小腦出血查房小腦出血查房小腦出血查房主要內容2020/11/142小腦出血查房小腦出血查房小腦出血查房主要內容2020/11/主要內容2020/11/142主要內容2020/11/142小腦出血疾病相關知識2020/11/143小腦出血疾病相關知識2020/11/143疾病概述

小腦出血是指小腦實質內的出血，與高血壓病有直接關系。約占腦出血10%，多位于一側小腦半球齒狀核及其附近。

易患因素：1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要；2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后；3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；4、過分疲勞，體力和腦力勞動過度，排便用力，運動。

乜全民,張世明,王中,周幽心,崔崗,李向東,徐峰,周岱-《中華神經外科雜志》2010年8期2020/11/144疾病概述

小腦出血是指小腦實質內的出血，與高血壓病有直接關癥狀體征

起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病人意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現一側肢體笨拙、行動不穩、共濟失調和眼球震顫。出血量大致第四腦室受壓或血腫破入腦室引起梗阻性腦積水時，致顱內壓迅速增高，甚至發生急性枕骨大孔疝，出現生命體征紊亂，嚴重可迅速死亡。2020/11/145癥狀體征

起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇小腦位于大腦半球后方，覆蓋在腦橋及延髓之上，橫跨在中腦和延髓之間2020/11/146小腦位于大腦半球后方，覆蓋在腦橋及延髓之上，橫跨在中腦和延髓2020/11/1472020/11/147小腦的功能2020/11/148小腦的功能2020/11/148

病理反射2020/11/149

病理反射2020/11/1492020/11/14102020/11/14102020/11/14112020/11/1411診斷檢查

頭顱CT:確認腦出血的首選檢查方法頭顱MRIDSA2020/11/1412診斷檢查

2020/11/1412

治療方案2020/11/1413治療方案2020/11/1413病例介紹2020/11/1414病例介紹2020/11/1414一般資料姓名：劉xx性別:男

診斷:小腦出血

高血壓病年齡：50歲

入院日期2016-03－15

手術時間2016-03－15主訴：突發頭痛頭暈伴惡心嘔吐2小時現病史：患者2小時前無明顯誘因下突感頭暈頭痛，伴惡心嘔吐既往史：既往有高血壓病史5年，否認糖尿病，冠心病，傷寒

結核

過敏史：否認食物藥物過敏史個人史：出生并生長于原籍，否認水吸蟲疫水接觸史，飲酒20年戒酒5年家族史：家族主要成員體健，無特殊病史，無類似疾病者2020/11/1415一般資料姓名：劉xx性別:男體格檢查神志清，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm對光反射靈敏，GCS15分，四肢肌力5，braden評分17分，跌倒／墜床2分。

生命體征:T:36.2

P:105次/分R:19次/分

BP:180/110mmHg

2020/11/1416體格檢查神志清，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5m

術前病程記錄日期生命體征中樞系統瞳孔輔助檢查治療03.1513:12180/120

神志清左2.5右2.5CT尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入18:00155/80神志嗜睡左2.5右2.5CT手術治療2020/11/1417

術前病程記錄日期生命體征中樞系統瞳孔輔助檢查治療03.15

術前護理診斷1意識障礙：與顱內再出血有關（03-15）2腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關（03-15）3頭痛：與血性腦脊液刺激有關（03-15）4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內出血引起顱內壓增高有關（03-15）2020/11/1418術前護理診斷1意識障礙：與顱內再出血有關（03-15）

1意識障礙：與顱內再出血有關（03-15）

護理目標：意識障礙加深能夠及時發現護理措施：

1.密切監測患者生命體征，神志瞳孔的變化，每30分鐘-1小時一次。2.保持病人舒適體位，床頭抬高30度。3.保持呼吸道通暢。4.預防繼發性損傷，用床欄保護病人，防止墜床。5.遵醫囑予以降顱內壓藥物（甘露醇）使用。護理評價：患者于18:00手術治療2020/11/14191意識障礙：與顱內再出血有關（03-15）

護理目標：

2腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關（03-15）

護理目標：患者住院期間，顱內壓增高能夠及時觀察到位，并進行處理護理措施：1.嚴密觀察患者意識瞳孔監測生命體征QH出現情況立即通知醫生。2.絕對臥床休息，床頭抬高30度促進靜脈回流。3.保持病區房間安靜減少人員探視。4.遵醫囑予甘露醇靜滴。5.避免引起顱內壓增高，避免用力咳嗽，打噴嚏。護理評價：患者于18:00手術治療2020/11/14202腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關（03-15）

3頭痛:與血性腦脊液刺激有關（03-15）

護理目標：患者頭痛減輕，舒適感增強護理措施：1.保持患者絕對臥床休息，床頭抬高30度促進靜脈回流。2.嚴密觀察患者意識瞳孔監測生命體征QH出現情況立即通知醫生。3.重視患者主訴，評估患者疼痛持續時間，頭痛部位及伴隨癥狀。4.及時評估疼痛評分（頭痛評分6分），予雙氯芬酸鈉75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室內環境安靜，避免刺激加重疼痛。護理評價：疼痛評分3分2020/11/14213頭痛:與血性腦脊液刺激有關（03-15）

護理目標

4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內出血引起顱內壓增高有關（03-15）

護理目標：血壓控制在目標值范圍內（150/90mmHg左右）護理措施：1.絕對臥床休息，床頭抬高30度。2.嚴密監測患者生命體征，重視患者主訴，觀察患者有無頭痛等顱內壓增高癥狀。3.遵醫囑予以脫水劑的使用(甘露醇)，遵醫囑給予尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入。4.保持病室環境舒適，減少人員探視，避免不必要的刺激。護理評價：患者18：00手術時血壓140/80mmHg2020/11/14224生命體征改變血壓升高：與腦水腫顱內出血引起顱內術后病程記錄日期時間生命體征神經系統Pu左右GCS肌力泌尿系統呼吸系統消化系統輔助檢查治療03-18術后第3天（ICU)轉入BP

178/109神清2.52.5154級尿管通暢霧化吸入PH=5鼻飼TPFCTHB110尼卡地平泵入03-19到03-22術后第7天HR:114神清2.52.5154級03-21尿管拔除霧化吸入三天未排便中性粒百分比76.9美托洛爾50mg口服，開塞露03-23術后第8天T

39神清2.52.5154級——霧化吸入PH=5鼻飼TPF白細胞19.91復方對乙酰氨基酚，吲哚美辛，血培養，腰穿，羅氏芬2020/11/1423術后病程記錄日期時間生命體征神經系統PuGCS肌力泌尿系統呼日期時間生命體征神經系統Pu左右GCS泌尿系統呼吸系統消化系統輔助檢查治療03-24術后第9天T38.4HR162神清2.52.515尿潴留

霧化吸入鼻飼TPF胸部CT吲哚美辛艾司洛爾導尿03-25術后第10天T

40.3神清2.52.515血尿同上拔除胃管中性粒百分比96血鈉129mmol/l↓血凝酶、吲哚美辛、靜脈補鈉、血培養膀胱沖洗03-26到03-28術后第13天T

38.8神清頭痛2.52.515血尿同上流質飲食藥敏更換抗生素，派拉西林鈉，雙氯芬酸鈉，吲哚美辛膀胱沖洗03-29到03-31術后第16天T

39.3神清2.52.515停沖洗同上半流質阿米卡星，亞胺培南2020/11/1424日期時間生命體征神經系統PuGCS泌尿系統呼吸系統消化系統輔日期時間生命體征神經系統Pu左右GCS泌尿系統呼吸系統消化系統輔助檢查治療04-02術后第18天正常清2.52.515尿管拔除同上半流質消炎、營養神經等治療04-03至04-06正常清2.52.515自主排便停霧化吸入普食協助下床活動2020/11/1425日期時間生命體征神經系統PuGCS泌尿系統呼吸系統消化系統輔術后護理診斷3-181潛在并發癥：腦疝2腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關3頭痛：與顱內壓增高有關4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內出血引起

顱內壓增高有關5潛在并發癥：顱內再出血

6潛在并發癥：癲癇7營養失調：低于機體需要量

與腦損傷后高代謝狀態有關8自理能力缺陷：與臥床、肌力下降有關2020/11/1426術后護理診斷3-182020/11/14269便秘:與長期臥床有關3-2010體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關3-2411引流管引流異常：患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關3-2412電解質紊亂：低鈉血癥

與使用脫水劑和持續膀胱沖洗有關3-2513焦慮

與擔心疾病預后有關3-2514有跌倒的危險：與小腦手術引起共濟失調有關04-052020/11/14279便秘:與長期臥床有關3-202020/11/1427

1.潛在并發癥：腦疝（03-18）

護理目標：腦疝能夠得到有效預防或及時發現和處理護理措施：1.嚴密觀察患者的生命體征，神志瞳孔

脈氧的變化，發現異常立即通知醫生。2.床頭抬高30度，有利于顱內靜脈回流。3.保持病室環境安靜舒適，減少人員探視，避免情緒激動。4.避免顱內壓增高的因素，劇烈咳嗽，用力排便。5.遵醫囑予以甘露醇

甘油果糖靜脈滴入。護理評價：患者未發生腦疝（03-30）

2020/11/14281.潛在并發癥：腦疝（03-18）

護理目標：腦疝能夠得到2.腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關（03-18）

護理目標：患者住院期間，顱內壓增高能夠及時觀察到位，并進行處理，預防顱內壓增高。護理措施：1.嚴密觀察患者意識瞳孔監測生命體征QH,出現情況立即通知醫生。2.絕對臥床休息，床頭抬高30度，促進靜脈回流。3.保持病區房間安靜減少人員探視。4.遵醫囑予甘油果糖,白蛋白靜滴。5.避免引起顱內壓增高的因素，保持大便通暢，每一到兩天排便一次，避免患者劇烈咳嗽，保持情緒穩定。護理評價：患者顱內壓癥狀得到緩解（03-29）

2020/11/14292.腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關（03-18）

護理目3.頭痛：與顱內壓增高有關（03-18）

護理目標：主訴頭痛減輕舒適感增加護理措施：1.保持患者絕對臥床休息，床頭抬高30度促進靜脈回流。2.嚴密觀察患者意識瞳孔監測生命體征QH出現情況立即通知醫生。3.重視患者主訴，評估患者疼痛持續時間，頭痛部位及伴隨癥狀。4.及時評估疼痛評分（頭痛評分6分）遵醫囑予雙氯芬酸鈉75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室內環境安靜，避免刺激、加重疼痛因素。護理評價：主訴頭痛減輕，疼痛評分3分（03-28）

2020/11/14303.頭痛：與顱內壓增高有關（03-18）

護理目標：主訴頭痛4.生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內出血引起

顱內壓增高有關（03-18）

護理目標：使血壓控制在目標值范圍（150/90mmhg)護理措施：1.床頭抬高30度。2.嚴密監測患者生命體征，重視患者主訴，觀察患者有無頭痛等顱內壓增高癥狀。3.遵醫囑予以脫水劑的使用(甘露醇和甘油果糖交替使用)。4.遵醫囑于尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入，按時口服降壓藥（苯磺酸氨氯地平片5mgPOBid

)。將血壓控制在目標值范圍。5.保持病室環境舒適，減少人員探視，避免不必要的刺激。護理評價：血壓控制在目標值范圍（03-20）

2020/11/14314.生命體征改變血壓升高：與腦水腫顱內出血引起顱內壓增5.潛在并發癥：顱內再出血

（03-18）

護理目標：患者在住院期間如果發生顱內再出血，護士能夠早期觀察病情并能正確及時處理護理措施：1.嚴密觀察患者生命體征，神志瞳孔的變化。2.按時口服降壓藥，不可擅自停藥。3.避免顱內壓增高的因素，保持大便通常。4保持呼吸道通暢避免用力咳嗽，保持情緒穩定。護理評價：患者住院期間無顱內再出血的發生（03-31）

2020/11/14325.潛在并發癥：顱內再出血（03-18）

護理目標6.潛在并發癥：癲癇（03-18）

護理目標：及早預防癲癇發作或癲癇發作時得到及時搶救護理措施：1嚴密觀察患者生命體征，神志瞳孔的變化2遵醫囑予以丙戊酸鈉口服3床邊備壓舌板、開口器、舌鉗、吸引裝置等。護理評價：患者住院期間無癲癇發作（03-31）

2020/11/14336.潛在并發癥：癲癇（03-18）

護理目標：及早預防癲癇7.營養失調：低于機體需要量

與腦損傷后高代謝狀態有關（03-18）

護理目標：患者營養狀態維持良好護理措施：1.遵醫囑予靜脈營養（氨基酸，脂肪乳）及腸內營養（能全力）支持。2.監測并記錄患者進食量。3.創造良好的就餐環境，給予患者高熱量，高蛋白，高維生素飲食4.逐漸經口進食，予以少量多餐5.監測患者的營養指標，以評估患者的營養狀況。護理評價：患者營養狀態維持良好

，HB130g/L(03-25）2020/11/14347.營養失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝狀態有關（038.自理能力缺陷：與臥床肌力下降有關（03-18）

護理目標：患者在住院期間，在他人幫助下可以完成日常基本所需護理措施：1囑患者攝入充足的營養，保證病人身體基本需要。2.鼓勵患者每日踝泵運動，促進血液循環，鍛煉肌力力度。3將日常用品放于伸手可得之處。4鼓勵病人堅持自我照顧的行為。護理評價：患者住院期間能夠在他人的幫助下自行取物滿足其所需。（03-25）

2020/11/14358.自理能力缺陷：與臥床肌力下降有關（03-18）

護理目標9.便秘:與長期臥床有關（03-20）

護理目標：患者每2-3天排便一次護理措施：1.注意保護患者隱私，給予患者創造良好的排便環境。2.合理安排膳食，保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。3.告知患者便秘的危害性。4.飯后半小時進行腹部環形按摩。5.指導患者每日床上活動（搭橋運動)，促進腸蠕動。6.遵醫囑予以開塞露納肛。護理評價：患者1-2天排便一次（03-24）

2020/11/14369.便秘:與長期臥床有關（03-20）

護理目標：患者每2-10.體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關（03-24）

護理目標：住院期間，體溫維持在正常水平護理措施1.定時監測體溫變化，每4小時測量一次，體溫小于38.5予以物理降溫，最高達40.3，遵醫囑予以安乃近，消炎痛栓等對癥治療。2.查找發熱原因，抽血培養，進行分泌物，導管尖端細菌培養及藥敏，予以抗生素使用。3.每日進行尿道口護理Bid。4.保持皮膚干燥，及時更換汗濕被服，并注意保暖。5.指導患者多飲水，每日達2000-2500ml，給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食。6.翻身拍背Q2H，鼓勵患者咳嗽、咳痰。7.遵醫囑予霧化吸入Bid，遵醫囑予抗生素治療。護理評價：體溫維持在正常水平（04-04）

2020/11/143710.體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關（03-24）

護11.引流管引流異常：與患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關（03-24）

護理目標：保持患者尿管在位通暢護理措施：1

妥善固定尿管，防止反折，牽拉扭曲。2尿管阻塞時，予以重置三腔尿管。3及時進行膀胱超聲檢查。4進行持續膀胱沖洗時，根據引流顏色調整滴速。5加強健康教育，告訴其家屬留置尿管的重要性和意外拔管的危害性，必要時加強約束。護理評價：患者三腔尿管拔除。（04-02）

2020/11/143811.引流管引流異常：與患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關12.電解質紊亂：低鈉血癥

與使用脫水劑和持續膀胱沖洗有關（03-25）

護理目標：血電解質控制在正常水平護理措施：1使用脫水劑時，定期監測患者電解質變化。2指導患者飲食中加入適當鹽分。3遵醫囑予以靜脈補鈉。4膀胱沖洗時控制輸液速度。護理評價：血鈉為134.6mmol/L（03-27）

2020/11/143912.電解質紊亂：低鈉血癥與使用脫水劑和持續膀胱沖洗有關（13.焦慮

與擔心疾病預后有關（03-25）

護理目標：患者焦慮減輕護理措施：1.評估病人焦慮的程度及原因；2.多與病人溝通，鼓勵說出焦慮的原因，與其交流，減輕焦慮的程度；3.囑其家人陪伴、家人鼓勵，樹立戰勝疾病的信心；4.每日向患者介紹管床護士、床位醫生，介紹疾病治療進展。護理評價：患者焦慮較前減輕，能積極治療（03-31）

2020/11/144013.焦慮與擔心疾病預后有關（03-25）

護理目標：患者14、有跌倒的危險：與小腦手術引起共濟失調有關04-05

護理目標：患者不發生跌倒護理措施：1.評估患者跌倒評分（現評分2分），床頭牌顯示預防跌倒標識。2.指導患者及家屬了解可能導致跌倒的因素及危險性3.指導正確使用床欄4.指導患者漸進性移位，下床活動進行三步法訓練5.康復醫生每日指導患者小腦平衡運動6.患者下床時加強陪護7.給予穿合適大小的衣服、鞋子護理評價：患者未發生跌倒（04-07）2020/11/144114、有跌倒的危險：與小腦手術引起共濟失調有關04-05

護

健康宣教：如何預防高血壓腦出血1.必須早期發現并及時治療高血壓病中老年人應做到定期檢查身體健康狀況，一經確診患有高血壓病，就必須堅持服藥治療，降低及穩定血壓。2.必須及早防治動脈硬化如果患有動脈硬化癥，就應及早予以治療，并注意日常飲食，以降低血脂及膽固醇，保持血管的彈性。3.必須保持精神愉快在日常生活和工作中，應保持樂觀的情緒，遇到高興或不愉快的事應注意冷靜，避免情緒過度激動，以防血壓突增。

2020/11/1442

健康宣教：如何預防高血壓腦出血1.必須早期發現并及時治療如何預防高血壓腦出血4.必須勞逸結合應合理安排工作（勞動）的時間，注意休息特別是工間休息，避免身體和精神過勞過累；夜晚要保證有足夠的睡眠時間，以保持旺盛的精力和增強機體的抗病能力。5.必須注意飲食結構日常膳食要清淡，可多吃些豆類、蔬菜、水果和魚類等，要少食動物脂肪或含膽固醇高的食物，糖與甜食也不宜多吃。6.必須戒除煙酒嗜好煙酒者應予以戒除或加以節制，因為香煙能加速動脈硬化；長期大量飲酒，也會促使動脈硬化。2020/11/1443如何預防高血壓腦出血4.必須勞逸結合應合理安排工作（勞動）7.必須養成定時排便的習慣要保持大便暢通，定時排便；排便時還需避免過度用力，以防引起血壓突然增高。8.必須注意防寒避暑應根據季節冷暖的變化做好衣著的調節，及時添減衣服，防止寒冷、高溫對機體的刺激，以避免血管舒縮功能障礙、血壓波動幅度劇增而發生的意外。9.必須緩慢改變體位下蹲、彎腰和臥床、起身等體位改變幅度較大時，動作必須緩慢，特別是由蹲位改為直位時切勿過速，以防止頭部一時供血不足而發生意外。2020/11/14447.必須養成定時排便的習慣要保持大便暢通，定時排便；排便時10.必須堅持適當體育鍛煉應選擇自己力所能及的體育運動項目，持之以恒，在鍛煉時還應避免劇烈的運動或過度疲勞。2020/11/144510.必須堅持適當體育鍛煉應選擇自己力所能及的體育運動項目

謝謝2020/11/14462020/11/14462020/11/14472020/11/14472020/11/14482020/11/14482020/11/14492020/11/1449由于幕上一側的病變，使顳葉內側的海馬鉤回向下移位，擠入小腦幕裂孔，壓迫小腦幕切跡內的中腦、動眼神經、大腦后動脈和中腦導水管，由此產生一系列臨床癥狀、體征和后果，即小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。又稱小腦扁桃體疝，大多發生于顱后窩血腫或占位病變，直接引起幕下顱腔壓力嚴重增高，使小腦扁桃體受擠壓，向下疝出出血量大致第四腦室受壓或血腫破入腦室引起梗阻性腦積水時，致顱內壓迅速增高，甚至發生急性枕骨大孔疝2020/11/1450由于幕上一側的病變，使顳葉內側的海馬鉤回向下移位，擠入小腦幕2020/11/14512020/11/14512020/11/14522020/11/14522020/11/14532020/11/1453謝謝！謝謝！小腦出血查房小腦出血查房小腦出血查房主要內容2020/11/142小腦出血查房小腦出血查房小腦出血查房主要內容2020/11/主要內容2020/11/1456主要內容2020/11/142小腦出血疾病相關知識2020/11/1457小腦出血疾病相關知識2020/11/143疾病概述

小腦出血是指小腦實質內的出血，與高血壓病有直接關系。約占腦出血10%，多位于一側小腦半球齒狀核及其附近。

易患因素：1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要；2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后；3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；4、過分疲勞，體力和腦力勞動過度，排便用力，運動。

乜全民,張世明,王中,周幽心,崔崗,李向東,徐峰,周岱-《中華神經外科雜志》2010年8期2020/11/1458疾病概述

小腦出血是指小腦實質內的出血，與高血壓病有直接關癥狀體征

起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病人意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現一側肢體笨拙、行動不穩、共濟失調和眼球震顫。出血量大致第四腦室受壓或血腫破入腦室引起梗阻性腦積水時，致顱內壓迅速增高，甚至發生急性枕骨大孔疝，出現生命體征紊亂，嚴重可迅速死亡。2020/11/1459癥狀體征

起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇小腦位于大腦半球后方，覆蓋在腦橋及延髓之上，橫跨在中腦和延髓之間2020/11/1460小腦位于大腦半球后方，覆蓋在腦橋及延髓之上，橫跨在中腦和延髓2020/11/14612020/11/147小腦的功能2020/11/1462小腦的功能2020/11/148

病理反射2020/11/1463

病理反射2020/11/1492020/11/14642020/11/14102020/11/14652020/11/1411診斷檢查

頭顱CT:確認腦出血的首選檢查方法頭顱MRIDSA2020/11/1466診斷檢查

2020/11/1412

治療方案2020/11/1467治療方案2020/11/1413病例介紹2020/11/1468病例介紹2020/11/1414一般資料姓名：劉xx性別:男

診斷:小腦出血

高血壓病年齡：50歲

入院日期2016-03－15

手術時間2016-03－15主訴：突發頭痛頭暈伴惡心嘔吐2小時現病史：患者2小時前無明顯誘因下突感頭暈頭痛，伴惡心嘔吐既往史：既往有高血壓病史5年，否認糖尿病，冠心病，傷寒

結核

過敏史：否認食物藥物過敏史個人史：出生并生長于原籍，否認水吸蟲疫水接觸史，飲酒20年戒酒5年家族史：家族主要成員體健，無特殊病史，無類似疾病者2020/11/1469一般資料姓名：劉xx性別:男體格檢查神志清，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm對光反射靈敏，GCS15分，四肢肌力5，braden評分17分，跌倒／墜床2分。

生命體征:T:36.2

P:105次/分R:19次/分

BP:180/110mmHg

2020/11/1470體格檢查神志清，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5m

術前病程記錄日期生命體征中樞系統瞳孔輔助檢查治療03.1513:12180/120

神志清左2.5右2.5CT尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入18:00155/80神志嗜睡左2.5右2.5CT手術治療2020/11/1471

術前病程記錄日期生命體征中樞系統瞳孔輔助檢查治療03.15

術前護理診斷1意識障礙：與顱內再出血有關（03-15）2腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關（03-15）3頭痛：與血性腦脊液刺激有關（03-15）4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內出血引起顱內壓增高有關（03-15）2020/11/1472術前護理診斷1意識障礙：與顱內再出血有關（03-15）

1意識障礙：與顱內再出血有關（03-15）

護理目標：意識障礙加深能夠及時發現護理措施：

1.密切監測患者生命體征，神志瞳孔的變化，每30分鐘-1小時一次。2.保持病人舒適體位，床頭抬高30度。3.保持呼吸道通暢。4.預防繼發性損傷，用床欄保護病人，防止墜床。5.遵醫囑予以降顱內壓藥物（甘露醇）使用。護理評價：患者于18:00手術治療2020/11/14731意識障礙：與顱內再出血有關（03-15）

護理目標：

2腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關（03-15）

護理目標：患者住院期間，顱內壓增高能夠及時觀察到位，并進行處理護理措施：1.嚴密觀察患者意識瞳孔監測生命體征QH出現情況立即通知醫生。2.絕對臥床休息，床頭抬高30度促進靜脈回流。3.保持病區房間安靜減少人員探視。4.遵醫囑予甘露醇靜滴。5.避免引起顱內壓增高，避免用力咳嗽，打噴嚏。護理評價：患者于18:00手術治療2020/11/14742腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關（03-15）

3頭痛:與血性腦脊液刺激有關（03-15）

護理目標：患者頭痛減輕，舒適感增強護理措施：1.保持患者絕對臥床休息，床頭抬高30度促進靜脈回流。2.嚴密觀察患者意識瞳孔監測生命體征QH出現情況立即通知醫生。3.重視患者主訴，評估患者疼痛持續時間，頭痛部位及伴隨癥狀。4.及時評估疼痛評分（頭痛評分6分），予雙氯芬酸鈉75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室內環境安靜，避免刺激加重疼痛。護理評價：疼痛評分3分2020/11/14753頭痛:與血性腦脊液刺激有關（03-15）

護理目標

4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內出血引起顱內壓增高有關（03-15）

護理目標：血壓控制在目標值范圍內（150/90mmHg左右）護理措施：1.絕對臥床休息，床頭抬高30度。2.嚴密監測患者生命體征，重視患者主訴，觀察患者有無頭痛等顱內壓增高癥狀。3.遵醫囑予以脫水劑的使用(甘露醇)，遵醫囑給予尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入。4.保持病室環境舒適，減少人員探視，避免不必要的刺激。護理評價：患者18：00手術時血壓140/80mmHg2020/11/14764生命體征改變血壓升高：與腦水腫顱內出血引起顱內術后病程記錄日期時間生命體征神經系統Pu左右GCS肌力泌尿系統呼吸系統消化系統輔助檢查治療03-18術后第3天（ICU)轉入BP

178/109神清2.52.5154級尿管通暢霧化吸入PH=5鼻飼TPFCTHB110尼卡地平泵入03-19到03-22術后第7天HR:114神清2.52.5154級03-21尿管拔除霧化吸入三天未排便中性粒百分比76.9美托洛爾50mg口服，開塞露03-23術后第8天T

39神清2.52.5154級——霧化吸入PH=5鼻飼TPF白細胞19.91復方對乙酰氨基酚，吲哚美辛，血培養，腰穿，羅氏芬2020/11/1477術后病程記錄日期時間生命體征神經系統PuGCS肌力泌尿系統呼日期時間生命體征神經系統Pu左右GCS泌尿系統呼吸系統消化系統輔助檢查治療03-24術后第9天T38.4HR162神清2.52.515尿潴留

霧化吸入鼻飼TPF胸部CT吲哚美辛艾司洛爾導尿03-25術后第10天T

40.3神清2.52.515血尿同上拔除胃管中性粒百分比96血鈉129mmol/l↓血凝酶、吲哚美辛、靜脈補鈉、血培養膀胱沖洗03-26到03-28術后第13天T

38.8神清頭痛2.52.515血尿同上流質飲食藥敏更換抗生素，派拉西林鈉，雙氯芬酸鈉，吲哚美辛膀胱沖洗03-29到03-31術后第16天T

39.3神清2.52.515停沖洗同上半流質阿米卡星，亞胺培南2020/11/1478日期時間生命體征神經系統PuGCS泌尿系統呼吸系統消化系統輔日期時間生命體征神經系統Pu左右GCS泌尿系統呼吸系統消化系統輔助檢查治療04-02術后第18天正常清2.52.515尿管拔除同上半流質消炎、營養神經等治療04-03至04-06正常清2.52.515自主排便停霧化吸入普食協助下床活動2020/11/1479日期時間生命體征神經系統PuGCS泌尿系統呼吸系統消化系統輔術后護理診斷3-181潛在并發癥：腦疝2腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關3頭痛：與顱內壓增高有關4生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內出血引起

顱內壓增高有關5潛在并發癥：顱內再出血

6潛在并發癥：癲癇7營養失調：低于機體需要量

與腦損傷后高代謝狀態有關8自理能力缺陷：與臥床、肌力下降有關2020/11/1480術后護理診斷3-182020/11/14269便秘:與長期臥床有關3-2010體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關3-2411引流管引流異常：患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關3-2412電解質紊亂：低鈉血癥

與使用脫水劑和持續膀胱沖洗有關3-2513焦慮

與擔心疾病預后有關3-2514有跌倒的危險：與小腦手術引起共濟失調有關04-052020/11/14819便秘:與長期臥床有關3-202020/11/1427

1.潛在并發癥：腦疝（03-18）

護理目標：腦疝能夠得到有效預防或及時發現和處理護理措施：1.嚴密觀察患者的生命體征，神志瞳孔

脈氧的變化，發現異常立即通知醫生。2.床頭抬高30度，有利于顱內靜脈回流。3.保持病室環境安靜舒適，減少人員探視，避免情緒激動。4.避免顱內壓增高的因素，劇烈咳嗽，用力排便。5.遵醫囑予以甘露醇

甘油果糖靜脈滴入。護理評價：患者未發生腦疝（03-30）

2020/11/14821.潛在并發癥：腦疝（03-18）

護理目標：腦疝能夠得到2.腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關（03-18）

護理目標：患者住院期間，顱內壓增高能夠及時觀察到位，并進行處理，預防顱內壓增高。護理措施：1.嚴密觀察患者意識瞳孔監測生命體征QH,出現情況立即通知醫生。2.絕對臥床休息，床頭抬高30度，促進靜脈回流。3.保持病區房間安靜減少人員探視。4.遵醫囑予甘油果糖,白蛋白靜滴。5.避免引起顱內壓增高的因素，保持大便通暢，每一到兩天排便一次，避免患者劇烈咳嗽，保持情緒穩定。護理評價：患者顱內壓癥狀得到緩解（03-29）

2020/11/14832.腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關（03-18）

護理目3.頭痛：與顱內壓增高有關（03-18）

護理目標：主訴頭痛減輕舒適感增加護理措施：1.保持患者絕對臥床休息，床頭抬高30度促進靜脈回流。2.嚴密觀察患者意識瞳孔監測生命體征QH出現情況立即通知醫生。3.重視患者主訴，評估患者疼痛持續時間，頭痛部位及伴隨癥狀。4.及時評估疼痛評分（頭痛評分6分）遵醫囑予雙氯芬酸鈉75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室內環境安靜，避免刺激、加重疼痛因素。護理評價：主訴頭痛減輕，疼痛評分3分（03-28）

2020/11/14843.頭痛：與顱內壓增高有關（03-18）

護理目標：主訴頭痛4.生命體征改變

血壓升高：與腦水腫

顱內出血引起

顱內壓增高有關（03-18）

護理目標：使血壓控制在目標值范圍（150/90mmhg)護理措施：1.床頭抬高30度。2.嚴密監測患者生命體征，重視患者主訴，觀察患者有無頭痛等顱內壓增高癥狀。3.遵醫囑予以脫水劑的使用(甘露醇和甘油果糖交替使用)。4.遵醫囑于尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入，按時口服降壓藥（苯磺酸氨氯地平片5mgPOBid

)。將血壓控制在目標值范圍。5.保持病室環境舒適，減少人員探視，避免不必要的刺激。護理評價：血壓控制在目標值范圍（03-20）

2020/11/14854.生命體征改變血壓升高：與腦水腫顱內出血引起顱內壓增5.潛在并發癥：顱內再出血

（03-18）

護理目標：患者在住院期間如果發生顱內再出血，護士能夠早期觀察病情并能正確及時處理護理措施：1.嚴密觀察患者生命體征，神志瞳孔的變化。2.按時口服降壓藥，不可擅自停藥。3.避免顱內壓增高的因素，保持大便通常。4保持呼吸道通暢避免用力咳嗽，保持情緒穩定。護理評價：患者住院期間無顱內再出血的發生（03-31）

2020/11/14865.潛在并發癥：顱內再出血（03-18）

護理目標6.潛在并發癥：癲癇（03-18）

護理目標：及早預防癲癇發作或癲癇發作時得到及時搶救護理措施：1嚴密觀察患者生命體征，神志瞳孔的變化2遵醫囑予以丙戊酸鈉口服3床邊備壓舌板、開口器、舌鉗、吸引裝置等。護理評價：患者住院期間無癲癇發作（03-31）

2020/11/14876.潛在并發癥：癲癇（03-18）

護理目標：及早預防癲癇7.營養失調：低于機體需要量

與腦損傷后高代謝狀態有關（03-18）

護理目標：患者營養狀態維持良好護理措施：1.遵醫囑予靜脈營養（氨基酸，脂肪乳）及腸內營養（能全力）支持。2.監測并記錄患者進食量。3.創造良好的就餐環境，給予患者高熱量，高蛋白，高維生素飲食4.逐漸經口進食，予以少量多餐5.監測患者的營養指標，以評估患者的營養狀況。護理評價：患者營養狀態維持良好

，HB130g/L(03-25）2020/11/14887.營養失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝狀態有關（038.自理能力缺陷：與臥床肌力下降有關（03-18）

護理目標：患者在住院期間，在他人幫助下可以完成日常基本所需護理措施：1囑患者攝入充足的營養，保證病人身體基本需要。2.鼓勵患者每日踝泵運動，促進血液循環，鍛煉肌力力度。3將日常用品放于伸手可得之處。4鼓勵病人堅持自我照顧的行為。護理評價：患者住院期間能夠在他人的幫助下自行取物滿足其所需。（03-25）

2020/11/14898.自理能力缺陷：與臥床肌力下降有關（03-18）

護理目標9.便秘:與長期臥床有關（03-20）

護理目標：患者每2-3天排便一次護理措施：1.注意保護患者隱私，給予患者創造良好的排便環境。2.合理安排膳食，保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。3.告知患者便秘的危害性。4.飯后半小時進行腹部環形按摩。5.指導患者每日床上活動（搭橋運動)，促進腸蠕動。6.遵醫囑予以開塞露納肛。護理評價：患者1-2天排便一次（03-24）

2020/11/14909.便秘:與長期臥床有關（03-20）

護理目標：患者每2-10.體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關（03-24）

護理目標：住院期間，體溫維持在正常水平護理措施1.定時監測體溫變化，每4小時測量一次，體溫小于38.5予以物理降溫，最高達40.3，遵醫囑予以安乃近，消炎痛栓等對癥治療。2.查找發熱原因，抽血培養，進行分泌物，導管尖端細菌培養及藥敏，予以抗生素使用。3.每日進行尿道口護理Bid。4.保持皮膚干燥，及時更換汗濕被服，并注意保暖。5.指導患者多飲水，每日達2000-2500ml，給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食。6.翻身拍背Q2H，鼓勵患者咳嗽、咳痰。7.遵醫囑予霧化吸入Bid，遵醫囑予抗生素治療。護理評價：體溫維持在正常水平（04-04）

2020/11/149110.體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關（03-24）

護11.引流管引流異常：與患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關（03-24）

護理目標：保持患者尿管在位通暢護理措施：1

妥善固定尿管，防止反折，牽拉扭曲。2尿管阻塞時，予以重置三腔尿管。3及時進行膀胱超聲檢查。4進行持續膀胱沖洗時，根據引流顏色調整滴速。5加強健康教育，告訴其家屬留置尿管的重要性和意外拔管的危害性，必要時加強約束。護理評價：患者三腔尿管拔除。（04-02）

2020/11/149211.引流管引流異常：與患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關12.電解質紊亂：低鈉血癥

與使用脫水劑和持續膀胱沖洗有關（03-25）

護理目標：血電解質控制在正常水平護理措施：1使用脫水劑時，定期監測患者電解質變化。2指導患者飲