多發傷患者的護理多發傷患者的護理

多發、傷重、并發癥多、死亡率高

定義：概念多發傷是指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發、傷重、并發癥多、死亡率高概念凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發傷1.頭顱傷顱骨骨折，顱內血腫，腦挫裂傷，頜面部骨折。2.頸部傷頸部外傷伴大血管損傷，頸椎損傷。3.胸部傷多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷、心臟及大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂。凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發傷1.頭顱傷凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發傷4.腹部傷腹腔大出血或內臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。5.骨盆等多處骨折由于骨折可能導致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經系統損傷等。6.軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥。凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發傷死因特點傷后數分鐘50%

（死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救）傷后6-8小時30%（黃金時間）死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡，是搶救的主要對象。死因特點傷后數分（死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的死因特點傷后數天或數周20%死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。死因特點傷后數天死亡原因為嚴重感染或器官功能衰臨床表現嚴重多發性損傷常為劇烈的、全身性的、危及生命的臨床表現，如休克、昏迷、呼吸困難以及不同臟器功能衰竭。臨床表現嚴重多發性損傷常為劇烈的、全身臨床特點傷情變化快，死亡率高傷情嚴重，休克率高嚴重低氧血癥發生率高傷情復雜，容易漏診傷情復雜、處理矛盾傷后并發癥感染和并發率高臨床特點傷情變化快，死亡率高緊急救護原則（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷（二）可迅速致死而又可逆轉的嚴重情況先處理1.通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見，如果不能及時解除堵塞，任何搶救都無濟于事。緊急救護原則（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷緊急救護原則2.循環障礙（1）低血容量：多發傷出血是十分常見的，無論內出血還是外出血都可導致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進入一種不可逆狀態，死亡在所難免。（2）心力衰竭和心搏停止：多發傷的突然打擊可以導致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉。緊急救護原則2.循環障礙緊急救護原則（3）張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可嚴重干擾呼吸和循環功能，可迅速致死。（4）開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴重干擾心肺功能而致死。（5）連枷胸：由于多發性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴重影響心肺功能而致死。（6）心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴重不足，最終導致死亡。緊急救護原則（3）張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的緊急救護原則3.出血不止無論是內出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，也是致死原因。現場急救時，如果經大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應追究其原因：①檢查傷口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部內出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會不斷擴大。緊急救護原則3.出血不止無論是內出血還是外出血，相關護理1．評估病情與搶救：患者平臥，立即監測生命體征及意識、瞳孔情況，保持呼吸道通暢，吸氧，氧流量3～6L/min。脫去患者全部衣物，檢查受傷部位和嚴重程度。做好各種搶救準備，必要時行氣管插管及心肺復蘇術。相關護理1．評估病情與搶救：患者平臥，立即監測相關護理2．盡快建立有效靜脈通道：必要時行中心靜脈置管輸液，及時補液、輸血，糾正失血性休克。根據休克程度建立2～3條靜脈通道，宜選用大血管，可用16～20G靜脈留置針，以便快速輸入大量液體，補充有效循環血量，其中一條靜脈通道用輸血器，為輸血作準備。首先快速輸入平衡液，并根據血壓、中心靜脈壓、尿量隨時調節滴速。如收縮壓為60～90mmHg者，爭取在30min內輸入平衡液1500ml，收縮壓＜50mmHg者，應在30min內輸入平衡液2000ml。疑有骨盆骨折、腹部內臟出血損傷時，不宜從下肢靜脈或受傷肢體的遠端輸液。對顱腦損傷、胸部損傷者，既要維持血壓；又要注意控制液體量，以防腦水腫、肺水腫。相關護理2．盡快建立有效靜脈通道：必要時行中心相關護理3．嚴密觀察病情變化及重要臟器功能監測：應密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化及腹部體征，準確記錄病情及出入量。4．留置尿管、胃管：嚴重多發傷患者常規留置尿管，觀察尿量、顏色變化；疑有腹部損傷的患者，胃管的置入應觀察胃液的顏色，減低胃的張力。相關護理3．嚴密觀察病情變化及重要臟器功能監測相關護理5．配合必要的輔助檢查：多發傷病人送檢X線、CT、B超時，應有護士護送，途中注意意識、呼吸、面色變化，輸液是否通暢，搬運動作應輕柔，體位按病情擺好。6．術前準備：急救時即應做好急診術前準備，如皮試、備血、備皮等，以免延誤手術。7．心理護理：外傷后神志清醒者，護士應關心與鼓勵，消除焦慮和恐懼，配合治療。相關護理5．配合必要的輔助檢查：多發傷病人送檢常見的護理問題及護理措施一、組織灌注量改變（體液不足心輸出量減少）與出血導致血容量減少有關常見的護理問題及護理措施一、組織灌注量改變（體液不足心輸出量常見的護理問題及護理措施（1）將患者置于搶救室，盡量減少患者的搬動，置于休克臥位，以減少出血。（2）遵醫囑迅速建立三條靜脈通道補充血容量及應用血管活性藥物。（3）給患者進行持續面罩吸氧，氧流量8L/min，維持血氧飽和度在90%以上。（4）嚴格遵醫囑用藥，記錄出入量。（5）密切觀察病情的變化：監測生命體征，觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。（6）必要時保暖，應提高室溫至20℃，用被子保暖，不能用熱水袋。措施常見的護理問題及護理措施（1）將患者置于搶救室，盡量減少患者常見的護理問題及護理措施二、氣體交換受損與多發肋骨骨折及肺挫傷有關常見的護理問題及護理措施二、氣體交換受損常見的護理問題及護理措施（1）評估觀察病人的呼吸、形態、頻率等并記錄（2）注意病人的神志變化（3）給予半臥位（4）指導病人呼吸，盡量順應呼吸機頻率措施常見的護理問題及護理措施（1）評估觀察病人的呼吸、形態、頻率常見的護理問題及護理措施三、疼痛與出血刺激腦膜腦水腫及全身多處損傷有關常見的護理問題及護理措施三、疼痛常見的護理問題及護理措施措施（1）協助患者取舒適有效的體位，保持情緒穩定（2）做好心理護理（3）并在病情允許下予止痛處理（4）盡量減少搬動，緩解疼痛（5）提供安靜的環境常見的護理問題及護理措施措施常見的護理問題及護理措施四、恐懼焦慮與突然發病，缺乏疾病相關知識有關常見的護理問題及護理措施四、恐懼焦慮常見的護理問題及護理措施措施（1）向病人講解疾病的相關知識（2）多于患者交流，做好心理護理，建立信心以減輕恐懼情緒（3）必要時遵醫囑使用鎮靜劑常見的護理問題及護理措施措施常見的護理問題及護理措施五、自理能力缺陷與骨折后肢體活動和功能受限有關常見的護理問題及護理措施五、自理能力缺陷常見的護理問題及護理措施措施（1）堅持做好基礎、皮膚和口腔護理，使其倍感舒適（2）置用物與患者易取之處（3）協助患者翻身，被動活動肢體常見的護理問題及護理措施措施常見的護理問題及護理措施六、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、被動體位有關常見的護理問題及護理措施六、有皮膚完整性受損的危險常見的護理問題及護理措施措施（1）根據病人的病情及皮膚情況，及時更換體位（2）保持皮膚及床單位整潔，及時更換污染的敷料被褥及床單（3）被動翻身，按摩受壓部位常見的護理問題及護理措施措施常見的護理問題及護理措施七、有感染的危險與放置侵入性導管及機體抵抗力下降有關常見的護理問題及護理措施七、有感染的危險常見的護理問題及護理措施措施（1）保持各路導管的通暢（2）嚴格無菌操作（3）及時更換敷料，保持敷料干燥常見的護理問題及護理措施措施謝謝謝謝32可編輯感謝下載32可編輯感謝下載多發傷患者的護理多發傷患者的護理

多發、傷重、并發癥多、死亡率高

定義：概念多發傷是指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發、傷重、并發癥多、死亡率高概念凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發傷1.頭顱傷顱骨骨折，顱內血腫，腦挫裂傷，頜面部骨折。2.頸部傷頸部外傷伴大血管損傷，頸椎損傷。3.胸部傷多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷、心臟及大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂。凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發傷1.頭顱傷凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發傷4.腹部傷腹腔大出血或內臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。5.骨盆等多處骨折由于骨折可能導致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經系統損傷等。6.軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥。凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發傷死因特點傷后數分鐘50%

（死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救）傷后6-8小時30%（黃金時間）死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡，是搶救的主要對象。死因特點傷后數分（死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的死因特點傷后數天或數周20%死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。死因特點傷后數天死亡原因為嚴重感染或器官功能衰臨床表現嚴重多發性損傷常為劇烈的、全身性的、危及生命的臨床表現，如休克、昏迷、呼吸困難以及不同臟器功能衰竭。臨床表現嚴重多發性損傷常為劇烈的、全身臨床特點傷情變化快，死亡率高傷情嚴重，休克率高嚴重低氧血癥發生率高傷情復雜，容易漏診傷情復雜、處理矛盾傷后并發癥感染和并發率高臨床特點傷情變化快，死亡率高緊急救護原則（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷（二）可迅速致死而又可逆轉的嚴重情況先處理1.通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見，如果不能及時解除堵塞，任何搶救都無濟于事。緊急救護原則（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷緊急救護原則2.循環障礙（1）低血容量：多發傷出血是十分常見的，無論內出血還是外出血都可導致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進入一種不可逆狀態，死亡在所難免。（2）心力衰竭和心搏停止：多發傷的突然打擊可以導致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉。緊急救護原則2.循環障礙緊急救護原則（3）張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可嚴重干擾呼吸和循環功能，可迅速致死。（4）開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴重干擾心肺功能而致死。（5）連枷胸：由于多發性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴重影響心肺功能而致死。（6）心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴重不足，最終導致死亡。緊急救護原則（3）張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的緊急救護原則3.出血不止無論是內出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，也是致死原因。現場急救時，如果經大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應追究其原因：①檢查傷口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部內出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會不斷擴大。緊急救護原則3.出血不止無論是內出血還是外出血，相關護理1．評估病情與搶救：患者平臥，立即監測生命體征及意識、瞳孔情況，保持呼吸道通暢，吸氧，氧流量3～6L/min。脫去患者全部衣物，檢查受傷部位和嚴重程度。做好各種搶救準備，必要時行氣管插管及心肺復蘇術。相關護理1．評估病情與搶救：患者平臥，立即監測相關護理2．盡快建立有效靜脈通道：必要時行中心靜脈置管輸液，及時補液、輸血，糾正失血性休克。根據休克程度建立2～3條靜脈通道，宜選用大血管，可用16～20G靜脈留置針，以便快速輸入大量液體，補充有效循環血量，其中一條靜脈通道用輸血器，為輸血作準備。首先快速輸入平衡液，并根據血壓、中心靜脈壓、尿量隨時調節滴速。如收縮壓為60～90mmHg者，爭取在30min內輸入平衡液1500ml，收縮壓＜50mmHg者，應在30min內輸入平衡液2000ml。疑有骨盆骨折、腹部內臟出血損傷時，不宜從下肢靜脈或受傷肢體的遠端輸液。對顱腦損傷、胸部損傷者，既要維持血壓；又要注意控制液體量，以防腦水腫、肺水腫。相關護理2．盡快建立有效靜脈通道：必要時行中心相關護理3．嚴密觀察病情變化及重要臟器功能監測：應密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化及腹部體征，準確記錄病情及出入量。4．留置尿管、胃管：嚴重多發傷患者常規留置尿管，觀察尿量、顏色變化；疑有腹部損傷的患者，胃管的置入應觀察胃液的顏色，減低胃的張力。相關護理3．嚴密觀察病情變化及重要臟器功能監測相關護理5．配合必要的輔助檢查：多發傷病人送檢X線、CT、B超時，應有護士護送，途中注意意識、呼吸、面色變化，輸液是否通暢，搬運動作應輕柔，體位按病情擺好。6．術前準備：急救時即應做好急診術前準備，如皮試、備血、備皮等，以免延誤手術。7．心理護理：外傷后神志清醒者，護士應關心與鼓勵，消除焦慮和恐懼，配合治療。相關護理5．配合必要的輔助檢查：多發傷病人送檢常見的護理問題及護理措施一、組織灌注量改變（體液不足心輸出量減少）與出血導致血容量減少有關常見的護理問題及護理措施一、組織灌注量改變（體液不足心輸出量常見的護理問題及護理措施（1）將患者置于搶救室，盡量減少患者的搬動，置于休克臥位，以減少出血。（2）遵醫囑迅速建立三條靜脈通道補充血容量及應用血管活性藥物。（3）給患者進行持續面罩吸氧，氧流量8L/min，維持血氧飽和度在90%以上。（4）嚴格遵醫囑用藥，記錄出入量。（5）密切觀察病情的變化：監測生命體征，觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。（6）必要時保暖，應提高室溫至20℃，用被子保暖，不能用熱水袋。措施常見的護理問題及護理措施（1）將患者置于搶救室，盡量減少患者常見的護理問題及護理措施二、氣體交換受損與多發肋骨骨折及肺挫傷有關常見的護理問題及護理措施二、氣體交換受損常見的護理問題及護理措施（1）評估觀察病人的呼吸、形態、頻率等并記錄（2）注意病人的神志變化（3）給予半臥位（4）指導病人呼吸，盡量順應呼吸機頻率措施常見的護理問題及護理措施（1）評估觀察病人的呼吸、形態、頻率常見的護理問題及