脫位概論長春中醫藥大學第一臨床醫學院骨傷科教研室《中醫傷科學》精編第五章1精選ppt脫位概論長春中醫藥大學第一臨床醫學院《中醫傷科學》精編目的要求123了解關節脫位的病因及分類4掌握關節脫位的診斷及治療掌握關節脫位的定義掌握關節脫位的特征及臨床表現2精選ppt目的要求123了解關節脫位的病因及分類4掌握關節脫位的診斷及

關節穩定的三要素肌肉韌帶動力結構骨骼靜力結構3精選ppt關節穩定的三要素肌肉韌帶動骨骼靜3精選ppt凡構成關節各骨的關節面失去正常的對應關系，喪失正常活動功能者稱為脫位，又稱脫臼、骨錯等。

脫位概念4精選ppt凡構成關節各骨的關節面失去正常的對應關系，喪失正常活動功能者外因

直接暴力內因一、病因病理包括年齡、性別、職業、體質、及關節的解剖特點等因素。直接或間接暴力，其中以跌仆、沖撞、墜墮、扭轉等間接暴力較多見。5精選ppt外因直接暴力內因一、病因病理包括年齡、性別外因:間接暴力6精選ppt外因:間接暴力6精選ppt二、脫位的分類1.按原因：2.按時間和次數：外傷性、病理性、先天性、麻痹性新鮮性、陳舊性（如脫位3周以上者）、習慣性脫位（一個關節多次脫位）完全脫位（完全脫離正常位置）、不全脫位（部分脫離正常位置，又稱半脫位）；單純性脫位和復雜性脫位（指脫位合并骨折、神經或血管損傷）3.按程度：7精選ppt二、脫位的分類1.按原因：外傷性、病理性、先二、脫位的分類4、是否有傷口與外界相通：5、按遠側骨端的移位方向：開放性脫位、閉合性脫位前脫位、后脫位、上脫位、下脫位、側方及中心性脫位。四肢與下頜關節脫位以遠端骨端移位方向為準，脊柱脫位則以上端椎體移位方向為準。8精選ppt二、脫位的分類4、是否有傷口與外界相通：開放肩關節脫位合并腋神經損傷脫位分類：復雜9精選ppt肩關節脫位合并腋神經損傷脫位分類：復雜9精選ppt髖關節脫位合并坐骨神經損傷脫位分類：復雜10精選ppt髖關節脫位合并坐骨神經損傷脫位分類：復雜10精選ppt脫位分類：方向盂下喙突下鎖骨下肩峰下11精選ppt脫位分類：方向盂下喙突下鎖骨下肩峰下11精選后脫位前脫位脫位分類：方向12精選ppt后脫位前脫位脫位分類：方向12精選ppt

疼痛和壓痛腫脹功能障礙（一）一般癥狀三、診斷要點13精選ppt疼痛和壓痛（一）一般癥狀三、診斷要點13三、診斷要點——特有體征關節畸形：關節盂空虛：關節完全脫位后，杵骨頭與關節盂分離，關節盂空虛，在淺表關節更易清楚地摸到異常凹陷。

關節脫位后肢體出現內收、外展、旋轉、外觀變長或縮短等畸形，與健側不對稱，關節的正常骨性標志發生改變。關節脫位都可出現特有的畸形。彈性固定：關節脫位后，其周圍的肌肉、韌帶處于緊張痙攣狀態，并將脫位的骨骼固定在特殊位置，被動活動遠端肢體時，有彈性抵抗阻力。14精選ppt三、診斷要點——特有體征關節畸形：關節盂空虛：關特有體征：肩關節脫位時呈“方肩”畸形關節畸形關節盂空虛15精選ppt特有體征：肩關節脫位時呈“方肩”畸形關節畸形15精選ppt特有體征：肘關節脫位時呈“靴樣”畸形關節畸形關節盂空虛16精選ppt特有體征：肘關節脫位時呈“靴樣”畸形關節畸形16精選ppt特有體征：髖關節脫位時呈屈曲、外展、外旋畸形17精選ppt特有體征：髖關節脫位時呈屈曲、外展、外旋畸形17精選ppt（三）X線檢查關節正側及斜位片可確定有無脫位、脫位的類型及有無合并骨折，防止漏診和誤診。18精選ppt（三）X線檢查關節正側及斜位片可確定有無脫位、脫位的類型及有X線檢查肘關節正常側位X片肘關節后脫位19精選pptX線檢查肘關節正常側位X片肘關節后脫位19精選ppt髖關節正常正位X片髖關節前脫位髖關節后脫位X線檢查20精選ppt髖關節正常正位X片髖關節前脫位髖關節后脫位X線檢四、并發癥肩鎖關節脫位合并喙突骨折（一）早期:骨折

21精選ppt四、并發癥肩鎖關節脫位合并喙突骨折（一）早期:21精選p四、并發癥（一）早期:骨折

髖關節中心性脫位合并髖臼骨折22精選ppt四、并發癥（一）早期:髖關節中心性脫位合并髖臼骨折22精（一）早期:骨折神經損傷

肩關節脫位合并腋神經損傷四、并發癥23精選ppt（一）早期:肩關節脫位合并腋神經損傷四、并發癥23精選p（一）早期:骨折神經損傷髖關節脫位合并坐骨神經損傷四、并發癥24精選ppt（一）早期:髖關節脫位合并坐骨神經損傷四、并發癥24精選血管受到牽拉、壓迫所致。（一）早期:

骨折神經損傷血管損傷四、并發癥如肩關節前脫位可引起腋動脈損傷；肘關節脫位可引起肱動脈受壓；膝關節脫位可引起腘動脈損傷。

25精選ppt血管受到牽拉、壓迫所致。（一）早期:四、并發癥如肩關節前（二）晚期關節僵硬：由于關節周圍組織粘連或瘢痕攣縮，導致關節活動嚴重受限。

骨的缺血性壞死:脫位時關節附近骨膜被撕裂移位，其下有血腫形成，機化成肉芽組織，然后骨化，引起骨化性肌炎。四、并發癥26精選ppt（二）晚期四、并發癥26精選ppt（二）晚期骨化性肌炎:脫位時合并關節內骨折、關節軟骨面受損傷，陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都易導致創傷性關節炎發生。

創傷性關節炎:脫位破壞了血管，引起血液供應障礙，最終導致骨的缺血性壞死。如髖關節脫位后可引起股骨頭缺血性壞死。四、并發癥27精選ppt（二）晚期四、并發癥27精選ppt五、治療治療原則動靜結合筋骨并重內外兼治醫患合作28精選ppt五、治療治動靜結合28精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療麻醉復位一般不需要麻醉。若病人精神緊張，肌肉痙攣，可選：局部麻醉、硬膜外麻醉、針刺麻醉等。29精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療麻醉一般不需要麻醉。29精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療麻醉復位手法復位手術復位固定練功活動藥物治療30精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療麻醉手法復位30精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手術復位固定練功活動藥物治療手法復位時，根據脫位方向和位置，進行牽引、旋轉、屈伸、端提等手法；以杠桿原理將脫位的骨端復位。忌用暴力，避免關節囊、肌腱、血管神經等損傷及骨折。對于兒童，復位更要特別輕柔，以防造成骨骺分離骨折。

31精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手法復位時，根據脫位方向和（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手術復位固定練功活動藥物治療適應癥：1.脫位關節骨端交鎖，手法復位失敗者；2.開放性脫位者；3.脫位并發骨折、肌腱韌帶斷裂或神經血管損傷，必須手術固定或修補者。32精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位適應癥：32精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手術復位固定練功活動藥物治療將復位的關節固定在功能位或關節穩定的位置。防止習慣性脫位與骨化性肌炎的發生。固定物可用膠布、繃帶、夾板、沙袋等，上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定時間根據脫位部位及并發癥的程度而定，一般以2—3周為限，長時間易導致軟組織粘連而發生關節僵硬。

33精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位將復位的關節固定在功能位或（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手術復位固定練功活動藥物治療盡早功能鍛煉是關節功能恢復的關鍵。對于未被固定的關節，主動活動鍛煉時，應避免做造成脫位的方向的活動。防止肌肉萎縮、骨質疏松和關節僵硬等并發癥。

34精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位盡早功能鍛煉是關節功能恢復（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手術復位固定練功活動藥物治療一般分早、中、晚三期辨證治療。初期（傷后1～2周）活血化瘀，內服可選用活血止痛湯等，外敷消腫止痛膏等。中期（傷后2～3周）瘀腫處于消退期，應和營生新、舒筋活絡，內服跌打養營湯等，外用舒筋活絡藥膏等。后期（傷后3周）養氣血、補肝腎、壯筋骨，內服可選用補腎壯筋湯等，外治以熏洗為主，可選用上肢、下肢損傷洗方等。

35精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位一般分早、中、晚三期辨證治（二）陳舊性脫位的治法未及時治療，時間超過3周以上者，稱為陳舊性脫位。

無明顯腫脹疼痛，但存在關節的彈性固定和各種脫位特有的畸形等基本特征。36精選ppt（二）陳舊性脫位的治法未及時治療，時間超過3周以上者，稱為（二）陳舊性脫位的治法由于關節周圍的肌肉與韌帶攣縮、粘連，疤痕組織充填于關節腔內，整復比較困難，成功率較低。故選擇適當治療方法和嚴格掌握手法整復的適應癥和禁忌癥。成年人陳舊性關節脫位在3個月內，脫位關節有一定活動度，無神經損傷、無并骨折、無明顯骨質疏松等并發癥皆可試用手法閉合復位。手法復位前，應先行牽引，結合中藥熏洗、手法按摩，以使關節粘連、肌肉攣縮等逐漸緩解，關節的活動度逐漸增大，方可施行復位手法。復位時，忌操之過急，用力粗暴，以免造成骨折或其他合并癥，盡早開始適當的功能鍛煉，并配合藥物熏洗與適當按摩。37精選ppt（二）陳舊性脫位的治法由于關節周圍的肌肉與韌帶攣縮、粘連，手法復位禁忌癥：

（二）陳舊性脫位的治法1.年老體弱及患有高血壓、心臟病、骨質疏松癥等疾病患者。2.脫位時間過長（關節脫位超過3個月），關節活動度極小，嚴重僵硬，X線檢查有明顯骨質疏松，顯著脫鈣者。3.有嚴重并發癥，如骨折畸形愈合、神經血管損傷、骨化性肌炎、皮膚或骨髓有感染灶等。

38精選ppt手法復位禁忌癥：（二）陳舊性脫位的治法1.年老體弱及患有第二節

顳頜關節脫位

寰樞椎半脫位

長春中醫藥大學第一臨床醫學院骨傷科教研室39精選ppt第二節

顳頜關節脫位

寰樞椎半脫位長春中醫藥大學第一臨床教學目的1掌握顳頜關節脫位的診斷和治療2熟悉寰樞椎半脫位的診斷和治療3了解顳頜關節脫位與寰樞椎半脫位病因病理40精選ppt教學目的1掌握顳頜關節脫位的診斷和治療2熟悉寰樞椎半脫教學重點和難點重點

顳頜關節脫位的診斷難點

顳頜關節脫位的治療41精選ppt教學重點和難點重點顳頜關節脫位的診斷難點顳頜關節脫位的治一、顳頜關節脫位解剖:

——顳頜關節由下頜骨的一對髁狀突和顳骨的一對顳頜關節窩構成。42精選ppt一、顳頜關節脫位解剖:42精選ppt（一）病因病理

1、過度張口：

如打呵欠、大笑、拔牙時，因下頜關節關節囊的側壁有韌帶加強，前壁則無韌帶加強，比較薄弱，當過度張口時，下頜關節突可經前壁向前滑脫到顳頜關節窩的前方而脫位。

2、暴力打擊：

暴力打擊下頜關節，而發生一側或雙側的下頜關節脫位。3、肌肉萎縮：

年老或久病體弱，或頭頸部癌癥放療后肌肉萎縮，韌帶松弛，容易發生脫位。此外，患者氣血、肝腎不足可導致韌帶松弛，筋脈不固，易形成習慣性脫位。43精選ppt（一）病因病理1、過度張口：43精選ppt（二）診斷要點

①一般有過度張口史;②顳頜關節脫位后，常以手托住下頜;③口腔不能張合自如，顳頜部疼痛，伴有語言困難、咀嚼障礙、流涎等癥狀；④患者口呈半開狀彈性固定，牙齒對合關系異常。

44精選ppt（二）診斷要點①一般有過度張口史;44精選ppt一、雙側脫位下頜骨下垂并向前突出，牙齒外露，咬肌痙攣壓痛，面頰扁平，耳屏前方可觸及顳頜關節窩空虛凹陷，前方可觸及下頜關節突突出。二、單側脫位

1．口角歪斜，下頜向健側傾斜，患側低于健側，口半張開較雙側脫位小；2．患側可觸及顴弓下髁狀突和耳前方凹陷，前方可觸及下頜關節突突出。（二）診斷要點

45精選ppt一、雙側脫位（二）診斷要點45精選ppt⑴手法前準備①病人取靠墻或椅背而坐，助手固定頭部，防止搖動。②醫生站在患者前面，先按摩頰車穴處數遍（可結合使用舒筋活絡藥水），以消除咬肌的緊張和痙攣。必要時可局麻下復位。③安慰病人盡量放松，張大口腔。（三）治療

46精選ppt⑴手法前準備（三）治療46精選ppt顳頜關節脫位復位47精選ppt顳頜關節脫位復位47精選ppt術者雙手拇指用數層紗布或毛巾裹住，防止復位時被病人咬傷，然后伸入病人口腔內，按于兩側下面最后的臼齒上，余指在頰面同時托住下頜骨體。十指準備就緒后，按與推二法同用，兩拇指先往下按，待下頜骨移動時再往里推，余指同時協調地將下頜骨向上向里端送，關節復位后，拇指速向牙齒旁邊滑開，可聽聞或感到下頜關節突滑入關節窩的響聲。然后手指從患者口腔內退出，其余四指慢慢松開。⑵口腔內復位法48精選ppt術者雙手拇指用數層紗布或毛巾裹住，防止復位時被病人咬傷，然后⑶口腔外復位法：用口腔內相同的手法，在口腔外相同的部位進行復位，適用于年老齒落的習慣性脫位病人。⑷復位后的檢查處理：局部頰車穴處凹陷是否已消失，上下牙齒是否已對齊；囑病人閉口３～５分鐘，并囑其暫時不要講話；醫生再用筋傷藥水在患處關節周圍揉摩數遍；用四頭帶固定下頜骨，防止過度張口１～２日。（三）治療

49精選ppt⑶口腔外復位法：（三）治療49精選ppt2．固定方法：用四頭帶固定下頜骨于頭部，防止過度張口3～10日（習慣性脫位可適當延長固定時間）。以利于顳頜關節囊恢復，防止再脫位或習慣性脫位發生；如果復位后未得到固定或固定時間太短，被撕裂的組織未得到完全恢復，可以繼發習慣性關節脫位及顳下頜關節紊亂綜合征。（三）治療

50精選ppt2．固定方法：（三）治療50精選ppt3．藥物治療

按中醫辨證進行藥物治療。4．預防及護理：避免張大口打呵欠、大笑或咀嚼硬物。可局部進行按摩，點按穴位等治療。（三）治療

51精選ppt3．藥物治療（三）治療51精選ppt二、寰樞椎半關節脫位是樞椎齒狀突與寰椎兩側塊結構出現異常的一種疾病。臨床比較常見，多見于兒童，成年人偶見。寰樞椎半脫位是兒童急性斜頸畸形的最常見原因之一。（一）病因病理多由暴力損傷所致，如頭部遭受按壓、體育運動傷、打擊傷和交通事故等。通常造成損傷的暴力并不大，有些病人早晨醒來即出現癥狀，也發生在輕微損傷后、或頸部和上呼吸道感染后。52精選ppt二、寰樞椎半關節脫位是樞椎齒狀突與寰椎兩側塊結構出典型的臨床表現為突發性斜頸，頸部疼痛和僵直，枕大神經痛，向枕部、耳部放射，頸部活動受限等。如果單側向前移位時，頭部向健側傾斜。有無明確的外傷史，可作為與炎癥所致半脫位的鑒別要點。嚴重的寰樞椎陳舊性半脫位可由于長期斜頸畸形導致面部發育不對稱和出現對側胸鎖乳突肌攣縮。由于斜頸，患兒常喜歡臥床或用手托住下巴。（二）診斷要點

53精選ppt典型的臨床表現為突發性斜頸，頸部疼痛和僵直，枕大神經痛，向枕X線攝片張口位X線拍片可見樞椎齒狀突與寰椎兩側塊的間距不對稱。側位X線片能清楚顯示齒狀突和寰椎前弓之間的距離變化，正常情況下在3mm以內。如可疑寰椎椎弓骨折或上頸椎畸形，則需要CT檢查。54精選pptX線攝片張口位X線拍片可見樞椎齒狀突與寰椎兩側塊的間距治療方法包括頸椎牽引復位和固定，尚有感染存在應配合抗生素治療。通常應用枕頜帶取正中位牽引，牽引重量根據年齡和體重而定，兒童一般用1.5～2.0kg，成人用2.5～3kg即可。在牽引過程中注意頸椎的生理前突，一般肩背部墊軟枕抬高肩部，根據床旁X線拍片復查，了解復位情況，及調整牽引重量和肩背部墊枕情況。一般2～3天可復位，維持牽引2周，輕者頸圍固定，嚴重者頭頸胸外支架或石膏固定2～3個月。頑固性半脫位及陳舊性半脫位，可采用顱骨牽引，復位后考慮寰樞椎融合術，或包括枕骨在內的枕頸融合術。中醫藥辨證治療一般可按早、中、晚三期治療，可參考脫位概論。（三）治療

55精選ppt治療方法包括頸椎牽引復位和固定，尚有感染存在應配合抗生素治療小結56精選ppt小結56精選ppt)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#kThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWleMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E357精選ppt)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oW脫位概論長春中醫藥大學第一臨床醫學院骨傷科教研室《中醫傷科學》精編第五章58精選ppt脫位概論長春中醫藥大學第一臨床醫學院《中醫傷科學》精編目的要求123了解關節脫位的病因及分類4掌握關節脫位的診斷及治療掌握關節脫位的定義掌握關節脫位的特征及臨床表現59精選ppt目的要求123了解關節脫位的病因及分類4掌握關節脫位的診斷及

關節穩定的三要素肌肉韌帶動力結構骨骼靜力結構60精選ppt關節穩定的三要素肌肉韌帶動骨骼靜3精選ppt凡構成關節各骨的關節面失去正常的對應關系，喪失正常活動功能者稱為脫位，又稱脫臼、骨錯等。

脫位概念61精選ppt凡構成關節各骨的關節面失去正常的對應關系，喪失正常活動功能者外因

直接暴力內因一、病因病理包括年齡、性別、職業、體質、及關節的解剖特點等因素。直接或間接暴力，其中以跌仆、沖撞、墜墮、扭轉等間接暴力較多見。62精選ppt外因直接暴力內因一、病因病理包括年齡、性別外因:間接暴力63精選ppt外因:間接暴力6精選ppt二、脫位的分類1.按原因：2.按時間和次數：外傷性、病理性、先天性、麻痹性新鮮性、陳舊性（如脫位3周以上者）、習慣性脫位（一個關節多次脫位）完全脫位（完全脫離正常位置）、不全脫位（部分脫離正常位置，又稱半脫位）；單純性脫位和復雜性脫位（指脫位合并骨折、神經或血管損傷）3.按程度：64精選ppt二、脫位的分類1.按原因：外傷性、病理性、先二、脫位的分類4、是否有傷口與外界相通：5、按遠側骨端的移位方向：開放性脫位、閉合性脫位前脫位、后脫位、上脫位、下脫位、側方及中心性脫位。四肢與下頜關節脫位以遠端骨端移位方向為準，脊柱脫位則以上端椎體移位方向為準。65精選ppt二、脫位的分類4、是否有傷口與外界相通：開放肩關節脫位合并腋神經損傷脫位分類：復雜66精選ppt肩關節脫位合并腋神經損傷脫位分類：復雜9精選ppt髖關節脫位合并坐骨神經損傷脫位分類：復雜67精選ppt髖關節脫位合并坐骨神經損傷脫位分類：復雜10精選ppt脫位分類：方向盂下喙突下鎖骨下肩峰下68精選ppt脫位分類：方向盂下喙突下鎖骨下肩峰下11精選后脫位前脫位脫位分類：方向69精選ppt后脫位前脫位脫位分類：方向12精選ppt

疼痛和壓痛腫脹功能障礙（一）一般癥狀三、診斷要點70精選ppt疼痛和壓痛（一）一般癥狀三、診斷要點13三、診斷要點——特有體征關節畸形：關節盂空虛：關節完全脫位后，杵骨頭與關節盂分離，關節盂空虛，在淺表關節更易清楚地摸到異常凹陷。

關節脫位后肢體出現內收、外展、旋轉、外觀變長或縮短等畸形，與健側不對稱，關節的正常骨性標志發生改變。關節脫位都可出現特有的畸形。彈性固定：關節脫位后，其周圍的肌肉、韌帶處于緊張痙攣狀態，并將脫位的骨骼固定在特殊位置，被動活動遠端肢體時，有彈性抵抗阻力。71精選ppt三、診斷要點——特有體征關節畸形：關節盂空虛：關特有體征：肩關節脫位時呈“方肩”畸形關節畸形關節盂空虛72精選ppt特有體征：肩關節脫位時呈“方肩”畸形關節畸形15精選ppt特有體征：肘關節脫位時呈“靴樣”畸形關節畸形關節盂空虛73精選ppt特有體征：肘關節脫位時呈“靴樣”畸形關節畸形16精選ppt特有體征：髖關節脫位時呈屈曲、外展、外旋畸形74精選ppt特有體征：髖關節脫位時呈屈曲、外展、外旋畸形17精選ppt（三）X線檢查關節正側及斜位片可確定有無脫位、脫位的類型及有無合并骨折，防止漏診和誤診。75精選ppt（三）X線檢查關節正側及斜位片可確定有無脫位、脫位的類型及有X線檢查肘關節正常側位X片肘關節后脫位76精選pptX線檢查肘關節正常側位X片肘關節后脫位19精選ppt髖關節正常正位X片髖關節前脫位髖關節后脫位X線檢查77精選ppt髖關節正常正位X片髖關節前脫位髖關節后脫位X線檢四、并發癥肩鎖關節脫位合并喙突骨折（一）早期:骨折

78精選ppt四、并發癥肩鎖關節脫位合并喙突骨折（一）早期:21精選p四、并發癥（一）早期:骨折

髖關節中心性脫位合并髖臼骨折79精選ppt四、并發癥（一）早期:髖關節中心性脫位合并髖臼骨折22精（一）早期:骨折神經損傷

肩關節脫位合并腋神經損傷四、并發癥80精選ppt（一）早期:肩關節脫位合并腋神經損傷四、并發癥23精選p（一）早期:骨折神經損傷髖關節脫位合并坐骨神經損傷四、并發癥81精選ppt（一）早期:髖關節脫位合并坐骨神經損傷四、并發癥24精選血管受到牽拉、壓迫所致。（一）早期:

骨折神經損傷血管損傷四、并發癥如肩關節前脫位可引起腋動脈損傷；肘關節脫位可引起肱動脈受壓；膝關節脫位可引起腘動脈損傷。

82精選ppt血管受到牽拉、壓迫所致。（一）早期:四、并發癥如肩關節前（二）晚期關節僵硬：由于關節周圍組織粘連或瘢痕攣縮，導致關節活動嚴重受限。

骨的缺血性壞死:脫位時關節附近骨膜被撕裂移位，其下有血腫形成，機化成肉芽組織，然后骨化，引起骨化性肌炎。四、并發癥83精選ppt（二）晚期四、并發癥26精選ppt（二）晚期骨化性肌炎:脫位時合并關節內骨折、關節軟骨面受損傷，陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都易導致創傷性關節炎發生。

創傷性關節炎:脫位破壞了血管，引起血液供應障礙，最終導致骨的缺血性壞死。如髖關節脫位后可引起股骨頭缺血性壞死。四、并發癥84精選ppt（二）晚期四、并發癥27精選ppt五、治療治療原則動靜結合筋骨并重內外兼治醫患合作85精選ppt五、治療治動靜結合28精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療麻醉復位一般不需要麻醉。若病人精神緊張，肌肉痙攣，可選：局部麻醉、硬膜外麻醉、針刺麻醉等。86精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療麻醉一般不需要麻醉。29精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療麻醉復位手法復位手術復位固定練功活動藥物治療87精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療麻醉手法復位30精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手術復位固定練功活動藥物治療手法復位時，根據脫位方向和位置，進行牽引、旋轉、屈伸、端提等手法；以杠桿原理將脫位的骨端復位。忌用暴力，避免關節囊、肌腱、血管神經等損傷及骨折。對于兒童，復位更要特別輕柔，以防造成骨骺分離骨折。

88精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手法復位時，根據脫位方向和（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手術復位固定練功活動藥物治療適應癥：1.脫位關節骨端交鎖，手法復位失敗者；2.開放性脫位者；3.脫位并發骨折、肌腱韌帶斷裂或神經血管損傷，必須手術固定或修補者。89精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位適應癥：32精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手術復位固定練功活動藥物治療將復位的關節固定在功能位或關節穩定的位置。防止習慣性脫位與骨化性肌炎的發生。固定物可用膠布、繃帶、夾板、沙袋等，上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定時間根據脫位部位及并發癥的程度而定，一般以2—3周為限，長時間易導致軟組織粘連而發生關節僵硬。

90精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位將復位的關節固定在功能位或（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手術復位固定練功活動藥物治療盡早功能鍛煉是關節功能恢復的關鍵。對于未被固定的關節，主動活動鍛煉時，應避免做造成脫位的方向的活動。防止肌肉萎縮、骨質疏松和關節僵硬等并發癥。

91精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位盡早功能鍛煉是關節功能恢復（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位手術復位固定練功活動藥物治療一般分早、中、晚三期辨證治療。初期（傷后1～2周）活血化瘀，內服可選用活血止痛湯等，外敷消腫止痛膏等。中期（傷后2～3周）瘀腫處于消退期，應和營生新、舒筋活絡，內服跌打養營湯等，外用舒筋活絡藥膏等。后期（傷后3周）養氣血、補肝腎、壯筋骨，內服可選用補腎壯筋湯等，外治以熏洗為主，可選用上肢、下肢損傷洗方等。

92精選ppt（一）新鮮外傷性脫位的治療手法復位一般分早、中、晚三期辨證治（二）陳舊性脫位的治法未及時治療，時間超過3周以上者，稱為陳舊性脫位。

無明顯腫脹疼痛，但存在關節的彈性固定和各種脫位特有的畸形等基本特征。93精選ppt（二）陳舊性脫位的治法未及時治療，時間超過3周以上者，稱為（二）陳舊性脫位的治法由于關節周圍的肌肉與韌帶攣縮、粘連，疤痕組織充填于關節腔內，整復比較困難，成功率較低。故選擇適當治療方法和嚴格掌握手法整復的適應癥和禁忌癥。成年人陳舊性關節脫位在3個月內，脫位關節有一定活動度，無神經損傷、無并骨折、無明顯骨質疏松等并發癥皆可試用手法閉合復位。手法復位前，應先行牽引，結合中藥熏洗、手法按摩，以使關節粘連、肌肉攣縮等逐漸緩解，關節的活動度逐漸增大，方可施行復位手法。復位時，忌操之過急，用力粗暴，以免造成骨折或其他合并癥，盡早開始適當的功能鍛煉，并配合藥物熏洗與適當按摩。94精選ppt（二）陳舊性脫位的治法由于關節周圍的肌肉與韌帶攣縮、粘連，手法復位禁忌癥：

（二）陳舊性脫位的治法1.年老體弱及患有高血壓、心臟病、骨質疏松癥等疾病患者。2.脫位時間過長（關節脫位超過3個月），關節活動度極小，嚴重僵硬，X線檢查有明顯骨質疏松，顯著脫鈣者。3.有嚴重并發癥，如骨折畸形愈合、神經血管損傷、骨化性肌炎、皮膚或骨髓有感染灶等。

95精選ppt手法復位禁忌癥：（二）陳舊性脫位的治法1.年老體弱及患有第二節

顳頜關節脫位

寰樞椎半脫位

長春中醫藥大學第一臨床醫學院骨傷科教研室96精選ppt第二節

顳頜關節脫位

寰樞椎半脫位長春中醫藥大學第一臨床教學目的1掌握顳頜關節脫位的診斷和治療2熟悉寰樞椎半脫位的診斷和治療3了解顳頜關節脫位與寰樞椎半脫位病因病理97精選ppt教學目的1掌握顳頜關節脫位的診斷和治療2熟悉寰樞椎半脫教學重點和難點重點

顳頜關節脫位的診斷難點

顳頜關節脫位的治療98精選ppt教學重點和難點重點顳頜關節脫位的診斷難點顳頜關節脫位的治一、顳頜關節脫位解剖:

——顳頜關節由下頜骨的一對髁狀突和顳骨的一對顳頜關節窩構成。99精選ppt一、顳頜關節脫位解剖:42精選ppt（一）病因病理

1、過度張口：

如打呵欠、大笑、拔牙時，因下頜關節關節囊的側壁有韌帶加強，前壁則無韌帶加強，比較薄弱，當過度張口時，下頜關節突可經前壁向前滑脫到顳頜關節窩的前方而脫位。

2、暴力打擊：

暴力打擊下頜關節，而發生一側或雙側的下頜關節脫位。3、肌肉萎縮：

年老或久病體弱，或頭頸部癌癥放療后肌肉萎縮，韌帶松弛，容易發生脫位。此外，患者氣血、肝腎不足可導致韌帶松弛，筋脈不固，易形成習慣性脫位。100精選ppt（一）病因病理1、過度張口：43精選ppt（二）診斷要點

①一般有過度張口史;②顳頜關節脫位后，常以手托住下頜;③口腔不能張合自如，顳頜部疼痛，伴有語言困難、咀嚼障礙、流涎等癥狀；④患者口呈半開狀彈性固定，牙齒對合關系異常。

101精選ppt（二）診斷要點①一般有過度張口史;44精選ppt一、雙側脫位下頜骨下垂并向前突出，牙齒外露，咬肌痙攣壓痛，面頰扁平，耳屏前方可觸及顳頜關節窩空虛凹陷，前方可觸及下頜關節突突出。二、單側脫位

1．口角歪斜，下頜向健側傾斜，患側低于健側，口半張開較雙側脫位小；2．患側可觸及顴弓下髁狀突和耳前方凹陷，前方可觸及下頜關節突突出。（二）診斷要點

102精選ppt一、雙側脫位（二）診斷要點45精選ppt⑴手法前準備①病人取靠墻或椅背而坐，助手固定頭部，防止搖動。②醫生站在患者前面，先按摩頰車穴處數遍（可結合使用舒筋活絡藥水），以消除咬肌的緊張和痙攣。必要時可局麻下復位。③安慰病人盡量放松，張大口腔。（三）治療

103精選ppt⑴手法前準備（三）治療46精選ppt顳頜關節脫位復位104精選ppt顳頜關節脫位復位47精選ppt術者雙手拇指用數層紗布或毛巾裹住，防止復位時被病人咬傷，然后伸入病人口腔內，按于兩側下面最后的臼齒上，余指在頰面同時托住下頜骨體。十指準備就緒后，按與推二法同用，兩拇指先往下按，待下頜骨移動時再往里推，余指同時協調地將下頜骨向上向里端送，關節復位后，拇指速向牙齒旁邊滑開，可聽聞或感到下頜關節突滑入關節窩的響聲。然后手指從患者口腔內退出，其余四指慢慢松開。⑵口腔內復位法105精選ppt術者雙手拇指用數層紗布或毛巾裹住，防止復位時被病人咬傷，然后⑶口腔外復位法：用口腔內相同的手法，在口腔外相同的部位進行復位，適用于年老齒落的習慣性脫位病人。⑷復位后的檢查處理：局部頰車穴處凹陷是否已消失，上下牙齒是否已對齊；囑病人閉口３～５分鐘，并囑其暫時不要講話；醫生再用筋傷藥水在患處關節周圍揉摩數遍；用四頭帶固定下頜骨，防止過度張口１～２日。（三）治療

106精選ppt⑶口腔外復位法：（三）治療49精選ppt2．固定方法：用四頭帶固定下頜骨于頭部，防止過度張口3～10日（習慣性脫位可適當延長固定時間）。以利于顳頜關節囊恢復，防止再脫位或習慣性脫位發生；如果復位后未得到固定或固定時間太短，被撕裂的組織未得到完全恢復，可以繼發習慣性關節脫位及顳下頜關節紊亂綜合征。（三）治療

107精選ppt2．固定方法：（三）治療50精選ppt3．藥物治療

按中醫辨證進行藥物治療。4．預防及護理：避免張大口打呵欠、大笑或咀嚼硬物。可局部進行按摩，點按穴位等治療。（三）治療

108精選ppt3．藥物治療（三）治療51精選ppt二、寰樞椎半關節脫位是樞椎齒狀突與寰椎兩側塊結構出現異常的一種疾病。臨床比較常見，多見于兒童，成年人偶見。寰樞椎半脫位是兒童急性斜頸畸形的最常見原因之一。（一）病因病理多由暴力損傷所致，如頭部遭受按壓、體育運動傷、打擊傷和交通事故等。通常造成損傷的暴力并不大，有些病人早晨醒來即出現癥狀，也發生在輕微損傷后、或頸部和上呼吸道感染后。109精選ppt二、寰樞椎半關節脫位是樞椎齒狀突與寰椎兩側塊結構出典型的臨床表現為突發性斜頸，頸部疼痛和僵直，枕大神經痛，向枕部、耳部放射，頸部活動受限等。如果單側向前移位時，頭部向健側傾斜。有無明確的外傷史，可作為與炎癥所致半脫位的鑒別要點。嚴重的寰樞椎陳舊性半脫位可由于長期斜頸畸形導致面部發育不對稱和出現對側胸鎖乳突肌攣縮。由于斜頸，患兒常喜歡臥床或用手托住下巴。（二）診斷要點

110精選ppt典型的臨床表現為突發性斜頸，頸部疼痛和僵直，枕大神經痛，向枕X線攝片張口位X線拍片可見樞椎齒狀突與寰椎兩側塊的間距不對稱。側位X線片能清楚顯示齒狀突和寰椎前弓之間的距離變化，正常情況下在3mm以內。如可疑寰椎椎弓骨折或上頸椎畸形，則需要CT檢查。111精選pptX線攝片張口位X線拍片可見樞椎齒狀突與寰椎兩側塊的間距治療方法包括頸椎牽引復位和固定，尚有感染存在應配合抗生素治療。通常應用枕頜帶取正中位牽引，牽引重量根據年齡和體重而定，兒童一般用1.5～2.0kg，成人用2.5～3kg即可。在牽引過程中注意頸椎的生理前突，一般肩背部墊軟枕抬高肩部，根據床旁X線拍片復查，了解復位情況，及調整牽引重量和肩背部墊枕情況。一般2～3天可復位，維持牽引2周，輕者頸圍固定，嚴重者頭頸胸外支架或石膏固定2～3個月。頑固性半脫位及陳舊性半脫位，可采用顱骨牽引，復位后考慮寰樞椎融合術，或包括枕骨在內的枕頸融合術。中醫藥辨證治療一般可按早、中、晚三期治療，可參考脫位概論。（三）治療

112精選ppt治療方法包括頸椎牽引復位和固定，尚有感染存在應配合抗生素治療小結113精選ppt小結56精選ppt)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F