長沙縣公共衛生救治中心陳林手足口病的診治第1頁，共49頁。手足口病是由腸道病毒

以柯薩奇A組16型（CoxA16）腸道病毒71型(EV71)多見引起的急性傳染病手足口??？第2頁，共49頁。多發生于學齡前兒童尤以3歲以下年齡組發病率最高好發年齡第3頁，共49頁。傳染源病人隱性感染者第4頁，共49頁。主要通過

消化道呼吸道密切接觸等途徑傳播途徑第5頁，共49頁。多為2-10天平均3-5天潛伏期？第6頁，共49頁。病原學20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C3個基因型，其中B型和C型，又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。第7頁，共49頁。病原學（理化性質）560C以上高溫會失去活性；對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性；耐酸：在PH3.5仍然穩定；75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用；對去氯膽酸鹽等不敏感；對紫外線及干燥敏感；甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性；第8頁，共49頁。主要為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等。多由EV71感染引起。致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫癥狀表現第9頁，共49頁。急性起病發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹普通病例表現第10頁，共49頁。手、足、口第11頁，共49頁。少數病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速在發病1-5天左右出現腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等極少數病例病情危重，可致死亡存活病例可留有后遺癥重癥病例表現第12頁，共49頁。重癥手足口病三大系統表現第13頁，共49頁。精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙無力或急性弛緩性麻痹驚厥查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性神經系統表現第14頁，共49頁。呼吸淺促、呼吸困難或節律改變口唇紫紺咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液肺部可聞及濕啰音或痰鳴音

呼吸系統表現第15頁，共49頁。循環系統表現

面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指（趾）發紺出冷汗毛細血管再充盈時間延長心率增快或減慢脈搏淺速或減弱甚至消失血壓升高或下降第16頁，共49頁。實驗室檢查

血常規血生化檢查血氣分析腦脊液檢查病原學檢查血清學檢查第17頁，共49頁。血常規

白細胞計數正?；蚪档筒∏槲Ｖ卣甙准毎嫈悼擅黠@升高

第18頁，共49頁。血生化檢查

部分病例可有輕度谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高C反應蛋白（CRP）一般不升高乳酸水平升高第19頁，共49頁。血氣分析

呼吸系統受累時，可有動脈血氧分壓降低血氧飽和度下降二氧化碳分壓升高酸中毒第20頁，共49頁。腦脊液檢查

神經系統受累時，可表現為：

外觀清亮

壓力增高

白細胞計數增多，多以單核細胞為主

蛋白正常或輕度增多

糖和氯化物正常

第21頁，共49頁。病原學檢查

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高第22頁，共49頁。血清學檢查

急性期與恢復期血清

CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高

第23頁，共49頁。物理學檢查胸X線檢查磁共振腦電圖心電圖第24頁，共49頁。胸X線檢查

可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影部分病例以單側為著,以右側肺多見。

第25頁，共49頁。磁共振

神經系統受累者，可有異常改變以腦干、脊髓灰質損害為主

第26頁，共49頁。腦電圖

可表現為彌漫性慢波（清醒狀態）少數可出現棘（尖）慢波

第27頁，共49頁。心電圖

無特異性改變少數病例可見竇性心動過速或過緩

Q-T間期延長

ST-T改變

第28頁，共49頁。手足口病診斷標準

（一）臨床診斷病例（二）確診病例（三）臨床分類

1.普通病例

2.重癥病例（1）重型（2）危重型

第29頁，共49頁。臨床診斷病例

在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病第30頁，共49頁。確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒急性期與恢復期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高第31頁，共49頁。診斷分類1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。2.重癥病例：（1）重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環功能不全表現。第32頁，共49頁。手足口病鑒別診斷

（一）其他兒童發疹性疾?。ǘ┢渌《舅履X炎或腦膜炎（三）脊髓灰質炎（四）肺炎（五）暴發性心肌炎

第33頁，共49頁。重癥病例早期識別（一）持續高熱不退對常規退熱效果不佳或體溫不升（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力，極個別病例出現食欲亢進。（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循環不良，CRT大于3秒。（五）高血壓（六）外周血白細胞計數明顯增高大于15.0×109/L（七）高血糖，血糖大于8.3mmol/L。第34頁，共49頁。重癥病例早期識別

具有以上特征（上述）尤其3歲以下的患者有可能在短期內發展為危重病例應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查有針對性地做好救治工作

第35頁，共49頁。持續高熱是病情重的表現之一，但更應重視嬰兒體溫不升者，后者往往易忽視；發病一周后未出現神經系統損傷者基本不再出現神經系統受損的癥狀和體征。第36頁，共49頁。交感神經興奮期特征性變化－“兩高”，“兩快”“兩高”就是血壓高，血糖高，“兩快”就是心率快，呼吸快。這是重癥出現肺水腫的信號，不處理就會出現肺水腫，處理了就不會出現肺水腫，對所有重癥病人做到了密切監測兩高、兩快情況。第37頁，共49頁。處置流程

門診醫師在接診中要仔細詢問病史著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征

第38頁，共49頁。處置流程普通病例可門診治療，并告知患兒家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫學科（ICU）救治第39頁，共49頁。手足口病治療

（一）普通病例（二）重癥病例第40頁，共49頁。手足口病治療----普通病例

（手足口出診期）重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態、心率、呼吸以及神經系統受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療

注意隔離，避免交叉感染；適當休息，清淡飲食；做好口腔和皮膚護理對癥治療

發熱等癥狀采用中西醫結合治療，可選用熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液。可試用利巴韋林抗病毒治療。無細菌感染之證據不應使用抗菌素。

第41頁，共49頁。手足口病治療----重癥病例神經系統受累治療呼吸、循環衰竭治療恢復期治療

第42頁，共49頁。1.各期治療要點

重癥EV71感染從第2期發展到第3期多在1天以內，偶爾在2天或以上。從第3期發展到第4期有時僅為數小時。因此，應根據臨床各期不同的病理生理過程，采取相應的救治措施。第1期：以對癥治療為主，無須住院治療。門診醫生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現EV71感染重癥的早期表現，應立即就診。第43頁，共49頁。第2期：降低顱內高壓為治療關鍵，可用甘露醇等脫水利尿劑；適當控制液體入量。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。第3期：應及時收住ICU治療。在第2期治療基礎上，治療的關鍵是及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，不建議預防性應用抗菌藥物。第44頁，共49頁。第4期：及時應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血患兒，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。積極糾正低血壓，可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭患兒，可考慮體外膜氧合治療。第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病人需長期機械通氣治療以維持生命。第45頁，共49頁。重癥病例--恢復期治療

（1）促進各臟器功能恢復（2）功能康復治療（3）中西醫結合治療

第46頁，共49頁。危重患兒轉院注意事宜必須由醫護人員及急救車護送；危重病例必須就地搶救，不得盲目轉送；保持頭部中線位，避免劇烈搖擺頭顱；轉院前使用激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉或地塞米松）+甘露醇（2.5~5ml/kg）緩慢靜脈推注。告知途中風險并簽字。第47頁，共49頁。謝謝！第48頁，共49頁。內容梗概長沙縣公共衛生救治中心陳林。腸道病毒71型(EV71)多見。尤以3歲以下年齡組。部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指（趾）發紺。CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。部分病例以單側為著,以右側肺多見。在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離