疼痛強度的評估疼痛是一種主觀體驗，對于這種主觀的感受進行定量分析是臨床工作必須進行的。測量患者的疼痛強度、范圍及其變化直接關系到對患者的診斷分級、選擇治療方法、觀察病情變化、評定治療效果以及有關疼痛的研究工作。但疼痛是一種復雜的現象，是病理生理、心理、文化修養、生活環境等諸多因素，經神經中樞對這些信息的調整和處理，最終得出疼痛的感受。因此對疼痛患者進行定性和定量是復雜和困難的，也沒有任何一個儀器能估價疼痛的不同性質和強度。目前國內外較常采用的方法介紹如下：一、主觀評估指標目前，測量疼痛的主觀評估主要包括4種基本方法：視覺模擬評分法、口述評分法、疼痛圖和數字評分法。（一）視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）VAS基本的方法是使用一條游動標尺，正面是無刻度10cm長的滑道，"0"端和"10"端之間一個可以滑動的標定物，"0"分表示無痛，"10"分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，背面有"0～10"的刻度。臨床使用時，將有刻度的一面背向患者，患者根據疼痛的強度滑動標定物至相應的位置，疼痛測量尺的背面是有具體的刻度，根據標定物的位置可以直接讀出疼痛程度指數。臨床評定以"0～2"分為"優"，"3～5"分為“良”，"6～8"為“可”，大于"8"分為"差"。VAS簡單易行、有效，相對比較客觀而且敏感，在表達疼痛強度時，是一種較少受到其他因素影響的測量方法，廣泛用于臨床和研究工作中。臨床治療前后使用同樣的方法即可對疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。在患者初次使用VAS方法時，因為患者不習慣用這種方法表達疼痛的程度，應用的關鍵是醫務人員對該方法的解釋和說明，對患者應充分理解和耐心，根據患者的具體情況，采用貼近患者的語言和詞匯進行多角度的解釋和說明，特別是選擇好兩端點的詞匯并充分說明是十分重要的，使患者能夠充分理解并能正確與自身的疼痛強度相對應，建立起將感受到的疼痛強度用線性圖形正確表達出來的概念。然而，在老年人、兒童、精神錯亂和服用鎮靜劑的患者，以及晚期癌痛患者情緒不好時，一般難以完成VAS評價。一般VAS方法用于8歲以上，能夠正確表達自己感受和身體狀況的患者。VAS方法的最大不足是僅對疼痛強度的測量，忽略了疼痛內涵的其他問題。（二）麥-吉疼痛問卷（McGillpainquestionaire，MPQ）此為一種多因素疼痛調查評分方法，它的設計較為精密，重點觀察疼痛及其性質，特點，強度和伴隨狀態和疼痛治療后患者所經歷的各種復合因素及其相互關系。MPQ采用的是調查表形式，表內包括人體圖像指示疼痛的部位，附有78個分為4個組20個亞類分別表達從時間、空間、壓力、熱和其他性質等方面來描述疼痛的感覺特性的詞（1～10組）；從緊張，恐懼和自主性質等方面描述疼痛的情感特性的詞（11～15組）；描述受試者全部疼痛過程總強度的評價詞（16組）和非特異性類4類（17～20組）（見表3-3）。MPQ有效、可靠，在不同的文化程度的人群可以得到相一致的結果，在臨床使用中可測定有關疼痛的多種信息和因素，實用于臨床科研工作或較為詳細的疼痛調查工作，但MPQ所使用的詞匯有些較為抽象，難以理解和使用，對患者的要求較高，表中的詞類比較抽象，相對復雜，所以有時患者難以理解，并且費時較多，臨床應用中具有一定的局限性。MPQ中沒有一個詞對任何一種癥狀具有特殊的含義，MPQ有時對診斷沒有特異性幫助。MPQ的感覺，情感和評價3組之間的區別的可靠性和有效性目前仍有爭論。表3-3McGill疼痛問卷（MPQ）見附紙MPQ需要受過培訓的醫護人員協助患者完成。要求患者在每一組詞中選擇出最適合描述自己痛覺的詞，沒有合適的詞可以不選。MPQ的評分：疼痛的評估指數（thepainratingindex，PRI）：是根據描述語的排序數值。每個組內疼痛最輕的詞的排序是1，下一個詞的排序依次為2等。計算所選出的詞評分的總和，即可得出疼痛患者的MPQ總分。（三）簡化的McGill疼痛問卷（short—formofMcGillpainquestionnaire，SF-MPQ）由于MPQ包括內容多，檢測花費時間長，且較繁瑣，Melzack又提出內容簡潔、費時較少的SF—MPQ。SF—MPQ是由MPQ的15個代表詞組成，11個為感覺類，4個為情感類，每個描述語都讓患者進行強度等級的排序：0-無，1-輕度，2-中度，3-嚴重。使用PPI和VAS提供總強度的指數。SF-MPQ適用于檢測時間有限，需要得到的比VAS或PPI更多信息的情況。SF-MPQ也同樣是一種敏感、可靠的疼痛評價方法，其評價結果與MPQ具有很高的相關性。SF-MPQ對各種疼痛治療產生的臨床變化敏感，對癌痛引起的慢性疼痛也同樣有效。SF-MPQ應與VAs，PPI同時使用，以便于做總的疼痛強度評分。表3-4簡化的McGill疼痛問卷表（四）疼痛強度簡易描述量表（verbalratingscale，VRS）是將疼痛測量尺與口述描繪評分法相結合構成，特點是將描繪疼痛強度的詞匯通過疼痛測量尺圖形表達，使描繪疼痛強度的詞匯的梯度更容易使患者理解和使用。無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛本方法是通過患者口述描繪評分，讓患者根據自身的疼痛強度選擇相應關鍵詞，但在臨床上患者常常感到準確選擇描繪疼痛強度的詞匯是困難的，常需要使用更多描述語言加以模擬說明。口述描繪評分的方法容易使醫務人員和患者進行交流，由于患者的文化素養和理解能力的差異，需要醫務人員對表達疼痛強度的關鍵詞匯加以解釋和描述，使患者能夠正確理解和使用口述描繪評分的方法表達自身的疼痛強度。在使用該方法時，觀察者應注意患者在表達疼痛強度時會受到情緒的影響，要正確對待患者的情緒化因素并進行評價。（五）0～10數字疼痛強度量表（numericalratingscale，NRS）是VAS方法的一種數字直觀的表達方法，其優點是較VAS方法更為直觀，患者被要求用數字（0～10）表達出感受疼痛的強度，由于患者易于理解和表達，明顯減輕了醫務人員的負擔，是一種簡單有效和最為常用的評價方法，通常可用疼痛與睡眠的關系，提示疼痛的強度，若疼痛完全不影響睡眠，疼痛應評為4分以下，為輕度痛；若疼痛影響睡眠但仍可自然入睡，疼痛應評為4～6分，為中度痛；若疼痛導致不能睡眠或睡眠中痛醒，需用鎮痛藥物或其他手段輔助幫助睡眠，疼痛應評為7～10分，為重度痛。此法的不足之處是患者容易受到數字和描述字的干擾，降低了其靈敏性和準確性。無痛輕度疼痛重度疼痛012345678910NRS方法可以以口述或書面的形式使用，此外，在臨床上也用于生活質量的評價。NRS方法可以教會患者及其家屬使用，在評價疼痛治療效果時，患者在家中能夠詳細記錄每天的動態變化，利于對比治療前后疼痛強度的變化，為治療提供參考依據。（六）疼痛簡明記錄表（briefpaininventory，BPI）疼痛記錄表是威斯康星大學神經科疼痛研究小組為研究目的而研制的。使用這個調查量表時，患者對疼痛的強度和干擾活動均要記分。記分參數的等級為O～10。雖然它產生大量的臨床資料，但作為臨床常規應用顯得過于麻煩。在此量表的基礎上簡化，得出疼痛簡明記錄。另外，在此量表的基礎上，加入身體圖便于記錄疼痛的部位，產生疼痛簡明記錄見表3-5，表3-6。表3-5疼痛簡明記錄量表日期姓名時間在我們的一生中大多數人常有疼痛（如輕度頭痛、扭傷、牙痛）你今天的疼痛是不是每天那種疼痛是不是2.請你在下圖中用陰影標出你感到疼痛的部位，并在最痛處打上×表3-6請圈一個數字描述在上周內疼痛是如何影響你的（七）情緒評分（emotionalscale，ES）不論急慢性疼痛都會伴有程度不同的情緒變化，使用VAS尺進行評定，“0”分端為“最佳情緒”，“10”分端為“最差情緒”，臨床以“0～2”分為“優”：患者情緒良好，面容安靜，應答自如；“3～5”分為“良”；情緒一般，安靜，面容淡漠，指令回答；“5～8”分為“可”；情緒焦慮或抑郁，輕度痛苦面容，勉強應答；>“8”分為“差”；痛苦面容，呻吟不止，強迫體位，無法應答。二、客觀評估指標（一）痛閾測定1.熱輻射法（thermalradiation，TR）為溫度測痛方法，它使用凸透鏡聚焦，將熱源發出的光線均勻地投射到受測試皮膚表面區域，隨著熱輻射能的增強，受測試皮區產生疼痛并逐漸增強，當熱輻射疼痛與患者原有疼痛程度相等時，可用此時的單位面積皮膚每秒鐘所受到的熱量表示疼痛的強度。從測試開始的熱刺激量逐漸增加至剛剛引起疼痛時的儀器所顯示的熱輻射量值即為"強度痛閾"，（一般健康成年人約為836mJ/s.cm2）；而達到“強度痛閾”后繼續增加刺激強度直至患者無法忍受時儀器所顯示的熱輻射量值即為“耐痛閾”；而在固定刺激強度不變的情況下，連續給予輻射熱刺激直至剛剛引起疼痛的時間即為“時間痛閾”。熱輻射法在測量過程中能精確控制熱輻射刺激的強度，時間和測試部位的面積，引起的痛覺明顯而固定，一般不受其他因素的影響，可用于較為精確的實驗檢測，但操作不慎可能引起皮膚損傷。2.電刺激法（electricalstimulation，ES）多種類型的電流均可作為疼痛刺激源，目前常用的為方波電刺激，這是因為方波電流的上升和下降速率極高，波幅在瞬間內即可達到最大刺激值，也可降低到零，并且方波的波形規則既有利于掌握刺激強度，也有利于測量和計算。電刺激測定痛閾在應用中具有定量精確，簡便易行，重復性好，并且極少損傷組織。在具體操作中，電刺激的波幅，波寬，串長，程序和時間間隔等指標均可隨意調整，它即可以用于皮膚測痛，也可以用于外周神經和中樞神經系統的測定，除了可以產生疼痛感覺外，也產生麻木感。3.機械刺激法多數以壓力作為刺激源，以往較常用彈簧式壓力計，所給予的壓力刺激量可以調節大小，并根據其刻度進行記錄疼痛的產生及其程度。4.冷或熱刺激法以溫度作為刺激源，此時周圍溫度應保持恒定，常常以20℃～25℃為宜，冷刺激時以1℃左右的冷水為刺激源，熱刺激時以輻射燈照射為刺激源，分別記錄疼痛出現時的溫度和時間，使用冷、熱刺激法時應注意調節溫度梯度，避免皮膚凍傷或燒傷。5.藥物刺激法臨床上使用高滲鹽水、酸或堿性溶液、離子、5-羥色胺、緩激肽和組胺等均可引起疼痛，但由于劑量不易掌握，目前已多被其他方法所代替。（二）生理生化學方法由于疼痛可引起全身各系統的不同程度的反應，因此常用的生理生化指標的測定均可在一定程度上作為反映疼痛的指標，尤其在傷害性刺激或損傷的急性期。疼痛的生理相關性可以用來闡明疼痛產生的機制，并為發現新的治療提供線索。疼痛最常測定的生理指標是潮氣量、心率、血壓、皮膚的電活動、肌電圖、皮層誘發電位、血漿皮質醇、神經肽類等。這些指標在疼痛的急性期有一定的相關性，但隨著疼痛的持續存在，許多指標逐漸恢復。此外，這些指標對疼痛本身缺乏特異性，在情緒激動和應急反應時也可以出現。許多研究提示：盡管疼痛過程中伴有許多生理變化，但許多似乎是對應激的反應，并非疼痛所特有的。1.潮氣量由于疼痛刺激，呼吸淺快，因此潮氣量降低，但少數情況下會發生過度通氣。2.心率和血壓各種程度的疼痛均可通過刺激交感神經系統而使心率增快、血壓升高并可伴有出汗或心律不齊。3.心電圖由于交感神經活動增強，R-R間期縮短，ST-T變化或明顯的心率不齊。4.神經功能測定主要測定神經的傳導速度和給予刺激后的反應強度，可分別測定感覺和運動神經，同時可通過分析給予刺激的參數，如電壓和電流強度及波幅，傳導速度等來判斷神經的生理功能狀態或治療前后的變化，也可以間接評價神經功能的完整性5.激素類疼痛使血清兒茶酚胺、促腎上腺皮質激素、抗利尿激素、生長激素等應激激素水平升高。6.誘發電位（evokedpotential，EP）誘發電位是中樞神經系統感受外來或內在刺激后產生的生物電活動，中樞神經系統受到外在刺激后產生的生物電活動稱為感覺誘發電位；根據刺激形式可分為體感誘發電位，聽覺誘發電位，視覺誘發電位；根據誘發電位起源可分為皮層，皮層下和脊髓誘發電位。一般使用0.1～0.2毫秒的方波脈沖，頻率1～2赫茲，強度以引起輕度肌肉收縮為限，通過針電極或表面電極刺激外周神經。三、行為測定患者在疼痛時會表現出一些行為變化，可以間接地反映患者疼痛的程度。最近對疼痛的行為測量的研究，產生了大量復雜的觀測技術和評分方法，用來評價與疼痛過程相伴的客觀行為，給臨床提供一些疼痛的客觀依據。當與患者的主觀自我測量一同使用時，行為測量可以提供疼痛的更完整的資料。但是，患者的心理狀態可以掩蓋行為表現。患者對疼痛自我評價和接受過培訓的醫護人員的評價很少一致，即使醫師與患者的評價基本一致時，醫師的評價疼痛強度也明顯地低于患者自我評價。應注意行為測量的方法不能代替患者的自我評價。1.行為測定主要用于嬰兒、缺乏語言表達能力的兒童、言語表達能力差的成年人、意識不清、不能進行有目的交流的患者、需要與患者主觀自我評價一起使用時。2.行為測定主要觀察內容（1）軀體行為：患者求醫用藥行為。（2）功能損害：疼痛使患者的運動和活動減少、保護性體位、睡眠狀況、人際關系的破壞等。（3）疼痛的表情：表現出疼痛患者面部表情扭曲、驚恐和呻吟。3.疼痛行為量表（painbehavior·scale，USA）是對疼痛引起的行為變化做定量的測定。此評分法將10種疼痛行為按嚴重程度和出現時間做3級評分(0、1／2、1)，患者的各項行為指標的總積分即為其疼痛行為的得分。USA是一種使用簡便、可靠、結果可信的疼痛間接評價方法，為提高評價結果的準確性，檢測人員需要接受必要的訓練，以統一檢測標準。表3-7疼痛行為量表表3-8改良Bourhis的行為階梯表四、心理狀態的評價在大多數患者中，持續疼痛總伴隨著自主神經反應,表現為焦慮、抑郁、睡眠障礙、食欲減退、易憤怒、干擾患者的正常生活，造成“疼痛→失眠疲乏→疼痛→失眠心理障礙”的惡性循環。抑郁狀態能改變疼痛信號的傳遞，降低患者應付疼痛的能力。據報道慢性疼痛患者抑郁的發病率在10%～100%，多數報道發生率在30%～60%，這些差異可能與所研究疾病的類型、診斷標準、評估工具表及所研究樣本的人群有關。因此，當患者的主訴癥狀和疼痛程度超過了體征和診斷性阻滯的解釋時，常常需要對其進行心理評估。心理評估可以顯示患者對疼痛的心理反應，如工作問題，家庭壓力，抑郁以及其他的心理障礙。進行評估時應首先了解患者以往的就診記錄，重點采集軀體方面的病史。要仔細弄清患者以前用過的藥物及其不良反應，藥物成癮的可能性，睡眠問題及性功能狀況，還要了解患者的家庭背景。患者所受的教育，工作經歷以及其對工作的滿意度在評估中是很關鍵的。從這些信息中，醫師可就患者應對能力的強弱給予評估。許多慢性疼痛患者并無精神病史，但就精神病理學及其影響慢性疼痛形成及持續過程中的作用進行評估具有重要作用。首先，精神病患者中慢性疼痛高發；其次，慢性疼痛患者并發精神癥狀者較多；再次，嚴重精神病理狀態提示疼痛治療轉歸較差。常用的疼痛患者精神病理學評估方法有：Beck抑郁調查表、癥狀自評量表90修正版、Spielberger癥狀焦慮調查表、Beck焦慮調查表、Millon行為學健康調查表、明尼蘇達多相個性調查表（MMPI-2）、IBQ和MPI。對慢性疼痛患者的心理測評，MMPI與其后改進的MMPI-2應用最為廣泛。MMPI-2包括567個進行“是與否”的選擇項目，跨越7個心理測評領域，測定個體對測試反應的態度，以及10個主要臨床精神病項目測定精神病理學指標。MMPI-2的一些調查結果可以預測外科治療的反應和重返工作的可能性。在所有測定慢性疼痛的精神病理測量方法中，MMPI-2是描述精神性疾病和征候學的最有效方法，盡管它并不能區分發病前或發病伴隨的表現。目前，有幾種簡明的格式和計算機化的測定系統可供使用。五、IMMPACT推薦的慢性痛臨床治療轉歸的測定方法許多慢性痛患者并沒有從現有治療中得到適當的緩解，甚至還要承受藥物副作用的折磨。當臨床治療宣布正性轉歸時，這些治療措施是否真的具有長遠利益也并不知曉。因此，努力開創更好的治療手段以獲得更佳的治療效果乃是疼痛研究者的當務之急。由于不同的臨床過程采用不同的預后評測指標，因而妨礙了對治療效果的評價。針對這一情況，IMMPACT（InitiativeonMethods，Measurement，andPainAssessmentinClinicalTrials）最近推薦了6項評價治療轉歸的核心內容,包括:①疼痛狀況；②軀體功能；③情緒狀態；④被試者對治療效果和滿意度的評分；⑤異常癥狀和意外事件；⑥被試者的選擇和安排。詳細見表3-9。表3-9為評價慢性痛療效而推薦的核心結果測量方法疼痛狀況采用11點（0～10）數字化評分尺度評估疼痛強度調查鎮痛劑的使用情況數字評分尺度不適用時用歸類法評估疼痛強度（無痛,輕微,中等,劇烈）軀體功能（以下兩種方法任選其一）多維度疼痛干擾量表（MPI）簡易疼痛干擾量表（BPI）情緒狀態（以下兩種方法至少擇一）Beck抑郁量表（BDI）情緒狀態測試表（POMS）被試者對治療效果和滿意度的評分患者對于病情改善的整體印象量表（PGIC）異常癥狀和意外事件被動記錄患者自述的異常癥狀和意外事件,或主動詢問和提示患者被試者的選擇和安排遵照CONSORT指導守則中的規定，詳細記錄患者加入的信息及治療進程疼痛是一種個人的主觀體驗，它受文化水平、所處的狀態、注意力、社會環境和心理學變量的影響。評估疼痛的方法雖然很多，但沒有一種方法能獨立完整地描述患者的疼痛感受，告知我們應如何施以治療。相信患者的主訴是重要的態度，來自患者自己所報告的疼痛是最有效的測量，這也是目前疼痛測量方面的“金標準”。在臨床研究中，VAS、NRS和MPQ是目前最常用的方法。對于慢性癌癥疼痛患者簡明疼痛記錄表是最為實用的，它非常簡便，又可以在24小時進行疼痛評價，可以得出疼痛強度的變化。另外，聯合應用多種方法，以獲得對患者全面的深入的了解，可能是我們最終攻克疼痛的有效途徑。一個處處像別人表明自己優秀的，恰恰證明了他（她）并不優秀，或者說缺什么，便炫耀什么。真正的優秀，并不是指一個人完美無缺，偶像般的光芒四射。而