顱腦外傷的護理體檢和異常體征外科梁勇東2015.2.5

顱腦外傷的護理體檢和異常體征外科梁勇東2015112354主要內容一、意識的判斷二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)三、瞳孔的觀察四、肌力的評定五、感覺6六、反射12354主要內容一、意識的判斷二、格拉斯哥昏迷評分(GCS2一、意識1.清醒狀態(clear-headedstate)被檢查者對自身及周圍環境的認識能力良好，應包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。

2.嗜睡狀態(somnolencestate)意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，并能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。一、意識1.清醒狀態(clear-headedstate33.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認識;空間和時間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發生錯誤;記憶模糊、近記憶力更差;對現實環境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。4.昏睡狀態(stuporstate)意識清晰度降低較意識模糊狀態為深。呼喊或推動肢體不能引起反應。用手指壓迫病人眶上緣內側時，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時，深反射亢進、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。3.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜45.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運動喪失，呼之不應，對一般刺激全無反應，對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。6.深昏迷(deepcoma)指病人對各種刺激均無反應，完全處于不動的姿勢，角膜反射和瞳孔對光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規則，血壓下降，此時可有去大腦強直現象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴重中毒，休克晚期等。5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運57.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現為定向障礙、錯覺幻覺、情緒不穩、行為紊亂等，有時可有片斷的妄想。癥狀常表現日輕夜重的波動。患者有時白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯覺或幻覺的影響，患者可產生自傷或傷人的行為。可由多種原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴重代謝或營養障礙等。7.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現為定向障6二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)

二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)7三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法1.外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊。兩側是否相等。正常瞳孔為圓形，兩側等大，自然光線下直徑2-5mm.2、對光反射：直接對光反射通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動態反應。正常人當眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復合。檢查間接對光反射時，應以一手檔住光線以免對檢查眼有照射而形成直接對光反射。正常人當光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法8三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標（手指），然后將目標逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），正常人此時可見雙眼內聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。動眼神經功能損害、睫狀肌和雙眼內直肌麻痹時集合反射消失。三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標（手指），然后9三、瞳孔（二）異常瞳孔1、動眼神經麻痹動眼神經功能損害、睫狀肌和雙眼內直肌麻痹時集合反射消失。2、同向運動麻痹見于動眼神經核以上的同向運動中樞及其通路的病變，表現為雙眼不能同時側視，或不能同時上視或（和）下視。刺激癥狀則出現雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣。三、瞳孔（二）異常瞳孔10三、瞳孔3、傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大、對光反射消失、眼球光反射固定伴有深昏迷或去皮質強直，多為原發性腦干或臨終表現；雙側瞳孔大小形狀多變、對光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；有無間接對光反射可以鑒別視神經損傷與動眼神經損傷。三、瞳孔3、傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，11四、肌力（一）肌力檢查方法先觀察自主活動時肢體活動度，再作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。需排除因疼痛、關節強直或肌張力高所致的活動受限。四、肌力（一）肌力檢查方法12肌力分級標準0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運動】1級（Ⅰ級）肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節活動【可見肌肉輕微收縮】2級（Ⅱ級）可以帶動關節水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】3級（Ⅲ級）能對抗地心引力做主動關節活動，但不能對抗阻力【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】4級（Ⅳ級）能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】5級（Ⅴ級）正常肌力【肌力正常，運動自如】肌力分級標準0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【13五、感覺檢查方法：感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查方法和要求，然后閉目，囑其受到感覺刺激后立即回答。可按與神經路徑垂直的方向（四肢環形，軀干縱形）自內向外或自上向下依次檢查；各關節上下和四肢內外側面及遠、近端均要查到，并兩側對比。五、感覺檢查方法：感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先14五、感覺淺感覺痛覺：用大頭針輕刺皮膚，囑答“痛”或“不痛”，“痛輕”或“痛重”。觸覺：用棉簽輕劃皮膚，囑答“有”、“無”，也可以說“1、2、3”數字表示。深感覺關節運動覺：輕握足趾或手指加以活動，囑其說出運動方。檢查活動幅度應由小到大，以了解減退程度。五、感覺淺感覺15六、反射（一）腱反射腱反射是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。檢查方法：肱二頭肌腱反射：前臂半曲，叩擊置于肱二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到肱二頭肌腱收縮。肱三頭肌腱反射：前臂屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹嘴咀突上方肱三頭肌腱上的拇指，引起前臂伸展。六、反射（一）腱反射16六、反射橈骨膜反射：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。膝腱反射：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地或仰臥，膝稍曲，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。跟腱反射：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手輕扳其足，使其稍背屈，叩擊跟腱，引起足跖曲。六、反射橈骨膜反射：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋17六、反射（二）淺反射為刺激皮膚、粘膜引起的肌肉收縮反應。檢查方法腹壁反射：仰臥，以棉簽或叩擊錘自外向內輕劃上、中、下腹壁皮膚，引起同側腹壁肌肉收縮。提睪反射：以叩擊錘柄由上向下輕劃股上部內側皮膚，引起同側睪丸上提。六、反射（二）淺反射18六、反射

深反射臨床意義：減退、消失：提示反射弧受損或中斷，顱腦損傷常見顱壓增高。亢進：多見于椎體束病變。淺反射臨床意義：減退、消失：提示反射弧受損或中斷。亢進：多見于震顫麻痹綜合征或其他椎體束病。六、反射19六、反射（三）病理反射當上運動神經元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。Babinski征用叩擊錘柄等物由后向前劃足底外緣直到踇趾基部，陽性踇趾背曲，其余各趾呈傘形分開，膝、髖關節屈曲。Hoffmann征為上肢的病理反射。檢查時左手握患者手腕，右手示、中指夾住患者中指，將腕關節稍背曲，各指半曲放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起患者拇指及其余各指屈曲者為陽性。六、反射（三）病理反射20六、反射（四）、腦膜刺激征為腦脊膜和神經根受刺激性損害時，因有關肌群反射性痙攣而產生的體征。腦膜刺激征常見頸強直：頸前屈時有抵抗，頭仍可后仰或旋轉。腦膜刺激征主要見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高等。六、反射（四）、腦膜刺激征21謝謝聆聽!!謝謝聆聽!!22顱腦外傷的護理體檢和異常體征外科梁勇東2015.2.5

顱腦外傷的護理體檢和異常體征外科梁勇東20152312354主要內容一、意識的判斷二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)三、瞳孔的觀察四、肌力的評定五、感覺6六、反射12354主要內容一、意識的判斷二、格拉斯哥昏迷評分(GCS24一、意識1.清醒狀態(clear-headedstate)被檢查者對自身及周圍環境的認識能力良好，應包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。

2.嗜睡狀態(somnolencestate)意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，并能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。一、意識1.清醒狀態(clear-headedstate253.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認識;空間和時間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發生錯誤;記憶模糊、近記憶力更差;對現實環境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。4.昏睡狀態(stuporstate)意識清晰度降低較意識模糊狀態為深。呼喊或推動肢體不能引起反應。用手指壓迫病人眶上緣內側時，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時，深反射亢進、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。3.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜265.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運動喪失，呼之不應，對一般刺激全無反應，對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。6.深昏迷(deepcoma)指病人對各種刺激均無反應，完全處于不動的姿勢，角膜反射和瞳孔對光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規則，血壓下降，此時可有去大腦強直現象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴重中毒，休克晚期等。5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運277.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現為定向障礙、錯覺幻覺、情緒不穩、行為紊亂等，有時可有片斷的妄想。癥狀常表現日輕夜重的波動。患者有時白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯覺或幻覺的影響，患者可產生自傷或傷人的行為。可由多種原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴重代謝或營養障礙等。7.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現為定向障28二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)

二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)29三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法1.外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊。兩側是否相等。正常瞳孔為圓形，兩側等大，自然光線下直徑2-5mm.2、對光反射：直接對光反射通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動態反應。正常人當眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復合。檢查間接對光反射時，應以一手檔住光線以免對檢查眼有照射而形成直接對光反射。正常人當光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法30三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標（手指），然后將目標逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），正常人此時可見雙眼內聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。動眼神經功能損害、睫狀肌和雙眼內直肌麻痹時集合反射消失。三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標（手指），然后31三、瞳孔（二）異常瞳孔1、動眼神經麻痹動眼神經功能損害、睫狀肌和雙眼內直肌麻痹時集合反射消失。2、同向運動麻痹見于動眼神經核以上的同向運動中樞及其通路的病變，表現為雙眼不能同時側視，或不能同時上視或（和）下視。刺激癥狀則出現雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣。三、瞳孔（二）異常瞳孔32三、瞳孔3、傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大、對光反射消失、眼球光反射固定伴有深昏迷或去皮質強直，多為原發性腦干或臨終表現；雙側瞳孔大小形狀多變、對光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；有無間接對光反射可以鑒別視神經損傷與動眼神經損傷。三、瞳孔3、傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，33四、肌力（一）肌力檢查方法先觀察自主活動時肢體活動度，再作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。需排除因疼痛、關節強直或肌張力高所致的活動受限。四、肌力（一）肌力檢查方法34肌力分級標準0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運動】1級（Ⅰ級）肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節活動【可見肌肉輕微收縮】2級（Ⅱ級）可以帶動關節水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】3級（Ⅲ級）能對抗地心引力做主動關節活動，但不能對抗阻力【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】4級（Ⅳ級）能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】5級（Ⅴ級）正常肌力【肌力正常，運動自如】肌力分級標準0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【35五、感覺檢查方法：感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查方法和要求，然后閉目，囑其受到感覺刺激后立即回答。可按與神經路徑垂直的方向（四肢環形，軀干縱形）自內向外或自上向下依次檢查；各關節上下和四肢內外側面及遠、近端均要查到，并兩側對比。五、感覺檢查方法：感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先36五、感覺淺感覺痛覺：用大頭針輕刺皮膚，囑答“痛”或“不痛”，“痛輕”或“痛重”。觸覺：用棉簽輕劃皮膚，囑答“有”、“無”，也可以說“1、2、3”數字表示。深感覺關節運動覺：輕握足趾或手指加以活動，囑其說出運動方。檢查活動幅度應由小到大，以了解減退程度。五、感覺淺感覺37六、反射（一）腱反射腱反射是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。檢查方法：肱二頭肌腱反射：前臂半曲，叩擊置于肱二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到肱二頭肌腱收縮。肱三頭肌腱反射：前臂屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹嘴咀突上方肱三頭肌腱上的拇指，引起前臂伸展。六、反射（一）腱反射38六、反射橈骨膜反射：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。膝腱反射