會計學1一例急診PCI術后合并上消化道出血的護理查房第1頁/共33頁會計學1一例急診PCI術后合并上消化道出血的護理查房第1頁/查房目的：通過一例急診PCI術后合并消化道出血病人的護理，討論心內科患者在使用抗凝、抗血小板藥物期間，針對預防出血方面的觀察要點與護理第2頁/共33頁查房目的：通過一例急診PCI術后合并消化道出血病人的護理，討急性心肌梗死VS上消化道出血GRACE研究證明：ACS患者合并大出血的發生率為2.3%~4.8%，最常見的出血部位為消化道，占所有出血部位的31.5%，也有回顧性研究表明，ACS患者合并嚴重胃腸道出血的發生率為3%ACS合并胃腸道出血的患者預后差，死亡率可高達36.3%，與未合并胃腸道出血的ACS患者相比具有顯著差異第3頁/共33頁急性心肌梗死VS上消化道出血GRACE研究證明：ACS患者合病例簡介

患者，男性，37歲，主因突發胸痛1小時余于2017-8-311:31入院，由急診科入導管室行急診PCI術，于LAD置入支架1枚，3:00送至病房P：146次/分R：20次/分

Bp：125/75mmHgSpo2：96%心電圖：Ⅰ、avL、V2-5導聯ST段抬高約0.1-0.6mv入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死第4頁/共33頁病例簡介患者，男性，37歲，主因突發胸痛1小時余于2017既往史：慢性胃炎、吸煙飲酒史10年治療：①給予替羅非班泵入、胺碘酮泵入、新活素泵入靜點，給予鹽水靜點②右上肢壓迫器加壓包扎，加壓6小時，制動8小時，每2小時放松一次第5頁/共33頁既往史：慢性胃炎、吸煙飲酒史10年第5頁/共33頁口服阿司匹林替格瑞洛單硝酸異山梨脂瑞舒伐他汀雷貝拉唑枸櫞酸鉀靜脈蘭索拉唑丹參多酚酸鹽磷酸肌酸鈉替羅非班新活素胺碘酮術后用藥第6頁/共33頁口服阿司匹林替格瑞洛單硝酸異山梨脂瑞舒伐他汀雷貝拉唑枸櫞酸鉀病情變化8-318:20患者出現惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內容物，量約20ml，考慮上消化道出血，停替羅非班治療，給予奧美拉唑泵入靜點，禁食水8-3110:30患者訴劍突下痛，之后出現嘔吐，嘔吐物為暗紅色液體，量約100ml，給予生長抑素泵入，緊急調血4U，給予補液治療，口服凝血酶止血，繼續奧美拉唑泵入9-12:00患者再次嘔吐，嘔吐物為暗紅色，量約70ml9-31:00患者排便一次，為褐色成形便，便潛血陽性9-41:30患者排便一次，為褐色稀便，繼續禁食水、口服凝血酶治療9-5患者未再排褐色便、未再嘔吐，給予流食（米油）9-7改半流食，可進食掛面等第7頁/共33頁病情變化8-318:20患者出現惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色

病情發展過程急診術后安返病房嘔吐，咖啡色、20ml腹痛、嘔吐、暗紅色、100ml嘔吐、暗紅色、70ml排便一次，褐色，便潛血陽性排便一次，褐色稀便未排便、未嘔吐，給予流食8-313:008-318:208-3110:309-12:009-31:009-41;309-5第8頁/共33頁病情發展過程急診術后安返病房嘔吐，咖啡色、20ml腹痛、嘔口服云南白藥間隔4h凝血酶間隔4h靜脈蘭索拉唑Qd磷酸肌酸鈉Qd生長抑素泵入奧美拉唑（合資）泵入氨基酸St糖+維生素St昂丹司瓊St紅細胞4uSt出血后用藥第9頁/共33頁口服云南白藥間隔4h凝血酶間隔4h靜脈蘭索拉唑Qd磷酸肌酸鈉第10頁/共33頁第10頁/共33頁護理問題（一）

8.31急診術后（即夜班護士工作時間段）

P1：有猝死的危險P2：疼痛：與心肌急性缺血缺氧有關，與術后穿刺處疼痛有關P3：恐懼：與疼痛有關，與各種搶救儀器的使用有關P4:有出血的危險：與手術、應用抗凝藥物、應激、慢性胃炎病史有關P5：知識缺乏：與不知曉疾病及手術相關知識有關P6：自理能力缺陷第11頁/共33頁護理問題（一）

8.31急診術后（即夜班護士工作時間段）

第護理措施（一）1.專人護理，連接心電監護、除顫儀、吸氧，密切觀察患者病情變化2.密切觀察患者穿刺處3.工作有條不紊4.用藥護理：替羅非班、胺碘酮、新活素5.密切觀察有無出血征象6.心理護理：講解疾病、手術相關知識及注意事項，告知各種儀器的使用目的，消除恐懼焦慮情緒7.做好生活護理第12頁/共33頁護理措施（一）1.專人護理，連接心電監護、除顫儀、吸氧，密護理問題（二）

8.31出血后-9.4

P1：血容量不足：與消化道出血有關P2：焦慮：與不能進食、臥床有關P3：有再梗塞的危險：與停用抗凝藥物、血容量不足有關P4：營養失調：低于機體需要量第13頁/共33頁護理問題（二）

8.31出血后-9.4

第13頁/共33頁護理措施（二）1.補液治療：緊急調血4U，補液，補充電解質及能量2.心理護理：勸解鼓舞患者，使其能配合治療3.密切觀察患者病情變化，警惕再梗死事件發生4.嚴格記錄出入量5.密切觀察患者有無惡心嘔吐及排便情況第14頁/共33頁護理措施（二）1.補液治療：緊急調血4U，補液，補充電解質及護理問題（三）

9.5進流食后

P1：有出血的危險P2:有再梗塞的危險第15頁/共33頁護理問題（三）

9.5進流食后

第15頁/共33頁護理措施（三）

1.密切觀察有無再次出血事件發生2.指導患者正確進食，逐漸由流食過渡到半流食、普食3.密切觀察患者有無胸悶、胸痛、氣短等不適，警惕再梗塞的事件發生第16頁/共33頁護理措施（三）

1.密切觀察有無再次出血事件發生第16頁/共反思---總結---延伸為什么會發生出血？哪些患者有出血的風險？護理中應注重哪些方面？出血后如何護理？第17頁/共33頁反思---總結---延伸第17頁/共33頁上消化道出血發生機制：1、PCI圍手術期應激因素：應激、過勞、精神緊張2、消化道疾病：PU、Hp相關性胃炎、腫瘤和終末期肝病3、其他疾病：糖尿病、高血壓病、慢性腎病、出血性和自身免疫性疾病4、粘膜損傷和抗凝藥物：抗炎類藥物：NSAID、糖皮質激素等抗血小板藥物：氯吡格雷抗凝藥物：溶栓藥物、肝素和低分子肝素鈉第18頁/共33頁上消化道出血發生機制：第18頁/共33頁我們能做什么第19頁/共33頁我們能做什么第19頁/共33頁一、篩選出血高危患者相關因素評分得分012性別男性女性消化系統疾病病史無有心衰無有服用抗凝藥物無一種兩種及以上有出血病史無有大出血收縮壓101-180mmHg≤100mmHg或≥181mmHg糖尿病無有總分使用抗凝藥物患者出血風險評估表結合GRUSADE出血風險評估表第20頁/共33頁一、篩選出血高危患者相關因素評分得分012性別男性女性消化系評分表要求及說明評估對象：所有使用抗凝、抗血小板藥物的患者評分要求：≥4分的患者為高危人群，告知患者出血風險、觀察要點，并在床頭掛醒目標記第21頁/共33頁評分表要求及說明第21頁/共33頁評分表床頭標識第22頁/共33頁評分表床頭標識第22頁/共33頁常見出血部位觀察要點及護理措施顱內出血觀察患者有無頭暈、頭疼、肢體麻木、口齒不清、惡心、嘔吐等癥狀，定時監測患者血壓。囑患者保持情緒穩定，禁止用力排便，注意安全。消化道出血觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心悸、乏力、出汗等癥狀。若出現上述癥狀，囑患者臥床休息，觀察患者生命體征，給予牛奶或豆漿等富含蛋白質的流質少渣飲食或禁食水，隨時觀察患者大便顏色第23頁/共33頁常見出血部位觀察要點及護理措施顱內出血第23頁/共33頁眼底出血

隨時詢問患者有無視物模糊或感覺眼前有黑影飄動，觀察患者有無結膜充血。發現有出血情況，及時通知醫師。鼻出血

區分鼻出血原因：如空氣干燥、長期吸氧、應用抗血小板藥物等。做好預防工作，濕潤鼻腔，增加室內濕度，囑患者勿用手挖鼻。若發生鼻出血，迅速用棉球填塞止血，并給予前額冷敷，穩定患者情緒，通知醫生，協助處理常見出血部位觀察要點及護理措施第24頁/共33頁眼底出血 常見出血部位觀察要點及護理措施第24頁/共33頁牙齦出血

觀察患者有無牙齦腫脹、充血、出血問題。囑患者勿用牙簽剔牙，用軟毛牙刷刷牙，保持口腔清潔口腔出血

觀察患者有無口腔黏膜血斑、血瘡，囑患者勿食用過硬的食物，注意口腔衛生常見出血部位觀察要點及護理措施第25頁/共33頁牙齦出血 常見出血部位觀察要點及護理措施第25頁/共33頁皮下出血 隨時觀察患者皮膚黏膜有無皮下淤血及出血點，減少磕碰等誘發因素血尿 指導患者隨時觀察尿液顏色及性質，如發現尿液顏色變化或肉眼血尿，及時通知醫務人員留取尿標本送檢常見出血部位觀察要點及護理措施第26頁/共33頁皮下出血常見出血部位觀察要點及護理措施第26頁/共33頁歡迎批評指正第27頁/共33頁歡迎批評指正第27頁/共33頁病情變化8-318:20患者出現惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內容物，量約20ml，考慮上消化道出血，停替羅非班治療，給予奧美拉唑泵入靜點，禁食水8-3110:30患者訴劍突下痛，之后出現嘔吐，嘔吐物為暗紅色液體，量約100ml，給予生長抑素泵入，緊急調血4U，給予補液治療，口服凝血酶止血，繼續奧美拉唑泵入9-12:00患者再次嘔吐，嘔吐物為暗紅色，量約70ml9-31:00患者排便一次，為褐色成形便，便潛血陽性9-41:30患者排便一次，為褐色稀便，繼續禁食水、口服凝血酶治療9-5患者未再排褐色便、未再嘔吐，給予流食（米油）9-7改半流食，可進食掛面等第28頁/共33頁病情變化8-318:20患者出現惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色護理問題（一）

8.31急診術后（即夜班護士工作時間段）

P1：有猝死的危險P2：疼痛：與心肌急性缺血缺氧有關，與術后穿刺處疼痛有關P3：恐懼：與疼痛有關，與各種搶救儀器的使用有關P4:有出血的危險：與手術、應用抗凝藥物、應激、慢性胃炎病史有關P5：知識缺乏：與不知曉疾病及手術相關知識有關P6：自理能力缺陷第29頁/共33頁護理問題（一）

8.31急診術后（即夜班護士工作時間段）

第護理措施（一）1.專人護理，連接心電監護、除顫儀、吸氧，密切觀察患者病情變化2.密切觀察患者穿刺處3.工作有條不紊4.用藥護理：替羅非班、胺碘酮、新活素5.密切觀察有無出血征象6.心理護理：講解疾病、手術相關知識及注意事項，告知各種儀器的使用目的，消除恐懼焦慮情緒7.做好生活護理第30頁/共33頁護理措施（一）1.專人護理，連接心電監護、除顫儀、吸氧，密我們能做什么第31頁/共33頁我們能做什么第31頁/共33頁評分表要求及說明評估對象：所有使用抗凝、抗血小板藥物的患者評分要求：≥4分的患者為高危人群，告知患者出血風險、觀察要點，并在床頭掛醒目標記第32頁/共33頁評分表要求及說明第32頁/共33頁牙齦出血

觀察患者有無牙齦腫脹、充血、出血問題。囑患者勿用牙簽剔牙，用軟毛牙刷刷牙，保持口腔清潔口腔出血

觀察患者有無口腔黏膜血斑、血瘡，囑患者勿食用過硬的食物，注意口腔衛生常見出血部位觀察要點及護理措施第33頁/共33頁牙齦出血 常見出血部位觀察要點及護理措施第33頁/共33頁會計學34一例急診PCI術后合并上消化道出血的護理查房第1頁/共33頁會計學1一例急診PCI術后合并上消化道出血的護理查房第1頁/查房目的：通過一例急診PCI術后合并消化道出血病人的護理，討論心內科患者在使用抗凝、抗血小板藥物期間，針對預防出血方面的觀察要點與護理第2頁/共33頁查房目的：通過一例急診PCI術后合并消化道出血病人的護理，討急性心肌梗死VS上消化道出血GRACE研究證明：ACS患者合并大出血的發生率為2.3%~4.8%，最常見的出血部位為消化道，占所有出血部位的31.5%，也有回顧性研究表明，ACS患者合并嚴重胃腸道出血的發生率為3%ACS合并胃腸道出血的患者預后差，死亡率可高達36.3%，與未合并胃腸道出血的ACS患者相比具有顯著差異第3頁/共33頁急性心肌梗死VS上消化道出血GRACE研究證明：ACS患者合病例簡介

患者，男性，37歲，主因突發胸痛1小時余于2017-8-311:31入院，由急診科入導管室行急診PCI術，于LAD置入支架1枚，3:00送至病房P：146次/分R：20次/分

Bp：125/75mmHgSpo2：96%心電圖：Ⅰ、avL、V2-5導聯ST段抬高約0.1-0.6mv入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死第4頁/共33頁病例簡介患者，男性，37歲，主因突發胸痛1小時余于2017既往史：慢性胃炎、吸煙飲酒史10年治療：①給予替羅非班泵入、胺碘酮泵入、新活素泵入靜點，給予鹽水靜點②右上肢壓迫器加壓包扎，加壓6小時，制動8小時，每2小時放松一次第5頁/共33頁既往史：慢性胃炎、吸煙飲酒史10年第5頁/共33頁口服阿司匹林替格瑞洛單硝酸異山梨脂瑞舒伐他汀雷貝拉唑枸櫞酸鉀靜脈蘭索拉唑丹參多酚酸鹽磷酸肌酸鈉替羅非班新活素胺碘酮術后用藥第6頁/共33頁口服阿司匹林替格瑞洛單硝酸異山梨脂瑞舒伐他汀雷貝拉唑枸櫞酸鉀病情變化8-318:20患者出現惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內容物，量約20ml，考慮上消化道出血，停替羅非班治療，給予奧美拉唑泵入靜點，禁食水8-3110:30患者訴劍突下痛，之后出現嘔吐，嘔吐物為暗紅色液體，量約100ml，給予生長抑素泵入，緊急調血4U，給予補液治療，口服凝血酶止血，繼續奧美拉唑泵入9-12:00患者再次嘔吐，嘔吐物為暗紅色，量約70ml9-31:00患者排便一次，為褐色成形便，便潛血陽性9-41:30患者排便一次，為褐色稀便，繼續禁食水、口服凝血酶治療9-5患者未再排褐色便、未再嘔吐，給予流食（米油）9-7改半流食，可進食掛面等第7頁/共33頁病情變化8-318:20患者出現惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色

病情發展過程急診術后安返病房嘔吐，咖啡色、20ml腹痛、嘔吐、暗紅色、100ml嘔吐、暗紅色、70ml排便一次，褐色，便潛血陽性排便一次，褐色稀便未排便、未嘔吐，給予流食8-313:008-318:208-3110:309-12:009-31:009-41;309-5第8頁/共33頁病情發展過程急診術后安返病房嘔吐，咖啡色、20ml腹痛、嘔口服云南白藥間隔4h凝血酶間隔4h靜脈蘭索拉唑Qd磷酸肌酸鈉Qd生長抑素泵入奧美拉唑（合資）泵入氨基酸St糖+維生素St昂丹司瓊St紅細胞4uSt出血后用藥第9頁/共33頁口服云南白藥間隔4h凝血酶間隔4h靜脈蘭索拉唑Qd磷酸肌酸鈉第10頁/共33頁第10頁/共33頁護理問題（一）

8.31急診術后（即夜班護士工作時間段）

P1：有猝死的危險P2：疼痛：與心肌急性缺血缺氧有關，與術后穿刺處疼痛有關P3：恐懼：與疼痛有關，與各種搶救儀器的使用有關P4:有出血的危險：與手術、應用抗凝藥物、應激、慢性胃炎病史有關P5：知識缺乏：與不知曉疾病及手術相關知識有關P6：自理能力缺陷第11頁/共33頁護理問題（一）

8.31急診術后（即夜班護士工作時間段）

第護理措施（一）1.專人護理，連接心電監護、除顫儀、吸氧，密切觀察患者病情變化2.密切觀察患者穿刺處3.工作有條不紊4.用藥護理：替羅非班、胺碘酮、新活素5.密切觀察有無出血征象6.心理護理：講解疾病、手術相關知識及注意事項，告知各種儀器的使用目的，消除恐懼焦慮情緒7.做好生活護理第12頁/共33頁護理措施（一）1.專人護理，連接心電監護、除顫儀、吸氧，密護理問題（二）

8.31出血后-9.4

P1：血容量不足：與消化道出血有關P2：焦慮：與不能進食、臥床有關P3：有再梗塞的危險：與停用抗凝藥物、血容量不足有關P4：營養失調：低于機體需要量第13頁/共33頁護理問題（二）

8.31出血后-9.4

第13頁/共33頁護理措施（二）1.補液治療：緊急調血4U，補液，補充電解質及能量2.心理護理：勸解鼓舞患者，使其能配合治療3.密切觀察患者病情變化，警惕再梗死事件發生4.嚴格記錄出入量5.密切觀察患者有無惡心嘔吐及排便情況第14頁/共33頁護理措施（二）1.補液治療：緊急調血4U，補液，補充電解質及護理問題（三）

9.5進流食后

P1：有出血的危險P2:有再梗塞的危險第15頁/共33頁護理問題（三）

9.5進流食后

第15頁/共33頁護理措施（三）

1.密切觀察有無再次出血事件發生2.指導患者正確進食，逐漸由流食過渡到半流食、普食3.密切觀察患者有無胸悶、胸痛、氣短等不適，警惕再梗塞的事件發生第16頁/共33頁護理措施（三）

1.密切觀察有無再次出血事件發生第16頁/共反思---總結---延伸為什么會發生出血？哪些患者有出血的風險？護理中應注重哪些方面？出血后如何護理？第17頁/共33頁反思---總結---延伸第17頁/共33頁上消化道出血發生機制：1、PCI圍手術期應激因素：應激、過勞、精神緊張2、消化道疾病：PU、Hp相關性胃炎、腫瘤和終末期肝病3、其他疾病：糖尿病、高血壓病、慢性腎病、出血性和自身免疫性疾病4、粘膜損傷和抗凝藥物：抗炎類藥物：NSAID、糖皮質激素等抗血小板藥物：氯吡格雷抗凝藥物：溶栓藥物、肝素和低分子肝素鈉第18頁/共33頁上消化道出血發生機制：第18頁/共33頁我們能做什么第19頁/共33頁我們能做什么第19頁/共33頁一、篩選出血高危患者相關因素評分得分012性別男性女性消化系統疾病病史無有心衰無有服用抗凝藥物無一種兩種及以上有出血病史無有大出血收縮壓101-180mmHg≤100mmHg或≥181mmHg糖尿病無有總分使用抗凝藥物患者出血風險評估表結合GRUSADE出血風險評估表第20頁/共33頁一、篩選出血高危患者相關因素評分得分012性別男性女性消化系評分表要求及說明評估對象：所有使用抗凝、抗血小板藥物的患者評分要求：≥4分的患者為高危人群，告知患者出血風險、觀察要點，并在床頭掛醒目標記第21頁/共33頁評分表要求及說明第21頁/共33頁評分表床頭標識第22頁/共33頁評分表床頭標識第22頁/共33頁常見出血部位觀察要點及護理措施顱內出血觀察患者有無頭暈、頭疼、肢體麻木、口齒不清、惡心、嘔吐等癥狀，定時監測患者血壓。囑患者保持情緒穩定，禁止用力排便，注意安全。消化道出血觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心悸、乏力、出汗等癥狀。若出現上述癥狀，囑患者臥床休息，觀察患者生命體征，給予牛奶或豆漿等富含蛋白質的流質少渣飲食或禁食水，隨時觀察患者大便顏色第23頁/共33頁常見出血部位觀察要點及護理措施顱內出血第23頁/共33頁眼底出血

隨時詢問患者有無視物模糊或感覺眼前有黑影飄動，觀察患者有無結膜充血。發現有出血情況，及時通知醫師。鼻出血

區分鼻出血原因：如空氣干燥、長期吸氧、應用抗血小板藥物等。做好預防工作，濕潤鼻腔，增加室內濕度，囑患者勿用手挖鼻。若發生鼻出血，迅速用棉球填塞止血，并給予前額冷敷，穩定患者情緒，通知醫生，協助處理常見出血部位觀察要點及護理措施第24頁/共33頁眼底出血 常見出血部位觀察要點及護理措施第24頁/共33頁牙齦出血

觀察患者有無牙齦腫脹、充血、出血問題。囑患者勿用牙簽剔牙，用軟毛牙刷刷牙，保持口腔清潔口腔出血

觀察患者有無口腔黏膜血斑、血瘡，囑患者勿食用過硬的食物，注意口腔衛生常見出血部位觀察要點及護理措施第25頁/共33頁牙齦出血 常見出血部位觀察要點及護理措施第25頁/共33頁皮下出血 隨時觀察患者皮膚黏膜有無皮下淤血及出血點，減少磕碰等誘發因素血尿 指導患者隨時觀察尿液顏色及性質，如發現尿液顏色變化或肉眼血尿，及時通知醫務人員留取尿標本送檢常見出血部位觀察要點及護理措施第26頁/共33頁皮下出血常見出血部位觀察要點及護理措施第26頁/共33頁歡迎批評指正第27頁/共33頁歡迎批評指正第27頁/共33頁病情變化8-318:20患者出現惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色