中舌后墜易致氣道堵塞降低顱內高壓要求過度通氣手術因素手術類型手術持續時間長，增加術后感染風險3手術牽拉影響呼吸節律顱內血腫和手術易致下丘腦損傷，引起神經源性肺水腫1術后降顱壓脫水治療易致痰液粘稠1,41神外患者氣道管理方法王天佑.中華外科雜志.2009.47(18):1361-1364.中華醫學會神經外科學分會.中華醫學雜志.2013;93(23):1765-79.

維護圍術期肺功能保障手術效果1鎮靜鎮痛增加人工氣道耐受性提高脫機成功率基礎護理加強翻身、拍背、吸痰等護理防止氣道梗阻氣道濕化與霧化保證呼吸道的良好濕度防止氣道高反應藥物支持增加人工氣道耐受性保證氣道暢通建立人工氣道對呼吸進行支持有效評估、監測患者呼吸狀況確立呼吸支持的方式和模式臨床常用氣道管理藥物支修益.中國胸心血管外科臨床雜志,2013;20(3):251-255.抗生素糖皮質激素支氣管擴張劑祛痰藥圍術期合理使用抗生素是降低氣道感染發生的重要環節對于高熱、痰多者應及時作痰菌培養、藥敏檢查，調整抗生素的應用圍術期使用糖皮質激素可減輕術后創傷反應拔管前給予糖皮質激素可減輕拔管后的氣道損傷并降低拔管后的氣道炎癥及肺部并發癥等的發生率圍術期應適量、適時地使用支氣管擴張劑使用支氣管擴張劑可有效緩解反應性高張高阻狀態，預防支氣管痙攣及其他圍手術期氣道并發癥對于可自主咳痰的患者，圍術期應用祛痰藥，利于痰液排出圍術期使用祛痰藥，易于排痰，減輕炎癥反應，減少術后并發癥的發生臨床常用氣道管理藥物的

分類與比較中華醫學會神經外科學分會,等.中華醫學雜志.2013;93(5):322-329.王天佑.中華外科雜志.2009.47(18):1361-1364.徐治波,馮玉麟.中國醫院用藥評價與分析.2006；6(4):213-216.;GOLD2015王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011;27(9):513-515.中華醫學會.中華內分泌代謝雜志.2012；28（2）：增錄2a-1-32.中華醫學會麻醉學分會專家組.臨床麻醉學雜志.2013;29(2):200-204.CazzolaM,etal.AmJRespirCritCareMed.2013;187(7):690-6.吸入用糖皮質激素：二丙酸倍氯米松；布地奈德；丙酸氟替卡松；環索奈德

按作用時長分：短效：氫化可的松；可的松中效：潑尼松；潑尼松龍；甲潑尼龍；曲安奈德長效：地塞米松；倍他米松糖皮質激素5,6主要有黏液溶解藥和黏液分泌促進藥兩大類；黏液溶解藥：可促進黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的排出以氨溴索為代表，是有效預防術后肺部并發癥的常用藥物；此外，還有溴己新，乙酰半胱氨酸，糜蛋白酶，泰洛沙泊等，但比較少用黏液分泌藥：如氯化銨、碘化鉀等；療效難以肯定，尤其是痰液稠厚時幾乎無效祛痰藥2,3抗生素1HAP-經驗治療：早發性HAP：可選擇三代頭孢菌素如頭孢曲松，或氨芐西林/舒巴坦，或厄他培南；對青霉素過敏者，可考慮氨曲南聯合克林霉素；遲發性或有多重耐藥因素的HAP：初始須聯合治療，可選擇β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑、抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌的碳青霉烯類，加用一種抗假單胞菌氨基糖苷類；如懷疑MRSA，可加用利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧；如懷疑嗜肺軍團菌，聯合方案中應該包括大環內酯類。HAP-目標治療：開始初始經驗治療48~72h后，根據臨床治療反應和病原學培養結果進行臨床評估支氣管擴張劑3,4SABA和SAMA聯合，或SABA，通常為治療急性加重優先選擇的支氣管擴張劑短效抗膽堿能藥物（SAMA）：如異丙托溴銨等不良反應少，不影響排痰短效β2-受體激動劑（SABA）：可維持4~6h，如沙丁胺醇，特布他林等；長期或反復使用β2-受體激動劑會導致受體耐受，影響長期療效7另外，β2-受體激動劑還有心動過速、頭痛、肌肉震顫等副作用茶堿類如氨茶堿、膽茶堿、及茶堿衍生物如恩丙茶堿等，茶堿治療窗窄，副作用較常見，有效劑量差異大，需監測血藥濃度專家共識推薦

神外患者使用祛痰藥和支氣管擴張劑中華醫學會神經外科學分會.中華醫學雜志.2013;93(23):1765-79.

神經外科重癥管理專家共識(2013版)指出：神經外科重癥患者排痰能力明顯降低，嚴重時可形成痰痂使氣道梗阻，除加強基礎護理外，必要時應用祛痰藥物（如氨溴索）；建立人工氣道的患者，可能會存在誘發氣道高反應的因素，如不能完全消除，可適當加用支氣管擴張藥和布地奈德霧化吸人；拔出人工氣道后，若患者發生呼吸困難，可對癥予以靜脈支氣管擴張藥治療1氣道狹窄和阻塞

共同導致圍術期呼吸系統并發癥發生WoodsBD,SladenRN.BrJAnaesth.2009;103Suppl1:i57-65.基礎疾病、麻醉、手術分泌物增多氣道高反應性支氣管痙攣粘膜水腫氣道狹窄粘液栓形成氣道阻力增高通氣障礙，低氧血癥痰液蓄積繼發性腦損傷呼吸系統并發癥死亡胸內壓升高，心排量減少低血壓“擴管排痰”

是神經外科患者氣道重要管理措施氣道重要管理措施支氣管擴張藥祛痰藥一擴一排暢通氣道“擴管排痰”適用多種神外患者人群王天佑.中華外科雜志.2009.47(18):1361-1364.王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011;27(9):513-515.中華醫學會神經外科學分會.中華醫學雜志.2013;93(23):1765-79.白新學.中國實用醫藥.2011;6(24):63-64.上呼吸道感染2、肺部基礎疾病患者4肥胖，有吸煙史，年老體弱、長期臥床患者1氣道高反應患者2，氣管切開建立人工氣道者3全麻，手術時間較長，創傷較大患者1支氣管擴張藥祛痰藥+主要內容氣道管理對改善神外患者臨床預后至關重要神外患者氣道重要管理措施2“擴管排痰”的臨床應用31強強聯合

有效擴管排痰，暢通氣道RogersDF.CurrOpinPharmacol.2004;4(3):241-50.侯嘉，孫永昌.中華結核和呼吸雜志.2011;34(3):201-203.李月清.亞太傳統醫藥.2009;5(12):102-3.付笑飛，姚尚龍.華中醫學雜志.2005;29(2):139-40.陳壯桂，陳虹.新醫學.2009;40(6):351-4.氨溴索異丙托溴銨+起始因子氣道狹窄氣道阻塞1,2氣道平滑肌收縮鹽酸氨溴索：抑制黏蛋白高表達3臨床表現及肺功能影響神經遞質激活2異丙托溴銨：作用氣道黏膜下腺體抑制黏液分泌2鹽酸氨溴索：降低黏液腺/漿液腺細胞比例抑制分泌細胞增生3異丙托溴銨：拮抗乙酰膽堿4M膽堿受體鹽酸氨溴索：降低痰液粘稠度增強纖毛擺動3氨溴索+異丙托溴銨1-5炎癥反應/神經激活促分泌素釋放1分泌細胞及腺體增生黏液分泌增多黏蛋白高表達痰液黏稠不易排出抑制黏液分泌+稀釋痰液促進排痰+舒張氣道王天佑.中華外科雜志.2009.47(18):1361-1364.中國醫師協會胸外科醫師分會.中華胸心血管外科雜志.2009,25(4):217-218.王天佑.中華胸心血管外科雜志,2011.27(9):513-515.氨溴索+異丙托溴銨指南推薦的使用方法術前準備1-3：清潔呼吸道：手術前應保持患者呼吸道的通暢，及時清除呼吸道內的分泌物。黏液溶解藥以氨溴索為代表，可促進黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的排出。此外，輸液、霧化吸入濕化氣道、霧化支氣管擴張劑等均有利于呼吸道分泌物的排出。解除氣道痙攣：術前應用支氣管擴張劑（如異丙托溴銨）可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，預防支氣管痙攣發生。術后處理1-3：術后強力祛痰，可使痰液變稀，黏稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纖毛功能，改善痰液轉運功能。氨溴索是預防術后肺部并發癥的有效藥物，必要時可適當加大劑量。支氣管擴張劑擴張氣道，配合祛痰劑治療，利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。氨溴索

有效降低呼吸系統并發癥發生率、縮短住院時間一項隨機對照研究，共納入50例重型顱腦外傷患者，GCS評分平均值8，所有患者隨機接受常規治療或常規治療+氨溴索(30mgtid)，

連續治療7天。陶雪飛.等.重慶醫學.2010;39(17):2346-7.發生率（%）*P<0.05vs.常規治療

肺部病變發生率（急性呼吸窘迫綜合征）住院時間時間（天）*P<0.05vs.常規治療

1異丙托溴銨

可明顯改善患者的氧合指數，縮短機械通氣時間宋杰,等.山東醫藥.2014;54(13):68-9.一項隨機對照研究，共納入68例重型顱腦損傷合并創傷性濕肺的患者，對照組霧化吸入布地奈德和特布他林，治療組加用異丙托溴銨500μg霧化吸入。異丙托溴銨可縮短機械通氣時間**P<0.01vs.對照機械通氣時間（h)**P<0.05vs.對照氧合指數改善比例（%)異丙托溴銨可改善氧合指數治療前，氧合指數(PaO2/FiO2)≤200mmHg.神外患者呼吸系統并發癥發生率高，死亡率高，嚴重影響預后，因此神外患者需要良好的氣道管理；多個指南與專家共識指出氣道管理有助于減少和控制呼吸系統并發癥，并強調擴管排痰的重要地位；祛痰藥聯合支氣管擴張劑，是神外患者防治呼吸系統并發癥的重要氣道管理策略；氨溴索(沐舒坦)和異丙托溴銨，臨床上可有效防治圍手術期呼吸系統并發癥。總結病例分享病例一患者，尹某某，男，67歲主因“突發意識障礙兩天”入院入院情況：生命體征平穩，神志淺昏迷，頸強約4橫指，氣管插管留置，雙肺呼吸音粗，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，四肢刺痛可回縮。入院診斷：1.蛛網膜下腔出血：右側椎動脈夾層動脈瘤2.慢性支氣管炎手術處理：1.介入手術2.氣管切開術患者存在誤吸，既往慢性支氣管炎病史，入院后立即行痰培養，并加強氣道護理，及經驗性抗感染治療，痰培養結果示：多重耐藥菌：MRSA+CRAB根據患者病情及痰培養藥敏實驗及時調整抗生素使用患者氣道管理1.氣管插管2.氣管切開3.呼吸機輔助呼吸4.持續加熱型濕化器氣道濕化5.沐舒坦局部霧化吸入+靜脈推注+靜脈使用氣管解痙藥物6.根據病情聯合愛全樂、富露施霧化吸入7.每日定時震動排痰及翻身、拍背、吸痰8.每日兩次口腔清潔護理預后預后病例二患者，喻某某，男性，49歲主因“突發劇烈頭痛伴嘔吐半日余”入院入院查體：神志模糊，煩躁，查體不合作，頸強約4橫指，言語吐詞尚可，肺部聽診呼吸音粗，定向有誤，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射存在，四肢活動可。入院診斷：1.蛛網膜下腔出血：前交通動脈瘤破裂2.肺部感染可能手術處理：1.腦動脈瘤血管內介入栓塞術2.氣管切開術患者因腦血管痙攣昏迷，氣管切開后，見大量膿痰，立即行痰培養，加強氣道護理，及經驗性抗感染治療，痰培養結果示：多重耐藥菌：MRSA+CRAB根據患者病情及痰培養藥敏實驗及時調整抗生素使用氣道管理1.自然氣道不能維持氧飽和度，深部痰液粘稠，不易排出，立即行氣管切開術2.中樞性呼吸節律異常，給予鎮靜及呼吸機輔助呼吸改善氧合3.痰液干、粘稠，防止痰痂形成，持續加熱型濕化器氣道濕化4.沐舒坦局部霧化吸入+靜脈推注，靜脈使用氣管解痙藥物5.根據病情聯合愛全樂、富露施霧化吸入6.每日定時震動排痰及翻身、拍背、吸痰7.每日兩次口腔清潔護理預后預后預后病例三患者，陳某某，男性，21歲主因“車禍傷并意識障礙3小時余”入院入院情況：神志淺昏迷，刺痛反應存在，生命體征平穩，雙層瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，四肢刺痛可回縮。入院診斷：1.重型顱腦損傷2.車禍傷，全身多發傷手術處理：1.兩次急診開顱探查+血腫清除+去骨瓣減壓術2.氣管切開術患者術后昏迷，有誤吸史，兩次全麻手術，肺部痰多，早期行氣管切開并早期行痰培養及經驗性抗感染治療，痰培養結果時多重耐藥菌：MRSA根據患者病情及痰培養藥敏實驗及時調整抗生素使用抗生素使用氣道管理1.早期行氣管切開2.根據痰液性狀適時行加熱型濕化器氣道濕化3.沐舒坦局部霧化吸入+靜脈推注4.根據病情聯合愛全樂霧化吸入5.每日定時震動排痰及翻身、拍背、吸痰6.每日兩次口腔清潔護理預后預后預后