房顫的藥物治療福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院福建省冠心病研究所洪華山11/23/20221DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的藥物治療11/22/20221DrHong全國(guó)AHA/ACC/ESC房顫處理指南11/23/20222DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州AHA/ACC/ESC房顫處理指南11/22/20222D房顫的分類(lèi)首次發(fā)作陣發(fā)性,自行終止持續(xù)性,不能自行終止永久性11/23/20223DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的分類(lèi)首次發(fā)作陣發(fā)性,自行終止持續(xù)性,不能自行終止永久性孤立性房顫“LoneAF”<60歲沒(méi)有心肺疾病的臨床和超聲證據(jù)預(yù)后較好(血栓和死亡少)11/23/20224DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州孤立性房顫“LoneAF”<60歲11/22/20224D心電圖：寬QRS（R—R）頻率過(guò)速，可達(dá)200次/分以上聽(tīng)診：心音心率不超過(guò)150次/分脈搏：有短缺脈（房顫表現(xiàn)）治療：延長(zhǎng)旁道不應(yīng)期、阻斷旁道傳導(dǎo)、消除旁道前傳增寬的QRS口服奎尼丁、靜脈普魯帕酮（心律平）電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)此作用W—P—W伴房顫發(fā)作，有三個(gè)不一樣11/23/20225DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州心電圖：寬QRS（R—R）頻率過(guò)速，可達(dá)200次/分以上W病因和相關(guān)的疾病房顫的急性病因:飲酒(節(jié)日綜合征)、手術(shù)、觸電、MI、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢等。特點(diǎn)：病因去除、房顫大多消除與心血管疾病無(wú)關(guān)的房顫：年輕人中30－45％的陣發(fā)性房顫，20－25％的持續(xù)性房顫為孤立性房顫。11/23/20226DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州病因和相關(guān)的疾病房顫的急性病因:飲酒(節(jié)日綜合征)、11/病因和相關(guān)的疾病與心血管疾病相關(guān)的房顫：瓣膜病、冠心病、高血壓（LHV）

睡眠呼吸暫停綜合征（SleepApneaSyndrome）：機(jī)制不清神經(jīng)源性房顫（NeurogenicAF）

迷走神經(jīng)性腎上腺素性11/23/20227DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州病因和相關(guān)的疾病與心血管疾病相關(guān)的房顫：11/22/2022迷走神經(jīng)性房顫（VagalAF）1、男：女＝4：12、發(fā)作年齡大約在40－50歲3、常與孤立性房顫相關(guān)4、很少發(fā)展成永久性房顫5、常在夜間、休息、飯后、飲酒后發(fā)作6、房顫發(fā)作前有心動(dòng)過(guò)緩必須指出：β－Blocker，洋地黃等可能增加房顫的發(fā)作頻率或介導(dǎo)AF的發(fā)作11/23/20228DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州迷走神經(jīng)性房顫（VagalAF）1、男：女＝4：111/腎上腺素能性房顫男女發(fā)病相當(dāng)發(fā)病年齡約50歲發(fā)病率低于迷走神經(jīng)性主要在白天發(fā)作通常由運(yùn)動(dòng)或精神刺激誘發(fā)Β－blocker可用于治療，而且效果好11/23/20229DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州腎上腺素能性房顫男女發(fā)病相當(dāng)11/22/20229DrHo11/23/202210DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202210DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班非瓣膜性房顫特指非風(fēng)濕性瓣膜狹窄和人工瓣膜引起的房顫11/23/202211DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州非瓣膜性房顫特指非風(fēng)濕性瓣膜狹窄和人工瓣膜引起的房顫11/2發(fā)病率:人群發(fā)病率0.4%,隨年齡增加而增高11/23/202212DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州發(fā)病率:人群發(fā)病率0.4%,隨年齡增加而增高11/2美國(guó)房顫病人的估計(jì)人數(shù)(不同年齡組)11/23/202213DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州美國(guó)房顫病人的估計(jì)人數(shù)(不同年齡組)11/22/202213房顫的預(yù)后11/23/202214DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的預(yù)后11/22/202214DrHong全國(guó)心房顫病人中風(fēng)和死亡率增加11/23/202215DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫病人中風(fēng)和死亡率增加11/22/202215DrHon房顫病人中風(fēng)和死亡率增加房顫缺血性中風(fēng)的發(fā)生率:5%/年,2-7倍每6人中風(fēng)患者有1個(gè)是房顫病人風(fēng)心病人伴房顫者中風(fēng)發(fā)生率是同齡的17倍死亡率是正常竇律的2倍11/23/202216DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫病人中風(fēng)和死亡率增加房顫缺血性中風(fēng)的發(fā)生率:5%/年臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀首發(fā)癥狀：栓塞常見(jiàn)癥狀：心悸、胸痛、呼吸困難、疲乏無(wú)力、頭暈眼花、暈厥多尿、

心律失常性心肌病（特別無(wú)癥狀者室性心率快者多見(jiàn)）11/23/202217DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀11/22/202217DrHong全房顫的處理控制心律控制心率,(避免心肌病的發(fā)生)防治栓塞（治療原發(fā)病）11/23/202218DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的處理控制心律11/22/202218DrHong房顫的轉(zhuǎn)律電轉(zhuǎn)律藥物轉(zhuǎn)律11/23/202219DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的轉(zhuǎn)律電轉(zhuǎn)律11/22/202219DrHongAF轉(zhuǎn)復(fù)(1)電復(fù)律(2)立即轉(zhuǎn)律的指征

急性心衰低血壓CAD心絞痛(3)轉(zhuǎn)復(fù)可帶來(lái)栓塞的危險(xiǎn)，故一般情況在復(fù)律前做抗凝預(yù)防(4)當(dāng)AF維持>48h，栓塞危險(xiǎn)性已增加

11/23/202220DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州AF轉(zhuǎn)復(fù)11/22/202220DrHong全國(guó)心衰藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律

(1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效(2)血栓栓塞、腦卒中的危險(xiǎn)性與轉(zhuǎn)律方式無(wú)關(guān)(3)電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉(zhuǎn)律無(wú)需麻醉(4)通常選用藥物轉(zhuǎn)律，它的缺點(diǎn)有促心律失常作用11/23/202221DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律

(1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效1藥物轉(zhuǎn)律(1)AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高(2)一般自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24-48h，超過(guò)7天者很少能自動(dòng)復(fù)律(3)推薦用于AF轉(zhuǎn)律的藥物在不同的國(guó)家有區(qū)別(4)藥物轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行11/23/202222DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州藥物轉(zhuǎn)律(1)AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高11/電轉(zhuǎn)復(fù)律（1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小，成功率高(87%)于前側(cè)電極(心尖-右鎖下)(76%)(2)采用短效麻醉劑(3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建議100j11/23/202223DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州電轉(zhuǎn)復(fù)律（1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小，11/電轉(zhuǎn)復(fù)律(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%，復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%，再?gòu)?fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見(jiàn)電復(fù)律后很大一部分病人可維持竇律，但復(fù)發(fā)率高，除非加用抗心律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預(yù)防，4年保持竇性者小于10%

11/23/202224DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州電轉(zhuǎn)復(fù)律(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占111/23/202225DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202225DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班推薦用于短于或等于7天的AF復(fù)律的藥物藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平證明為有效藥物

多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或尚未研究

普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA11/23/202226DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州推薦用于短于或等于7天的AF復(fù)律的藥物藥物11/23/202227DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202227DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班推薦用于超過(guò)7天AF病人復(fù)律的藥物藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果較差或尚未充分研究普酰胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服或靜脈ⅢA地高辛口服或靜脈ⅢC11/23/202228DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州推薦用于超過(guò)7天AF病人復(fù)律的藥物藥物11/23/202229DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202229DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量（1）藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血壓、心動(dòng)過(guò)緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長(zhǎng)，TdP(少)維持或30mg/kg，單劑消化道癥狀門(mén)診病人0.6-0.8/d，分次直到總量10g后0.2-0.4/d靜脈5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d連續(xù)靜滴，或分次口服，到總量10g，0.2-0.4/d維持11/23/202230DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量（1）11/22/202230推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量（2）藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長(zhǎng)，TdP40-60ml/min0.25mgBid根據(jù)腎功能，體表面積、20-40ml/min0.125mgBid年齡調(diào)整劑量<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓，AFL時(shí)加快AV靜脈1.5-3.0mg/kg>10-20min傳導(dǎo)依布利特靜脈1mg/10min，必要時(shí)可重QT延長(zhǎng)，TdP復(fù)1mg心律平口服450-600mg/kg低血壓，AFL時(shí)加快AV靜脈1.5-2.0mg/kg>10-20min傳導(dǎo)奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長(zhǎng)，TdP、消化道癥狀、低血壓

11/23/202231DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量（2）藥物AF病人用于維持竇律藥物劑量藥物劑量副作用

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纖維化、甲功異常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼瘡樣變

心律平450-900mg/dVT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可240-320mg/d加重哮喘

11/23/202232DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州AF病人用于維持竇律藥物劑量藥物11/23/202233DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202233DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班11/23/202234DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202234DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班11/23/202235DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202235DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班陣發(fā)性、持續(xù)性AF病人維持竇律心臟病？無(wú)有氟尼卡HFCADHD

普羅帕酮

索他洛爾

胺碘酮

索他洛爾LVH>1.4cmLVH(-)多非利特?zé)o效胺碘酮胺碘酮氟尼卡

胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁11/23/202236DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州陣發(fā)性、持續(xù)性AF病人維持竇律

孤立性AF維持竇律

首選β－受體阻滯劑氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作為替代藥物奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒(méi)有太多優(yōu)點(diǎn)，僅用于胺碘酮失敗/或不使用的病例11/23/202237DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

孤立性AF維持竇律

首選β－受體阻滯劑11/22與自主N有關(guān)的AF病人、維持竇律迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF不適用心律平(它有弱的內(nèi)源性βB活性)不適用βBs腎上腺素能介導(dǎo)的AFβB為首選藥物其次為Sotalol、amiodarone11/23/202238DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州與自主N有關(guān)的AF病人、維持竇律迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF11/心室率控制（RateControl）目標(biāo)：減輕/消除癥狀預(yù)防心律失常型心肌病的發(fā)生02’ACC會(huì)上：公布了（1）AFFIRM（AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement）（2）RACE（RateControlvsElectricalCardioversionforRersistentAtrialFibrillation）11/23/202239DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州心室率控制（RateControl）目標(biāo)：減輕/消除癥狀1RatecontrolvsRhythmcontrolAFFIRM入選4060例≥65歲或有其它危險(xiǎn)因素的病人，隨機(jī)接受抗心律失常藥物復(fù)律或控制心室率，隨訪5年（平均3.5年），死亡數(shù)在心室率控制組和復(fù)律組分別為306和356（P=0.058）。次要終點(diǎn)包括腦卒中、嚴(yán)重出血和心臟驟停在兩組間也無(wú)顯著差異。兩組的住院率分別為70%和78%。盡管心律控制組比心室率控制組有更多的病人保持竇性心律（60%比30%），但前一組的腦卒中稍多于后者。

11/23/202240DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州RatecontrolvsRhythmcontrolRatecontrolvsRhythmcontrolRACE的結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)（總死亡率或嚴(yán)重心血管事件）在隨機(jī)入心室率控制組（256例）為17.2%，在隨機(jī)入心臟電復(fù)律組（266例）為22.6%，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。在有高血壓的房顫患者，電復(fù)律組的總死亡率、血栓栓塞或其它嚴(yán)重并發(fā)癥31%，明顯高于心室率控制組的19%。11/23/202241DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州RatecontrolvsRhythmcontrolRatecontrolvsRhythmcontrol

心室率控制與心律控制同等重要

AFFIRM和RACE兩個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果表明：控制心室率，其療效等同于心律控制，而且簡(jiǎn)便易行，應(yīng)將心室率控制列為一線干預(yù)對(duì)策（primarystrategy）房顫心室率的控制目標(biāo)：休息狀態(tài)：<70-80次/分中等運(yùn)動(dòng)：100－110次/分11/23/202242DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州RatecontrolvsRhythmcontrol11/23/202243DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202243DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班控制心室率靜脈用藥及其方法藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級(jí)別硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HFI艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HFI美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min可給到3劑

5minNA低血壓、AVB、SB、HFI普萘洛爾0.15mg/Kg5minNA低血壓、AVB、SB、HFI異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血壓、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb

NA=notapplicable11/23/202244DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州控制心室率靜脈用藥及其方法NA=notapplicable11/23/202245DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202245DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班控制AF心室率的口服用藥

藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級(jí)別地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SBI美托洛爾NA4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SBI普萘洛爾NA60-90min80-240mg/d分次低血壓、AVB、SBI異搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血壓、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲狀腺、肺纖維化IIb

400mg/d7天11/23/202246DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州控制AF心室率的口服用藥11/22/202246DrHon11/23/202247DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202247DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班

推薦用于控制AF心室率的藥物

藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平地爾硫卓靜脈ⅠA艾司洛爾靜脈ⅠA異搏定靜脈/口服ⅠA其他βBs靜脈/口服ⅠB地高辛靜脈/口服ⅡaB11/23/202248DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

推薦用于控制AF心室率的藥物

抗栓防血栓栓塞并發(fā)癥11/23/202249DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州抗栓防血栓栓塞并發(fā)癥11/22/202249DrHong11/23/202250DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202250DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班11/23/202251DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202251DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班11/23/202252DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202252DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班Strokedeathswilldoubleinthenext20years,sayresearcherswhoestimatethediseasewillkill286,000Americansin2023.DuringthissametimeperiodtheU.S.populationwillgrowbyonly28percent.AHA11/23/202253DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州Strokedeathswilldoubleint11/23/202254DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202254DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班非瓣膜病AF血栓栓塞一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層

資料來(lái)源高危指標(biāo)中危指標(biāo)低危指標(biāo)美國(guó)胸部醫(yī)師學(xué)會(huì)年齡>75歲年齡65-75年齡<65歲

高血壓病史糖尿病無(wú)危險(xiǎn)因素LV功能不全冠心病一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子甲亢

SPAF*75歲以上女性高血壓病史無(wú)高危因素SBP>160mmHg無(wú)高危指標(biāo)無(wú)高血壓病史左室功能障礙AF研究65歲<65歲高血壓史無(wú)高危因素冠心病糖尿病

*StrokePreventioninAtrialFibrillation

11/23/202255DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州非瓣膜病AF血栓栓塞一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層資料來(lái)源房顫缺血性中風(fēng)的預(yù)防AHA/ACC/ESC2001指南抗凝治療11/23/202256DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫缺血性中風(fēng)的預(yù)防AHA/ACC/ESC2001指南1111/23/202257DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202257DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班11/23/202258DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202258DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班11/23/202259DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202259DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班11/23/202260DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202260DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班非瓣膜病房顫缺血性栓塞一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)度分層11/23/202261DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州非瓣膜病房顫缺血性栓塞一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)度分層11/22/20211/23/202262DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202262DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班

基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療（1）病人特征抗血栓治療推薦級(jí)別<60歲，無(wú)心臟病(LoneAF)阿司匹林325mg/d，或不治療Ⅰ<60歲，有心臟病，但無(wú)危險(xiǎn)因素阿司匹林325mg/dⅠ60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素阿司匹林325mg/dⅠ60歲，有糖尿病或CAD口服抗凝劑(INR2.0-3.0)Ⅰ加用或不加用阿司匹林Ⅱb81-162mg/d75歲，尤其女性口服抗凝劑INR≈2.0Ⅰ

11/23/202263DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療（1）病人特征

病人特征抗血栓治療推薦級(jí)別心衰HFEF0.35，甲亢，高血壓口服抗凝劑I風(fēng)心病(二窄)INR2.5-3.5或更高I人工瓣膜以前有過(guò)栓塞史TEE上顯示出心房血栓基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療（續(xù)）11/23/202264DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

病人特征如何用好華法林有適應(yīng)癥的病人，查PT＋I(xiàn)NR華法林3mgqnx3后查PT＋I(xiàn)NR，根據(jù)INR調(diào)整劑量，3天后再查如此反復(fù)，把INR調(diào)整在2.0左右，以后1周查1次，1月后每月查1次11/23/202265DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州如何用好華法林有適應(yīng)癥的病人，查PT＋I(xiàn)NR11/22/20房顫缺血性栓塞的藥物防治2001AHA/ACC/ESC指南抗凝治療：華法林,35%AF病人服用華法林可使卒中相對(duì)危險(xiǎn)性下降68％INR2－3(歐美),達(dá)標(biāo)15%國(guó)人？？抗血小板治療：阿司匹林325mg/d(歐美)國(guó)人？？華法林＋阿司匹林：不推薦新的藥物？？11/23/202266DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫缺血性栓塞的藥物防治2001AHA/ACC/ESC指南1ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension

資料分析比較ACEI和CCB對(duì)高血壓AF發(fā)生率的影響03’AHA11/23/202267DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州ACEIReducedIncidenceofAtri03’AHA11/23/202268DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州03’AHA11/22/202268DrHong全國(guó)03’AHA11/23/202269DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州03’AHA11/22/202269DrHong全國(guó)03’AHA11/23/202270DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州03’AHA11/22/202270DrHong全國(guó)ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertensionACEI比CCB更能降低高血壓病人房顫的發(fā)生率。這需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。03’AHA11/23/202271DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州ACEIReducedIncidenceofAtri他汀調(diào)脂聯(lián)合降壓對(duì)中風(fēng)的影響ASCOT：降壓聯(lián)合（他汀類(lèi)）降脂比單純降壓治療更能減少中風(fēng)發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)性。11/23/202272DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州他汀調(diào)脂聯(lián)合降壓對(duì)中風(fēng)的影響ASCOT：11/22/2022Losartan

Intervention

ForEndpointreduction

inhypertensionstudy1Aninvestigator-initiated,multinational,

double-blind,double-dummy,randomised,

active-controlled,parallel-groupstudyfrom945centres1.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.SteeringCommitteeChair:Cochair:

B.Dahl?f

R.B.Devereux7311/23/202273DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州LosartanInterventionForEndp ComparableBlood-PressureReductions11.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.74AtenololLosartanSystolicDiastolicMeanarterialAtenolol145.4mmHg*Atenolol102.4mmHg*Atenolol80.9mmHg*Losartan144.1mmHg*Losartan102.2mmHg*Losartan81.3mmHg**MeanBPatlastvisit.mmHg180170160140150130110120100904080607050Time(months)42362430121860485411/23/202274DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州 ComparableBlood-PressurReductionintheRiskofthePrimary Endpoint:CombinedCVEvents1Number

atriskLosartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)458844944414434942894205413540663992382118548761.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol.75AtenololProportionofpatientswithfirstevent

(%)

10121416024680642301218243648546066Time(months)LosartanAdjustedriskreduction13.0%,p=0.021Unadjustedriskreduction14.6%,p=0.009Compositeofstroke,CVdeath,andMI11/23/202275DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州ReductionintheRiskofthe ReductionintheRiskofStroke1NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol. Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.Losartan(n)4605452844694408433242734224416641173974 1928925Atenolol(n) 4588449044244372431742454180411940553894 1901897Number

atrisk761.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.AtenololProportionofpatientswithfirstevent

(%)

67023450642301218243648546066Time(months)Losartan1Adjustedriskreduction24.9%,p=0.0010Unadjustedriskreduction25.8%,p=0.0006Fatalandnonfatalstroke811/23/202276DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州 ReductionintheRiskof動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)前的防治系統(tǒng)A——Aspirin、AntiischemiaB——Beta－Blocker、BPcontrolC——Cholesterol、CigarettestopD——Diabetes（HbAC1<7.0%）、DietE——Education、Exercise其他：溶拴、抗栓11/23/202277DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)前的防治系統(tǒng)A——Aspirin、An房顫病人卒中的防治體系A(chǔ)——Aspirin，ACEI，ARBB——BPcontrol(DM:<130/80)C——Cholesterol，Cigarettestop，D——Diabetes（HbAC1<7.0%），DietE——Education，Exercise,ExaminationF——WarFarin11/23/202278DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫病人卒中的防治體系A(chǔ)——Aspirin，ACEI

Newstrategiesforpreventionofischemicstroke

高血壓伴高危因素的病人用下列藥物可降低中風(fēng)的危險(xiǎn)性StatinsACEIARBCurr

NeurolNeurosciRep.2003Jan;3(1):46-51.11/23/202279DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州

NewstrategiesforpreventioMedicalpreventionofstroke,2003.

一級(jí)預(yù)防：飲食控制、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、避免情緒激動(dòng)篩選并糾正高危因素（高血壓、高血壓性、心臟病、頸動(dòng)脈硬化及狹窄）能更有效地防中風(fēng)二級(jí)預(yù)防：有效藥物的降壓（ACEI/ARB）、調(diào)脂頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、抗凝抗血小板SouthMedJ.2003Apr;96(4):354-8.11/23/202280DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州Medicalpreventionofstroke,心腦血管疾病的ABCDE防治系統(tǒng)

A—Aspirin、Antiischemia（ACEI、CCB等）B—Beta－Blocker、BPControl、BMIC—Cholesterol、Cigarettestop（CAS、

CEA）D—Diabetes（HbA1C<7.0%）DietE—Education、Exercise、Examination11/23/202281DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州心腦血管疾病的ABCDE防治系統(tǒng)A—Aspirin小結(jié)新發(fā)的房顫可進(jìn)一步發(fā)展如下之一：陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。對(duì)陣發(fā)性房顫如果沒(méi)有癥狀，沒(méi)有心臟病可以不用藥物治療，必要時(shí)抗凝11/23/202282DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州小結(jié)新發(fā)的房顫可進(jìn)一步發(fā)展如下之一：陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性小結(jié)對(duì)持續(xù)性的房顫如果發(fā)展成永久性，給予心率控制（休息時(shí)心率70－80bmp，中等運(yùn)動(dòng)時(shí)100－110bmp），控制心率的藥物可選用βB，地爾硫唑、異博定或地高辛等藥物，必要時(shí)抗凝。如不是永久性房顫，可進(jìn)行心律控制，轉(zhuǎn)律和維持竇律，藥物可依據(jù)病人具體情況選用心律平、氨碘酮等。11/23/202283DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州小結(jié)對(duì)持續(xù)性的房顫如果發(fā)展成永久性，給予心率控制（休息時(shí)小結(jié)根據(jù)房顫病人血栓栓塞的危險(xiǎn)度分層進(jìn)行抗栓治療，對(duì)年齡<60歲，沒(méi)有心臟病，或有心臟病無(wú)危險(xiǎn)因素，或年齡>=60歲，而沒(méi)有危險(xiǎn)因素者，可用阿司匹林抗栓。如果年齡>=60歲，伴有糖尿病和冠心病，應(yīng)給予抗凝治療。11/23/202284DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州小結(jié)根據(jù)房顫病人血栓栓塞的危險(xiǎn)度分層進(jìn)行抗栓治療，對(duì)年齡<小結(jié)如果年齡>＝75歲，或心衰伴甲亢，高血壓，或風(fēng)心，或人工瓣膜，或血栓史，或血栓證據(jù)（TEE）要給予抗凝治療。新的房顫防治藥物？：ACEI/ARB需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。11/23/202285DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州小結(jié)如果年齡>＝75歲，或心衰伴甲亢，高血壓，或風(fēng)心，或人心腦血管疾病的ABCDE防治系統(tǒng)

A—Aspirin、Antiischemia（ACEI、CCB等）B—Beta－Blocker、BPControl、BMIC—Cholesterol、Cigarettestop（CAS、

CEA）D—Diabetes（HbA1C<7.0%）DietE—Education、Exercise、Examination11/23/202286DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州心腦血管疾病的ABCDE防治系統(tǒng)A—Aspirin

謝謝！11/23/202287DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202287DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班房顫的藥物治療福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院福建省冠心病研究所洪華山11/23/202288DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的藥物治療11/22/20221DrHong全國(guó)AHA/ACC/ESC房顫處理指南11/23/202289DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州AHA/ACC/ESC房顫處理指南11/22/20222D房顫的分類(lèi)首次發(fā)作陣發(fā)性,自行終止持續(xù)性,不能自行終止永久性11/23/202290DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的分類(lèi)首次發(fā)作陣發(fā)性,自行終止持續(xù)性,不能自行終止永久性孤立性房顫“LoneAF”<60歲沒(méi)有心肺疾病的臨床和超聲證據(jù)預(yù)后較好(血栓和死亡少)11/23/202291DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州孤立性房顫“LoneAF”<60歲11/22/20224D心電圖：寬QRS（R—R）頻率過(guò)速，可達(dá)200次/分以上聽(tīng)診：心音心率不超過(guò)150次/分脈搏：有短缺脈（房顫表現(xiàn)）治療：延長(zhǎng)旁道不應(yīng)期、阻斷旁道傳導(dǎo)、消除旁道前傳增寬的QRS口服奎尼丁、靜脈普魯帕酮（心律平）電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)此作用W—P—W伴房顫發(fā)作，有三個(gè)不一樣11/23/202292DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州心電圖：寬QRS（R—R）頻率過(guò)速，可達(dá)200次/分以上W病因和相關(guān)的疾病房顫的急性病因:飲酒(節(jié)日綜合征)、手術(shù)、觸電、MI、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢等。特點(diǎn)：病因去除、房顫大多消除與心血管疾病無(wú)關(guān)的房顫：年輕人中30－45％的陣發(fā)性房顫，20－25％的持續(xù)性房顫為孤立性房顫。11/23/202293DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州病因和相關(guān)的疾病房顫的急性病因:飲酒(節(jié)日綜合征)、11/病因和相關(guān)的疾病與心血管疾病相關(guān)的房顫：瓣膜病、冠心病、高血壓（LHV）

睡眠呼吸暫停綜合征（SleepApneaSyndrome）：機(jī)制不清神經(jīng)源性房顫（NeurogenicAF）

迷走神經(jīng)性腎上腺素性11/23/202294DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州病因和相關(guān)的疾病與心血管疾病相關(guān)的房顫：11/22/2022迷走神經(jīng)性房顫（VagalAF）1、男：女＝4：12、發(fā)作年齡大約在40－50歲3、常與孤立性房顫相關(guān)4、很少發(fā)展成永久性房顫5、常在夜間、休息、飯后、飲酒后發(fā)作6、房顫發(fā)作前有心動(dòng)過(guò)緩必須指出：β－Blocker，洋地黃等可能增加房顫的發(fā)作頻率或介導(dǎo)AF的發(fā)作11/23/202295DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州迷走神經(jīng)性房顫（VagalAF）1、男：女＝4：111/腎上腺素能性房顫男女發(fā)病相當(dāng)發(fā)病年齡約50歲發(fā)病率低于迷走神經(jīng)性主要在白天發(fā)作通常由運(yùn)動(dòng)或精神刺激誘發(fā)Β－blocker可用于治療，而且效果好11/23/202296DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州腎上腺素能性房顫男女發(fā)病相當(dāng)11/22/20229DrHo11/23/202297DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202210DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班非瓣膜性房顫特指非風(fēng)濕性瓣膜狹窄和人工瓣膜引起的房顫11/23/202298DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州非瓣膜性房顫特指非風(fēng)濕性瓣膜狹窄和人工瓣膜引起的房顫11/2發(fā)病率:人群發(fā)病率0.4%,隨年齡增加而增高11/23/202299DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州發(fā)病率:人群發(fā)病率0.4%,隨年齡增加而增高11/2美國(guó)房顫病人的估計(jì)人數(shù)(不同年齡組)11/23/2022100DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州美國(guó)房顫病人的估計(jì)人數(shù)(不同年齡組)11/22/202213房顫的預(yù)后11/23/2022101DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的預(yù)后11/22/202214DrHong全國(guó)心房顫病人中風(fēng)和死亡率增加11/23/2022102DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫病人中風(fēng)和死亡率增加11/22/202215DrHon房顫病人中風(fēng)和死亡率增加房顫缺血性中風(fēng)的發(fā)生率:5%/年,2-7倍每6人中風(fēng)患者有1個(gè)是房顫病人風(fēng)心病人伴房顫者中風(fēng)發(fā)生率是同齡的17倍死亡率是正常竇律的2倍11/23/2022103DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫病人中風(fēng)和死亡率增加房顫缺血性中風(fēng)的發(fā)生率:5%/年臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀首發(fā)癥狀：栓塞常見(jiàn)癥狀：心悸、胸痛、呼吸困難、疲乏無(wú)力、頭暈眼花、暈厥多尿、

心律失常性心肌病（特別無(wú)癥狀者室性心率快者多見(jiàn)）11/23/2022104DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀11/22/202217DrHong全房顫的處理控制心律控制心率,(避免心肌病的發(fā)生)防治栓塞（治療原發(fā)病）11/23/2022105DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的處理控制心律11/22/202218DrHong房顫的轉(zhuǎn)律電轉(zhuǎn)律藥物轉(zhuǎn)律11/23/2022106DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州房顫的轉(zhuǎn)律電轉(zhuǎn)律11/22/202219DrHongAF轉(zhuǎn)復(fù)(1)電復(fù)律(2)立即轉(zhuǎn)律的指征

急性心衰低血壓CAD心絞痛(3)轉(zhuǎn)復(fù)可帶來(lái)栓塞的危險(xiǎn)，故一般情況在復(fù)律前做抗凝預(yù)防(4)當(dāng)AF維持>48h，栓塞危險(xiǎn)性已增加

11/23/2022107DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州AF轉(zhuǎn)復(fù)11/22/202220DrHong全國(guó)心衰藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律

(1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效(2)血栓栓塞、腦卒中的危險(xiǎn)性與轉(zhuǎn)律方式無(wú)關(guān)(3)電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉(zhuǎn)律無(wú)需麻醉(4)通常選用藥物轉(zhuǎn)律，它的缺點(diǎn)有促心律失常作用11/23/2022108DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律

(1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效1藥物轉(zhuǎn)律(1)AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高(2)一般自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24-48h，超過(guò)7天者很少能自動(dòng)復(fù)律(3)推薦用于AF轉(zhuǎn)律的藥物在不同的國(guó)家有區(qū)別(4)藥物轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行11/23/2022109DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州藥物轉(zhuǎn)律(1)AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高11/電轉(zhuǎn)復(fù)律（1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小，成功率高(87%)于前側(cè)電極(心尖-右鎖下)(76%)(2)采用短效麻醉劑(3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建議100j11/23/2022110DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州電轉(zhuǎn)復(fù)律（1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小，11/電轉(zhuǎn)復(fù)律(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%，復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%，再?gòu)?fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見(jiàn)電復(fù)律后很大一部分病人可維持竇律，但復(fù)發(fā)率高，除非加用抗心律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預(yù)防，4年保持竇性者小于10%

11/23/2022111DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州電轉(zhuǎn)復(fù)律(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占111/23/2022112DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班泉州11/22/202225DrHong全國(guó)心衰講習(xí)班推薦用于短于或等于7天的AF復(fù)律的藥物藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平證明為有效藥物

多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIb