腦血管病與抑郁歷史背景1843–Durland-Fardel(轉引自Post1962)-易激惹和抑郁是卒中的常見結果1948–Bumke–提示血管硬化背景下發生情感性精神病的不良后果1960–Mayer-Gross,Roth&Slater–支持抑郁癥狀在動脈硬化的病人中較常見現在–神經影像技術揭示了腦結構損傷的定位

解釋模型–腦血管病與抑郁的關系把抑郁看作對腦血管病致殘的可理解的心理反應把抑郁看作腦缺血或局部腦損傷的直接結果前兩種情況同時存在4.把抑郁看作一種“危險因素”(LavretskyandKumar2002)

卒中后抑郁重性抑郁–0-25%輕性抑郁–10-30%(ChemerinskiandRobinson2000,Robinson1997)

卒中后抑郁的相關因素臨床病史與精神檢查較年輕功能缺陷社交缺陷病前人格神經質有精神障礙家族史神經系統檢查非流利性失語認知損害腦室-腦比例增大(Morris&Robinson(1995)

卒中后抑郁的現象(1)臨床表現與“內源性”抑郁相似，只是卒中后抑郁“遲緩”更常見，內源性抑郁興趣喪失，注意不能集中更常見

(Lipseyetal1986)抑郁情緒較輕，快感缺失和自殺觀念少見

(Gainottietal1999)癥狀似與損傷的定位和額葉皮質下回路受損有關

(Vatajaetal2001)

卒中后抑郁現象(2)神經病學注意力下降記憶力受損精神運動速度減慢非言語性解決問題能力受損

(Kauhanen1999)

抑郁對卒中患者的影響抑郁與以下情況有關:日常生活能力（ADL）評估：依賴性增加和殘障更重(Parikhetal1990)死亡率3.5倍于非抑郁者(Morrisetal1993)–隨訪10年,控制了人口學因素、共患軀體疾病、用藥、軀體及認知損害、病灶部位數量等因素

抑郁增加患腦血管病的危險嗎?(1)高血壓病人伴抑郁者罹患卒中的可能性上升倍，抑郁顯然是血管病患者發生卒中的一個協同危險因素(Ramasubbu2000)對6,676名卒中成人隨訪29年(Eversonetal1988)–抑郁癥狀與卒中死亡率的增加有關

抑郁增加患腦血管病的危險嗎?(2)抑郁增加：1.血小板凝集2.膽固醇和低密度脂蛋白3.與心梗無關的心衰增加2倍4.抑郁增加患腦血管病的危險(Musselmanetal1996)

抑郁和相關精神綜合征與腦血管損傷定位的關系綜合征 患病率 與定位的關系重性抑郁 20% 左額葉和左側基底節輕性抑郁 10-40%右側或左側頂葉后部，或枕葉病理性哭泣 20% 雙側半球損傷抑郁相關的情感淡漠11% 內囊后部沒有抑郁的情感淡漠22% 內囊后部焦慮 27%左側皮質損傷，常是額葉背外側

有意思的發現左側基底節損傷比右側和丘腦損傷與抑郁的關系密切尾核頭對情感淡漠及自發言語和動作行為減少的作用較明顯右側損傷相關抑郁可能機制有不同（5HT2受體,催乳素反應）損傷與額葉頂部越近，越有可能影響兒茶酚胺介導的腦活動（嚴重程度與距額葉頂部距離呈反向關系）

“血管性抑郁”的概念(1)晚年抑郁的部分病人，存在血管性因素影響腦影像(CT/MRI)提示高度相關隨年齡出現的心臟缺血與

CV危險因素有關心臟缺血；65%老年抑郁者有“靜寂心?！毙呐K缺血與其他缺血性改變、脫髓鞘、膠質瘤等神經病理改變相關

(Kumaretal2000,Sackheina2001)

“血管性抑郁”的概念(2)老年抑郁者與正常對照及其他神經精神障礙者相比，核磁共振檢查異常率高經平衡、T2加權的液體減弱反轉恢復影像(Fluid-AttenuatedInversionRecovery;FLAIR)，明區的信號增強發現了三種類型的強度過高：腦室周圍強度過高(PVHs)皮質下深層白質單一斑塊或匯流灶(DWMHs)深層灰質的強度過高–基底節、丘腦、腦橋(Kumaretal2000,Coffeyetal1993,Erkinjunttietal1994,Sackheim2001)

“血管性抑郁”的概念(3)Alexopoulos(1997)andKrishnan(1997)提出了“血管性抑郁”的概念血管性抑郁可能在病因學上與老年抑郁綜合征有關血管性抑郁的病人認知功能障礙、殘疾和遲滯更明顯但較少激越、自罪感，較多情感淡漠年紀越大/發作越晚者，家族史越罕見多屬難治性抑郁

抑郁癥患者中軀體癥狀很常見

1146名抑郁癥患者中69%的患者向醫生的主訴中只有軀體癥狀抑郁癥患者比非抑郁癥患者更易訴說不明原因的軀體癥狀西酞普蘭

(左旋西酞普蘭)氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法新度洛西汀NDRI安非他酮米氮平,米那普侖NaSSA嗎氯貝胺奈法唑酮

經典選擇性非選擇性苯乙肼反苯環丙胺KennedyS.etal.CANMATGuidelinesSSRINRI瑞波西汀抗抑郁藥物SRI抗抑郁藥物的藥理特性StahlS.EssentialPsychopharmacology,2000H1SRISNRIDRIaNRITCAM1NRINDRIDRINRI5HT3a2H1NaSSA5HT2C5HT2A不良反應

與神經遞質活性和受體結合特性性功能障礙5HT2

興奮鎮靜/困倦體重增加H1

阻斷ACh阻斷視力模糊口干便秘竇性心動過速尿潴留記憶障礙惡心5-HT3

興奮消化道反應激活作用5-HT再攝取抑制口干尿潴留激活作用震顫NE再攝取抑制體位性低血壓眩暈反射性心動過速Alpha2

阻斷陰莖異常勃起Alpha1

阻斷多巴胺再攝取抑制精神運動性激越精神癥狀RichelsonE.CurrentPsychiatricTherapy.1993;232-239抗抑郁藥物大量的臨床經驗和研究對急性期和長期治療的療效與TCAs比較具有高度安全性和耐受性心血管系統的安全性高對焦慮癥狀的療效對老年患者的療效、耐受性和安全性在全球范圍公認的一線抗抑郁藥物StahlSM.JAffectDisord1998;51:215-235JoubertA,SteinDJ.ReviewsinContemporaryPharmacotherapy;10:79-13一線抗抑郁藥物SSRIsStephenStahl.JClinPsychiatry,1998SSRIs之間的差別對5－HT選擇性不同對非作用靶點受體作用不同對肝臟P450酶的作用不同藥理學特征:米氮平臨床優勢

較少的性功能障礙

抗焦慮療效

幫助睡眠臨床劣勢

體重增加

鎮靜5HT3a2H1NaSSA

米氮平5HT2C5HT2ANaSSA=去甲腎上腺素能和特異性5－HT能抗抑郁藥物AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998藥理學特征:萬拉法新臨床優勢較輕的鎮靜作用

可改善認知功能臨床劣勢

惡心

高血壓

興奮激越

撤藥綜合征

兩個劑量?SRI萬拉法新DRINRINOTE:改善認知–DRI/高血壓-NRIAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI的藥理學特征SRINRI氟西汀CYP2D65HT2CCYP3A4臨床優勢

治療貪食／暴食

對睡眠過多有效

改善精神運動性遲滯臨床劣勢

引起焦慮(短期)

導致驚恐(治療初期)

加重失眠(短期)

激越(短期)

與通過2D6和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI藥理學特征臨床優勢

抗焦慮(短期)

適合兒童和青少年

(安全性)

有較好治療強迫癥的研究臨床劣勢

胃腸道不良反應鎮靜作用

與通過1A2和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用CYP3A4SRI氟伏沙明CYP1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI藥理學特征臨床優勢

抗焦慮(短期)上市焦慮譜系障礙適應癥(panic,OCD,socialphobia,

PTSD)

對失眠有效

治療早泄臨床劣勢

阿爾采默氏癥認知損傷

與通過2D6代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用

撤藥綜合征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕羅西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI藥理學特征臨床優勢

對認知功能/注意力缺陷/陰性癥狀有效

適合女性病人(對催乳素水平影響不大)

適合兒童和青少年

(安全)臨床劣勢

焦慮(短期)

驚恐障礙(需要逐漸增加劑量)DRISRI舍曲林AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI的藥理學特征OCD,panic,socialanxiety沒有在中國批準適應癥對兒童和青少年的安全性目前缺乏資料臨床優勢純凈的SSRI

沒有顯著的藥物相互作用沒有顯著的激活／焦慮／失眠(短期)胃腸系統的耐受性較好/治療激惹性腸炎西酞普蘭SRISAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998SSRI對中樞系統的作用

鎮靜作用vs.激活作用鎮靜作用激活作用氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭氟西汀舍曲林以上結果來自加拿大抑郁癥診斷和藥物治療指南以及藥物制造廠家關于不良反應發生率的報告ReesalR.Diagnosis2001失眠的處理

等待一段時間，逐漸會耐受改變服藥的時間（如：白天服藥）減少劑量(但可能會影響療效)換用其他抗抑郁劑輔助藥物:苯二氮類佐匹克隆

曲唑酮色氨酸過度睡眠/疲乏/情感淡漠的處理等待一段時間，逐漸會耐受睡前服藥減少劑量(但可能會影響療效)換用其他抗抑郁劑（無過度鎮靜作用的藥物，如：喜普妙?

）如果嗜睡/過度睡眠/疲乏/情感淡漠

是因為睡眠質量差導致的，可以按照失眠的方式處理Dewan&Anand.JNervMentDis1999;187:96-101.

西酞普蘭氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明SSRI的胃腸道反應不良反應發生率（％）

0102040305060Placebo-AdjustedRates惡心的處理策略減少劑量等待一段時間，逐漸會耐受對癥處理茶苯海明西沙比利SSRI出現惡心的可能性氟伏沙明>舍曲林>帕羅西汀>氟西汀>西酞普蘭換用其他類型的抗抑郁劑性功能障礙的處理策略減量可能的藥物處理勃起藥物，如：

偉哥5－羥色胺拮抗劑，如：

賽庚啶多巴胺激動劑，如：金剛脘胺α-腎上腺素能阻斷劑，如：氫化麥角新堿換用其他抗抑郁劑關于服用SSRI引起的體重增加

服用各種SSRIs6個月后，體重增加7%的患者比例

4%7%26%4%0102030氟西汀舍曲林帕羅西汀FavaM.JClinPsychiatry2000;61Suppl11:37-41體重增加≥

7％的患者比例（%）西酞普蘭AdaptedfromFava

M.JClinPsychiatry2000:61(suppl11)體重增加的處理策略

增加熱量的消耗;

降低食物熱量的攝入換用其他抗抑郁劑（如：喜普妙?）可能的藥物處理西布曲明H2

拮抗劑SSRIs之間換藥是有效的策略從一種SSRI換用另外一種SSRI的有效率因為前一個SSRI不耐受換用另外一個SSRI的有效率為66%因為前一個SSRI無效而換用另一個SSRI的有效率為48%(aboutthesameasforotherantidepressantswitches)AdaptedfromCANMATGuidelines,June200102040608010066%48%SSRI不耐受SSRI無效抗抑郁藥物的藥物相互作用

包括抗抑郁藥物在內的許多藥物在內，是通過肝臟的細胞色素P450酶系統進行代謝。細胞色素CYP450酶系統是一組相關的酶

所有藥物,包括每個SSRI,對CYP450的抑制和影響的強度都是不同的抑制藥物代謝會影響藥物的血漿濃度水平CYP450有基因差異1A2 2C19 2D6 3A4

茶堿

苯妥英

可待因

鈣離子通道華法林

華法林

萬拉法新

阻滯劑

奧氮平

阿米替林

曲唑酮

卡馬西平氯氮平

氯丙咪嗪

利培酮

西沙比利苯二氮卓類

奧美拉唑

氟哌啶醇

皮質激素氟伏沙明 ?-阻滯劑

克拉霉素咖啡因

阿米替林

芬太尼

去甲替林

蛋白酶抑制劑

丙咪嗪

他汀類藥物

去甲咪嗪

喹硫平

昔多芬

CommonDrugsAffectedbyInhibition

oftheCYP450EnzymeSystemMichalets,Pharmacotherapy.1998,Cupp&Tracy.AmFamPhysician,19980++++++++++輕微和通常無意義中度和可能有臨床意義AdaptedfromDeVane1998,°CitalopramProductMonograph不同的SSRIs對細胞色素P450酶系統抑制強度的對照無和極小作用中度和通常由臨床意義重度（括號內是指代謝產物對CYP酶的影響）抗抑郁藥物西酞普蘭0+

°+0氟西汀0++++++(++++)++(+++)氟伏沙明++++++0+++帕羅西汀00++++0舍曲林0++(++)+(++)++(++)細胞色素P450酶1A22C192D63A4°藥物相互作用和CYP450的關系三環抗抑郁劑氟哌啶醇利培酮可待因去甲嗎啡Beta阻滯劑2D6氟西汀帕羅西汀舍曲林奎尼丁抑