感染性與非感染性骨關節炎InfectiousandNon-infectiousDiseaseofBoneandJoint感染性與非感染性骨關節炎21世紀的前十年是骨與關節病的時代肌肉骨骼痛是尋求醫療幫助的第二位常見原因英國1998年直接經濟支出達16.32億英鎊，加上其他支出高達106.68億英鎊TheBurdenofMusculoskeletalConditionsAttheStartoftheNewMillennium.AWHOandBJD,

BoneandJointDecade,2000～2010Workshop.January13-15th,2000.Geneva,Switzerland.

21世紀的前十年是骨與關節病的時代TheBurdenof1.骨髓炎Osteomyelitis

急性骨髓炎

AcuteOsteomyelitis

亞急性骨髓炎SubacuteOsteomyelitis慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis2.感染性骨關節炎：InfectiousArthritis

化膿性關節炎Septic

arthritis骨與關節結核感染TuberculousisofBoneandjoint3.非感染性關節炎Non-infectiousArthritis

骨性關節炎Osteoarthritis

1.骨髓炎Osteomyelitis感染機制分類

血源性骨髓炎,外傷性骨髓炎感染病程分類：可分為急性、亞急性或慢性三型化膿性細菌所引起的骨組織炎癥現象病變可以僅局限于骨的某一部位，也可以累及骨的數個區域，如：骨髓、骨皮質、骨膜甚至周圍軟組織。急性骨髓炎AcuteOsteomyelitis感染機制分類化膿性細菌所引起的骨組織炎癥現象急性骨髓炎A臨床特點最常見的骨感染類型，兒童多見，男多于女（呈雙峰型，經常發生于2歲以內及8～12歲的兒童）股骨脛骨發病率最高（60％），溶血性金葡菌>乙型鏈球菌病史要點：對于兒童若有下列表現均應考慮骨髓炎的可能：高熱、畏寒等全身癥狀，局部劇痛及明顯壓痛局部分層穿刺，同位素掃描，血培養同樣白細胞計數明顯增高急性血源性骨髓炎AcutehematogenousOsteomyelitis臨床特點急性血源性骨髓炎Acutehematogenous影像學Ｘ線：(1)10天內，不顯示骨質破壞，僅可見兩側骨膜不對稱，或一側局限性隆起干骺端骨質疏松，

(2)后期有骨質吸收破壞，骨膜增厚，陰影密度增高,蔥皮樣陰影，蟲蝕樣改變，并與骨髓腔相通CT檢查：可提前發現骨膜下膿腫同位素掃描：病后24-48小時早期發現，不能定性MRI:早期發現炎性病灶及觀察到病灶范圍，水腫程度以及有無膿腫急性血源性骨髓炎AcutehematogenousOsteomyelitis影像學急性血源性骨髓炎Acutehematogenous急性期的治療：膿腫形成后需要手術切開引流；沒有膿腫，可單用抗生素需配合全身支持治療。治療原則：1.抗生素治療2.手術清除病灶3.患肢固定制動4.全身支持療法急性血源性骨髓炎AcutehematogenousOsteomyelitis急性期的治療：膿腫形成后需要手術切開引流；沒有膿腫，可單用抗治療理念（1）膿腫形成前，抗菌素是有效的；若３天無效，則應及時調整;體溫正常，全身癥狀消失后可減量繼續使用３周（2）抗菌素不能消滅無血運組織和膿液中的病菌（3）如果手術清創有效，術后抗生素防止膿腫再次形成（4）手術時不能進一步損害已經缺血的骨質和軟組織；治療理念（1）膿腫形成前，抗菌素是有效的；若３天無效，則應及1.起病較隱匿，癥狀不嚴重，治療的原發性骨感染患者中，35％的患者為亞急性骨髓炎。2.亞急性骨髓炎一般不痛，癥狀和體征都較輕，體溫正常或僅輕度升高。3.WBC一般正常，50％ESR加快，血培養經常也為陰性。亞急性血源性骨髓炎SubacutehematogenousOsteomyelitis肱骨近端的亞急性骨髓炎1.起病較隱匿，癥狀不嚴重，治療的原發性骨感染患者中，35％急性骨髓炎若治療不及時或不徹底，即轉為慢性骨髓炎低毒性細菌感染，在發病時即表現為慢性骨髓炎慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitisXXX,39,女性，左股骨下段慢性骨髓炎20余年，反復手術5次急性骨髓炎若治療不及時或不徹底，即轉為慢性骨髓炎慢性骨髓炎全身癥狀雖已消退，但骨內仍有一處或多處膿性物、感染性肉芽組織或死骨的病灶可間斷出現感染的急性發作，休息和抗生素治療常有效。骨的感染灶外面覆蓋增厚的骨膜和瘢痕化的肌肉和皮下組織，抗生素很難奏效。慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis臨床特點全身癥狀雖已消退，但骨內仍有一處或多處膿性物、感染性肉芽組織診斷金標準:活檢取死骨行組織學和微生物學檢查。X線：皮質骨破壞和骨膜反應則強烈提示有骨髓炎同位素骨掃描對診斷急性骨髓炎很有用，但對慢性骨髓炎用處則不大慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis診斷金標準:活檢取死骨行組織學和微生物學檢查。慢性骨髓炎C診治流程慢性骨髓炎姑息治療根除治療清創灌洗引流截肢功能重建抗生素止痛藥假肢關節融合術植骨術牽引成骨帶血管蒂移植物診治流程慢性骨髓炎姑息治療根除治療清創灌洗引流截肢功能重建抗手術治療包括：死骨、感染和疤痕化的骨質及軟組織切除術。手術禁忌癥：1.急性發作期;2.大塊死骨未完全形成骨殼手術的目的：建立一個有活力的、血液循環良好的環境慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis清創不徹底可能是造成慢性骨髓炎復發率較高的原因之一手術治療包括：死骨、感染和疤痕化的骨質及軟組織切除術。慢性骨1.骨髓炎Osteomyelitis

急性骨髓炎

AcuteOsteomyelitis

亞急性骨髓炎SubacuteOsteomyelitis慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis2.感染性骨關節炎：InfectiousArthritis

化膿性關節炎Septic

arthritis骨與關節結核感染TuberculousisofBoneandjoint3.

非感染性關節炎Non-infectiousArthritis

骨性關節炎Osteoarthritis

1.骨髓炎Osteomyelitis化膿性關節炎SepticArthritis1.急性化膿性關節炎多見兒童和老人和免疫力低下人群2.化膿性關節炎最常發生于成年人，最嚴重的感染后遺癥常發生于兒童3.可經血源播散、創傷或手術傷口直接接種、鄰近的骨髓炎或蜂窩織炎蔓延而發病。4.好發髖，膝和踝關節等,單關節病變為主，淋球菌性多關節發病化膿性關節炎SepticArthritis1.急性化膿性微生物學金黃色葡萄球菌是引起住院新生兒化膿性關節炎最常見的病原菌。性生活較多的健康成年人中，由淋球菌引起的化膿性關節炎約占75%，只有不到3%的人會發生化膿性關節炎。在年長的成人，非淋菌性化膿性關節炎中約一半是由金黃色葡萄球菌引起的，另一半是鏈球菌和革蘭氏陰性菌。年齡是決定感染何種細菌的一個重要因素微生物學金黃色葡萄球菌是引起住院新生兒化膿性關節炎最常見的病感染性與非感染性骨關節炎課件發病機制關節的血源播散感染先出現全身性的菌血癥，細菌最后經血管侵及滑膜—軟骨結合區，然后經滑膜和滑液播散到關節內。為什么關節會被侵犯而其他更容易受侵犯的器官卻不被累及？原因（1）例如在鏈球菌上發現的膠原受體可能起一定的作用（2）滑膜的毛細血管缺乏有限制作用的基底膜（3）滑膜的纖維母細胞能抑制對細菌的吞噬作用。發病機制關節的血源播散感染先出現全身性的菌血癥，細菌最后經血化膿性關節炎SepticArthritis臨床表現：

1.起病急，全身毒血癥表現

2.嚴重的關節紅、腫、熱、靜息痛3.關節因疼痛和腫脹而強直實驗室檢查：血液檢查：WBC，ESR，CRP放射學檢查：X線，MRI關節液穿刺涂片和培養化膿性關節炎SepticArthritis臨床表現：化膿性關節炎SepticArthritis治療四項基本原則：（1）關節腔充分灌洗引流（2）全身抗生素（3）關節制動（4）全身支持療法晚期功能重建化膿性關節炎SepticArthritis治療四項基本原骨與關節結核（TuberculousisofBoneandjoint）骨結核病人中50%同時有肺結核，30%-50%有脊柱結核四肢結核較少，但多數累及負重關節，如髖或膝關節,單關節病變為主但近年耐藥性結核有所抬頭,報告的發病數又增加，原因：人們喪失了對結核的警惕，HIV感染者增多以及人口流動增加。骨與關節結核（TuberculousisofBonea骨與關節結核（TuberculousisofBoneandjoint）盜汗,低熱體重下降，肌肉萎縮關節活動度漸進性受限，晚期纖維強直腫脹，冷膿腫，破潰可引起高熱嚴重可致骨破壞吸收，關節畸形臨床癥狀骨與關節結核（TuberculousisofBonea骨與關節結核（TuberculousisofBoneandjoint）血液檢查，ESRX線檢查（包括胸片）關節穿刺，涂片培養,滑膜活檢

免疫學診斷：結核菌素實驗（PPD試驗)與T-SPOT

TB(結核感染T細胞斑點試驗，以T細胞為基礎的一干擾素釋放試驗，IGRAs)分子生物學診斷：PCR，LAMP(loop-mediatedisothermalamplification環介導等溫擴增技術)等輔助檢查骨與關節結核（TuberculousisofBonea骨與關節結核（TuberculousisofBoneandjoint

）治療主要目的:1.控制感染2.防止畸形3.保持關節活動能力1全身治療（1）支持療法（2）抗結核藥物療法2局部治療（1）局部制動（2）關節腔化療藥物注射（3）手術治療：切開排膿+病灶清除術治療原則骨與關節結核（TuberculousisofBone抗結核藥物療法

藥物化療原則（早期用藥，規律用藥，足夠劑量，足夠療程，聯合用藥）

標準療法：3SHRE/6-15HRE鏈霉素SM

,異煙肼INH，利福平RFP，乙胺丁醇EMB短程療法：4SHRE/5HRE(連續）,4SHRE/5H3R3E3(間歇）

耐藥結核菌（二線藥物）氨基糖甙類，硫胺類，氟喹諾酮類，環絲氨酸，利福霉素類抗結核藥物療法

藥物化療原則（早期用藥，規律用藥，足夠劑病灶清除術手術指征骨與關節結核有明顯的死骨及大膿腫形成竇道流膿經久不愈者單純性骨結核髓腔內積膿壓力過高者單純滑膜結核經藥物治療效果不佳，即將發展為全關節結核病灶清除術手術指征骨與關節結核有明顯的死骨及大膿腫形成關節結核（TuberculousoftheJoint）（1）關節切開術，包括活檢+滑膜切除+侵蝕病灶的刮除植骨術（2）關節外骨病灶刮除植骨術（3）關節或骨切除術（4）膿腫切開引流術或切除術（5）關節融合術或截肢術手術治療應該在結核手術之前開始有效的抗生素治療，如果術前沒有進行充分的藥物治療，會導致結核的粟粒樣播散關節結核（TuberculousoftheJoint）髖、膝關節結核關于關節置換的爭議結核桿菌對于鈷鉻鉬合金、鈦合金的黏附能力均較差.結核桿菌也并未分泌大量的黏物質促使細胞之間發生聚集，減少了對假體的黏附人工關節是否會增加結核復發的風險？？？髖、膝關節結核關于關節置換的爭議結核桿菌對于鈷鉻鉬合金、鈦合大量實踐證明對一期人工關節置換治療活動期髖、膝結核不僅是可行的，而且療效是肯定的。活動期髖、膝結核要強調個體化治療，對某些患者如髖關節結核髖臼嚴重骨質缺損時可考慮行二期置換術中徹底清創和術后全程規律的抗結核藥化療是防止結核感染復發的關鍵。

大量實踐證明對一期人工關節置換治療活動期髖、膝結核活動期髖特點：發病率最高，多為椎體結核，腰椎>胸椎>頸椎>骶椎分型：中心型：10歲以下，椎體破壞重，后凸重邊緣型：10歲以上，椎體周緣為主，椎間盤破壞重脊柱結核（TuberculousisoftheSpine

）椎體破壞后形成的2種膿腫

1.椎旁膿腫

2.流注膿腫特點：發病率最高，多為椎體結核，腰椎>胸椎>頸椎>骶椎脊柱結臨床特點結核的全身反應（低熱、盜汗）疼痛（首發癥狀）局部壓痛和叩痛活動受限（腰椎結核Thomas征陽性）脊髓受壓表現（神經功能障礙）影像學表現典型的X線CT、MRI可見蟲噬樣改變和寒性膿腫脊柱結核（TuberculousisoftheSpine

）臨床特點脊柱結核（Tuberculousisofthe非手術治療：抗結核治療＋制動＋全身支持治療手術治療：穩定和減壓，圍手術期抗結核治療,植骨問題脊柱結核（TuberculousisoftheSpine

）非手術治療：抗結核治療＋制動＋全身支持治療脊柱結核（TubMale24y/oL4-5Pre-OP脊柱結核（TuberculousisoftheSpine

）Male24y/oL4-5Pre-OP脊柱結核（1.骨髓炎Osteomyelitis

急性骨髓炎

AcuteOsteomyelitis

亞急性骨髓炎SubacuteOsteomyelitis慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis2.感染性骨關節炎：InfectiousArthritis

化膿性關節炎Septic

arthritis骨與關節結核感染TuberculousisofBoneandjoint3.

非感染性關節炎Non-infectiousArthritis

骨性關節炎Osteoarthritis

1.骨髓炎Osteomyelitis骨性關節炎OA定義：以關節軟骨完整性受損，軟骨下骨和關節邊緣骨贅形成相關的一組異質性疾病-美國風濕病學院(1986)骨性關節炎OA定義：以關節軟骨完整性受損，軟骨下骨和關節邊骨性關節炎OA發病機制OA的發生受到多基因的調控，涉及多種分子和多條通路，形成惡性循環性質的網絡級聯系統，導致軟骨細胞外基質（ECM)降解及軟骨細胞變性壞死等，最終引起OA發生。基質金屬蛋白酶（MMPs)是引起OA軟骨ECM降解的主要酶系，機械力分布失衡或者長期過度負荷引起軟骨細胞分泌MMPs,引起軟骨細胞主要膠原網架斷裂及蛋白聚糖降解等。MMP1和MMP13直接降解軟骨基質中的II型膠原，與OA密切相關。骨性關節炎OA發病機制MMP1和MMP13直接降解軟骨性關節炎OA世界上最常見的關節病隨著年齡增大患病率迅速上升65歲以上人群大多數受影響75歲以上人群80%受影響病殘在美國50歲以上男性中，OA是僅次于缺血性心臟病

導致工作能力喪失的第二位原因膝骨關節炎：發達國家中年以上人群慢性致殘的主

要原因骨性關節炎OA世界上最常見的關節病骨性關節炎OA目前，美國約有2000萬OA患者，估計至2020年，發病人數將上升到4000萬65歲以上老年人中，70％有OA癥狀，其中46％不同程度地喪失關節功能和勞動能力每年門診病人700萬，住院病人300萬，平均每個患者每年治療費用為＄2655美國風濕病學會（ACR）63屆年會，1999年11月骨性關節炎OA目前，美國約有2000萬OA患者，估計至202骨性關節炎OA

疼痛特點：慢性反復，進行性加重，運動后加重關節僵硬：晨僵，“膠著現象”關節腫脹，各種畸形,活動度下降，活動受限繼發性滑膜炎骨性關節炎OA疼痛特點：慢性反復，進行性加重，運動后加治療方法（以膝關節為例）非手術治療休息改變生活和運動方式膝關節支具及足底支具物理治療

藥物治療手術治療關節鏡清理術

脛骨高位截骨術關節置換術治療方法（以膝關節為例）非手術治療手術治療非手術治療短期的臥床休息對于緩解炎癥和減輕疼痛非常有效休息是各種關節炎急性發作期的必要治療手段休息非手術治療短期的臥床休息對于緩解炎癥和減輕疼痛非常有效休息非手術治療合理的膳食及控制體重非手術治療合理的膳食及控制體重非手術治療選擇正確的鍛煉方式低強度有氧訓練:步行，騎車游泳是良好的訓練方式適量選擇太極和健身操避免高強度負重訓練競技田徑，爬山等非手術治療選擇正確的鍛煉方式低強度有氧訓練:步行，騎車非手術治療善于使用助步裝置單側手杖支撐15%的體重可以將關節內壓減少50%非手術治療善于使用助步裝置單側手杖支撐15%的體重可以將關節非手術治療膝關節支具1.支具療法主要適用以膝內翻為主的內側型，初期及中期膝關節骨性關節或者不能耐受手術的晚期患者。2.應用適當的輔助支具，可使膝關節負重降低1/4-1/3非手術治療膝關節支具1.支具療法主要適用以膝內翻為非手術治療物理治療熱敷：增加關節周圍血液循環，有利于炎癥的消散提高關節痛閾值，提高耐受能力緩解肌肉和關節僵硬冷敷：關節周圍血管收縮，減少出血和滲出關節周圍神經麻痹減輕疼痛常見的有溫熱療法，水浴療法、經皮神經電刺激療法、超短波和微波療法，超聲療法等非手術治療物理治療熱敷：增加關節周圍血液循環，有利于炎癥的消非手術治療如何正確選擇消炎鎮痛藥藥物？非藥物療法對乙酰氨基酚(可用至1g/次，每日4次)無效：改用小劑量布洛芬或非乙酰水楊酸制劑無效：增加NSAID到最大劑量(如患者有上消化道出血或潰瘍危險因素，合用米索前列醇)無效：手術/關節灌洗美國風濕病學會骨關節炎治療指南(1995)藥物治療非手術治療如何正確選擇消炎鎮痛藥藥物？非藥物療法對乙酰氨基酚慢性OA的藥物治療1----消炎鎮痛藥COX-2

誘導型前列腺素花生四烯酸CO2HCOX-1

結構型前列腺素介導疼痛、炎癥和發熱反應NSAIDs保護胃粘膜止血作用昔布類藥物有效減少并發癥慢性OA的藥物治療1----消炎鎮痛藥COX-2

誘導型前列OA的藥物治療2----營養類藥物Glucosamine(氨基葡萄糖)&

Chondroitin(軟骨素)1.體內生理成分，軟骨重要組成部分2.許多研究表面可以減緩疼痛，緩解癥狀，3.有一定消化道不適反應（惡心，便秘，燒心，胃腸積氣）安全性和有效性仍需要證實1.DieppeP,etal.(2002).Osteoarthritis.ClinicalEvidence(7):1071–1090.2.McAlindonTE,etal.(2000).Glucosamineandchondroitinfortreatmentofosteoarthritis.Asystematicqualityassessmentandmeta-analysis.JAMA,283(11):1469–1475.3.Updateonglucosamineforosteoarthritis(2001).MedicalLetteronDrugsandTherapeutics,43(1120):111–112.OA的藥物治療2----營養類藥物Glucosamine(氨修復生理屏障，保護關節軟骨增強關節滑液的含量，潤滑關節腔，增加關節活動度通過分子篩作用，限制炎癥介質的擴散對痛覺感受器的穩定以及屏蔽痛覺受體以減輕疼痛

請注意個人反應和并發癥OA藥物治療3----透明質酸修復生理屏障，保護關節軟骨請注意個人反應和并發癥OA藥物治療OA的手術治療---關節鏡清理術關節沖洗關節鏡下清理術的沖洗作用(Lavage)研究表明：近期效果好，遠期效果不佳軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結晶癥狀緩解清除OA的手術治療---關節鏡清理術關節沖洗關節鏡下清理術的沖洗OA的手術治療---脛骨高位截骨術Hightibialosteotomy,HTO外側閉合楔形截骨內側開放楔形截骨OA的手術治療---脛骨高位截骨術HightibialoOA的手術治療---人工關節如何正確認識人工關節OA的手術治療---人工關節如何正確認識人工關節OA的手術治療---人工關節手術指征疼痛評估（中度以上）每日間歇性出現高強度運動無法施行休息和睡眠無法完全緩解NSAID類藥物效果下降功能障礙（中度以上）大部分日常活動受限連續行走能力僅半小時需要扶拐等輔助步行JM.Quintana(2000)–Rheumatology391234-1241手術決定權－－患者OA的手術治療---人工關節手術指征疼痛評估（中度以上OA的手術治療----人工關節OA的手術治療----人工關節OA的手術治療----人工關節人工關節界面材料進展迅速OA的手術治療----人工關節人工關節界面材料進展迅速OA的手術治療----人工關節OA的手術治療----人工關節關節疼痛的手術治療----人工關節關節疼痛的手術治療----人工關節慢性關節疼痛的手術治療----人工關節目前人工關節使用情況1、50歲以上人群組，20年假體生存率平均達95％2、50歲以下人群，10－15年假體生存率達75％

（統計不包括金屬對金屬表面置換和新型陶瓷）慢性關節疼痛的手術治療----人工關節目前人工關節使用情況1骨性關節炎治療研究進展1.間充質干細胞（Mesenchymalstemcells,MSC）治療OAMSCs彌補丟失成分分泌營養因子免疫抑制抗炎作用降低免疫細胞活性反應，減輕組織損傷2.骨關節炎軟骨細胞凋亡及其調控基因的發現過度凋亡則是病理性和有害的，是OA發病重要機制之一，多發生于關節軟骨表層和中層，軟骨細胞凋亡調控基因：P53，Bcl-2家族，c-myc，ICE家族受損細胞類型骨性關節炎治療研究進展1.間充質干細胞（Mesenchyma骨性關節炎治療研究進展3.基因治療的最基本目的是用特定的基因轉移載體為工具如腺病毒載體等導入靶細胞，以改善靶細胞的基因缺陷，或使靶細胞獲得新的生物學行為和功能，而達到治療疾病的目的。滑膜細胞、軟骨細胞或軟骨母細胞等均可作為OA基因治療的靶細胞。所用治療基因有TGF-β1基因、Ⅱ型IL-1受體基因、IL-1Ra基因等。骨性關節炎治療研究進展3.基因治療的最基本目的是用特定的基感染性與非感染性骨關節炎InfectiousandNon-infectiousDiseaseofBoneandJoint感染性與非感染性骨關節炎21世紀的前十年是骨與關節病的時代肌肉骨骼痛是尋求醫療幫助的第二位常見原因英國1998年直接經濟支出達16.32億英鎊，加上其他支出高達106.68億英鎊TheBurdenofMusculoskeletalConditionsAttheStartoftheNewMillennium.AWHOandBJD,

BoneandJointDecade,2000～2010Workshop.January13-15th,2000.Geneva,Switzerland.

21世紀的前十年是骨與關節病的時代TheBurdenof1.骨髓炎Osteomyelitis

急性骨髓炎

AcuteOsteomyelitis

亞急性骨髓炎SubacuteOsteomyelitis慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis2.感染性骨關節炎：InfectiousArthritis

化膿性關節炎Septic

arthritis骨與關節結核感染TuberculousisofBoneandjoint3.非感染性關節炎Non-infectiousArthritis

骨性關節炎Osteoarthritis

1.骨髓炎Osteomyelitis感染機制分類

血源性骨髓炎,外傷性骨髓炎感染病程分類：可分為急性、亞急性或慢性三型化膿性細菌所引起的骨組織炎癥現象病變可以僅局限于骨的某一部位，也可以累及骨的數個區域，如：骨髓、骨皮質、骨膜甚至周圍軟組織。急性骨髓炎AcuteOsteomyelitis感染機制分類化膿性細菌所引起的骨組織炎癥現象急性骨髓炎A臨床特點最常見的骨感染類型，兒童多見，男多于女（呈雙峰型，經常發生于2歲以內及8～12歲的兒童）股骨脛骨發病率最高（60％），溶血性金葡菌>乙型鏈球菌病史要點：對于兒童若有下列表現均應考慮骨髓炎的可能：高熱、畏寒等全身癥狀，局部劇痛及明顯壓痛局部分層穿刺，同位素掃描，血培養同樣白細胞計數明顯增高急性血源性骨髓炎AcutehematogenousOsteomyelitis臨床特點急性血源性骨髓炎Acutehematogenous影像學Ｘ線：(1)10天內，不顯示骨質破壞，僅可見兩側骨膜不對稱，或一側局限性隆起干骺端骨質疏松，

(2)后期有骨質吸收破壞，骨膜增厚，陰影密度增高,蔥皮樣陰影，蟲蝕樣改變，并與骨髓腔相通CT檢查：可提前發現骨膜下膿腫同位素掃描：病后24-48小時早期發現，不能定性MRI:早期發現炎性病灶及觀察到病灶范圍，水腫程度以及有無膿腫急性血源性骨髓炎AcutehematogenousOsteomyelitis影像學急性血源性骨髓炎Acutehematogenous急性期的治療：膿腫形成后需要手術切開引流；沒有膿腫，可單用抗生素需配合全身支持治療。治療原則：1.抗生素治療2.手術清除病灶3.患肢固定制動4.全身支持療法急性血源性骨髓炎AcutehematogenousOsteomyelitis急性期的治療：膿腫形成后需要手術切開引流；沒有膿腫，可單用抗治療理念（1）膿腫形成前，抗菌素是有效的；若３天無效，則應及時調整;體溫正常，全身癥狀消失后可減量繼續使用３周（2）抗菌素不能消滅無血運組織和膿液中的病菌（3）如果手術清創有效，術后抗生素防止膿腫再次形成（4）手術時不能進一步損害已經缺血的骨質和軟組織；治療理念（1）膿腫形成前，抗菌素是有效的；若３天無效，則應及1.起病較隱匿，癥狀不嚴重，治療的原發性骨感染患者中，35％的患者為亞急性骨髓炎。2.亞急性骨髓炎一般不痛，癥狀和體征都較輕，體溫正常或僅輕度升高。3.WBC一般正常，50％ESR加快，血培養經常也為陰性。亞急性血源性骨髓炎SubacutehematogenousOsteomyelitis肱骨近端的亞急性骨髓炎1.起病較隱匿，癥狀不嚴重，治療的原發性骨感染患者中，35％急性骨髓炎若治療不及時或不徹底，即轉為慢性骨髓炎低毒性細菌感染，在發病時即表現為慢性骨髓炎慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitisXXX,39,女性，左股骨下段慢性骨髓炎20余年，反復手術5次急性骨髓炎若治療不及時或不徹底，即轉為慢性骨髓炎慢性骨髓炎全身癥狀雖已消退，但骨內仍有一處或多處膿性物、感染性肉芽組織或死骨的病灶可間斷出現感染的急性發作，休息和抗生素治療常有效。骨的感染灶外面覆蓋增厚的骨膜和瘢痕化的肌肉和皮下組織，抗生素很難奏效。慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis臨床特點全身癥狀雖已消退，但骨內仍有一處或多處膿性物、感染性肉芽組織診斷金標準:活檢取死骨行組織學和微生物學檢查。X線：皮質骨破壞和骨膜反應則強烈提示有骨髓炎同位素骨掃描對診斷急性骨髓炎很有用，但對慢性骨髓炎用處則不大慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis診斷金標準:活檢取死骨行組織學和微生物學檢查。慢性骨髓炎C診治流程慢性骨髓炎姑息治療根除治療清創灌洗引流截肢功能重建抗生素止痛藥假肢關節融合術植骨術牽引成骨帶血管蒂移植物診治流程慢性骨髓炎姑息治療根除治療清創灌洗引流截肢功能重建抗手術治療包括：死骨、感染和疤痕化的骨質及軟組織切除術。手術禁忌癥：1.急性發作期;2.大塊死骨未完全形成骨殼手術的目的：建立一個有活力的、血液循環良好的環境慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis清創不徹底可能是造成慢性骨髓炎復發率較高的原因之一手術治療包括：死骨、感染和疤痕化的骨質及軟組織切除術。慢性骨1.骨髓炎Osteomyelitis

急性骨髓炎

AcuteOsteomyelitis

亞急性骨髓炎SubacuteOsteomyelitis慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis2.感染性骨關節炎：InfectiousArthritis

化膿性關節炎Septic

arthritis骨與關節結核感染TuberculousisofBoneandjoint3.

非感染性關節炎Non-infectiousArthritis

骨性關節炎Osteoarthritis

1.骨髓炎Osteomyelitis化膿性關節炎SepticArthritis1.急性化膿性關節炎多見兒童和老人和免疫力低下人群2.化膿性關節炎最常發生于成年人，最嚴重的感染后遺癥常發生于兒童3.可經血源播散、創傷或手術傷口直接接種、鄰近的骨髓炎或蜂窩織炎蔓延而發病。4.好發髖，膝和踝關節等,單關節病變為主，淋球菌性多關節發病化膿性關節炎SepticArthritis1.急性化膿性微生物學金黃色葡萄球菌是引起住院新生兒化膿性關節炎最常見的病原菌。性生活較多的健康成年人中，由淋球菌引起的化膿性關節炎約占75%，只有不到3%的人會發生化膿性關節炎。在年長的成人，非淋菌性化膿性關節炎中約一半是由金黃色葡萄球菌引起的，另一半是鏈球菌和革蘭氏陰性菌。年齡是決定感染何種細菌的一個重要因素微生物學金黃色葡萄球菌是引起住院新生兒化膿性關節炎最常見的病感染性與非感染性骨關節炎課件發病機制關節的血源播散感染先出現全身性的菌血癥，細菌最后經血管侵及滑膜—軟骨結合區，然后經滑膜和滑液播散到關節內。為什么關節會被侵犯而其他更容易受侵犯的器官卻不被累及？原因（1）例如在鏈球菌上發現的膠原受體可能起一定的作用（2）滑膜的毛細血管缺乏有限制作用的基底膜（3）滑膜的纖維母細胞能抑制對細菌的吞噬作用。發病機制關節的血源播散感染先出現全身性的菌血癥，細菌最后經血化膿性關節炎SepticArthritis臨床表現：

1.起病急，全身毒血癥表現

2.嚴重的關節紅、腫、熱、靜息痛3.關節因疼痛和腫脹而強直實驗室檢查：血液檢查：WBC，ESR，CRP放射學檢查：X線，MRI關節液穿刺涂片和培養化膿性關節炎SepticArthritis臨床表現：化膿性關節炎SepticArthritis治療四項基本原則：（1）關節腔充分灌洗引流（2）全身抗生素（3）關節制動（4）全身支持療法晚期功能重建化膿性關節炎SepticArthritis治療四項基本原骨與關節結核（TuberculousisofBoneandjoint）骨結核病人中50%同時有肺結核，30%-50%有脊柱結核四肢結核較少，但多數累及負重關節，如髖或膝關節,單關節病變為主但近年耐藥性結核有所抬頭,報告的發病數又增加，原因：人們喪失了對結核的警惕，HIV感染者增多以及人口流動增加。骨與關節結核（TuberculousisofBonea骨與關節結核（TuberculousisofBoneandjoint）盜汗,低熱體重下降，肌肉萎縮關節活動度漸進性受限，晚期纖維強直腫脹，冷膿腫，破潰可引起高熱嚴重可致骨破壞吸收，關節畸形臨床癥狀骨與關節結核（TuberculousisofBonea骨與關節結核（TuberculousisofBoneandjoint）血液檢查，ESRX線檢查（包括胸片）關節穿刺，涂片培養,滑膜活檢

免疫學診斷：結核菌素實驗（PPD試驗)與T-SPOT

TB(結核感染T細胞斑點試驗，以T細胞為基礎的一干擾素釋放試驗，IGRAs)分子生物學診斷：PCR，LAMP(loop-mediatedisothermalamplification環介導等溫擴增技術)等輔助檢查骨與關節結核（TuberculousisofBonea骨與關節結核（TuberculousisofBoneandjoint

）治療主要目的:1.控制感染2.防止畸形3.保持關節活動能力1全身治療（1）支持療法（2）抗結核藥物療法2局部治療（1）局部制動（2）關節腔化療藥物注射（3）手術治療：切開排膿+病灶清除術治療原則骨與關節結核（TuberculousisofBone抗結核藥物療法

藥物化療原則（早期用藥，規律用藥，足夠劑量，足夠療程，聯合用藥）

標準療法：3SHRE/6-15HRE鏈霉素SM

,異煙肼INH，利福平RFP，乙胺丁醇EMB短程療法：4SHRE/5HRE(連續）,4SHRE/5H3R3E3(間歇）

耐藥結核菌（二線藥物）氨基糖甙類，硫胺類，氟喹諾酮類，環絲氨酸，利福霉素類抗結核藥物療法

藥物化療原則（早期用藥，規律用藥，足夠劑病灶清除術手術指征骨與關節結核有明顯的死骨及大膿腫形成竇道流膿經久不愈者單純性骨結核髓腔內積膿壓力過高者單純滑膜結核經藥物治療效果不佳，即將發展為全關節結核病灶清除術手術指征骨與關節結核有明顯的死骨及大膿腫形成關節結核（TuberculousoftheJoint）（1）關節切開術，包括活檢+滑膜切除+侵蝕病灶的刮除植骨術（2）關節外骨病灶刮除植骨術（3）關節或骨切除術（4）膿腫切開引流術或切除術（5）關節融合術或截肢術手術治療應該在結核手術之前開始有效的抗生素治療，如果術前沒有進行充分的藥物治療，會導致結核的粟粒樣播散關節結核（TuberculousoftheJoint）髖、膝關節結核關于關節置換的爭議結核桿菌對于鈷鉻鉬合金、鈦合金的黏附能力均較差.結核桿菌也并未分泌大量的黏物質促使細胞之間發生聚集，減少了對假體的黏附人工關節是否會增加結核復發的風險？？？髖、膝關節結核關于關節置換的爭議結核桿菌對于鈷鉻鉬合金、鈦合大量實踐證明對一期人工關節置換治療活動期髖、膝結核不僅是可行的，而且療效是肯定的。活動期髖、膝結核要強調個體化治療，對某些患者如髖關節結核髖臼嚴重骨質缺損時可考慮行二期置換術中徹底清創和術后全程規律的抗結核藥化療是防止結核感染復發的關鍵。

大量實踐證明對一期人工關節置換治療活動期髖、膝結核活動期髖特點：發病率最高，多為椎體結核，腰椎>胸椎>頸椎>骶椎分型：中心型：10歲以下，椎體破壞重，后凸重邊緣型：10歲以上，椎體周緣為主，椎間盤破壞重脊柱結核（TuberculousisoftheSpine

）椎體破壞后形成的2種膿腫

1.椎旁膿腫

2.流注膿腫特點：發病率最高，多為椎體結核，腰椎>胸椎>頸椎>骶椎脊柱結臨床特點結核的全身反應（低熱、盜汗）疼痛（首發癥狀）局部壓痛和叩痛活動受限（腰椎結核Thomas征陽性）脊髓受壓表現（神經功能障礙）影像學表現典型的X線CT、MRI可見蟲噬樣改變和寒性膿腫脊柱結核（TuberculousisoftheSpine

）臨床特點脊柱結核（Tuberculousisofthe非手術治療：抗結核治療＋制動＋全身支持治療手術治療：穩定和減壓，圍手術期抗結核治療,植骨問題脊柱結核（TuberculousisoftheSpine

）非手術治療：抗結核治療＋制動＋全身支持治療脊柱結核（TubMale24y/oL4-5Pre-OP脊柱結核（TuberculousisoftheSpine

）Male24y/oL4-5Pre-OP脊柱結核（1.骨髓炎Osteomyelitis

急性骨髓炎

AcuteOsteomyelitis

亞急性骨髓炎SubacuteOsteomyelitis慢性骨髓炎ChronicOsteomyelitis2.感染性骨關節炎：InfectiousArthritis

化膿性關節炎Septic

arthritis骨與關節結核感染TuberculousisofBoneandjoint3.

非感染性關節炎Non-infectiousArthritis

骨性關節炎Osteoarthritis

1.骨髓炎Osteomyelitis骨性關節炎OA定義：以關節軟骨完整性受損，軟骨下骨和關節邊緣骨贅形成相關的一組異質性疾病-美國風濕病學院(1986)骨性關節炎OA定義：以關節軟骨完整性受損，軟骨下骨和關節邊骨性關節炎OA發病機制OA的發生受到多基因的調控，涉及多種分子和多條通路，形成惡性循環性質的網絡級聯系統，導致軟骨細胞外基質（ECM)降解及軟骨細胞變性壞死等，最終引起OA發生。基質金屬蛋白酶（MMPs)是引起OA軟骨ECM降解的主要酶系，機械力分布失衡或者長期過度負荷引起軟骨細胞分泌MMPs,引起軟骨細胞主要膠原網架斷裂及蛋白聚糖降解等。MMP1和MMP13直接降解軟骨基質中的II型膠原，與OA密切相關。骨性關節炎OA發病機制MMP1和MMP13直接降解軟骨性關節炎OA世界上最常見的關節病隨著年齡增大患病率迅速上升65歲以上人群大多數受影響75歲以上人群80%受影響病殘在美國50歲以上男性中，OA是僅次于缺血性心臟病

導致工作能力喪失的第二位原因膝骨關節炎：發達國家中年以上人群慢性致殘的主

要原因骨性關節炎OA世界上最常見的關節病骨性關節炎OA目前，美國約有2000萬OA患者，估計至2020年，發病人數將上升到4000萬65歲以上老年人中，70％有OA癥狀，其中46％不同程度地喪失關節功能和勞動能力每年門診病人700萬，住院病人300萬，平均每個患者每年治療費用為＄2655美國風濕病學會（ACR）63屆年會，1999年11月骨性關節炎OA目前，美國約有2000萬OA患者，估計至202骨性關節炎OA

疼痛特點：慢性反復，進行性加重，運動后加重關節僵硬：晨僵，“膠著現象”關節腫脹，各種畸形,活動度下降，活動受限繼發性滑膜炎骨性關節炎OA疼痛特點：慢性反復，進行性加重，運動后加治療方法（以膝關節為例）非手術治療休息改變生活和運動方式膝關節支具及足底支具物理治療

藥物治療手術治療關節鏡清理術

脛骨高位截骨術關節置換術治療方法（以膝關節為例）非手術治療手術治療非手術治療短期的臥床休息對于緩解炎癥和減輕疼痛非常有效休息是各種關節炎急性發作期的必要治療手段休息非手術治療短期的臥床休息對于緩解炎癥和減輕疼痛非常有效休息非手術治療合理的膳食及控制體重非手術治療合理的膳食及控制體重非手術治療選擇正確的鍛煉方式低強度有氧訓練:步行，騎車游泳是良好的訓練方式適量選擇太極和健身操避免高強度負重訓練競技田徑，爬山等非手術治療選擇正確的鍛煉方式低強度有氧訓練:步行，騎車非手術治療善于使用助步裝置單側手杖支撐15%的體重可以將關節內壓減少50%非手術治療善于使用助步裝置單側手杖支撐15%的體重可以將關節非手術治療膝關節支具1.支具療法主要適用以膝內翻為主的內側型，初期及中期膝關節骨性關節或者不能耐受手術的晚期患者。2.應用適當的輔助支具，可使膝關節負重降低1/4-1/3非手術治療膝關節支具1.支具療法主要適用以膝內翻為非手術治療物理治療熱敷：增加關節周圍血液循環，有利于炎癥的消散提高關節痛閾值，提高耐受能力緩解肌肉和關節僵硬冷敷：關節周圍血管收縮，減少出血和滲出關節周圍神經麻痹減輕疼痛常見的有溫熱療法，水浴療法、經皮神經電刺激療法、超短波和微波療法，超聲療法等非手術治療物理治療熱敷：增加關節周圍血液循環，有利于炎癥的消非手術治療如何正確選擇消炎鎮痛藥藥物？非藥物療法對乙酰氨基酚(可用至1g/次，每日4次)無效：改用小劑量布洛芬或非乙酰水楊酸制劑無效：增加NSAID到最大劑量(如患者有上消化道出血或潰瘍危險因素，合用米索前列醇)無效：手術/關節灌洗美國風濕病學會骨關節炎治療指南(1995)藥物治療非手術治療如何正確選擇消炎鎮痛藥藥物？非藥物療法對乙