外科感染

surgicalinfection竺東長第1頁，共80頁。一、概念感染是致病菌侵入機體后引起的一種炎癥反應。

外科感染：需要手術治療的感染性疾病以及發生在創傷或手術后的感染。主要包括：一般感染如癤、癰、闌尾炎等特異性感染如結核病、破傷風、氣性壞疽等創傷、切口的感染手術后遠離傷口的感染如盆腔膿腫、膈下膿腫特殊檢查或插管后感染如TPN應用后可能發生的感染性膿毒癥，腫塊穿刺活檢所導致的感染第2頁，共80頁。外科感染的特點：多為混合感染（可以由幾種致病菌引起）

明顯而突出的局部癥狀

常引起某處局部組織器官發生化膿、壞死，愈合后常形成瘢痕，影響功能第3頁，共80頁。二、分類1、按病菌種類和病變性質分類非特異性感染（化膿性或一般性感染）：如癤、癰、乳房膿腫、闌尾炎等。致病菌：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌最常見特點：一種致病菌可以引起不同的化膿性感染，如金葡可引起癤、癰、傷口感染。不同的致病菌可以引起同一種疾病，如金葡、鏈球、大腸可引起蜂窩組織炎、傷口感染、膿腫。有化膿性炎癥的共同特征：紅、腫、熱、痛及功能障礙第4頁，共80頁。特異性感染：如結核、破傷風、氣性壞疽等。致病菌、病程演變和防治方法與化膿性感染不同，可引起比較獨特的病變第5頁，共80頁。2、其他分類按病程分類：急性、亞急性、慢性感染按感染發生情況分類：原發感染傷口直接污染造成的感染繼發感染傷口愈合過程中發生的病菌感染外源性感染致病菌由體表或外環境侵入體內造成的感染內源性感染原存體內的病菌經空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染第6頁，共80頁。二重感染使用廣譜抗生素或聯合應用抗生素治療感染性疾病時，原來的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金葡、白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。條件性感染（機會感染）存在于人體但未致病的菌群，在人體局部或全身的抗感染力降低的情況下所引起的感染。醫院內感染院內發生的創傷、呼吸道、泌尿系感染，主要是條件性病原菌。第7頁，共80頁。三、病因

人體的皮膚、口腔、鼻咽部、腸道等處都有多種微生物存在，正常情況下，這些微生物對宿主可起輔助消化、對抗病菌、增強免疫等作用；而且，人體的皮膚和粘膜具有屏障作用，阻止微生物侵入組織內；即使少數微生物進入組織內，即可被功能良好的白細胞、免疫成分等消滅。第8頁，共80頁。

但是，當人體的正常菌群變成病菌或者外界的病菌大量侵入組織內繁殖，同時人體的抗感染能力有一定的缺陷時，就可發生感染。主要包括以下三個方面：

1、致病菌因素：與其數量和毒力有關。毒力是指致病菌形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。病菌有粘附因子，能附著于人體組織細胞；還常有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細胞的吞噬或殺菌成分，因而病菌可在組織內生存繁殖。病菌的毒素：主要指的胞外酶、外毒素、內毒素。病菌的數量：在健康人體，傷口污染的細菌數超過10萬常引起感染。第9頁，共80頁。2、機體的抗感染免疫狀態：包括天然免疫和獲得性免疫兩個方面。3、機體的狀態：局部情況如皮膚粘膜的缺損、管道阻塞、局部組織缺血或水腫、先前存在的其他病變（如口腔潰瘍、癬等）全身抗感染能力下降如嚴重損傷、休克、糖尿病、放化療、長期使用激素、、嚴重營養不良、愛滋病等。條件性感染（包括機會感染和二重感染）第10頁，共80頁。四、病理（主要講化膿性感染）1、非特異性感染：當局部組織受到致病菌的侵入，人體即產生防衛反應，在局部出現充血、水腫、壞死等三大炎癥病理改變。充血：細菌的毒素、細胞和血漿蛋白釋放出來的組織胺、激肽和血管活性物質的作用，使毛細血管和微靜脈內血流緩慢，壓力↑，血管擴張。水腫：由于細菌的毒素、組織分解產物的作用和血管神經麻痹，血管壁的滲透性↑，血漿蛋白滲出↑，大量血漿滲出引起組織水腫。第11頁，共80頁。組織壞死：局部組織內血流緩慢，血液循環障礙以及病原菌內、外毒素的直接作用，組織發生玻璃樣變，水性和脂肪性營養不良，細胞間質的各種纖維腫脹，最后導致壞死。由于毒素以及死亡白細胞釋放出的蛋白酶的作用，壞死組織發生溶解而形成膿性物質。第12頁，共80頁。

感染發生后，由于致病菌毒力的大小、機體抗力的強弱、治療恰當與否，都會影響病變的演變，可出現三種結局：局限或吸收，有的可形成膿腫（抵抗力占優勢）。轉為慢性感染：抵抗力與致病菌毒力相持，感染病灶被局限，但病灶內仍有致病菌，當抵抗力↓，可重新發作感染。感染擴散：當致病菌毒力超過人體抵抗力，感染不能局限，可迅速向四周擴散或進入淋巴、血液循環，成為菌血癥。還可引起全身炎癥反應綜合癥而成為膿毒癥。第13頁，共80頁。2、特異性感染： 此類感染病理變化不同于非特異性感染，致病菌和臨床表現也有很大的不一樣，臨床上最常見有結核病的局部病變、外科真菌感染、破傷風和氣性壞疽。第14頁，共80頁。五、臨床表現1、局部癥狀急性炎癥可以有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現，但不一定每個病人都表現，病變小而輕、位置深的早期感染，局部癥狀不很明顯。范圍大、程度重、位置淺的病例，五大癥狀尤為顯著。第15頁，共80頁。2、全身癥狀輕重不一，輕者甚至可以沒有明顯的全身癥狀。重者可有發熱、頭痛、食欲差、全身乏力、WBC↑、貧血、水腫、水電解質紊亂。嚴重者可發生感染性休克，出現譫妄、昏迷、死亡。第16頁，共80頁。六、診斷1、感染局部可有壓痛或波動感。2、可試穿刺抽膿，有膿液可做涂片檢查和培養。3、B超、X光，必要時可選做CT、MRI。4、血尿常規、血培養第17頁，共80頁。七、治療

原則：消除感染病因和毒性物質（壞死組織、膿液），增強全身和局部抵抗力，減少致病菌進入人體的機會。

第18頁，共80頁。1、局部治療患部制動休息，抬高患肢減輕疼痛。外用50%硫酸鎂濕熱敷（蜂窩組織炎、淋巴結炎），魚石脂外敷（癤），可以改善局部循環，消除腫脹，減輕疼痛，使感染局限化。理療（超短波、紅外線輻射）切除發炎的病變器官，膿腫切開引流（如闌尾炎、膽囊炎、乳房膿腫）第19頁，共80頁。2、全身治療（主要用于感染較重者）改善全身情況，增強抵抗力。注意休息、飲食，適當補液糾正水電解質紊亂，必要時可以補充血液制品。嚴重感染者可考慮給皮質激素，減輕中毒癥狀，但必須同時給予足量有效的抗生素，以免感染擴散?？股氐膽酶鶕鞣N致病菌引起的感染的一般規律、臨床表現、膿液性狀、感染來源對致病菌作出初步判斷后選用抗生素。若能做細菌培養和藥敏，則可根據其結果選用。第20頁，共80頁。軟組織的急性化膿性感染一、癤（furuncle）1、定義：單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染稱為癤。2、臨床表現：致病菌多為金黃色葡萄球菌；多個癤同時或反復發生在身體各部位稱為癤??；發生在鼻、上唇及周圍的所謂“危險三角區”的癤，如加重或被擠壓或被挑刺，其感染易沿內眥靜脈和眼靜脈進入顱內的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，病情嚴重，死亡率高，應引起重視。第21頁，共80頁。3、治療：炎癥結節可熱敷或理療，也可外敷魚石脂軟膏。有膿頭可在其頂部點涂石炭酸。有波動可切開引流。禁忌擠壓化膿病變。面部癤、癤病和伴有全身癥狀的癤應給予抗生素治療。第22頁，共80頁。二、癰（carbuncle）第23頁，共80頁。1、 定義：多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染稱為癰。2、 臨床表現：致病菌多為金黃色葡萄球菌；成年人、糖尿病患者多見；多見于頸、背皮膚厚韌處；感染常從一個毛囊底部→沿阻力弱的皮下脂肪→沿深筋膜擴散→侵入鄰近脂肪柱后再向上侵入毛囊群→形成具有多個膿頭的癰。臨床表現為局部皮膚呈紫紅，界不清，其中心有多個膿頭。破潰后成蜂窩狀，中央部壞死溶解塌陷呈“火山口”狀。局部淋巴結有腫大疼痛。大多數病人有全身癥狀（畏寒發熱、食欲下降、WBC↑）。唇癰易引發顱內海綿狀靜脈竇炎，危險極大。第24頁，共80頁。第25頁，共80頁。3、治療：全身治療適當休息加強營養，用抗生素（青、頭孢、磺胺類藥）局部治療早期可采用理療、熱敷。有紅腫潰破者手術切開，取“＋”“サ”切口，深達筋膜，清除所有壞死組織后油紗填塞。注意：唇癰不宜用手術。第26頁，共80頁。三、 急性蜂窩織炎（acutecellulitis）1、 定義：發生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。2、 臨床表現：致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。位置淺表的表現為局部紅腫、刺痛，并向四周擴散，境界不清；深部的局部紅腫不明顯，僅有壓痛和水腫，但全身癥狀明顯且病情較重；口底、頜下及頸部的蜂窩組織炎可導致喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息；也有厭氧菌感染的稱為捻發音性蜂窩組織炎（產氣性皮下蜂窩織炎），此種感染病變進展快，可觸感皮下捻發音，膿液惡臭，全身癥狀嚴重。第27頁，共80頁。3、 治療：早期可用抗生素，局部熱敷、理療。經保守治療無效者，應做多個切口引流，以藥物紗布條換藥?？诘住㈩M下的蜂窩組織炎短期治療無效者，應早切開減壓，以防喉頭水腫壓迫氣管窒息死亡；術中須注意有可能發生喉頭痙攣，應警惕。產氣性皮下蜂窩織炎應早做切開引流，傷口用3%雙氧水沖洗濕敷。須對病人隔離治療。第28頁，共80頁。四、 丹毒（erysipelas）1、 定義：由β-溶血性鏈球菌經皮膚、粘膜的細小傷口入侵引起皮膚及其網狀淋巴管的急性炎癥。第29頁，共80頁。2、臨床表現：臨床上多見于下肢、面部，也可見于其他部位。病人起病即可有畏寒發熱、頭痛、全身不適。局部皮膚可有發紅、灼熱、疼痛、稍微隆起，境界較清楚?？捎兴?，引流區淋巴結可腫大、壓痛。尤其下肢的丹毒反復發作，可導致淋巴管阻塞和淋巴淤滯，使其皮膚粗厚和肢體腫脹，發展為“象皮腫”。3、治療：抬高患肢，局部濕熱敷，全身應用抗生素，治療原發感染灶（如足癬、潰瘍）第30頁，共80頁。五、急性淋巴管炎（acutelymphangitis）和急性淋巴結炎(acutelymphadenitis)1、 定義：致病菌從破損的皮膚粘膜或其它感染病灶，經組織淋巴間隙進入淋巴管內，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥稱為急性淋巴管炎。急性淋巴管炎擴散到局部淋巴結或化膿性病灶經淋巴管蔓延至所屬區域淋巴結，即可引起急性淋巴結炎。第31頁，共80頁。2、臨床表現：淋巴管炎可分為深淺兩種。淺層表現為皮膚表皮下一條或多條“紅線”，硬而壓痛；深層表現為條形觸痛區，不出現“紅線”。二者都可引起全身癥狀。急性淋巴結炎表現為局部淋巴結腫大、壓痛，可發展成為膿腫。3、治療：處理原發病灶，早期作抗炎治療，有膿腫者切開引流。第32頁，共80頁。手部急性化膿性感染手部感染的解剖特殊性1、掌面皮膚表皮層厚，角化明顯，皮下膿腫穿 入皮內層后感染難以穿破表面，而往往向深 部發展而形成啞鈴狀膿腫。2、掌面皮下有多量致密纖維組織索，與皮膚垂 直，一端連接真皮層，另一端接骨膜（末節 指）、腱鞘（近節、中節指）、掌筋膜（掌 心部），感染難以向四周擴散，而向深部蔓 延，引起腱鞘炎、末節指骨骨髓炎。第33頁，共80頁。3、手背組織疏松，淋巴引流大部分由手掌到手背，故手掌感染時手背常腫脹明顯。4、腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，感染可蔓延至全手及前臂。5、手部（尤其手指）組織結構致密，感染后組織內張力高，末梢神經受壓，痛劇。第34頁，共80頁。治療原則1、早期可局部濕熱敷，選用抗生素。2、形成膿腫切開引流要注意選擇切口。3、麻醉用區域神經阻滯（臂叢、指根麻醉）， 不可用局部浸潤麻醉，以免感染擴散。4、炎癥開始消退時即應活動患部附近關節，及 早恢復功能鍛煉。第35頁，共80頁。一、甲溝炎(Paronychia)多由微小刺傷、倒刺、剪指甲所致。多為金黃色葡萄球菌。1、定義：甲溝或其周圍組織的感染。2、臨床表現：指甲一側紅腫化膿→蔓延至甲根皮下及對側→甲下積膿→拔甲。3、治療：早期熱敷、理療，抗生素。有膿液形成需引流或拔甲。第36頁，共80頁。第37頁，共80頁。二、指頭炎(felon)多由刺傷所致，多為金黃色葡萄球菌。1、定義：手指末節掌面皮下組織的化膿性感染。2、臨床表現：初期指尖針刺樣疼痛→組織腫脹張力↑→引起劇痛，指動脈受壓可出現搏動性跳痛，輕觸指尖即可劇痛→若不及時治療→指骨缺血壞死形成骨髓炎。3、治療：早期熱鹽水浸泡，用抗生素。當出現跳痛、指頭張力顯著↑，應切開減壓引流。第38頁，共80頁。第39頁，共80頁。三、急性化膿性腱鞘炎和掌深間隙感染1、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎⑴病因：多由刺傷引起，也可由周圍感染蔓延而發生。⑵臨床表現：患指除末節外，明顯均勻性腫脹，皮膚張力高，疼痛劇?；贾篙p度彎曲（使腱鞘松弛，減輕疼痛）。被動伸指將引起劇痛。沿腱鞘有明顯壓痛。第40頁，共80頁。尺側滑囊炎：多由小指腱鞘炎引起，小魚際及小指腱鞘區壓痛明顯，小指及無名指呈半屈位，被動伸指將引起劇痛。橈側滑囊炎：多由拇指腱鞘炎所引起，拇指及大魚際壓痛顯，拇指腫脹微屈，不能外展伸直。⑶治療：早期熱鹽水浸泡，抗生素。經治療無效，癥狀體征加重應早切開減壓引流，以免肌腱受壓壞死，患指功能喪失。第41頁，共80頁。第42頁，共80頁。第43頁，共80頁。2、手掌深部間隙感染 ⑴病因：掌中間隙感染多由中指、無名指腱鞘炎蔓延所致；魚際間隙感染多由示指腱鞘炎蔓延引起。此外，兩間隙感染也可由直接刺傷而發生。第44頁，共80頁。第45頁，共80頁。⑵臨床表現：掌中間隙感染：掌心窩消失，局部隆起、皮膚緊張發白，壓痛顯，中、無名、小指半屈位，伸指劇痛，手背腫脹顯，全身有癥狀（發熱、頭痛、WBC↑、P↑等）。魚際間隙感染：大魚際及拇指指蹼明顯腫脹、壓痛，掌心窩仍存在，拇指外展略屈，示指半屈，拇指不能對掌，大多伴有全身癥狀。第46頁，共80頁。

⑶治療：早期即選用有效大劑量抗生素，局部熱鹽水浸泡。短期內保守治療無好轉應及早切開引流。第47頁，共80頁。全身性外科感染一、概念：全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)：感染引起的（包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數方面的改變，亦可見于創傷、休克、胰腺炎等情況）嚴重侵襲造成體內炎癥介質大量釋放而引起的全身效應。當臨床上出現⑴T＞38℃或＜36℃⑵P＞90次/分⑶R＞20次/分或PaCOz＜4.3KPa⑷WBC＞12×10/L或＜4×10/L，或未成熟粒細胞＞10%，其中兩項或兩項以上者即為SIRS。第48頁，共80頁。膿血癥：外科感染合并有全身炎癥反應的表現，如體溫、呼吸、循環改變時稱膿毒癥（sepsis）。菌血癥：細菌侵入血液循環，血培養陽性，稱為菌血癥(bacteremia)。二、病因： 致病菌數量多、毒力強、機體抗感染力低下是導致全身外科感染最主要的原因。常繼發于嚴重創傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開放性骨折、癰、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、重癥胰腺炎等。由于感染病灶局限化的不完全，大量毒力強的病原菌不斷或經常侵入血循環，或局部感染產生的炎癥介質大量入血而引起。此外，還有一些感染途徑應當注意：第49頁，共80頁。1、導管性感染：長期留置靜脈導管，可能發生污染而有助于病原菌繁殖與直接進入血液。因此對找不到感染灶時要考慮到有否導管性感染的可能。2、腸源性感染：危重病人腸粘膜屏障功能受損，腸內致病菌可經腸道移位而導致腸源性感染。3、人體抵抗力減低：如營養不良、年老、低蛋白血癥、糖尿病、長期大量激素應用、化療病人等，患化膿性感染后較易導致全身感染。第50頁，共80頁。三、全身感染常見致病菌：1、G￣：主要為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌腸桿菌等。主要產生內毒素，是一種脂多糖，病菌死亡后自胞壁釋出，可激活補體、凝血系統與釋放細胞因子等?？股啬軞⒕?，但對內毒素無效。因此，G￣所致膿毒癥一般較重，可出現三低現象（低溫、低WBC、低BP），感染性休克較多見。2、G+：主要是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌等。主要生成外毒素，如溶血毒素可破壞血細胞、腸毒素可損害腸粘膜。第51頁，共80頁。3、無芽胞厭氧菌：主要有擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌等。普通培養無法檢出，需做厭氧培養。腹腔、肛旁、闌尾、胸腔等處的膿腫以及會陰部的感染、口腔頜面部壞死性炎癥多含有厭氧菌。2/3厭氧菌感染同時有需氧菌。膿液常有糞臭樣味。4、真菌：主要有白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌等。真菌的細胞壁產物和真菌的抗原可激發全身炎癥反應。主要見于二重感染、病情重而免疫功能低下、靜脈導管的長期留置。真菌感染可經血行播散，一般培養不易發現，需做特殊培養。對疑有真菌感染者，可做尿液和血的真菌檢查和培養。輔助眼底鏡檢查，視網膜和脈絡膜可有很小的白色發亮圓形隆起。第52頁，共80頁。四、臨床表現 主要包括原發感染病灶、全身炎癥反應以及器官灌注不足，后兩者尤為突出。嚴重者可出現膿毒性休克、多器官功能不全甚至衰竭。1、寒戰高熱或體溫不升但病情重。2、頭痛、惡心、嘔吐，面色蒼白或潮紅、出冷汗，神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷。3、心率加快、脈細速、呼吸急促或困難。4、可有肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀班。5、實驗室檢查可有WBC↑、肝腎功能受損、水電解質代謝失衡、酸中毒、血培養常有致病菌生長。第53頁，共80頁。五、診斷 根據原發感染灶的情況和典型的膿毒癥表現一般不難診斷。對確定致病菌應作血和膿液的細菌培養，如得到陽性結果可確定診斷。但由于抗生素的應用，血培養常得不到陽性結果，故可在一日內連續數次抽血作細菌培養，抽血選擇在病人發生寒戰高熱時可提高陽性率。對疑有厭氧菌或真菌感染者則需作厭氧菌培養或尿液及血的真菌檢查和培養。眼底鏡檢查也可能有助于真菌感染的診斷。第54頁，共80頁。六、治療1、建立預防為主的觀念，及時、規范的無菌操作處理損傷，防止感染發生。對原發感染灶積極治療（如膽囊炎、乳房膿腫）。2、正確恰當有效地使用抗生素。3、提高患者的全身抵抗力，及時補充血容量、輸注新鮮血、糾正低蛋白血癥。4、對癥處理：高熱患者可給予物理或藥物降溫。第55頁，共80頁。破傷風（tetanus）一、概述破傷風是由破傷風梭菌通過傷口進入人體，在缺氧的環境中生長繁殖并產生大量外毒素，從而引起的一種急性特異性感染。破傷風梭菌產生的外毒素包括痙攣毒素和溶血毒素，前者對神經有特殊的親和力，能引起肌痙攣；后者能引起局部組織壞死和心肌損害。第56頁，共80頁。二、臨床表現1、潛伏期：平均6~10天，最短24小時，最長20~30天，甚至數月后亦有發病的報道。2、前驅癥狀：乏力、頭暈、頭痛、打呵欠、煩躁、腹肌酸脹。（一般12~24小時）3、肌痙攣征：咬肌緊張→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間肌的順序痙攣。4、牙關緊閉：咬肌痙攣→開口困難、齒間距變窄→牙關緊閉。5、“苦笑”面容：表情肌緊張收縮→蹙眉、口角縮向外下→咧嘴“苦笑”。6、頸項強直：頸項肌痙攣→頭略向后仰而不能做點頭動作。第57頁，共80頁。7、“角弓反張”征：背腹肌痙攣→背肌力量強→腰部前凸、頭足后屈形成背弓，稱為角弓反張。8、反應性增強：輕微的刺激，如光、聲、振動等均可誘發痙攣發作。9、伴隨癥狀：大汗淋漓、呼吸急促、口吐白沫、流涎、手足抽搐、牙齒摩擦聲。10、并發癥狀：強烈肌痙攣可致肌斷裂，甚至發生骨折：膀胱肌痙攣→尿潴留：呼吸肌痙攣→呼吸停止甚至死亡。第58頁，共80頁。三、并發癥1、窒息：喉頭、呼吸肌持續痙攣和痰液粘稠阻塞氣道所致。2、肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積、不能翻身等都可導致。3、酸中毒：換氣不足→呼吸性酸中毒；肌痙攣→代謝產物蓄積→酸中毒。4、循環衰竭：缺氧、中毒或溶血毒素直接作用心肌等→心動過速→心力衰竭→心跳驟停。第59頁，共80頁。四、鑒別診斷1、狂犬?。喝⒇堃?，表現“恐水征”。2、化膿性腦膜炎：無陣發性痙攣，頭痛、高熱、嘔吐，腦脊液檢查異常。3、其它：如顳頜關節炎、癔病等。第60頁，共80頁。五、治療1、預防治療：破傷風是可以預防的。創傷后傷口的正確處理是預防破傷風發生的關鍵；此外，通過人工免疫（自動免疫和被動免疫兩種，臨床上常用被動免疫）產生較穩定的免疫力。2、被動免疫：傷后及時注射破傷風抗毒素（TAT）1500U（注射前需做過敏試驗），傷口污染嚴重者或已超過12小時需劑量加倍，兒童與成人劑量相同。也可注射人體破傷風免疫球蛋白（不需要做過敏試驗），250U肌注。第61頁，共80頁。3、治療措施：⑴傷口處理：敞開傷口，清除壞死組織和異物，用3%的雙氧水沖洗和濕敷。⑵抗毒素應用：盡早用，可中和血液中游離毒素。2~5萬U，加入5%葡萄糖溶液500毫升，靜脈滴注，連用5天；也可用人體破傷風免疫球蛋白，3000~6000U，一次性肌注。⑶控制解除痙攣：安定10mg靜脈注射，6~8小時一次；病情嚴重者可用冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪各50mg,杜冷丁100mg加入5%葡萄糖溶液250ml）靜脈緩滴；抽搐嚴重者可用硫噴妥鈉0.5g肌注（最好氣管切開后應用）。第62頁，共80頁。⑷保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，對抽搐頻繁藥物不能控制者應盡早作氣管切開。⑸防止并發癥：補充糾正水電解質失衡，必要時可TPN。⑹加強護理：注意隔離（避光、安靜的房間）；定時翻身預防褥瘡；最好專人護理，防止意外發生。⑺抗生素應用：青霉素80~100萬U肌注，4~6小時一次，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風梭菌，同時也有助于其他感染的預防，應盡早使用。第63頁，共80頁。外科營養(surgicalnutrition)一、概述外科營養是指外科病人因病情不容許口服或經口服普通飲食的途徑不能滿足營養需要，需用腸外或腸內營養支持來提供維持生命所需要的營養物質?，F代外科營養支持已不僅僅是單純提供營養的療法，而是治療疾病的措施之一，有時甚至是重要的措施，如腸外瘺、短腸綜合征、急性重癥胰腺炎等，同時也是危重病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可缺少的治療。第64頁，共80頁。近代外科營養主要包括腸外營養和腸內營養兩大類，是指由腸外或腸內補充病人需要的營養，包括氨基酸、脂肪、糖類、多種維生素和微量元素等，均系中小分子營養素組成，與普通的食物有根本的區別。第65頁，共80頁。二、營養支持的選擇依據1、病人的病情是否允許經胃腸道進食：有胃腸道穿孔、腸道炎性疾病、膽道感染時，為使消化道休息，禁食本身也是治療方法之一；2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要；3、病人的胃腸道是否有紊亂：腹腔內疾患常影響胃腸道功能而不能進食，某些腹腔外的疾?。▏乐馗腥荆┮部稍斐晌改c道功能紊亂，影響病人進食或進食很少；4、病人有無腸外營養支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙等；第66頁，共80頁。三、營養支持方法的選擇原則1、腸外營養與腸內營養兩者之間應優先選擇腸內營養；2、周圍靜脈營養與中心靜脈營養兩者之間應優先選擇周圍靜脈營養；3、腸內營養不足時，可加腸外營養補充；4、營養需要量較高或期望短期內改善營養狀況時可用腸外營養；5、營養支持時間較長應設法應用腸內營養；第67頁，共80頁。四、腸內營養(enteralnutrition,EN)1、特點⑴、營養劑經腸道吸收入肝，在肝內合成機體所需要的各種成分，符合生理；⑵、肝臟可發揮解毒作用；⑶、食物的直接刺激有利于預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能；⑷、食物中某些營養素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細胞利用，有利于其代謝及增生；⑸、腸內營養無嚴重并發癥；第68頁，共80頁。2、適應證⑴胃腸功能正常，但營養物質攝入不足或不能攝入者。如昏迷病人（腦外傷、植物人等）、大面積燒傷、復雜大手術后及危重病人（非胃腸道疾?。┑?，此類病人胃腸道功能基本正常，應盡量采用腸內營養；⑵胃腸道功能不良者。如消化道瘺（高、低位腸瘺）、短腸綜合征、急性重癥胰腺炎等；⑶胃腸道功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者。如糖尿病或肝腎功能不良者。腸內營養引起糖尿病人糖代謝紊亂的程度比腸外營養輕，容易控制。肝腎功能不良者對腸內營養的耐受性較差，往往有不同程度的胃腸功能不良，，以減量使用為宜；第69頁，共80頁。3、輸入途徑包括口服、胃（手術）造口、經內鏡胃造口、空腸造口、鼻胃管、鼻空腸管等通道進行，臨床上應用最多的是鼻胃、鼻空腸置管和空腸造口。4、臨床常用腸內營養制劑（包括粉劑和溶液兩種，前者需加水后使用）第70頁，共80頁。⑴粉劑安素、能全素、紐纖素等。此類制劑主要富含蛋白質、脂肪、碳水化合物、各種維生素和微量元素，可以滿足病人的營養來源和營養補充。通常加水兌成20%~25%（平均可提供能量1Kcal/ml）的濃度喂養。臨床上較少使用。⑵溶劑瑞素、瑞先、能全力等。此類制劑不需要配制，可直接使用，溶劑富含蛋白質、脂肪、碳水化合物、各種維生素和微量元素，部分產品還含有膳食纖維?？商峁┠芰?~1.5Kcal/ml。臨床應用較多。第71頁，共80頁。五、腸外營養(parenteralnutrition,PN)1、適應征⑴、不能或不宜經口服進食的患者，如食道癌患者的術前短期準備；⑵、營養不良者的術前準備、消化道瘺、重癥胰腺炎、嚴重感染、大面積燒傷等；⑶、大型手術或復雜手術后，尤其腹部大手術后應用有助于病人康復；⑷、腸道炎性疾病，如潰瘍性結腸炎、克羅恩（克隆）病等，應用PN可使腸道休息，有利于病情緩解；⑸、其他如某些放化療病人攝食不足也可應用PN補充；第72頁，共80頁。2、輸入途徑可經周圍靜脈或中心靜脈輸注，對于需要長期PN治療者，以中心靜脈置管輸注為宜。中心靜脈置管可經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置入（前兩者臨床最常用）。3、腸外營養制劑⑴、葡萄糖是PN的主要能量來源。PN常用25%和50%的高濃度葡萄糖溶液，對靜脈壁刺激很大，故不能經周圍靜脈輸注。第73頁，共80頁。⑵、脂肪乳劑是PN的另一種重要能源。脂肪乳能量密度大，含熱卡高，10%溶液為等滲，可經周圍靜脈滴注。如力保肪寧、力能等產品。⑶、復方氨基酸溶液可提供生理性氮源，是供給機體合成蛋白質及其它生物活性物質的氮源制劑。臨床上常用的有樂凡命、安平等；⑷、電解質如鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷各種電解質需及時補充；⑸、維生素及微量元素均有成品制劑，每支含有每天的正常需要量。如水樂維他（水溶性維生素）、維他利匹特（脂溶性維生素）、安達美（微量元素）。第74頁，共80頁。4、全營養混合液（簡稱三升袋）將各種營養素在無菌的環境下混合配制在3L的塑料袋內供給臨床使用。其優點如下：⑴、輸注時同時進入體內的各種營養素可各司其職，對