醫學寄生蟲學

MedicalParasitology

南京醫科大學病原生物學系先知樓1408室/1301室劉新建liuxinjian@QQ:6735567藍氏賈第鞭毛蟲

Giardialamblia

OverviewofGIARDIASISCausativeagent:Giardialamblia(G.intestinalis,G.duodenalis);Havebeenfoundinrivers,streams,lakesandtreatedsurfacewaterOthernames:lambliasis,“beaverfever”,“hikersdisease”,lambliaintestinalis,“traveler’sdiarrhea”Oneofthetoptenhumanparasiticdiseases.Mostcommoncauseofnon-bacterialdiarrheainNorthAmerica藍氏賈第鞭毛蟲（Giardialamblia）簡稱賈第蟲。寄生人體小腸、膽囊，主要在十二指腸，可引起腹痛、腹瀉和吸收不良等癥狀，致賈第蟲病（giardiasis）。本病世界性分布，由于在旅游者中發病率較高，故又稱旅游者腹瀉。簡介形態有兩個不同發育階段：1滋養體2包囊G.lambliahavetwoforms:atrophozoiteformandacystformBothtrophozoiteofG.lambliaandcystscanbefoundindiarrheafecesExample:infectiousdiarrheaduetoGiardialambliainfectionofthesmallintestine

1.滋養體呈半個倒置梨形，9～21μm×5～15μm×2～4μm兩側對稱，背凸腹平，腹面前半部向內凹陷成吸盤有4對鞭毛，分為前、后側、腹、尾鞭毛各1對有1對并列細胞核在吸盤底部有1對軸柱，縱貫蟲體中部，不伸出體外1對半月形中體與軸柱1/2相交滋養體--鐵蘇木素染色滋養體--瑞氏染色

滋養體2.包囊（Cysts）therestingstagethatisresistanttoadverseenvironmentalconditionsUsuallyfoundinstoolsOvalorellipsoidandslightlyasymmetric(8~14μmlongand7~10μmwide)YoungcystscontainonlytwonucleiwhereasmatureoneshavefourCanremaininfectiveintapwaterfor16days橢圓形大小為10～14×7～10μm囊壁較厚，囊壁與蟲體間有明顯空隙未成熟包囊2個核，成熟包囊4個核，多偏于一端可見鞭毛、絲狀物、軸柱包囊--鐵蘇木素染色未成熟的包囊，有2個核囊內可見到鞭毛、絲狀物、軸柱等包囊具有感染性的包囊污染水、食物或手等包囊在小腸上部變為滋養體在回腸或結腸內形成包囊，排出體外滋養體也可隨糞便排出，但不能在體外存活生活史

繁殖階段：滋養體，二分裂法繁殖傳播階段：包囊，在外界抵抗力較強寄生部位：G.lamblialivesintheduodenum,jejunumandupperileumofhumans感染期：成熟四核包囊感染途徑與方式：經口，包囊隨糞便排出，污染食物和飲水致病1.致病機制：尚不完全清楚機械阻隔，營養競爭--大量蟲體覆蓋小腸粘膜機械刺激—吸盤吸附作用化學損傷—分泌產物、代謝產物毒性作用腸內細菌的協同作用宿主免疫狀態

—IgA缺乏；免疫功能低下或艾滋病患者，均易發生嚴重的感染腸壁上的滋養體滋養體附著于小腸柱狀細胞表面（透射電鏡）腸壁上的滋養體致病2.主要癥狀：腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、發熱和厭食等典型表現：以腹瀉為主的吸收不良綜合征，腹瀉呈水樣糞便，量大、惡臭、無膿血若不及時治療，多發展為慢性，表現為周期性稀便，反復發作，大便甚臭，病程可長達數年兒童患者可由于腹瀉、脂肪瀉，引起貧血等營養不良，導致生長滯緩蟲體寄生在膽道系統，可能引起膽囊炎或膽管炎診斷1．病原診斷⑴糞便檢查水樣稀便：生理鹽水涂片法查滋養體。成形糞便：碘液染色涂片檢查包囊。由于包囊形成有間歇的特點，故檢查時以隔天糞檢并連續3次以上為為宜。流行分布呈世界性，在前蘇聯特別嚴重，美國也接近于流行，發展中國家感染人數約為2.5億。我國分布也很廣泛，各地感染率2％～10％之間，兒童高于成人，夏秋季節發病率較高。傳染源：帶蟲者或患者。排囊量大，帶蟲者一天可排囊9億個，包囊抵抗力強傳播途徑：人飲用被包囊污染的食物或水而感染。蠅、蟑螂等昆蟲可能成為傳播媒介，感染方式簡單

防治原則（1）治療常用藥物有滅滴靈、丙硫咪唑、痢特靈。（2）徹底治愈病人、帶蟲者，注意飲食衛生，加強水源保護是預防的重要措施。（3）旅游者、男同性戀者、胃切除病人、胃酸缺乏及免疫功能缺陷者易感多見。屠呦呦，女，1930年12月30日生，藥學家，中國中醫研究院終身研究員兼首席研究員，青蒿素研究開發中心主任。1980年聘為碩士生導師，2001年聘為博士生導師。多年從事中藥和中西藥結合研究，突出貢獻是創制新型抗瘧藥———青蒿素和雙氫青蒿素。2011年9月，獲得被譽為諾貝爾獎“風向標”的拉斯克獎。這是中國生物醫學界迄今為止獲得的世界級最高級大獎。瘧原蟲

Plasmodium孢子蟲綱

(ClassSporozoa)歷史瘧疾是最重要的人體寄生蟲之一。瘧原蟲（MalariaParasite）是瘧疾（Malaria）的病原體。瘧疾典型臨床表現：周期性、規律性寒戰、高熱和出汗退熱。Malariaisanoldinfectiousdisease.Thefirstdocumentationaboutitisat1500BC.InChinaitwascalledas

俗稱“冷熱病”、“打擺子”、“發瘧子”、“脾寒”、“瘴氣”etc.瘧疾研究中的重要發現

TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1907年1902年1880年，發現瘧疾的病原體是瘧原蟲。1885年，區分了幾種瘧原蟲，并觀察到蟲體的變化與發熱－寒戰周期有關。1897年，報告了在喂食瘧疾病人的按蚊的胃壁觀察到瘧原蟲卵囊，提出蚊子傳播瘧疾。CharlesLaveran

RonaldRoss

JuliusWagner-Jauregg用瘧疾病人的血液治療晚期梅毒取得成功歷史歷史上，最知名的有關應用瘧疾知識的實例是，軍醫WillamGorgas在督建巴拿馬運河時，執行了控制瘧疾和黃熱病的措施－填平水塘、噴灑殺蟲劑及將瘧疾感染者用蚊帳隔離，使得當地感染瘧疾的人數減少，勞動力充足，成功地完成了巴拿馬運河的修建。GlobaldistributionMalariacurrentstatusEvery30seconds,thereisachilddyingfrommalaria.寄生人體的四種瘧原蟲間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax，P.v）三日瘧原蟲（P.Malariae，P.m）惡性瘧原蟲（P.Falciparum，P.f）卵形瘧原蟲（P.Ovale，P.o）我國主要是間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲；另二種少見，近年偶見國外輸入病例。形態在RBC內發現瘧原蟲是確診瘧疾和鑒別蟲種的重要依據瘧原蟲基本構造相同—細胞膜、質、核瑞氏Wright或姬氏Giemsa染色：核染成紫紅色，胞質呈蘭色，瘧原蟲消化血紅蛋白產物—瘧色素呈棕黃色瘧原蟲在RBC內各期形態各不相同間日瘧原蟲在RBC內的形態三期六種形態（threestagesandsixmainforms）

滋養體期：(trophozoites)：earlystageanddevelopingtrophozoites裂殖體期：(schizonts)：immatureandmature--merozoite配子體期：(gametocyte)：Microgametocytesandmacrigametocytes

滋養體（trophozoite）期Fig.1:normalredcell;Figs.2-6:ringstageparasites(youngtrophozoites)

早期滋養體—環狀體蟲體胞質淡藍色，較少呈環狀，直徑約為紅細胞直徑的1/3，中間為大空泡紅細胞內通常只寄生1個瘧原蟲細胞核1個，位于蟲體一側，頗似戒指的紅寶石早期滋養體又稱為環狀體（ring

form）ThinbloodfilmGiemsastained晚期滋養體—大滋養體經8～10小時，蟲體增大，伸出偽足，胞質增多，出現棕黃色顆粒—瘧色素（malarial

pigment）紅細胞脹大，顏色變淡，紅細胞膜上出現能染成淡紅色的小點，稱薛氏小點（Schüffner's

dots)

大滋養體—阿米巴樣體偽足活動增加，蟲體有空泡裂殖體期（Schizonts）Figs.：increasinglymatureschizonts未成熟裂殖體約經40小時，蟲體胞質變圓，核開始分裂2-12細胞核薛氏小點受染RBC變大、顏色蒼白、形態不規則成熟裂殖體Matureschizonts裂殖子12～24個，平均16個，排列不規則蟲體占滿脹大了的紅細胞瘧色素集中成堆成熟裂殖體從紅細胞釋出裂殖子的全過程約需1分鐘在血液中的裂殖子，一部分被吞噬細胞吞噬，一部分侵入健康的紅細胞，重復裂體增殖過程成熟裂殖體P.vivax成熟裂殖體熒光素染色間日瘧原蟲配子體瘧原蟲經過幾次紅細胞內裂體增殖，部分裂殖子在紅細胞內不再進行裂體增殖，而發育為雌性配子體（female

gametocyte，即macrogametocyte）或雄性配子體（malegametocyte，即microgametocyte）間日瘧原蟲配子體呈圓形或橢圓形，瘧色素均勻分布于蟲體內，核1個

間日瘧原蟲雌配子體

FemalegametocyteofPV蟲體較大，占滿脹大的紅細胞胞質致密，色深藍核小致密，深紅色，多位于蟲體一側瘧色素分散

間日瘧原蟲雄配子體蟲體較小，胞質淺藍略帶紅色核大疏松，淡紅色，多位于蟲體的中央惡性瘧原蟲—環狀體Plasmodiumfalciparum–ringform環纖細，約為RBC直徑的1/5-1/6核1個，但2個常見紅細胞常含2個或2個以上瘧原蟲蟲體常位于紅細胞的邊緣，呈“鳥飛狀”惡性瘧原蟲

—大滋養體

一般不出現在外周血體小結實，圓形，不活動瘧色素集中一團，黑褐色原蟲此時開始集中在內臟毛細血管惡性瘧原蟲成熟裂殖體

P.f.schizonts

裂殖子8～36個，通常18～24個，排列不規則瘧色素集中成一團蟲體占紅細胞體積的2／3至3／4末梢血中不易見到

惡性瘧原蟲雌配子體

Pf.macrogametocyte新月形，兩端較尖核致密，深紅色，常位于中央瘧色素黑褐色，分布于核周圍惡性瘧原蟲雄配子體

P.f.microgametocyte臘腸形，兩端鈍圓胞質色藍而略帶紅核疏松，淡紅色，位于中央瘧色素黃褐色，小桿狀，在核周圍較多

生活史感染階段：sprozoites,子孢子感染途徑與方式：

femaleAnophelesmosquitoTransfusiontransplacentalneedlestick3.致病階段：erythrocyticstage4.人體寄生部位：肝細胞、紅細胞5.媒介：雌性按蚊(為終宿主）6.診斷階段：紅內期原蟲蚊吸血注入子孢子紅外期紅內期蚊吸血吸入子配子體生活史人瘧原蟲生活史，都需要人（中間宿主）和雌性按蚊（終宿主）做宿主，并經歷世代交替。1．在人體內發育

肝細胞內為裂體增殖，稱紅細胞外期（紅外期）在紅細胞內發育包括紅細胞內裂體增殖期（紅內期）和配子體形成。2．在蚊體內發育在蚊胃腔內進行有性生殖，即配子生殖在蚊胃壁進行的無性生殖，即孢子增殖紅細胞外期

（exo-erythrocytic，stage）

按蚊刺吸人血時，子孢子隨唾液進入人體，約30分鐘隨血流侵入肝細胞在肝細胞內，子孢子→滋養體→裂體增殖→紅外期裂殖體→裂殖子（約12,000個）→肝細胞破裂→裂殖子散出→血竇，一部分裂殖子被Mф吞噬，一部分則侵入RBC內發育目前認為間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲的子孢子有：速發型和遲發型。遲發型子孢子與瘧疾的復發有關紅外期—肝細胞內裂殖體紅內期（erythrocytic

stage）由肝細胞釋放出的紅細胞外期裂殖子侵入RBC內進行裂體增殖，稱為紅細胞內期（紅內期）。包括滋養體和裂殖體兩個階段基本過程：環狀體→大滋養體→未成熟裂殖體→成熟裂殖體→裂殖子→侵入健康RBC，重復上述過程幾次，部分裂殖子在RBC內不再進行裂體增殖，而發育為配子體紅內期增殖周期：間日瘧和卵形瘧為48h／代；三日瘧72h／代；惡性瘧36-48h／代

在蚊體內的發育配子生殖－有性繁殖♀按蚊刺吸瘧疾患者血液，瘧原蟲隨血入蚊胃，僅♀♂配子體存活并繼續進行配子生殖，而其它各期瘧原蟲均被消化♂配子體形成♂配子（malegamete）或稱小配子（microgamete）♀配子體逸出RBC外，發育為不活動的圓形或橢圓形的♀配子（femalegamete）或稱大配子（macrogamete）雄配子形成（exflagellation）♂配子體幾分鐘內核分裂為4-8塊，胞質亦向外伸出4-8條細絲，核分別進入細絲內，稱出絲現象，即♂配子形成細絲脫離母體，在蚊胃腔中游動，即♂配子（malegamete）或小配子（microgamete）動合子（ookinete）♀♂配子受精，形成圓球形的合子（zygote）合子數小時后變為長形的香蕉狀的能活動的動合子(ookinete)卵囊（oocyst）動合子穿過蚊胃壁，在蚊胃彈性纖維膜下，蟲體變圓并分泌囊壁形成球形的卵囊(oocyst)，卵囊也稱囊合子孢子增殖－無性繁殖卵囊逐漸長大并向蚊胃壁外突出囊內的核和胞質反復分裂進行孢子增殖，生成成千上萬的子孢子子孢子（sporozoite）形成呈梭形，10～15μm×1μm主動從卵囊壁鉆出或因卵囊破裂后散出，隨血淋巴鉆入蚊體組織只有到蚊唾腺內的子孢子才具有傳染性雌性按蚊—終宿主—蟲媒蚊唾液腺內含有瘧原蟲子孢子當雌蚊刺吸人血時，可隨唾液進入人體雌性按蚊飽餐人血致病潛伏期(incubationperiod)：指瘧原蟲侵入人體到出現臨床癥狀的間隔時間，包括紅外期原蟲發育的時間和紅內期原蟲經幾代裂體增殖達到一定數量所需的時間典型瘧疾發作paroxysm

：紅內期瘧原蟲的裂體增殖可使患者出現周期性寒熱等癥狀非典型發作：混合感染；同種不同批感染；機體免疫力下降Typicalmalariaparoxysm周期性：寒顫、發熱和出汗退熱冷：全身顫抖、皮膚雞皮樣、面色蒼白，口唇與指甲發紫等；夏天蓋幾層棉被也不覺暖。（1-2h)熱：面色緋紅、皮膚灼熱；T：39-40℃，可伴頭痛、全身酸痛，小兒或嚴重成人可發生驚厥、譫亡或昏迷。(4-6h)出汗：大汗淋漓、體溫急降，乏力致病原因發作周期和紅內期裂體增殖周期一致瘧原蟲代謝產物（外源性熱原質）裂殖子、殘余和變性血紅蛋白、紅細胞碎片被中性粒細胞和單核吞噬細胞吞噬—

產生內源性熱原質Anemia(貧血)發作次數越多，病程越長，貧血越嚴重以惡性瘧原蟲為多見貧血原因：瘧原蟲對紅細胞的直接破壞脾巨噬細胞吞噬紅細胞骨髓造血受抑制免疫病理

—產生抗瘧原蟲抗體，形成抗原抗體復合物

—瘧原蟲寄生的紅細胞隱蔽抗原暴露，產生自身抗體

脾腫大脾腫大、硬化：脾切面顏色變深；大可達臍下；重量可達500至1000g慢性患者脾纖維化，包膜增厚而變硬脾巨大伴肝腫大，貧血及白細胞、血小板減少，抗瘧藥治療后脾可逐漸縮小惡性瘧病人（熱帶巨脾綜合征）兇險型瘧疾（重癥瘧疾）（usuallyfromP.f)腦型瘧、超高熱型、休克型等。發病急，病情兇險，死亡率高腦型瘧臨床表現：劇烈頭痛、譫妄、急性神經錯亂、高熱、昏睡或昏迷；嘔吐，血壓下降，脈搏細弱等腦型瘧機制：

機械性阻塞學說炎癥學說彌漫性血管內凝血學說Cerebralmalaria標本切片Clinicalfeaturesliver&spleendamageoflong-termcomplicationsfromP.falciparumcerebralmalaria-50%ofdeathscomaandrenalfailureduetotubularnecrosisblackwaterfever-especiallyforrepeatinfectionsmassiveintravascularhemorrhage-blackurine,hemoglobinuriaClinicalfeatures再燃與復發

瘧疾初發作停止后，在無再感染的情況下，由于體內殘存的少量紅內期瘧原蟲，在一定條件下又大量增殖引起瘧疾發作，稱為再燃（recrudescence）瘧疾初發后，紅細胞內期瘧原蟲已被消滅，未經蚊媒傳播感染，但經過一段時間的潛隱期，又出現原蟲血癥及瘧疾發作，稱為復發（relapse）惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲都不引起復發，只有再燃；而間日瘧和卵形瘧則既有再燃，又有復發免疫先天抵抗力

Duffy陰性的紅細胞–P.v.獲得性抵抗力

種、株和期特異性帶蟲免疫(premunition)：瘧疾患者經過連續急性發作以后，盡管血液或組織內仍存在少量原蟲，但宿主卻顯示健康狀態，形成低度瘧原蟲感染的帶蟲免疫免疫逃避（immuneevasion)機理:

寄生部位、抗原變異、改變宿主的免疫應答瘧疾疫苗診斷1.病原學檢查血涂片姬氏或瑞氏染色法：

取外周血制成厚、薄血膜，經姬氏或瑞氏液染色后光鏡檢查malariaparasites.采血時間：惡性瘧：發作時、查環狀體和配子體，發作數小時后因晚期滋養體寄生蟲的紅細胞滯留下皮下脂肪及內臟微血管中，不易查見間日瘧和三日瘧：發作后10小時內，太久后原蟲數量要下降主要診斷--外周血涂片檢查厚血膜涂片：原蟲變形，且紅細胞已溶，鑒別有困難，但原蟲集中，易發現薄血膜涂片：原蟲形態結構完整，清晰，可辯認原蟲的種類和各發育階段的形態特征，適用于臨床診斷，但蟲數較少易漏檢2.免疫診斷(1)查抗原 可診斷現癥病人和帶蟲者。血中有瘧原蟲時才能查出其抗原。一旦治愈，抗原在短期內即行消失(2)查抗體 適用于多次寒熱發作又未查明原因者。原蟲血癥后1周可查出抗體，故早期無診斷價值間接熒光抗體試驗（IFA）顯示有熒光的裂殖體

3.查DNA—PCR診斷LaneS:molecularbasepairstandard(50bpladder).Blackarrowsshowthesizeofstandardbands.Lane1:P.vivax(size:120bp)Lane2:theredarrowshowsth