肝性腦病的疾病查房胡嘉寧肝性腦病的概念肝性腦病(HE)又稱肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。病因重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病妊娠期急性脂肪肝各型肝硬化、門-體靜脈分流術后嚴重膽道感染原發性肝癌其他彌漫性肝病的終末期而以肝硬化患者發生肝性腦病最多見，約占70%。誘因上消化道出血高蛋白飲食大量排鉀利尿、放腹水使用安眠、鎮靜、麻醉藥便秘、尿毒癥、感染或手術創傷等發病機制迄今尚未完全闡明主要由于肝細胞功能的衰竭，蛋白質、氨基酸、糖和脂肪等物質代謝障礙，產生的有毒物質聚積體內，以及肝臟對毒性物質的解毒作用降低等因素的影響，使體內有毒物質通過血-腦脊液屏障，影響中樞神經系統功能，嚴重抑制腦組織的正常生理活動，而發生腦病征象臨床表現輔助檢查1.血氨

慢性肝性腦病、門體分流性腦病患者多半有血氨升高。但急性肝性腦病患者血氨可以正常。2.腦電圖3.誘發電位誘發電位4.心理智能測驗心理智能測驗5.影像學檢查6.臨界視覺閃爍頻率檢測一般治療（1）調整飲食結構

肝硬化患者常有負氮平衡，因此應補充足夠蛋白質。但高蛋白飲食可誘發肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應該限制蛋白質攝入，并保證熱能供給。Ⅲ-Ⅳ期患者應禁止從胃腸道補充蛋白質。Ⅰ-Ⅱ期患者日應限制蛋白質在2Og/天之內。肝性腦病患者應首選植物蛋白。（2）慎用鎮靜藥肝硬化患者由于肝功能減退，藥物藥物半衰期延長，使用這些藥物會誘發或加重肝性腦病，應禁用。試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。（3）糾正電解質和酸堿平衡紊亂

肝硬化患者由于進食量少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發或加重肝性腦病。因此利尿藥的劑量不宜過大，大量排放腹水時應靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質紊亂。

（4）止血和清除腸道積血

上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應采取各項緊急措施進行止血，并輸入血制品以補充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進行灌腸。藥物治療（1）減少腸道氨的生成和吸收

①乳果糖

②乳梨醇

③對于乳糖酶缺乏者可試用乳糖

④口服抗生素可抑制腸道產尿素酶的細菌，減少氨的生成

⑤口服某些不產尿素酶的有益菌（2）促進體內氨的代謝

①L-鳥氨酸-L-門冬氨酸:是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑

②鳥氨酸-α-酮戊二酸

③谷氨酸

④精氨酸均起著降低血氨的作用。其他治療1.減少門體分流2.人工肝3.肝移植4.肝細胞移植護理診斷P1意識模糊：與血氨升高干擾細胞代謝及神經傳導有關。P2有墜床跌倒的危險：與肝性腦病引起的精神異常有關。P3有皮膚受傷的危險：與意識障礙、大小便失禁有關。P4營養失調,低于機體需要量：與禁食及營養吸收障礙有關。P5電解質紊亂：與禁食有肝功能減退及營養吸收障礙有關。P6知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關知識。P7潛在并發癥：肝性腦病、上消化道出血。P1意識模糊：與血氨升高干擾細胞代謝及神經傳導有關。1.當患者躁動時應24小時看護，床欄保護，必要時用約束帶。2.當患者昏迷或嗜睡時應仰臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。3.做好基礎護理。4.密切觀察病情變化，一旦發生病情變化立即通知醫生，配合搶救。5.遵醫囑用藥。6.在病人清醒期做好心理疏導，并做好同病室病友及家屬的解釋以取得配合。P2有墜床跌倒的危險：與肝性腦病引起的精神異常有關。1.專人24小時看護，床欄保護。2.移開危險物品。3.密切觀察病人的意識狀態，瞳孔變化，肝性腦病的病情演變。4.工作P3有皮膚受傷的危險：與意識障礙、大小便失禁有關1保持皮膚清潔干燥，保持床鋪整潔。2避免局部長期受壓，定時翻身。3防止摩擦力和剪切力損傷皮膚。4加強營養。P4營養失調,低于機體需要量：與禁食及營養吸收障礙有關1意識障礙時應禁食，可靜脈補充營養。2意識恢復可予流質或半流質。3病情穩定，意識清醒后可予少量多餐飲食，循序漸進。4蛋白質的攝入，重點不在于限制蛋白質的攝入，而是保持正氮平衡，以植物蛋白為止。P5電解質紊亂：與禁食有肝功能減退及營養吸收障礙有關。P6知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關知識。

1向病人及親屬介紹肝性腦病的基本知識和導致肝性腦病的各種誘因，并避免。2使病人及家屬認識疾病的嚴重性。3指導患者遵醫囑用藥，并了解藥物的毒副作用。P7潛在并發癥：肝性腦病、上消化道出血。健康教育1疾病知識指導：向病人及親屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的相關知識，指導其認識導致肝性腦病的各種誘因，教給他們預防肝性腦病的措施，如戒煙戒酒，保持大便通暢等。2用藥指導：指導病人嚴格按醫囑規定的劑