關于職業性腎損傷與腎臟替代治療第1頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五肌酐的增加和死亡率的關系第2頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五血清肌酐水平對死亡率的影響第3頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五血清肌酐的變化對存活的影響第4頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性腎臟損傷

（acutekidneyinjury,AKI)ADQI小組腎臟病學組織（ASN、ISN、NKF）歐洲危重癥組織AKIN組織提出AKI的概念并推進相關研究2004年9月在意大利維琴察成立AKIN組織，首次提出“急性腎損傷”的概念。2005年在荷蘭阿姆斯特丹召開了AKIN組織的首次會議，討論AKI的定義及分級。AKI的概念涵蓋了急性腎衰的各個階段第5頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性腎損害

（AKI:acutekidneyinjury）定義：

病程在3個月以內，血、尿、組織學及影像學檢查所見的腎臟機構及功能的異常。診斷標準：

48h內血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或較原水平增高50％或（和）尿量減少至<0.5ml/kg/h×6h。第6頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性腎損傷的分級級別血清肌酐標準尿量標準1升高>0.3mg/dl或增加>50%<0.5ml/kg/hr持續6小時以上2增加>200％-300％<0.5ml/kg/hr持續12小時以上3增加>300％或≥4.0mg/dl<0.3ml/kg/hr持續24小時以上或無尿12小時以上AKIN2005第7頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五新的急性腎損傷的生物學指標半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)腎臟損傷因子1(KIM-1)中性粒細胞明膠蛋白酶相關脂質運載蛋白(NGAL)鈉氫交換子3(NHE3)白細胞介素-18(IL-18)N-乙酰-B-D-氨基葡糖糖苷酶(NAG)基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)第8頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五NGAL在急性腎損傷早期診斷中的作用第9頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性腎損傷病因腎前性1.血管內容量減少:細胞外液丟失,細胞外液滯留2.心輸出量減少:心功能不全3.外周血管擴張:降壓藥,膿毒癥4.腎血管嚴重收縮:膿毒癥,藥物,肝腎綜合征5.腎動脈機械閉鎖:血栓,栓塞,創傷腎性1.腎血管性疾病:血管炎,惡性高血壓,硬皮病,TTP/HUS,DIC,腎動脈機械閉塞,腎靜脈血栓形成2.腎小球腎炎:感染后、膜增生性、急進性腎炎3.間質性腎炎:藥物,高鈣血癥4.感染:膿毒癥或全身抗炎反應綜合征,特殊病因,特定器官受累5.浸潤:結節病,淋巴瘤,白血病6.結締組織病7.腎小管壞死:腎缺血,腎毒素,色素毒素8.腎小管內:結晶沉積,甲氨喋呤,無環鳥苷,氨苯喋啶,磺胺類,茚地那韋,泰諾福韋移植排斥反應,蛋白沉積腎后性1.腎外:輸尿管/盆腔,內在或外在的阻塞2.膀胱:前列腺增生/惡性腫瘤,結石,血塊,腫瘤,神經性,藥物3.尿道:狹窄,包莖10第10頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五內容急性腎損傷定義和病因職業性腎損傷職業性腎損傷的處理血液凈化療法在職業性腎損傷中的作用第11頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五職業性腎損傷職業性腎損傷的定義：因工作或生產過程中直接接觸生產性化學品（包括原料、試劑、產品、副產品、中間物質、半成品、生產廢料等）所引起的腎臟功能及結構損害，是中毒性腎病中的一種。第12頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五職業性腎損傷腎臟是體內代謝廢物、藥物和外來化學物質的主要排泄器官，其本身某些生理及解剖特性（如血流量豐富、濃縮及重吸收功能、排泄功能、豐富的血管內皮網等）使腎臟容易受到化學性損傷，成為中毒性腎損傷重要的解剖生理基礎。生產環境不良、防護措施不力、突發性生產事故、違章操作是引起職業性腎損傷的主要原因。第13頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五職業性腎損傷的主要發病機制中毒：為直接損傷作用，與暴露的強度有密切關系。血液循環障礙：腎臟缺血機械性壓迫：化學物質本身或其代謝物免疫反應致癌作用：亞硝基化合物可致腎癌第14頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五具有直接腎毒性的職業性毒物重金屬及類金屬：金、銀、汞、鎘、鋰、鉍、砷等有機溶劑：鹵代烴，芳香烴，脂肪烴，脂環烴等農藥：有機磷、有機硫、有機氯、有機砷、百草枯、殺草快等合成染料：偶氮染料、硝基和亞硝基染料等其他有機化合物：酚、醇、醚、酮、醛、環氧化物、酰胺等第15頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五具有間接腎毒性的職業性毒物溶血導致血紅蛋白尿

直接溶血：砷、砷化物等免疫性溶血：工業性毒物生成珠蛋白小體溶血：脂肪族硝基化合物、芳香族氨基及硝基化合物等引起肌紅蛋白尿：CO、乙醇、異丙醇等在腎小管形成結晶物：乙二醇（致草酸結晶）免疫性腎損害：急性間質性腎炎：金、鉍、汞等急性腎小球腎炎：金‘銀’汞‘鎘’有機溶劑、硅等第16頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五職業性腎損傷的臨床分類急性中毒性腎病

急性腎小管壞死：直接毒性引起，量效關系明顯急性過敏性腎炎：無量效關系急性腎小管堵塞:結晶和沉積物堵塞腎小管，量效關系明顯慢性中毒性腎病腎小管功能障礙無癥狀性蛋白尿慢性間質性腎損害化學性腫瘤第17頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五職業性急性中毒性腎病的診斷2002年5月1日頒布《職業病防治法》《職業性急性中毒性腎病國家診斷標準（GBZ79-202)診斷標準短期內接觸大連化學物質的職業史典型急性腎損傷臨床表現有關實驗室檢查結果現場勞動衛生學調查排除其他病因所致類似疾病第18頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五職業性急性中毒性腎病的分級輕度中毒性腎病具備下列兩項中度中毒性腎病具備下列兩項重度中毒性腎病具備下列兩項尿蛋白持續陽性醬油色尿血尿尿中查檢大量管型GFR<80ml/min尿量持續<400ml/min尿比重<1.012或<350尿鈉>40mmol/LGFR<50ml/minBUN>7.0mmol/LScr>177mmol/L尿量持續<200ml/minGFR<30ml/minBUN>21.0mmol/LScr>430mmol/L血鉀>6.0mmol/L出現尿毒癥癥狀或出現充血性心力衰竭等并發癥第19頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五《職業性急性中毒性腎病診斷標準》的修訂

本次修改稿決定保留尿常規檢查陽性發現作為輕度急性中毒性腎病的診斷起點的理念，停止使用GFR和血尿素氮(BUN)的判定指標，同時引入AKIN的主要判定指標主要觀察尿常規、尿量、血肌肝的變化使我國職業性中毒性腎病的診治思路與國際發展潮流更好融合，以方便今后學術交流和學科發展。中國職業醫學2012年4月第39卷第2期第20頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性腎損傷的分級級別血清肌酐標準尿量標準1升高>0.3mg/dl或增加>50%<0.5ml/kg/hr持續6小時以上2增加>200％-300％<0.5ml/kg/hr持續12小時以上3增加>300％或≥4.0mg/dl<0.3ml/kg/hr持續24小時以上或無尿12小時以上AKIN2005規定以48h作為觀察Cr變化的具體時限第21頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五AKI概念和標準修訂意義AKIN提出的這一AKI新的診斷分期標準，使用更為方便、準確、快捷，使臨床醫師能夠早期發現和確診AKI。涵蓋急性中毒性腎損傷的整個過程此標準雖然存在假陽性概率增加的可能，使一些并非AKI的病人被誤診為AKI，但這一可能性遠比AKI病人被貽誤診斷從而錯失治療時機所造成的后果好得多第22頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五內容急性腎損傷診斷職業性腎損傷職業性腎損傷的處理血液凈化療法在職業性腎損傷中的作用第23頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性職業性腎損傷的處理急性中毒性腎病如得到及時、有效的治療，可能比其他原因引起的AKI預后要好原則：早期發現，及時治療警覺性則是早期發現急性中毒性腎病的關鍵，所有具有腎臟毒物過量接觸史患者，必須嚴密監測尿液（尿量，尿PH,尿比重或滲透壓，尿鈉、尿沉渣鏡檢等）至少48h，異常者需進一步檢查尿濾過鈉排泄率、Ccr，腎功能，電解質等。第24頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性職業性腎損傷的治療重點盡快清除體內致病物積極防治急性腎損傷對癥支持第25頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性職業性腎損傷的治療立即脫離可疑化合物：脫除污染衣物，清洗胃腸道、洗凈皮膚，靜臥保暖，嚴密監測尿檢驗指標和全身情況，避免使用腎毒性藥物按中毒常規處理：金屬中毒可使用絡合劑，腎功能損傷后，則不宜使用，除有血液凈化措施支持早期防治水、電解質和酸堿平衡，防治血容量不足和休克第26頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性職業性腎損傷的治療利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇，可用速尿。改善腎臟微循環色素蛋白尿應盡早使用堿性藥物，以防治和減輕色素蛋白沉積早期使用細胞干預措施：如早期、足量、短期使用糖皮質激素，氧自由基清除劑等第27頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性職業性腎損傷的治療血液凈化療法：“預防性透析”概念，以盡早清除毒物，可用血漿置換、血液灌流、血液透析等，既是“對癥治療”，也是“對因治療”加強對癥支持，防治并發癥，改善癥狀、促進康復出現中重度腎損害，需腎臟替代治療第28頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五慢性職業性腎損傷的治療腎小管功能障礙和無癥狀性蛋白尿：及時中止毒物接觸后，多能逐將康復，使用非特異性解毒劑如葡萄糖、維生素、能量合劑、還原型谷光甘肽、硒等。避免使用腎毒性藥物。慢性間質性腎炎：保護殘腎功能，延緩病情進展，禁止從事有毒有害作業，嚴格合理用藥，避免使用腎毒性藥物，調整飲食結構，減輕體力負荷，防治各種感染，積極對癥支持。終末期腎病：血液透析、腹膜透析、腎臟移植。第29頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五職業性腎腫瘤治療治療同一般腫瘤早發現、早期脫離致病化合物接觸、早期治療是改善預后的關鍵。全腎切除第30頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五職業性腎損傷預后和預防輕度和中度急性中毒性腎病病人，治愈后均可以從事正常工作而重度者，治療后如腎功能恢復正常，也可正常工作，如遺留有腎功能損害，則需避免接觸腎臟毒物，并根據腎功能狀況安排工作或休息對于即將從事接觸腎毒物的作業者，必須進行上崗前體格檢查，如有血尿、蛋白尿，或有慢性肝腎疾病者，均應視為職業禁忌證每年還應定期進行職業健康檢查，以早期發現罹患職業禁忌證者，及時調離該類崗位。第31頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五內容急性腎損傷診斷職業性腎損傷職業性腎損傷的處理血液凈化療法在職業性腎損傷中的作用第32頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五血液凈化療法在職業性腎損傷中的作用血液凈化治療對血中有害物質有明確清除作用，不僅可清除內源性代謝產物，還可清除外源性毒物，并有助于糾正水電解質和酸堿紊亂，維持機體內環境穩定。對于嚴重的中毒性腎損傷病人或毒物在體內作用時間長、可能危及病人生命者，血液凈化既是對癥處理也是對因治療，第33頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五血液凈化療法在職業性腎損傷中的作用血液凈化清除毒物方式血液灌流血漿置換血液透析血液濾過連續性腎臟替代治療腹膜透析第34頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五第35頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五血液灌流治療急性有機磷農藥中毒

1小時2小時治療時間DDV樂果第36頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五吸附清除毒素的特點適用于相對分子質量較大、脂溶性、蛋白結合率較高的毒素如鹵代烴，芳香烴，脂肪烴，脂環烴、有機磷、有機硫、有機氯、百草枯、殺草快等對改善維持內環境穩態作用不大第37頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五血漿置換分離置換血漿，清除蛋白領域致病物質適合于清除蛋白結合率高的毒物補充血液中的有益成分(如有活性的膽堿酯酶)等第38頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五置換液血泵1血漿分離器廢液血泵2血泵3血漿置換示意圖第39頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五血漿置換治療第40頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五彌散、對流原理血液半透膜透析液血液半透膜透析液血液透析、血液濾過、連續性腎臟替代治療中毒基本原理第41頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五血液透析、血液濾過、連續性腎臟替代

治療中毒特點對小分子、中分子毒素清除效率較高分子量越小，清除越快，有助于保持體內水電解質和酸堿穩定;適合小、中分子，水溶性、蛋白率結合低毒物清除如甲醇、乙醇、乙二醇、異丙醇等第42頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/4—1/8，故一般不首先考慮（1）無血透設備不能進行血透治療（2）血流動力學不穩定且無法進行血濾治療（3）嬰幼兒不適合血透治療

腹膜透析治療中毒第43頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五血液凈化療法的選擇由于毒物的相對分子質量、半衰期、蛋白結合率、脂溶性、分布容積等特性不同不同凈化方式對不同的毒物清除效率也不同，故強調靈活采用，以便更加合理、有效、及時地消除血中毒物第44頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五HD和HP對藥物或毒性物質的清除毒物名稱HDHP活性炭中性大孔樹脂有機鱗樂果＋＋＋＋＋＋＋敵敵畏＋＋＋＋＋＋＋其它百草枯＋＋＋＋＋＋第45頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五第46頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五職業性腎損傷的腎臟替代治療血液透析連續性腎臟替代腹膜透析：一般不采用，兒童第47頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五血液透析(HD)采用彌散原理清除毒素間斷治療模擬終末期腎病治療模式需要增加透析頻率血液動力學不穩定第48頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五連續性腎臟替代治療（CRRT)CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進行的持續至少24小時的體外血液凈化治療技術。AJKD1996;ADQI2000第49頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五

IHDCRRT物質清除方式 對流彌散透析效率高低血流量(ml/min)250-300150-250透析液流量(ml/min)500-8000--35置換液流量(ml/min)035-100凈超濾量(ml/min)10-301-2尿素清除率（ml/min）200-25015-35治療劑量 3-5h/d4-7/w24h/d7d/wCRRT和IHD的比較第50頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五CRRT優點血流動力學穩定代謝控制更佳能及時清除過多的體液便于營養支持能清除細胞因子有利于腎臟損傷的恢復緩慢、連續性的療法膜的生物相容性好膜的篩選系數高膜的吸附能力強溶質的清除以對流為主可清除中-大分子物質等滲性清除水份第51頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五CRRT與IHD比較

CRRT IHD 血流動力學穩定性＋—病人耐受性＋—液體平衡控制＋—營養支持 ＋—水、電解質平衡＋—調節體溫 ＋—

清除炎癥因子 ＋—

第52頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五職業性腎損傷的腎臟替代治療血液動力學更不穩定合并其他臟器損害更需要加強營養支持需要更多的營養攝入不僅要關注存活率,還要恢復腎功能重癥病人和多器官損害患者CRRT治療更合適第53頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五病例分析第54頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五急性砷中毒導致急性腎損傷的救治患者基本情況：4例重度砷化氫中毒患者，1例為砷化氫試劑倒翻后吸入，出現嚴重溶血，腎功能正常。另外3例為金屬冶煉廠由于防護不當和操作不規范引起砷化氫吸入后集體中毒，1例為嚴重溶血，腎功能正常；另外兩例為嚴重溶血，急性腎功能衰竭和臟器功能衰竭。第55頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五砷化氫的理化特性AsH3分子結構呈棱錐型無色、有蒜味的極毒氣體熔點-116.3℃，沸點-55℃，密度2.695克/升砷化氫微溶于水；不穩定，是強還原劑；第56頁，共63頁，2022年，5月20日，20點47分，星期五砷中毒發生環境金屬化合物加工工廠（個體無證）金屬礦物提