循跡追蹤持續改進醫療質量品管圈循跡追蹤1前言醫療質量直接關系患者的生命，是醫院管理者必須長抓不懈的重要工作內容。精細化醫療的核心內容，就是質量。如何實現醫療質量的提升，就需要醫院通過內部管理體系中的有關要素進行整合優化、評價及持續改進，形成PDCA循環鏈。前言醫療質量直接關系患者的生命，是醫院管理者必須長抓不懈的目錄01020304醫院簡介項目背景項目實施項目成效05項目創新點目錄01020304醫院簡介項目背景項目實施項目成效05項醫院簡介PART01醫院簡介PART01無錫市第二人民醫院成立于1908年，前身為美國圣公會—“普仁醫院”。目前已發展成為融醫療、教學、科研、預防、保健為一體的三級甲等綜合性醫院、JCI認證醫院、南京醫科大學附屬醫院、江蘇省首批現代化醫院，江蘇省首家、中國大陸地區第22家通過美國信息化建設標準HIMSSEMRAM六級認證醫院。2017年獲第16屆亞洲醫院管理大會唯一特別獎。無錫市第二人民醫院成立于1908年，前身為美國圣公會—“普2016年與無錫五院共同組建無錫市普仁醫療集團由無錫二院、五院組成的普仁醫療集團新院區于2017年10月正式啟用。新院區落成后，無錫市普仁醫療集團將致力于建設“強專科、強綜合”一體兩翼的醫療服務新高地，建設更高水平的公共衛生應急與健康管理中心，形成普仁醫療集團發展新格局。2016年與無錫五院共同組建無錫市普仁醫療集團由6研究背景PART02研究背景PART02隨著社會經濟的發展，醫院管理的現實難度越來越大，主要表現為醫院與醫生提供的醫療技術與服務能力與水平和病人與社會的要求中間具有一個相當大的落差。很多醫學因素、風險因素、社會因素、心理因素、環境因素等構成了醫療服務的復雜性與醫療質量評判的復雜性。醫療質量管理的主觀難度是在醫療活動中，許多醫院與醫生都是重視技術，重視直觀的、顯見的、初步的醫療效果。而往往容易忽視醫療活動中出現的細節問題、環節問題，副作用、并發癥，以及派生而出的病人心理上的變化與不適應。隨著社會經濟的發展，醫院管理的現實難度越來越大，主要表現為醫存在問題這些醫療質量管理上的主觀問題，一方面是醫院醫生在認識上的不足，另一方面就是沒有把醫院科室與個人的醫療質量管理形成一個有效的管理回路，沒有形成PDCA循環，沒有形成日、周、月、季、年周而復始的有效的醫療質量管理循環。存在問題這些醫療質量管理上的主觀問題，一方面是醫院醫生在認識9項目實施PART03項目實施PART03借鑒品管圈（QCC）的管理模式、循跡追蹤方法學和PDCA循環的方法，結合醫院醫療質量管理的實際情況，無錫二院在構建醫院精益管理鏈的醫療質量管理中創新開展了醫療質量管理品管圈的構建。借鑒品管圈（QCC）的管理模式、循跡追蹤方法學和PDCA循環“五個不放過”找準切入點循跡追蹤法促使醫療質量管理回路的形成日查周改月評季讀年判“五個不放過”找準切入點循跡追蹤法促使醫療質量管理回路的形成12

“五個不放過”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放過；手術失敗了，失敗原因不明不放過；病人投訴了，病人不滿意的原因不明不放過；病人出現并發癥，并發癥的原因不明不放過；糾紛處理了，當事人認識不到位的不放過。病人死亡了，其死亡原因不明不放過；手術失敗了，失敗原因不明不放過；病人投訴了，病人不滿意原因不明不放過；病人出現并發癥，并發癥原因不明不放過；糾紛處理了，當事人認識不到位的不放過。五個不放過1.“五個不放過”找準切入點“五個不放過”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放過；13

我們對醫院所有的死亡病例本著“五個不放過”的精神和要求注意篩查、逐一討論、逐一反思，構成醫院科室和醫生對于醫療質量關鍵環節和病人生命的警醒、警示。通過認真的討論、分析、思考，來形成有效的醫院對醫療質量管理最后一道防線的構建。我們對醫院所有的死亡病例本著“五個不放過”的精神和要142.循跡追蹤法促使醫療質量管理回路的形成

JCI和新一輪的三甲醫院評審標準都是使用循跡追蹤法來開展醫療質量管理與督查的，而我們醫院構建的醫療質量管理回路也是從死亡病例中循跡追蹤的，這里面有幾個重要的環節。2.循跡追蹤法促使醫療質量管理回路的形成15

一是堅持每日進行對醫療、護理總值班的抽查和醫務處護理部的巡視、檢查，查找薄弱環節和問題；

二是堅持每周或雙周，醫院組織一次醫療護理和行風的聯合督查行動，由院領導輪流帶隊，各職能科室參加，抽查十二項核心制度的落實情況，對于檢查中發現的問題，下發限期整改通知書；一是堅持每日進行對醫療、護理總值班的抽查和醫務處護理16

三是堅持要求院領導、科主任與名醫、首席專家每月進行一定數量的病歷質控，通過病歷質控來查找問題，提升醫療質量與水平；

四是堅持每季度以死亡病例討論為主題的季讀課，醫院選擇一到兩個死亡糾紛病例，組織院內外專家參與點評、分析和討論，并請所在科室提出相應的整改措施，以整改來促進醫療質量的提升；三是堅持要求院領導、科主任與名醫、首席專家每月進行一17

五是堅持每半年舉行醫療糾紛追究與評判，對所發生的病例組織科學的評判，明確責任，一方面讓醫務人員自行分析，并進行解釋，另一方面讓專家評判，并且根據最后的結果，讓相關人員與科室進行整改；

六是堅持每年開展一次醫療安全警示教育周（或月）的活動，將一年來發生的醫療意外事件、院內感染事件，進行大討論和警示教育。在此基礎上，醫院還通過“金點子征集”等活動方式，收集建議、意見和方案，逐一加以整改和落實。五是堅持每半年舉行醫療糾紛追究與評判，對所發生的病例18

無錫二院醫療質量管理品管圈是堅持“五個不放過”的醫療質量管理理念，找準醫療質量管理的切入點，運用循跡追蹤法發現整個系統存在的問題，通過PDCA循環對問題加以分析、討論、改進，同時形成日、周、月、季、年周而復始的有效的醫療質量管理循環。無錫二院醫療質量管理品管圈無錫二院醫療質量管理品管圈是堅持“五個不放過”的醫療19醫院管理案例：循跡追蹤持續改進醫療質量品管圈課件20項目成效PART04項目成效PART04

近五年來，醫院堅持“五個不放過”，推行死亡病例“季讀課”制，堅持醫療質量內部嚴管，在沒有增加醫務人員的情況下，醫院住院患者增加了12%，門急診工作量增長了8%。在2017年上級部門及第三方組織的調查中，醫院綜合滿意度均在95%以上。近五年來，醫院堅持“五個不放過”，推行死亡1.醫療糾紛投訴呈下降趨勢2017年醫療糾紛投訴較前下降了9%，因醫療糾紛引發的賠款下降了10%，患者綜合滿意率達到95%以上。1.醫療糾紛投訴呈下降趨勢2.不良事件發生率明顯下降2017年醫院褥瘡發生率較前下降了7%，跌倒和墜床發生率下降了13%，院內感染率下降了11%。2.不良事件發生率明顯下降3.醫療質量指標明顯提升2017年治愈好轉率達到98.7%，危重患者搶救成功率達到95.1%，手術并發癥發生率較前下降10%，二次手術發生率下降9%。3.醫療質量指標明顯提升項目創新點PART05項目創新點PART05

1.醫院雖然都有死亡病例討論的要求，但一般僅局限于本病區、本醫療組。而無錫二院的死亡病例討論“季讀課”制則是全院性或者跨科性的組織活動。2.由醫院選擇重點死亡病例，通過主診醫生陳述、科主任分析、醫務處反映患者聲音及專家點評等流程來進行，會后科室還要在相關醫療行為中落實整改。1.醫院雖然都有死亡病例討論的要求，但一般僅局

3.堅持從醫院系統全面的角度關注患者安全。通過專家的剖析，提升全員患者質量安全意識，舉一反三，讓全院防患于未然。立足于全員自主改善，鼓勵全體醫務人員、病人參與質量管理，鼓勵主動匯報不良事件。3.堅持從醫院系統全面的角度關注患者安全。通

4.推行醫療糾紛評判與追究制度，根據醫生承擔責任予以相應處理。創新點4.推行醫療糾紛評判與追究制度，根據醫生承Thanks.Thanks.30循跡追蹤持續改進醫療質量品管圈循跡追蹤31前言醫療質量直接關系患者的生命，是醫院管理者必須長抓不懈的重要工作內容。精細化醫療的核心內容，就是質量。如何實現醫療質量的提升，就需要醫院通過內部管理體系中的有關要素進行整合優化、評價及持續改進，形成PDCA循環鏈。前言醫療質量直接關系患者的生命，是醫院管理者必須長抓不懈的目錄01020304醫院簡介項目背景項目實施項目成效05項目創新點目錄01020304醫院簡介項目背景項目實施項目成效05項醫院簡介PART01醫院簡介PART01無錫市第二人民醫院成立于1908年，前身為美國圣公會—“普仁醫院”。目前已發展成為融醫療、教學、科研、預防、保健為一體的三級甲等綜合性醫院、JCI認證醫院、南京醫科大學附屬醫院、江蘇省首批現代化醫院，江蘇省首家、中國大陸地區第22家通過美國信息化建設標準HIMSSEMRAM六級認證醫院。2017年獲第16屆亞洲醫院管理大會唯一特別獎。無錫市第二人民醫院成立于1908年，前身為美國圣公會—“普2016年與無錫五院共同組建無錫市普仁醫療集團由無錫二院、五院組成的普仁醫療集團新院區于2017年10月正式啟用。新院區落成后，無錫市普仁醫療集團將致力于建設“強專科、強綜合”一體兩翼的醫療服務新高地，建設更高水平的公共衛生應急與健康管理中心，形成普仁醫療集團發展新格局。2016年與無錫五院共同組建無錫市普仁醫療集團由36研究背景PART02研究背景PART02隨著社會經濟的發展，醫院管理的現實難度越來越大，主要表現為醫院與醫生提供的醫療技術與服務能力與水平和病人與社會的要求中間具有一個相當大的落差。很多醫學因素、風險因素、社會因素、心理因素、環境因素等構成了醫療服務的復雜性與醫療質量評判的復雜性。醫療質量管理的主觀難度是在醫療活動中，許多醫院與醫生都是重視技術，重視直觀的、顯見的、初步的醫療效果。而往往容易忽視醫療活動中出現的細節問題、環節問題，副作用、并發癥，以及派生而出的病人心理上的變化與不適應。隨著社會經濟的發展，醫院管理的現實難度越來越大，主要表現為醫存在問題這些醫療質量管理上的主觀問題，一方面是醫院醫生在認識上的不足，另一方面就是沒有把醫院科室與個人的醫療質量管理形成一個有效的管理回路，沒有形成PDCA循環，沒有形成日、周、月、季、年周而復始的有效的醫療質量管理循環。存在問題這些醫療質量管理上的主觀問題，一方面是醫院醫生在認識39項目實施PART03項目實施PART03借鑒品管圈（QCC）的管理模式、循跡追蹤方法學和PDCA循環的方法，結合醫院醫療質量管理的實際情況，無錫二院在構建醫院精益管理鏈的醫療質量管理中創新開展了醫療質量管理品管圈的構建。借鑒品管圈（QCC）的管理模式、循跡追蹤方法學和PDCA循環“五個不放過”找準切入點循跡追蹤法促使醫療質量管理回路的形成日查周改月評季讀年判“五個不放過”找準切入點循跡追蹤法促使醫療質量管理回路的形成42

“五個不放過”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放過；手術失敗了，失敗原因不明不放過；病人投訴了，病人不滿意的原因不明不放過；病人出現并發癥，并發癥的原因不明不放過；糾紛處理了，當事人認識不到位的不放過。病人死亡了，其死亡原因不明不放過；手術失敗了，失敗原因不明不放過；病人投訴了，病人不滿意原因不明不放過；病人出現并發癥，并發癥原因不明不放過；糾紛處理了，當事人認識不到位的不放過。五個不放過1.“五個不放過”找準切入點“五個不放過”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放過；43

我們對醫院所有的死亡病例本著“五個不放過”的精神和要求注意篩查、逐一討論、逐一反思，構成醫院科室和醫生對于醫療質量關鍵環節和病人生命的警醒、警示。通過認真的討論、分析、思考，來形成有效的醫院對醫療質量管理最后一道防線的構建。我們對醫院所有的死亡病例本著“五個不放過”的精神和要442.循跡追蹤法促使醫療質量管理回路的形成

JCI和新一輪的三甲醫院評審標準都是使用循跡追蹤法來開展醫療質量管理與督查的，而我們醫院構建的醫療質量管理回路也是從死亡病例中循跡追蹤的，這里面有幾個重要的環節。2.循跡追蹤法促使醫療質量管理回路的形成45

一是堅持每日進行對醫療、護理總值班的抽查和醫務處護理部的巡視、檢查，查找薄弱環節和問題；

二是堅持每周或雙周，醫院組織一次醫療護理和行風的聯合督查行動，由院領導輪流帶隊，各職能科室參加，抽查十二項核心制度的落實情況，對于檢查中發現的問題，下發限期整改通知書；一是堅持每日進行對醫療、護理總值班的抽查和醫務處護理46

三是堅持要求院領導、科主任與名醫、首席專家每月進行一定數量的病歷質控，通過病歷質控來查找問題，提升醫療質量與水平；

四是堅持每季度以死亡病例討論為主題的季讀課，醫院選擇一到兩個死亡糾紛病例，組織院內外專家參與點評、分析和討論，并請所在科室提出相應的整改措施，以整改來促進醫療質量的提升；三是堅持要求院領導、科主任與名醫、首席專家每月進行一47

五是堅持每半年舉行醫療糾紛追究與評判，對所發生的病例組織科學的評判，明確責任，一方面讓醫務人員自行分析，并進行解釋，另一方面讓專家評判，并且根據最后的結果，讓相關人員與科室進行整改；

六是堅持每年開展一次醫療安全警示教育周（或月）的活動，將一年來發生的醫療意外事件、院內感染事件，進行大討論和警示教育。在此基礎上，醫院還通過“金點子征集”等活動方式，收集建議、意見和方案，逐一加以整改和落實。五是堅持每半年舉行醫療糾紛追究與評判，對所發生的病例48

無錫二院醫療質量管理品管圈是堅持“五個不放過”的醫療質量管理理念，找準醫療質量管理的切入點，運用循跡追蹤法發現整個系統存在的問題，通過PDCA循環對問題加以分析、討論、改進，同時形成日、周、月、季、年周而復始的有效的醫療質量管理循環。無錫二院醫療質量管理品管圈無錫二院醫療質量管理品管圈是堅持“五個不放過”的醫療49醫院管理案例：循跡追蹤持續改進醫療質量品管圈課件50項目成效PART04項目成效PART04

近五年來，醫院堅持“五個不放過”，推行死亡病例“季讀課”制，堅持醫療質量內部嚴管，在沒有增加醫務人員的情況下，醫院住院患者增加了12%，門急診工作量增長了8%。在2017年上級部門及第三方組織的調查中，醫院綜合滿意度均在95%以上。近五年來，醫院堅持“五個不放過”，推行死亡1.醫療糾紛投訴呈下