腎上腺疾病

-先天性腎上腺皮質增生癥病例一患者,男,12歲血壓升高10個月,左腎上腺切除術后8個月

患兒于10個月前體檢時發現血壓升高,達150/100mmHg左右,無心慌心悸、頭痛、頭暈及多汗乏力,8個月前在當地醫院血、尿皮質醇在正常范圍,促皮質激素稍高,尿游離腎上腺素兩次復查均高于正常,間碘芐胍(MIBG)顯示“左側腎上腺占位”,診斷為“雙腎上腺皮質增生,嗜鉻細胞瘤可能”,并行左腎上腺切除術,術后病理示腎上腺皮質結節狀增生。但血壓控制仍不理想,給予“氨氯地平(絡活喜)5mgqd”治療后,患兒血壓仍波動于130~140mmHg/80~100mmHg左右既往患兒幼年時生長速度快于同齡人,6歲半左右開始有勃起、遺精等現象入院查體BP140/100mmHg,身高165cm,體重69kg,體重指數(BMI)25.3。無多血質面容,無滿月臉及水牛背,無向心性肥胖,雙側乳腺無發育。腹部平軟,腹壁無紫紋,左側腹部可見陳舊性手術瘢痕,腋毛陰毛濃密,陰莖約4cm,睪丸約2ml左右影像學檢查

腎上腺CT示“雙側腎上腺較前顯著增生,右側為著”;垂體MRI示“垂體未見明顯異常”。骨齡片顯示骨骺基本愈合,約18歲左右。診斷？病史特點少年起病,以血壓升高為主要表現–繼發性高血壓?低血鉀腎素活性受抑–醛固酮水平不高ACTH顯著升高,原發或繼發?皮質醇正常,提示存在腎上腺原發皮質醇合成障礙–繼發性ACTH升高17羥孕酮水平升高患者有性早熟癥狀及體征,實驗室檢查發現腎上腺源性雄激素合成增加雙側腎上腺增生膽固醇孕烯醇酮17-羥化酶孕酮21-羥化酶11-羥化酶3-脫氫酶皮質素20,22裂解酶11-脫氧皮質酮11-脫氧皮質醇17-羥孕烯醇酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪酮雌酮雌二醇皮質醇18-羥化酶18-氧化酶皮質酮18-羥皮質酮醛固酮17-羥孕酮ACTH腎素對患兒及其父母的外周血DNA進行CYP11B1基因突變檢測,發現R453Q及R454C的復合雜合突變鑒別診斷Cushing綜合征原發性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤Liddle綜合征入院查體血壓波動于120~135/80~90mmHg,身高1.62m,體重50kg,無多血質面容,無痤瘡、多毛及紫紋。無滿月臉、水牛背及向心性肥胖。無肢端肥大改變。腋毛、陰毛缺如,乳腺及外陰發育同成熟女性(Tanner5期)

實驗室檢查血游離皮質醇(F)8am11.8ug/dL,4pm8ug/dL,12pm1.2ug/dL(10~20ug/dL)血促皮質激素(ACTH)388

ng/L(12~78ng/L)腎素活性(基礎PRA)0.01ug/L·h(0.1~0.5ug/L·h),激發PRA0.05ug/L·h醛固酮(基礎)85.6ng/L(29.4~161.5ng/L),醛固酮(站立)52.5ng/L雌二醇(E2)32.9ng/L(12~48ng/L),孕酮(P)3.39ug/L(0.27~3.9ug/L),睪酮(T)0.17ug/L(0.1~0.96ug/L)促黃體生成素(LH)6.86IU/L(1.2~12.5IU/L),促卵泡生成素(FSH)6.4IU/L(3.2~10IU/L)17羥孕酮(17OHP)1.9ug/L(0.6~3.3ug/L)血鉀3.61

影像學檢查胸部X線正側位片及顱腦CT未見明顯異常。腎上腺CT:雙側腎上腺增生,左側腎上腺結節樣改變。婦科B超示:子宮、卵巢未見異常診斷？病史特點青年高血壓–繼發性高血壓ACTH顯著升高,提示存在腎上腺原發的皮質醇合成障礙腎素活性顯著受抑第二性征缺如17羥孕酮水平正常雙側腎上腺增生17α羥化酶缺陷癥皮質醇合成顯著減少,促皮質激素(ACTH)反應性分泌增加,雙側腎上腺增生。鹽皮質激素產生通路中去氧皮質酮(DOC)大量增加,DOC對鹽代謝的影響則表現為水鈉潴留,血容量增加出現高血壓,低血鉀等表現;而腎素活性顯著受抑,醛固酮合成下降由于雌激素和睪酮等性腺激素產生障礙,導致女性第二性征不發育,表現為性幼稚、原發性閉經。而在男性,由于胚胎期的睪丸組織,仍可正常分泌抗苗勒管激素(AMH),使副中腎管退化,無子宮輸卵管出現,內生殖器為男性;而睪酮合成不足,使外生殖器分化呈女性化,表現為陰道盲端,呈假兩性畸形膽固醇孕烯醇酮17-羥化酶孕酮21-羥化酶11-羥化酶3-脫氫酶皮質素20,22裂解酶11-脫氧皮質酮11-脫氧皮質醇17-羥孕烯醇酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪酮雌酮雌二醇皮質醇18-羥化酶18-氧化酶皮質酮18-羥皮質酮醛固酮17-羥孕酮ACTH腎素病例三患者,女,59歲發現血壓升高3年3年前出現發作性頭暈、黑朦,當時測血壓160/80mmHg,予以珍菊降壓片、非洛地平等治療,血壓一直波動在150~170/70~90mmHg之間,以后經常出現陣發性頭痛伴面部潮紅,以午后多見,無惡心、嘔吐,無面色蒼白、出冷汗,無胸悶、心悸。1年前在本院行腎上腺CT示:雙側腎上腺結節增生;左腎上腺占位,髓樣脂肪瘤可能。頭顱磁共振成像(MRI):垂體小腺瘤可能。半年前在外院復查頭顱MRI示:垂體微腺瘤證據不足。既往體健,已婚,不孕,未查明原因;13歲月經初潮,周期規律,量中等,50歲絕經。父母為近親結婚,有高血壓及心臟病史;患者有一妹妹,58歲,自訴“輸卵管堵塞”致不孕。入院查體BP170/80mmHg,體重72kg,身高167cm,體質指數(BMI)25.8。全身皮膚無多毛紫紋,無滿月臉,唇周可見小須,無多血質面容及水牛背,腋毛濃密,甲狀腺無腫大。陰蒂肥大,無陰唇融合,有尿道開口與陰道開口,陰毛呈女性分布。雙下肢無水腫

影像學檢查腎上腺CT(平掃+增強):左側腎上腺髓樣脂肪瘤可能性大,雙側腎上腺結節樣增生。B超:子宮和雙附件未見異常。

診斷？病史特點老年高血壓—原發?繼發?ACTH,皮質醇,醛固酮,腎素水平正常17羥孕酮水平升高腎上腺源性雄激素水平升高雙側腎上腺結節樣增生21-羥化酶缺陷癥先天性腎上腺增生是最常見的常染色體隱性遺傳病之一,其中90%以上是由于21-OH缺陷所致。21-OH的活性缺乏引起血皮質醇減少,對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的抑制減弱,ACTH反應性分泌增多,促進腎上腺增生大量前體物質孕酮及17-OHP堆積,并且向無需21-OH作用的雄激素合成途徑轉化,使雄烯二酮、睪酮等增多經典型又分為失鹽型(SW)及單純男性化型(SV),在不同人群中的發生率約在1∶10000~1∶18000。失鹽型主要表現為,除出生時女性的外生殖器兩性畸形及男性異常增大的陰莖外,嚴重醛固酮缺乏所致的電解質紊亂(脫水、低鈉、高鉀)是其主要臨床特點;單純男性化型表現類似,但無失鹽癥狀非經典型發生率在1∶100~1∶1000左右,而在雄激素增多的婦女中可達6%,其21-OH受累程度相對較輕,臨床表現差異很大,出生時外生殖器畸形不常見。女性以多毛、痤瘡、月經紊亂、不孕等一系列雄激素增多的癥狀多見,男性癥狀不典型,部分患者可完全無癥狀但是對于非經典型患者,大部分雄激素增多者癥狀輕微,基礎17-OHP可正?；蜉p度升高,此時,快速ACTH興奮試驗可提供更為準確的診斷信息,一般認為,推注ACTH60分鐘后17-OHP大于15ng/ml,結合臨床表現,提示非經典型21-OHD可能性更大膽固醇孕烯醇酮17-羥化酶孕酮21-羥化酶11-羥化酶3-脫氫酶皮質素20,22裂解酶11-脫氧皮質酮11-脫氧皮質醇17-羥孕烯醇酮脫