心肌梗死患者的康復治療1心肌梗死患者的康復治療1

傳統觀念認為，得了心臟病就該靜養，特別是對于心肌梗死的患者，運動一度被認為是禁忌。其實，介入或搭橋手術僅完成了心肌梗死治療的一部分，另一部分則是長期的藥物治療和心臟康復治療。傳統觀念認為，得了心臟病就該靜養，特別是精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”急性心肌梗死康復課件

心臟康復是心血管疾病治療的一個重要組成部分，而且是藥物、介入和外科手術無法替代的一環。美國專家ThomasG.Allison介紹，通過對8440例冠心病患者的康復程序追蹤顯示，與沒有進行康復治療的患者相比，全因死亡率降低27%，而冠心病死亡率減少31%。由此可見康復訓練對冠心病治療的重要意義心臟康復是心血管疾病治療的一個重要組成部分，而且是急性心肌梗死康復課件心臟康復急性心肌梗死康復課件2013年4月《冠心病康復與二級預防中國專家共識》

中華醫學會心血管病分學會中國康復醫學會心血管病專業委員會中國老年學學會心腦血管病專業委員會心臟康復的益處已得到大量循證醫學證據支持：心臟康復能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%

心血管死亡率的7%~38%[1-2].心臟康復的AMI患者1年內猝死風險降低45%[3].[3]8ppt課件2013年4月《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[3]8p8

心臟康復工作流程五大處方心臟康復工作流程五大處方心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

二、心理干預三、營養指導四、戒煙管理五、循證用藥心肌梗死康復治療的內容一、運動處方心肌梗死康復治療的內容一、運動處方二、心理干預三、營養指導四、戒煙管理五、循證用藥心肌梗死康復治療的內容一、運動處方國內外多年的研究已經證明，急性心肌梗死后適當的有氧運動：減低病死率和心臟事件的再發生率改善心室重構，改善心功能提高患者的生活能力和社會參與能力生活質量明顯提高醫學監督下的心臟康復安全可靠國內外多年的研究已經證明，急性心肌梗死后適當的有氧運動：有氧運動改善心功能，增加冠脈儲備運動鍛煉和有規律的體力活動（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），為心梗后恢復心功能必不可少。醫生監督下康復運動3-6個月，病人氧最大攝取增加11%-36%。有氧運動可減少患者心肺癥狀，提高生活和工作的自信心

MarkDBetal.Exercisecapacity:theprognosticvariablethatdoesn'tgetenoughrespect.Circulation2003;108;1534;有氧運動改善代謝綜合征

調節血脂使甘油三酯降低，HDL升高改善胰島素敏感性和葡萄糖穩度促進血壓降低有助于減肥GrundySMetal.AHA/NHLBI/ADAManagementofmetabolicsyndrome.Circulation2004;109;527;有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動改善心功能，增加冠脈儲備有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動鍛煉可能減低交感神經活性，強化副交感神經活性減少室速致猝死危險心率變異增加壓力受體敏感性增高

IellemaFetal.Effectofresidentialexercisetrainingonbaroreflexsensitivityandheartratevariabilityinptswithcoronaryarterydisease:Arandomizedcontrolledstudy.Circulation2000;102;2588運動鍛煉對凝血方面有良好效應，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞包括增加血容量減少血液粘滯度減少血小板聚集增強溶栓性能

ChurchTSetal.Improvementsinbloodrheologyaftercardiacrehabilitationandexercisetraininginptswithcoronaryheartdisease.AmHeartJ2002;143:349;RauamanRMetal.Dose-responseandcoagulationandhemostaticfactorsMedSciSportsExerc2001;33:S516有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動鍛煉可能減低交感神經活性，有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動減緩動脈粥樣硬化進展，直接或間接地參與抗動脈粥樣硬化作用：運動時流量-介導對血管壁的切應力，改善內皮功能，使NO的合成，釋放和作用時間增多。有氧運動鍛煉有抗炎作用，慢性炎癥對CAD發病機制和斑塊穩定性方面有重要的影響

NiebasrJetal.Cardiovasculareffectsofexercise:roleofendothelialShearStressJACC1996;28;1652運動鍛煉可能有抗心肌缺血效應可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血。運動鍛煉還改善冠脈的順應性或彈性，使內皮依賴的擴血管，而增加冠脈血流量；通過重塑或血管生成，增加傳導血管的腔面積，通過血管生成增加心肌毛細血管密度ToynerMJEffectofexerciseonarterialcompliance.Circulation2000;102;1214;有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動減緩動脈粥樣硬化進展，直接體育鍛煉時間與急性心肌梗死發生風險每周體育鍛煉的時間（小時/周）病例組（%）（n=2909）對照組（%）（n=2947）OR值（95%可信區間）*＜181.281.21.001~34.64.71.01（0.76-1.10）4~63.45.10.65（0.49-0.88）76.79.00.70（0.56-0.87）注：*，logistic回歸分析調整了年齡、性別、體重指數、腰臀比值、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙、飲酒、受教育水平、家庭經濟收入、婚姻狀態、心理因素、膳食因素和研究對象的居住地區體育鍛煉時間與急性心肌梗死發生風險每周體育鍛煉的時間病例組（AMI患者I期心臟康復時間：從發病至出院，發病后兩周內，包括CCU和普通病房目標：促進日常生活及運動能力的恢復避免臥床帶來的不利影響（運動耐量降低、血栓栓塞等）增加患者自信心，減少心理痛苦內容：病情評估：癥狀、診斷、治療、危險因素，患者教育：生存教育、戒煙

運動康復及日常生活指導：

病情穩定：入院24小時內開始，病情不穩定：延遲至3-7天開始

AMI患者I期心臟康復時間：從發病至出院，發病后兩周內，包AMI患者I期運動康復運動康復時機選擇過去8小時內無新發或再發胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆無新發嚴重心律失常或心電圖改變心肌損傷標志物水平沒有進一步升高安靜時心率＜110次/分血壓基本正常體溫正常

AMI患者I期運動康復運動康復時機選擇AMI患者I期運動康復監護下運動：醫護人員、心電、血壓運動量：靜息心率增加約20次/分感覺不大費力（Brog評分＜12）運動訓練步驟步驟METs活動類型第1天1-2被動運動：緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳行走5-10min，2-3次；第4天3-4站立熱身；大廳行走5-10min，3-4次；上一層樓梯或固定踏車訓練坐位淋浴AMI患者I期運動康復監護下運動：醫護人員、心電、血壓步驟AMI患者I期運動康復評估出院前功能狀態、制定運動處方依據：6MWT、ET、CPET未行冠脈造影者評價心肌缺血，評價非梗死相關血管病變的功能狀態

CPET

絕對禁忌癥相對禁忌癥試驗終止指癥AMI（2天內）左主干狹窄出現明顯癥狀、體征不穩定性心絞痛重度狹窄瓣膜病出現典型心絞痛未控制心律失常電解質異常達到目標心率伴血液動力學障礙心動過速或過緩心電圖出現異常心衰失代償期房顫心室率未控制血壓異常三度房室傳導阻滯未控制高血壓患者要求結束急性非心源性疾病運動系統功能障礙患者不配合

癥狀限制性運動試驗：AMI后14天以上，出現癥狀為終止標準AMI患者I期運動康復評估出院前功能狀態、制定運動處方依據：AMI患者Ⅱ期心臟康復時間：出院后2周-6個月（核心階段）內容：糾正不良生活方式增加中等強度運動運動方式：有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練（監護）運動頻率：3-5次/周，30-90分/次，總計3月推薦運動康復次數為36次，不低于25次

AMI患者Ⅱ期心臟康復時間：出院后2周-6個月（核心

AMI患者進行運動訓練的益處

有氧運動改善心臟功能，增加冠脈儲備康復運動3-6個月，使AMI患者最大攝氧量增加11%-36%，減少患者心肺癥狀提高生活和工作自信心。有氧運動改善代謝綜合征

調節血脂、改善胰島素敏感性、穩度血糖、降低血壓、有助減肥有氧運動減緩動脈粥樣硬化進展改善內皮功能，使NO的合成、釋放和作用時間增多、抗炎作用運動鍛煉有抗心肌缺血效應

降低心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血改善冠脈的順應性或彈性，使內皮依賴的血管舒張，從而增加冠脈血流量通過重塑增加傳導血管腔面積，通過血管生成增加心肌毛細血管密度

AMI患者進行運動訓練的益處

有氧運動改善心臟功能，增AMI患者進行運動訓練的益處減少室速致猝死危險、心率變異增加、壓力受體敏感性增高有氧運動鍛煉能降低交感神經活性，強化副交感神經活性減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞增加血容量、減少血液粘稠度、減少血小板聚集、增加溶栓性能國內外多年的研究已經證明，AMI后適當的有氧運動：降低病死率和心臟事件的再發生率改善心室重構和心功能提高患者的活動能力和社會參與能力提高生活質量AMI患者進行運動訓練的益處減少室速致猝死危險、心率變異增加AMI患者Ⅱ期心臟康復運動處方：

運動強度

運動方式有氧運動：行走、慢跑、爬樓梯、踏車等阻抗運動：心梗后5周，4周監護有氧訓練后進行

自身體重量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、彈力帶柔韌運動：緩慢、可控方式進行，逐漸增加活動范圍

無氧閾法：最大攝氧量的50-80%、低于無氧閾值心率儲備法：（不受β阻影響）目標心率法＝（最大心率-靜息心率）x0.4~0.6+靜息心率自我感覺勞累程度分級法：Brog評分表（12~16分）AMI患者Ⅱ期心臟康復運動處方：無氧閾法：最大攝氧量的運動康復程序體力耐受輕度受損體力耐受中度受損體力耐受重度受損

＞18ml/kg/min10~18ml/kg/min10ml/kg/min

60%-80%60%-80%

40%-50%

30min（3-5次/w）15min（1-2次/d）5-10min（1-數次/d）持續時間5-10min準備活動30-60min訓練階段峰耗氧量強度（峰耗氧量的%）低水平有氧運動：＜3METs有氧運動為基礎，阻抗和柔韌運動為補充5-10min放松活動慢節奏的有氧或柔韌訓練運動康復程序體力耐受AMI患者Ⅲ期心臟康復時間：AMI6個月-1年后目標：維持已形成的健康生活方式和運動習慣監護強度：低?；颊撸簾o需醫學監護中高危患者：仍需監護

建立慢病隨訪系統監督患者生活方式改變、心血管危險因素控制情況、藥物治療情況，指導患者，提高治療依從性。AMI患者Ⅲ期心臟康復時間：AMI6個月-AMI患者運動訓練的安全性年齡心肌梗死的危險度（高危、中危、低危）運動強度運動危險相關3要素在醫生監督下運動訓練發生心血管事件率為1/5萬~1/12萬（每患者-小時）AMI患者運動訓練的安全性年齡運動危險相關3要素在醫生AMI患者運動訓練的安全性危險分層

心理障礙

LVEF功能儲備（METs）肌鈣蛋白濃度

低危無心理障礙（抑＞50%≥7.0正常郁、焦慮等）

中危無心理障礙（抑40%~49%5.0~7.0正常郁、焦慮等）

高危嚴重心理障礙＜40%≤5.0升高冠心病患者危險分層AMI患者運動訓練的安全性危險分層心AMI患者運動訓練的安全性運動后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，全天感覺舒適，無持續的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運動后脈搏、血壓不能在6-8min內恢復者，說明運動量過大，應及時加以調整若脈搏次數不增加或增加較小，說明運動量不足，不能達到治療目的應逐量加以調整合適運動量的主要標志AMI患者運動訓練的安全性運動后稍出汗，輕度呼吸加快，AMI患者運動訓練的安全性運動時間：選擇在下午為宜，餐前、后2h為宜安全合適的環境：空氣新鮮、清潔衛生、陽光充足穿著：寬松、舒適、通氣、吸水好的衣服運動前后：不宜大量飲水，避免增加心臟和胃的負擔運動后：不宜立即熱水洗澡，以防血管擴張，出現頭暈、惡心，運動停止后先用毛巾擦干汗水，再用溫水擦身，有助于消除疲勞或預防感冒；休息15min后洗澡，水溫40℃左右避免Valsalve動作：用力時呼氣，放松時吸氣

運動注意事項AMI患者運動訓練的安全性運動時間：選擇在下午為宜AMI患者運動訓練的安全性出現胸痛、胸悶，在休息或含服硝酸甘油0.5mg（每隔5min）x3仍不緩解，立即就醫出現頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時就醫心率過快或過慢，特別是在休息短時間后仍不能恢復正常心率時，及時就醫

了解具有警告性的癥狀及體征AMI患者運動訓練的安全性出現胸痛、胸悶，在休息或含服硝酸甘個性化運動處方制定根據患者危險分層，心功能和自覺癥狀的評估，強調以安全性為原則，為患者制定個性化運動處方，運動處方的內容包括：

運動強度運動持續時間運動頻率運動方式運動時監測復查和變更個性化運動處方制定根據患者危險分層，心功能和自覺癥狀的評估，運動的強度運動強度過大，危險性會增加；運動量過小，達不到使心臟功能改善的目的。恰當的運動量應當是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。在沒有運動心、肺功能設備條件下，最好是通過運動試驗確定該個體的實際最大心率（極限量運動試驗或癥狀限制性運動試驗的結果），再根據上述百分比計算出該個體的恰當運動強度（心率指標）。在實際運動中，要強調Borg自覺勞累程度分級的作用，切不可盲目按查表所得強制或鼓勵患者勉強追求心率“達標”。運動的強度運動強度過大，危險性會增加；運動量過小，達不到使心運動持續時間運動持續時間并不是越長越好。研究表明：在達到最大耗氧量75%時，只要20-30min就可以達到最佳的效果。即達到個體最大心率80%時維持20-30min就足夠。有研究表明：運動強度適當減小而持續時間適當延長也可以達到較好的心臟功能改善的效果。例如達到個體最大心率60%，維持45-60min可以取得同樣的康復效果。這種較低運動強度而較長運動持續時間的運動方案，易于為老年心臟病患者所接受。運動持續時間運動持續時間并不是越長越好。研究表明：在達到最大運動的頻率運動的頻率為每周只要堅持3-4次就可以獲得滿意的效果。運動方式：運動方式的選擇，一定要個別對待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅持實施預定的康復計劃。最好選擇步行和健身車。運動的頻率運動的頻率為每周只要堅持3-4次就可以獲得滿意的效運動的監測對中、低危層的患者來說，即使在AMI急性期內，也不需要連續地在儀器設備的監測下進行康復性運動訓練。中、低危層患者在提高運動強度和增加運動時間時需要在康復機構中進行短時間的監測，大多數時間里，他們只需要自我監測（如數脈搏和評價自我勞累程度）。高危層患者則需要在連續監測下進行康復運動訓練。（運動量達到5METs均需要心電檢測，以便及時發現恢復期心律失常）運動的監測對中、低危層的患者來說，即使在AMI急性期內，也不復查與變更運動處方訓練一個階段后患者需要到康復醫師處復查。根據復查結果變更運動處方，包括變更運動強度、運動時間、運動方式等。對高危層和中危層患者尤其要特別關注患者不能自行變更康復程序，以免導致發生心臟意外和其他失誤。復查與變更運動處方訓練一個階段后患者需要到康復醫師處復查。運動訓練注意事項運動前，要熱身，運動后，要涼身運動中，如果因呼吸急促而不能自由交談，大汗、心悸、面色蒼白，則可能是運動強度過大，要停止運動。運動后，如果次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運動能力下降，說明運動量過大。冬季運動要注意防寒，運動后不要馬上沖涼，并注意補充水分。運動訓練注意事項運動前，要熱身，運動后，要涼身心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

二、心理干預三、營養指導四、戒煙管理五、循證用藥心肌梗死康復治療的內容一、運動處方急性心肌梗死康復課件飲酒飲酒冠心病患者中抑郁癥的發病率1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;

4-Lesperance,2000發病率,%42ppt課件冠心病患者中抑郁癥的發病率1-Carney.1995;H42心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:9991005.%冠心病死亡率43ppt課件心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率F43

冠心病急性發作時，患者出現較嚴重的情緒反應，情緒因素又對疾病的發展起著重要的作用。患者在入院第一、二天時以焦慮為主，焦慮主要由于擔心突然死亡、被遺棄感以及各種軀體癥狀等；

進入第三到第五天，則轉為抑郁為主，且持續時間較長，許多患者擔心喪失個人獨立性、擔心收入和地位改變，擔心性功能和軀體功能受影響，尤其是年輕患者較突出。44ppt課件冠心病急性發作時，患者出現較嚴重的情緒反44心理康復

針對冠心病病人主要存在的焦慮問題，采用傾聽、解釋、建議等技巧，緩解病人的焦慮和抑郁。當患者存在焦慮、血壓波動、心動過速、緊張性頭痛以及其他與精神因素相關的癥狀時，可以使用生物反饋技術，指導患者進行松弛訓練，可以讓病人采用想象放松法、深呼吸放松法等，一般每次15

min，每日1～2次。

心理康復心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

二、心理干預三、營養指導四、戒煙管理五、循證用藥心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

地中海飲食（Mediterraneandiet），是泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風格。研究發現地中海飲食可以減少患心臟病的風險，還可以保護大腦免受血管損傷，降低發生中風和記憶力減退的風險?，F也用“地中海式飲食”代指有利于健康的，簡單、清淡以及富含營養的飲食。地中海飲食（Mediterraneand印度-地中海飲食在高危人群冠脈病變進展中的作用

（印度-地中海飲食心臟研究）：隨機單盲試驗Lancet.2002Nov9;360(9344):1455-61.方法：一項包含1000例心絞痛，心肌梗死，或冠心病代理風險因素的患者的隨機單盲試驗。499名患者被分至富含谷物，水果，蔬菜，核桃和杏仁飲食組。501名對照組患者則給予當地飲食，類似于國家膽固醇教育計劃（NCEP）第一步節儉飲食結果：干預組比對照組消耗更多水果，蔬菜，豆莢，核桃和杏仁（每天573g[SD127]vs231g[19]，p＜0.001）。干預組增加全麥，芥末或豆油攝入。干預組α亞麻酸攝入量兩倍于對照組（每天1.8g[SD0.4]vs0.8g[0.2]，p＜0.001）。與對照組相比，干預組總體心臟終點事件顯著減少（39vs76次事件，p＜0.001）。心源性猝死事件也顯著減少（6vs16，p=0.015），非致命性心肌梗死事件同樣減少（21vs43，p＜0.001）。發現兩組血清膽固醇和其他危險因素均減少，但干預組減少更顯著。與對照組相比，冠心病患者治療后獲益更大。結論：與傳統NCEP第一步節儉飲食相比，印度-地中海飲食富含α亞麻酸，在冠心病一級和二級預防方面可能更加有效。印度-地中海飲食在高危人群冠脈病變進展中的作用

（印度-地中

1.膳食模式對急性心肌梗死發病風險的影響：

病例對照研究INTER-HEARTChinaStudy入選了1312名首次急性心肌梗死病例以及2235名對照（按照年齡和性別匹配，無心絞痛、糖尿病、高血壓和腦卒中病史）。使用包括19個項目的失誤頻率調查問卷研究兩組對象的膳食習慣。

多因素分析結果顯示，維生素和微量元素膳食評分高者（攝入蔬菜、水果、豆類和豆腐較多），與急性心肌梗死的風險較小有關；而脂肪和蛋白質膳食評分在最高四分位者（是用動物性死亡和油炸食物較多），與罹患急性心肌梗死的風險增加有關。1.膳食模式對急性心肌梗死發病風險的影響：

急性心肌梗死康復課件心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

二、心理干預三、營養指導四、戒煙管理五、循證用藥心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

吸煙是引發動脈粥樣硬化的一大病因，吸煙會使冠心病的患病時間提前10年，并會使冠心病的患病危險增加2倍。因此，想要預防冠心病，首先就要戒煙。

吸煙是引發動脈粥樣硬化的一大病因，吸煙會吸煙增加了氧化修飾，導致脂質代謝紊亂，加劇動脈粥樣硬化異構前列腺素F2水平是體內脂質過氧化反應的指標Thedotsrepresentingsubjectswhosmokedareeachconnectedtoadotrepresentinganonsmokermatchedtothesubjectforageandsex.AdaptedfromMorrowetal.NEnglJMed.1995;332(18):1198-1203.64056048040032024016080吸煙者不吸煙者1000900800700600500400300吸煙者不吸煙者自由異構前列腺素F2pmol/L酯化異構前列腺素F2pmol/L吸煙增加了氧化修飾，導致脂質代謝紊亂，加劇動脈粥樣硬化異構前吸煙誘發內皮細胞表達促凝活性，引起內皮凝血功能紊亂CacciolaRR,etal.Relevanceofendothelialhaemostaticdysfunctioninsmoking.CurrMedChem.2007;14:1887-1892.生理情況下，內皮細胞通過表達血栓調節蛋白(Tm)、HSP、以及纖溶酶原和纖溶酶原激活物等，而具有抗凝活性暴露于卷煙煙霧后，內皮細胞被激活，而表達組織因子（TF）、vWF，具有促凝活性吸煙誘發內皮細胞表達促凝活性，引起內皮凝血功能紊亂Cacci1、明確戒煙動機??2、戒煙要循序漸進?3、找個人監督戒煙??4、少喝酒，避免一些激起吸煙欲望的場合，比如酒宴?5、購買處方藥物6、尋找替代減壓方法7、牢記戒煙的好處1、明確戒煙動機??急性心肌梗死康復課件心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

二、心理干預三、營養指導四、戒煙管理五、循證用藥心肌梗死康復治療的內容一、運動處方A:Aspirin(阿司匹林)和ACEIB:Betablocker（β受體阻滯劑）和BloodPressure（控制血壓）C:Cholesterol（他?。┖蚦igarettes（戒煙）D:Diet（控制飲食）和Diabetes（治療糖尿?。〦:education（宣傳教育）和exercise（體育鍛煉）A:Aspirin(阿司匹林)和ACEI總結1、急性心肌梗死后心臟康復是一個綜合的治療過程，包括了運動、心理、飲食、戒煙及藥物等多個方面的干預2、要有個體化的康復措施，同時針對心梗的不同階段采用不同的干預手段3、目前，心梗后的康復在我國的發展仍任重道遠，需要患者、心血管病醫生甚至醫保、衛生主管部門提高對心臟康復治療的重視程度總結1、急性心肌梗死后心臟康復是一個綜合的治療過程，包括謝謝！謝謝！心肌梗死患者的康復治療61心肌梗死患者的康復治療1

傳統觀念認為，得了心臟病就該靜養，特別是對于心肌梗死的患者，運動一度被認為是禁忌。其實，介入或搭橋手術僅完成了心肌梗死治療的一部分，另一部分則是長期的藥物治療和心臟康復治療。傳統觀念認為，得了心臟病就該靜養，特別是精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”急性心肌梗死康復課件

心臟康復是心血管疾病治療的一個重要組成部分，而且是藥物、介入和外科手術無法替代的一環。美國專家ThomasG.Allison介紹，通過對8440例冠心病患者的康復程序追蹤顯示，與沒有進行康復治療的患者相比，全因死亡率降低27%，而冠心病死亡率減少31%。由此可見康復訓練對冠心病治療的重要意義心臟康復是心血管疾病治療的一個重要組成部分，而且是急性心肌梗死康復課件心臟康復急性心肌梗死康復課件2013年4月《冠心病康復與二級預防中國專家共識》

中華醫學會心血管病分學會中國康復醫學會心血管病專業委員會中國老年學學會心腦血管病專業委員會心臟康復的益處已得到大量循證醫學證據支持：心臟康復能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%

心血管死亡率的7%~38%[1-2].心臟康復的AMI患者1年內猝死風險降低45%[3].[3]68ppt課件2013年4月《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[3]8p68

心臟康復工作流程五大處方心臟康復工作流程五大處方心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

二、心理干預三、營養指導四、戒煙管理五、循證用藥心肌梗死康復治療的內容一、運動處方心肌梗死康復治療的內容一、運動處方二、心理干預三、營養指導四、戒煙管理五、循證用藥心肌梗死康復治療的內容一、運動處方國內外多年的研究已經證明，急性心肌梗死后適當的有氧運動：減低病死率和心臟事件的再發生率改善心室重構，改善心功能提高患者的生活能力和社會參與能力生活質量明顯提高醫學監督下的心臟康復安全可靠國內外多年的研究已經證明，急性心肌梗死后適當的有氧運動：有氧運動改善心功能，增加冠脈儲備運動鍛煉和有規律的體力活動（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），為心梗后恢復心功能必不可少。醫生監督下康復運動3-6個月，病人氧最大攝取增加11%-36%。有氧運動可減少患者心肺癥狀，提高生活和工作的自信心

MarkDBetal.Exercisecapacity:theprognosticvariablethatdoesn'tgetenoughrespect.Circulation2003;108;1534;有氧運動改善代謝綜合征

調節血脂使甘油三酯降低，HDL升高改善胰島素敏感性和葡萄糖穩度促進血壓降低有助于減肥GrundySMetal.AHA/NHLBI/ADAManagementofmetabolicsyndrome.Circulation2004;109;527;有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動改善心功能，增加冠脈儲備有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動鍛煉可能減低交感神經活性，強化副交感神經活性減少室速致猝死危險心率變異增加壓力受體敏感性增高

IellemaFetal.Effectofresidentialexercisetrainingonbaroreflexsensitivityandheartratevariabilityinptswithcoronaryarterydisease:Arandomizedcontrolledstudy.Circulation2000;102;2588運動鍛煉對凝血方面有良好效應，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞包括增加血容量減少血液粘滯度減少血小板聚集增強溶栓性能

ChurchTSetal.Improvementsinbloodrheologyaftercardiacrehabilitationandexercisetraininginptswithcoronaryheartdisease.AmHeartJ2002;143:349;RauamanRMetal.Dose-responseandcoagulationandhemostaticfactorsMedSciSportsExerc2001;33:S516有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動鍛煉可能減低交感神經活性，有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動減緩動脈粥樣硬化進展，直接或間接地參與抗動脈粥樣硬化作用：運動時流量-介導對血管壁的切應力，改善內皮功能，使NO的合成，釋放和作用時間增多。有氧運動鍛煉有抗炎作用，慢性炎癥對CAD發病機制和斑塊穩定性方面有重要的影響

NiebasrJetal.Cardiovasculareffectsofexercise:roleofendothelialShearStressJACC1996;28;1652運動鍛煉可能有抗心肌缺血效應可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血。運動鍛煉還改善冠脈的順應性或彈性，使內皮依賴的擴血管，而增加冠脈血流量；通過重塑或血管生成，增加傳導血管的腔面積，通過血管生成增加心肌毛細血管密度ToynerMJEffectofexerciseonarterialcompliance.Circulation2000;102;1214;有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動減緩動脈粥樣硬化進展，直接體育鍛煉時間與急性心肌梗死發生風險每周體育鍛煉的時間（小時/周）病例組（%）（n=2909）對照組（%）（n=2947）OR值（95%可信區間）*＜181.281.21.001~34.64.71.01（0.76-1.10）4~63.45.10.65（0.49-0.88）76.79.00.70（0.56-0.87）注：*，logistic回歸分析調整了年齡、性別、體重指數、腰臀比值、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙、飲酒、受教育水平、家庭經濟收入、婚姻狀態、心理因素、膳食因素和研究對象的居住地區體育鍛煉時間與急性心肌梗死發生風險每周體育鍛煉的時間病例組（AMI患者I期心臟康復時間：從發病至出院，發病后兩周內，包括CCU和普通病房目標：促進日常生活及運動能力的恢復避免臥床帶來的不利影響（運動耐量降低、血栓栓塞等）增加患者自信心，減少心理痛苦內容：病情評估：癥狀、診斷、治療、危險因素，患者教育：生存教育、戒煙

運動康復及日常生活指導：

病情穩定：入院24小時內開始，病情不穩定：延遲至3-7天開始

AMI患者I期心臟康復時間：從發病至出院，發病后兩周內，包AMI患者I期運動康復運動康復時機選擇過去8小時內無新發或再發胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆無新發嚴重心律失?；蛐碾妶D改變心肌損傷標志物水平沒有進一步升高安靜時心率＜110次/分血壓基本正常體溫正常

AMI患者I期運動康復運動康復時機選擇AMI患者I期運動康復監護下運動：醫護人員、心電、血壓運動量：靜息心率增加約20次/分感覺不大費力（Brog評分＜12）運動訓練步驟步驟METs活動類型第1天1-2被動運動：緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳行走5-10min，2-3次；第4天3-4站立熱身；大廳行走5-10min，3-4次；上一層樓梯或固定踏車訓練坐位淋浴AMI患者I期運動康復監護下運動：醫護人員、心電、血壓步驟AMI患者I期運動康復評估出院前功能狀態、制定運動處方依據：6MWT、ET、CPET未行冠脈造影者評價心肌缺血，評價非梗死相關血管病變的功能狀態

CPET

絕對禁忌癥相對禁忌癥試驗終止指癥AMI（2天內）左主干狹窄出現明顯癥狀、體征不穩定性心絞痛重度狹窄瓣膜病出現典型心絞痛未控制心律失常電解質異常達到目標心率伴血液動力學障礙心動過速或過緩心電圖出現異常心衰失代償期房顫心室率未控制血壓異常三度房室傳導阻滯未控制高血壓患者要求結束急性非心源性疾病運動系統功能障礙患者不配合

癥狀限制性運動試驗：AMI后14天以上，出現癥狀為終止標準AMI患者I期運動康復評估出院前功能狀態、制定運動處方依據：AMI患者Ⅱ期心臟康復時間：出院后2周-6個月（核心階段）內容：糾正不良生活方式增加中等強度運動運動方式：有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練（監護）運動頻率：3-5次/周，30-90分/次，總計3月推薦運動康復次數為36次，不低于25次

AMI患者Ⅱ期心臟康復時間：出院后2周-6個月（核心

AMI患者進行運動訓練的益處

有氧運動改善心臟功能，增加冠脈儲備康復運動3-6個月，使AMI患者最大攝氧量增加11%-36%，減少患者心肺癥狀提高生活和工作自信心。有氧運動改善代謝綜合征

調節血脂、改善胰島素敏感性、穩度血糖、降低血壓、有助減肥有氧運動減緩動脈粥樣硬化進展改善內皮功能，使NO的合成、釋放和作用時間增多、抗炎作用運動鍛煉有抗心肌缺血效應

降低心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血改善冠脈的順應性或彈性，使內皮依賴的血管舒張，從而增加冠脈血流量通過重塑增加傳導血管腔面積，通過血管生成增加心肌毛細血管密度

AMI患者進行運動訓練的益處

有氧運動改善心臟功能，增AMI患者進行運動訓練的益處減少室速致猝死危險、心率變異增加、壓力受體敏感性增高有氧運動鍛煉能降低交感神經活性，強化副交感神經活性減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞增加血容量、減少血液粘稠度、減少血小板聚集、增加溶栓性能國內外多年的研究已經證明，AMI后適當的有氧運動：降低病死率和心臟事件的再發生率改善心室重構和心功能提高患者的活動能力和社會參與能力提高生活質量AMI患者進行運動訓練的益處減少室速致猝死危險、心率變異增加AMI患者Ⅱ期心臟康復運動處方：

運動強度

運動方式有氧運動：行走、慢跑、爬樓梯、踏車等阻抗運動：心梗后5周，4周監護有氧訓練后進行

自身體重量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、彈力帶柔韌運動：緩慢、可控方式進行，逐漸增加活動范圍

無氧閾法：最大攝氧量的50-80%、低于無氧閾值心率儲備法：（不受β阻影響）目標心率法＝（最大心率-靜息心率）x0.4~0.6+靜息心率自我感覺勞累程度分級法：Brog評分表（12~16分）AMI患者Ⅱ期心臟康復運動處方：無氧閾法：最大攝氧量的運動康復程序體力耐受輕度受損體力耐受中度受損體力耐受重度受損

＞18ml/kg/min10~18ml/kg/min10ml/kg/min

60%-80%60%-80%

40%-50%

30min（3-5次/w）15min（1-2次/d）5-10min（1-數次/d）持續時間5-10min準備活動30-60min訓練階段峰耗氧量強度（峰耗氧量的%）低水平有氧運動：＜3METs有氧運動為基礎，阻抗和柔韌運動為補充5-10min放松活動慢節奏的有氧或柔韌訓練運動康復程序體力耐受AMI患者Ⅲ期心臟康復時間：AMI6個月-1年后目標：維持已形成的健康生活方式和運動習慣監護強度：低危患者：無需醫學監護中高危患者：仍需監護

建立慢病隨訪系統監督患者生活方式改變、心血管危險因素控制情況、藥物治療情況，指導患者，提高治療依從性。AMI患者Ⅲ期心臟康復時間：AMI6個月-AMI患者運動訓練的安全性年齡心肌梗死的危險度（高危、中危、低危）運動強度運動危險相關3要素在醫生監督下運動訓練發生心血管事件率為1/5萬~1/12萬（每患者-小時）AMI患者運動訓練的安全性年齡運動危險相關3要素在醫生AMI患者運動訓練的安全性危險分層

心理障礙

LVEF功能儲備（METs）肌鈣蛋白濃度

低危無心理障礙（抑＞50%≥7.0正常郁、焦慮等）

中危無心理障礙（抑40%~49%5.0~7.0正常郁、焦慮等）

高危嚴重心理障礙＜40%≤5.0升高冠心病患者危險分層AMI患者運動訓練的安全性危險分層心AMI患者運動訓練的安全性運動后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，全天感覺舒適，無持續的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運動后脈搏、血壓不能在6-8min內恢復者，說明運動量過大，應及時加以調整若脈搏次數不增加或增加較小，說明運動量不足，不能達到治療目的應逐量加以調整合適運動量的主要標志AMI患者運動訓練的安全性運動后稍出汗，輕度呼吸加快，AMI患者運動訓練的安全性運動時間：選擇在下午為宜，餐前、后2h為宜安全合適的環境：空氣新鮮、清潔衛生、陽光充足穿著：寬松、舒適、通氣、吸水好的衣服運動前后：不宜大量飲水，避免增加心臟和胃的負擔運動后：不宜立即熱水洗澡，以防血管擴張，出現頭暈、惡心，運動停止后先用毛巾擦干汗水，再用溫水擦身，有助于消除疲勞或預防感冒；休息15min后洗澡，水溫40℃左右避免Valsalve動作：用力時呼氣，放松時吸氣

運動注意事項AMI患者運動訓練的安全性運動時間：選擇在下午為宜AMI患者運動訓練的安全性出現胸痛、胸悶，在休息或含服硝酸甘油0.5mg（每隔5min）x3仍不緩解，立即就醫出現頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時就醫心率過快或過慢，特別是在休息短時間后仍不能恢復正常心率時，及時就醫

了解具有警告性的癥狀及體征AMI患者運動訓練的安全性出現胸痛、胸悶，在休息或含服硝酸甘個性化運動處方制定根據患者危險分層，心功能和自覺癥狀的評估，強調以安全性為原則，為患者制定個性化運動處方，運動處方的內容包括：

運動強度運動持續時間運動頻率運動方式運動時監測復查和變更個性化運動處方制定根據患者危險分層，心功能和自覺癥狀的評估，運動的強度運動強度過大，危險性會增加；運動量過小，達不到使心臟功能改善的目的。恰當的運動量應當是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。在沒有運動心、肺功能設備條件下，最好是通過運動試驗確定該個體的實際最大心率（極限量運動試驗或癥狀限制性運動試驗的結果），再根據上述百分比計算出該個體的恰當運動強度（心率指標）。在實際運動中，要強調Borg自覺勞累程度分級的作用，切不可盲目按查表所得強制或鼓勵患者勉強追求心率“達標”。運動的強度運動強度過大，危險性會增加；運動量過小，達不到使心運動持續時間運動持續時間并不是越長越好。研究表明：在達到最大耗氧量75%時，只要20-30min就可以達到最佳的效果。即達到個體最大心率80%時維持20-30min就足夠。有研究表明：運動強度適當減小而持續時間適當延長也可以達到較好的心臟功能改善的效果。例如達到個體最大心率60%，維持45-60min可以取得同樣的康復效果。這種較低運動強度而較長運動持續時間的運動方案，易于為老年心臟病患者所接受。運動持續時間運動持續時間并不是越長越好。研究表明：在達到最大運動的頻率運動的頻率為每周只要堅持3-4次就可以獲得滿意的效果。運動方式：運動方式的選擇，一定要個別對待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅持實施預定的康復計劃。最好選擇步行和健身車。運動的頻率運動的頻率為每周只要堅持3-4次就可以獲得滿意的效運動的監測對中、低危層的患者來說，即使在AMI急性期內，也不需要連續地在儀器設備的監測下進行康復性運動訓練。中、低危層患者在提高運動強度和增加運動時間時需要在康復機構中進行短時間的監測，大多數時間里，他們只需要自我監測（如數脈搏和評價自我勞累程度）。高危層患者則需要在連續監測下進行康復運動訓練。（運動量達到5METs均需要心電檢測，以便及時發現恢復期心律失常）運動的監測對中、低危層的患者來說，即使在AMI急性期內，也不復查與變更運動處方訓練一個階段后患者需要到康復醫師處復查。根據復查結果變更運動處方，包括變更運動強度、運動時間、運動方式等。對高危層和中危層患者尤其要特別關注患者不能自行變更康復程序，以免導致發生心臟意外和其他失誤。復查與變更運動處方訓練一個階段后患者需要到康復醫師處復查。運動訓練注意事項運動前，要熱身，運動后，要涼身運動中，如果因呼吸急促而不能自由交談，大汗、心悸、面色蒼白，則可能是運動強度過大，要停止運動。運動后，如果次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運動能力下降，說明運動量過大。冬季運動要注意防寒，運動后不要馬上沖涼，并注意補充水分。運動訓練注意事項運動前，要熱身，運動后，要涼身心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

二、心理干預三、營養指導四、戒煙管理五、循證用藥心肌梗死康復治療的內容一、運動處方急性心肌梗死康復課件飲酒飲酒冠心病患者中抑郁癥的發病率1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;

4-Lesperance,2000發病率,%102ppt課件冠心病患者中抑郁癥的發病率1-Carney.1995;H102心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:9991005.%冠心病死亡率103ppt課件心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率F103

冠心病急性發作時，患者出現較嚴重的情緒反應，情緒因素又對疾病的發展起著重要的作用。患者在入院第一、二天時以焦慮為主，焦慮主要由于擔心突然死亡、被遺棄感以及各種軀體癥狀等；

進入第三到第五天，則轉為抑郁為主，且持續時間較長，許多患者擔心喪失個人獨立性、擔心收入和地位改變，擔心性功能和軀體功能受影響，尤其是年輕患者較突出。104ppt課件冠心病急性發作時，患者出現較嚴重的情緒反104心理康復

針對冠心病病人主要存在的焦慮問題，采用傾聽、解釋、建議等技巧，緩解病人的焦慮和抑郁。當患者存在焦慮、血壓波動、心動過速、緊張性頭痛以及其他與精神因素相關的癥狀時，可以使用生物反饋技術，指導患者進行松弛訓練，可以讓病人采用想象放松法、深呼吸放松法等，一般每次15

min，每日1～2次。

心理康復心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

二、心理干預三、營養指導四、戒煙管理五、循證用藥心肌梗死康復治療的內容一、運動處方

地中海飲食（Mediterraneandiet），是泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風格。研究發現