第一講醫學的人文精神人文一詞源于拉丁文humanists即人性與教養，亦即人的精神文化。人文包括了人的文化、知識、宗教、信仰、道德、法律、文學、藝術乃至風俗、習慣等等，凡屬人類精神活動的內容皆可包括其中。人文是當今社會發展的主題，人文追求的是真、善、美的和諧與統一，追求的是人類生存價值的提高。第一節科學技術是一把雙刃劍一、科學技術的發展偏離了人文的軌道二、科學技術的發展應該回到為人服務的基點上來第二節醫學應該是充滿人文精神的學科一、古代的醫學人文精神英國科學史學者斯蒂芬曾指出：“醫學是人道精神和人道思想最早產生的領域”。我國的傳統醫學將醫術稱為仁術。“仁”是仁愛之意，愛什么？自然是愛人！所以晉代的《論醫》中便有“夫醫者，非仁愛之士不可托也”。唐代的《大醫精誠》一直被視為醫德的典范，孫思邈在其中寫到：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”。西方國家的古代醫學亦是如此。《希波克拉底誓言》中便有醫生的目的應在于為病家謀幸福的話，而《邁蒙尼提斯禱文》說得更清楚：“啟我愛醫術，復愛世間人”。二、現代醫學的成就和人文精神的缺失歐洲文藝復興以后，科學技術得到了極大的發展。在這個基礎上維薩里的人體解剖學、哈維的血液循環理論把醫學推進到實驗科學時代。科赫則創立了“傳染性疾病病因確定”的4原則。兩位德國人的學術被奉為經典，為現代實驗醫學鑄造了定式，即任何疾病都是身體局部的病變，而且都由一個特定的病因引起，只有針對此項病因治療，才有可能治愈疾病。即

“特異性病因”

說。“特異性病因”

學術在其后至今的一百多年中創造了空前的輝煌。僅1874年至1900年的26年中，22種傳染病的致病因子被查明，包括鼠疫、白喉等曾嚴重威脅人類健康的急性、烈性傳染病，為這些疾病的治療和預防奠定了基礎。但是

“特異性病因”

學術是將疾病視為與人的整體無關的局部問題。而這樣一來，則勢必致醫學人文精神的缺失。三、臨床診療工作中人文精神缺失的現象隨著科學技術的發展，臨床醫療的診療技術亦突飛猛進地發展，一個人的精力有限，勢必不能盡數掌握。一部分醫生掌握了這些技術，擅長治療這些疾病，而另一部分醫生掌握了另一些技術，擅長治療另一些疾病。于是臨床醫學形成了許多專科，而且專科越分越細，如今在一些大醫院中甚至有了4級學科之說。醫生成了專家，對一些專科疾病的治療得心應手，固然是好事，但人是一個整體，各個器官互相關聯，肝病可以及脾，肺病亦可影響心臟……。缺乏人文精神導致對人的整體性的忽視，也會使醫療科技的發展有時走向它的反面。醫學人文精神的缺失還使臨床醫學帶來

“物質化”

的傾向。而物質是可以進入市場的。當市場使人們對物質利益的追求合法化之后，也必定對缺失了人文精神的醫學帶來沖擊。第三節新人文主義及其在醫學中的體現一、新人文主義提倡科學與人文的結合英國科學史學者薩頓將科學的“真”與人文的“善”結合起來，創造了科學的人文主義，稱之為“新人文主義”(newhumanist)

。新人文主義以科學為基礎，同時肯定人文的價值，強調科學與人文的協調發展，使科學的發展為人類的幸福服務。現代醫學當然也面臨著這樣的抉擇。二、新人文主義的醫學人文觀1972年英國歷史學家湯比因與日本作家池田大作合作出版了《面對21世紀的對話》，其中便提到對醫學非人文化的批判：“當科學之光照在人的生命之上時，人的生命成了精神交流斷絕的客體，人的生命被物質化”，“醫生對于生命尊嚴的敬畏觀念降低”，“盡管醫學應以醫生與患者的人格交流為基礎，現在卻已瀕臨崩潰”。薩頓的“新人文主義”的醫學人文觀(medical

humanist)，發展了傳統的醫學人文觀念。表現在：新人文主義的醫學人文觀既繼承了傳統的醫學人文觀關愛生命、尊重生命、維護生命尊嚴的精神，也重視生命的質量，認為人的生命和健康是人的基本權利，強調醫學人文與醫學科學的統一。臨床醫療應該是醫學領域中最富于人文精神的科目，醫學的人文精神應該貫徹在臨床醫療的各個方面，比如：1.將人視為生物的、同時也是社會的人，克服病與人、身與心、生物與社會“二元論”的醫學觀。2.將醫學服務的目標定位于滿足人對身心健康、生命質量的需求。3.全面轉變治療觀念，盡量減少對機體的損傷。4.努力為病人提供最優化的治療。5.限制某些高新技術的濫用，提高醫療的安全度。三、臨床醫學的人文走向我國醫學人文學者杜治政教授總結有10個方面：1.從追求生命的延長到追求對人的整體關懷和生命質量的提高。2.從單純的治療到治療與關懷並重。3.從關心病到關心病人，關注“全人”的整體醫療。4.從只重醫療技術到關注病人的心理、社會問題。5.從局部大動干戈到微創手術。6.從單一學科到多學科協作。7.從經驗醫學到循證醫學。8.從醫生包辦到病人自主、醫患互動。9.從醫學中心到社區醫療。10.從治已病到治未病。第四節醫學人文精神對醫生的要求醫生是醫學的實踐者，也是醫學人文精神的體現者。醫學的人文精神貫串于醫生的言行舉止之中，貫串于醫生醫療行為之中。所以提倡醫學的人文精神，除了要求醫生掌握醫學科技外，還對醫生的文化、道德、審美修養及社會適應諸方面有更高的要求。一、對醫生文化素質的要求：二、對醫生道德品質的要求：三、對醫生審美觀的要求：四、醫生應該有良好的社會適應能力：1.醫學科技不斷發展，醫生需要不斷地、終身學習醫學新知，醫生應有良好的自學能力，不然就會落伍。2.醫生還應該有良好的人際交往的能力，病人是一個特殊的人群，他們需要治療，更需要安慰。醫學是一個群體的事業，醫生需要同行的配合和協作。醫學是一個需要傳承的事業，醫生對于自己的師長和學生應該敬、愛。這些都需要在“待人以誠”的基礎上，通過不斷地歷練，獲得這種處世能力。3.醫療是一種高風險事業，國家、社會為了規范醫療行為，保障醫生和病人的權益，必定有相應的法律和規定，醫生皆應該努力學習，模范遵守。

第二講中外關于醫德的論述醫德(medicalmorals)，醫學之道德也。本章所述，只取一個狹意的理解，即指臨床醫師在診治病人的過程中應具有的道德品質。盡管道德具有一定的時代特征，一定的階級烙印，但本文涉及的是醫生，這樣一個特定的職業人群，在執業過程中的道德行為，則無論古今中外皆大同小異了。第一節我國傳統醫學中關于醫德的論述我國傳統醫學中關于醫德的敘述大致可分為以下幾類：一、關于全心全意為病人服務的言行漢代的張仲景見到當時社會紛亂、疫病流行，便努力鉆研醫術，“勤求古訓，博采眾方”，終于著成在我國傳統醫學中有著極為重要學術價值的《傷寒雜病論》。漢代名醫董奉，為貧窮之人治病不取報酬，病人痊愈之后在其宅之周圍種一杏樹以為紀念，日久成林，故至今“杏林”二字常用于形容醫德高尚的醫生。唐代的孫思邈，兩朝授官不就，行醫以濟蒼生，曾謂“人命至重，貴于千金，一方濟之，德踰于此”。再摘錄一些我國傳統醫學古籍中的相關記述如下：“漢太醫丞郭玉，仁愛不矜，雖貧賤廝養，必盡其心力。”《后漢書.方術傳》“范汪，性仁愛，善醫術，嘗以診恤為事。凡有疾不以貴賤皆治之，所活十全八九。”《古今醫統》“夫醫者，非仁愛之士不可托也；非聰明理達不可任也；非廉潔淳良不可信也。”《南齊褚氏遺書》“凡為醫者，須略通古今，粗守仁義，絕馳駑利名之心，專博施救援之志。”《原機啟微》“疾小不可云大，事易不可云難，貧富用心皆一，貴賤使藥無別。”《小兒衛生總微論方》“無恒德者，不可以作醫，人命生死之系，庸人假醫以自誣，其初則要厚利，虛實補瀉未必適當。”《林逋省心錄》“厐安時為人治病，十愈八九，輕財如糞土，而樂意耐事如慈母。”《醫鏡》《醫鏡》，籍以對照之意也，其中記述名醫高尚醫德之事甚多，又如：“金輅，精保嬰術，終身不計財利，不避寒暑，不先富后貧。”“沈金鰲嘗說：吾輩讀書，無論事之巨細，皆當懷利濟天下之心，非沾沾為博功名便一己為也。”“程衍道儒而兼醫，其醫人也，雖極貧賤，但一接手則必端問詳審，反復精思，未嘗有厭怠之色。”“朱丹溪棄舉子業而致力于醫，迎候者無虛日，無不即往，雖雨雪載道，亦不為止。仆夫告痡，諭之曰：疾者度刻如歲，而自逸耶！”龔廷賢在《萬病回春錄》中說：“醫道，古稱仙道，原為活人，今世之醫多不知此意，每于富者用心，貧者忽略，此固醫者之恒情，殆非仁術也。以余論之，醫乃生死所寄，責任匪輕，豈可因其貧富而我為厚薄哉，告我同志，當以太上好生之德為心，慎勿論貧富，均是活人，亦是陰功也。”則是批評了“今世之醫”嫌貧愛富的傾向了。費伯雄則說得更深入了：“欲救人而學醫則可，欲謀利而學醫則不可。我欲有疾，望醫之相救者如何？我之父母妻子有疾，望醫之相救者如何？易地以觀，則利心自淡矣。”“易地以觀”就是“站在病人的立場上看”嘛。唐代的名醫孫思邈在他的名著《千金方》中的一段話，常被后人引用：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大悲惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾危來求者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命，見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避嶮巇，晝夜寒暑，饑渴疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心，如此者可謂蒼生大醫。反此則是含靈巨賊。”“先發大悲惻隱之心”，是說先應對病人有同情心，“皆如至親之想”，則是待病人如親人的意思。“見彼苦惱，若己有之”，把病人的痛苦看成是自己的痛苦，然后“一心赴救，無作功夫形跡之心”，自然可以稱得上是蒼生大醫了。二、關于醫生應該謙虛謹慎的言行醫學是為人治病的學問，在這方面我國傳統醫學中亦有許多論述，很值得學習。茲擇其要者摘錄如下：“凡為醫者，性存溫雅，志必謙恭，動須禮節，舉乃和柔，無自妄尊，不可矯飾。”《小兒衛生總微論方》“故為醫無才、無學、無識不可也，為醫而恃才、恃學、恃識亦不可也。必也平心以察之，虛心以應之，庶乎其可也夫。”《回春錄序》“省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，判處針藥，得無參差，雖曰病宜速救，要須臨事不惑，唯當審締覃思，不得于性命之上，率爾自逞俊快，邀射名譽，甚不仁矣。”《千金方》“膽欲大而心欲小，智欲園而行欲方，詩云：如臨深淵，如履薄冰。謂小心也；赳赳武夫，公候干城，謂大膽也。不為利圖、不為義疾，行之方也；見機而作，不俟終日，智之園也。”《千金方》“王琢章，性慈祥，對病者每諄諄告誡如父母，每處方必再三推究，有所增減，雖深夜必使人叩病者門告知，或且深自引咎，改易前方，不自怙過也。”《醫鏡》這里“每處方必再三推究”、“有所增減，雖深夜必使人叩病者門告知”，多么認真負責啊。不但如此，若處方有變動，還“且深自引咎”，自我檢討，“改易前方”，改進治療，真令人敬佩。醫生用藥不當，病人不一定知道，如《冷廬醫話》中說：“用藥或誤，則輕者至重，重者至死，病家不識藥性，以為疾不可治，而不知醫實殺人也，可嘅也夫。”“病家不識藥性”還以為是“疾不可治”，自然不會引起糾葛，但醫者應該“慎獨”才是。唐代名醫孫思邈，對醫德有深刻的論述，他在“論大醫精誠”中說：“夫為醫之法，不得多語調笑，談謔喧嘩，道說是非，議論人物，衒耀聲名，訾毀諸醫，自矜己德。偶然治瘥一病，則昂頭戴面，而有自許之貌，謂天下無雙，此醫人之膏肓也。”驕傲自大的人，真應引以為戒。龔廷賢在《萬病回春錄》中更尖銳地批評一些醫生的不良言行：“吾道中有等無行之徒，專一夸己之長，形人之短。每至病家，不問疾疴，惟毀前醫之過，以駭患者。設使前醫用藥盡是，何復他求；蓋一時或有所偏，未能奏效，豈可概將前醫為庸耶。”陳實功在《醫家五戒十要》中也說：“凡鄉井同道之士，不可生輕侮傲慢之心，切要謙和謹慎，年尊者恭敬之，有學者師事之，驕傲者遜讓之，不及者薦拔之。”這里說的是同行之間的關系了，相互尊重也是醫生重要的道德行為。這位陳實功在“五戒十要”中還說到醫生應該尊重病人、為病人保密的事：“凡視婦女及孀婦尼僧人等，必候侍者在傍，然后入房診視，倘旁無伴，不可自看。假有不便之患，更宜真誠窺覩，雖對內人不可談，同閨閫故也。”三、關于醫生應努力鉆研醫術的論述醫德與醫術是相輔相成的，良好的醫德也需要良好的醫術支撐，而努力學習、鉆研醫術也是為醫者應有的道德。我國傳統醫學中對這些觀點，也有許多論述：“凡欲為大醫，必須諳素問、甲乙、黃帝針經、明堂流注、十二經脈、三部九候、五臟六腑、表里孔穴、本草藥性，張仲景、王叔和……等諸部經方，又需妙解陰陽……如此乃得為大醫。若不爾者，如無目夜游，動致顛殞。……故學者必須博極醫源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫道已了，深自悮哉。”《千金方》“凡為醫者，……廣收方論，博通義理，明運氣、暁陰陽、善切診、精察視、辨真偽、分寒熱、審標本、識輕重。”《小兒衛生總微論方》“人之才識，自非生知，必假問學，問學之益，廣博難量，脫不虛懷，何由納受。不恥無學，而恥下問，師心自圣，于道何益。”《本草經疏》“今之名醫，心存仁義，博覽群書，心通道藝，洞暁陰陽，明知運氣，藥辨溫涼，脈分表里，治用補瀉，病審虛實，因病制方，對癥投劑，妙法在心，活變不滯，不銜虛名，惟期博濟，不計其功，不謀其利，不論貧富，普施一例，起死回生，恩同天地，如此名醫，垂芳萬世。”《醫箴》“為醫之道，非精不能明其理，非博不能至于約，是故前人之教，必使之先讀儒書，明易理、素問，雖本草、脈經而不可少略者何。蓋非四書無以通義理之精微；非易無以知陰陽之消長；非素問無以識病；非本草無以識藥；非脈經無以診視而知寒熱虛實之癥。”《醫門法律》做一個好醫生要“博覽群書”，不但要讀本草、脈經，還要“讀儒書，明易理”……。我國傳統醫學中對于醫生的醫德要求是十分嚴格的，所謂“醫生當有割股之心”。今天看來，仍然是值得學習的。第二節國外醫學中關于醫德的論述一、古印度有關醫德的記述《妙聞集》是古印度重要的醫學典藉，約成書于公元前4世紀，可能略早于《希波克拉底文集》。書中多述及一些外科疾病的治療問題，是當時世界上最先進的外科學著作。妙聞集》中對醫生提出了“四德”的要求。四德即：正確的知識、廣博的經驗、聰敏的知覺和對患者的同情。強調要盡一切力量為病人服務，“甚至犧牲自己的生命也在所不惜”的獻身精神。還強調醫生應有良好的外表：要剃盡毛發，穿白色的衣服，要穿鞋。走路宜慢……不可與婦女私談和開玩笑。與《妙聞集》同期的《闍羅迦集》則是一部內科的專著。同樣要求醫生努力為病人治病“不論白天黑夜，不管你繁忙與否，都必須全心全意為解除病人的疾苦而努力。不能丟棄或傷害你的病人，即便是為了你自己的生命或生活。”同樣對醫生的言行舉止也都有規定：“應該儀容端莊，言詞溫和謙虛、讓人愉快。進入病人的家，應該有同意你進入的人陪同，進去之后必須專注于病情。……即使病人的生命已經無可挽救，也不得挑明，以免給病人或其家人帶來驚恐。……除非由其丈夫或監護人陪同，不能接受女病人的任何贈予。”二、中古時期的阿拉伯醫德阿拉伯醫學繼承了巴比倫、亞述、古波斯的醫學傳統，並接受了古希臘、古印度醫學的影響。在中世紀當歐洲醫學處于“黑暗時期”之時，阿拉伯醫學成了醫學界的一盞明燈。阿拉伯醫學當然也包含了豐富的醫德方面的內容。要求醫生一生廉潔、正直、忠誠、老實。要求醫生慈愛、寬恕別人等等。對病人應該一視同仁。如當時醫生的誓詞是：“我以真主的名義宣誓：您給我們的力量、真理、尊嚴、謙虛和慈善，讓我們懂得我們的職業就是照顧生命和智慧。這是您最寶貴的禮物。讓我們熱愛這一神圣而虔誠的職業，以便為全人類，不分窮富、智愚，不分穆民非穆民，不分黑人白人，耐心堅定地服務。讓我們用美德和恭敬，用智慧和專心，用我們心底對您的愛和激情，來為您的仆人，您最寶貴的創造物服務。”三、《希波克拉底誓詞》古希臘的醫學以科斯學派的希波克拉底為代表，在《希波克拉底文集》中有許多關于醫學道德的論述。其中最著名的是《希波克拉底誓詞》。《希波克拉底誓詞》在歐洲影響甚大，許多國家將其視為醫德的標準，凡學醫者皆須按此宣誓，以表示忠于醫生的職業道德。《希波克拉底誓詞》全文如下：“我謹在醫神阿波羅、阿斯克雷庇斯，健康之神海基雅、痊愈之神巴拿西以及男女諸神之前宣誓：我決盡我之所能和判斷履行此誓言。我當尊業師親如父母，與之同甘苦，共有無；視其子女如昆季；如彼等愿從我學醫，我當心傳之以業而無須酬報與契約；對于吾子及我師之子，以及凡照醫法與我訂約宣誓之生徒，我均將以口授、書傳及其他方式盡心而傳之；凡未宣此誓之人，我當弗教。我決盡我之所能與判斷為病人利益著想而救助之，永不存一切邪惡之念。即使受人請求，我亦絕不給任何人以毒藥，亦絕不提此議。我絕不行墮胎之術，我決定保持我之行為與職業之純潔與神圣。我絕不給膀胱結石患者行刀割之術，而聽其由精于此術之匠施之。凡我進入任何人之房舍，皆為病人之利益，決不存任何謬妄與害人之企圖，更不誘使男女奴隸或自由民行淫穢之事。凡我執業或社交，所見所聞，無論與我之醫業有無關系，凡不應宣泄者，我當永守秘密。倘我履行此誓，始終不渝，愿神靈佑我事業永昌，以醫濟世，受人尊敬；倘我食言背誓，而則甘受一切責罰。”第三節

近代國際組織對于醫德的論述1946年紐倫堡國際軍事法庭通過《紐倫堡法典》對人體試驗作出10項道德的規定，故又稱《紐倫堡十項道德準則》。其后世界衛生組織、世界醫學會等眾多國際組織也制定了—系列的涉及人權、醫德等方面的規定，如關于保護戰爭受難者的<<日內瓦公約>>、<<赫爾辛基宣言>>(即指導醫務衛生工作者從事包括以人體作為實驗者的生物醫學研究方面的建議)、關于死亡概念及器官移植的道德原則的<<悉尼宣言>>、關于中止妊娠問題的<<奧斯陸宣言>>、<<智力遲鈍者一般和特殊權利宣言>>、<<東京宣言>>(即關于對拘留犯和囚犯給予折磨、虐待、非人道的對待和懲罰時，醫師的行為準則)、關于環境污染問題的<<圣保羅宣言>>、關于精神病醫學倫理原則的<<夏威夷宣言>>、關于初級衛生保健的<<阿拉木圖宣言>>、<<渥太華促進健康宣言>>、關于醫學教育的<<愛丁堡宣言>>與<<福岡宣言>>以及第三十屆世界衛生大會的戰略性決定

“2000年人人享有衛生保健”

等無不閃耀著人性道德的光輝。本節只述及對臨床醫生的醫德要求的內容。一、世界醫學會醫學倫理學的<<日內瓦宣言>>世界醫學會成立于1947年，其宗旨為

“促進醫學教育、醫學科學、醫療技術和醫學倫理學以及全人類的保健事業達到最高國際標準，為人類服務。”

1948年世界醫學會認為有必要重新審議醫學倫理準則，于是召開了國際醫學大會，于是有了一個關于醫學倫理學的

“日內瓦協議”。1969年又進行了進一步的修訂，形成了著名的醫學倫理學<<日內瓦宣言>>。其全文如下：在我被吸收為醫學事業中的一員時，我嚴肅地保證將我的一生奉獻于為人類服務。我對我的老師給予他們應該受到的尊敬和感恩。我將用我的良心和尊嚴來行使我的職業。我的病人的健康將是我首先的考慮。我將尊重病人所交給我的秘密。我將竭盡所能來保持醫學職業的榮譽和可貴的傳統。我的同道均是我的兄弟。我不允許宗教、國籍、政治派別和地位來干擾我的職責和我與病人之間的關系。我對人的生命，從其孕育之時起，就保持最高的尊重，即使在威脅下，我決不將我的醫學知識用于違反人道主義規范的事情。我出自內心和以我的榮譽，莊嚴地作此保證。這個宣言影響深遠，各國醫學會皆成了醫學倫理學會或類似的機構來加以宣傳推廣和制定相應的條例。二、<<國際醫學倫理學準則>>1949年在英國倫敦召開的第三屆世界衛生大會制定了一亇<<國際醫學倫理學準則>>，亦稱

“國際醫德守則”

，其內容涉及醫生與社會、醫生與病人及醫生之間的倫理道德問題，較日內瓦宣言更為詳盡。其全文如下：醫生的一般職責：醫生必須在技術上精益求精。行醫不能唯利是圖。凡有下列行為皆作不道德論：1.登廣告宣揚自己，但該國醫德守則允許者不在此限。2.行醫往來，醫生喪失了職業的獨立性。3.為人治病，即使病人自愿，醫生接受份外診金。一切行動或建議，只許符合人類的利益，不得有損人類的肉體和精神的抵抗力。公布新發現或新療法時，不得草率從事。醫生只能確認和證實經過本人核實的事情。醫生對病人的職責：醫生必須謹記從人體受孕時起，保持人類生命的責任，治療性流產只能在醫生主張和本國法律允許下進行。醫生必須對病人付出全部忠心和科學知識，不論何種檢查或治療，如果醫生能力有限，應轉診于有此能力者。醫生必須絕對保守所知的病人隱私。醫生必須將搶救病人視為責任，除非確信別人愿意并有能力搶救時，方能委托該人。醫生對醫生的職責：醫生必須對同事有禮貌，正如同事對他禮貌一樣。醫生不應挖走同事的病人。醫生必須遵守世界醫學會通過的<<日內瓦宣言>>。附：復旦大學醫學生誓詞：健康所系，性命相托。當我步入神圣醫學學府的時刻，謹莊嚴宣誓：我自愿獻身醫學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫學的圣潔與榮譽。救死扶傷，不辭艱辛，執著追求，為祖國醫學衛生事業的發展和人民身心健康奮斗終生。

第三講醫患關系的不同模式病人到醫院看病與醫院形成醫患關系，當然也是一種行為上的關系。但這種行為關系在技術上、后果上、倫理上、法律上絕非買賣關系可以比擬，因為醫療行業不能等同于服務行業，醫療保健不是一般的商品。醫患關系應該是在一定利益基礎上，廣泛滲透著倫理關系的主體互動的特殊社會關系。第一節從醫學倫理學看醫患關系一、醫患關系的特殊性在醫生方面：臨床醫療技術是一門復雜的科學技術，醫生是這門技術的所有者，但許多疾病並不能治愈，或並不能完全治愈，在治療的過程中還可能給病人帶來這樣或那樣的損害。還有，醫生(醫院)還需向病人收取診療的費用，而不論治療的效果如何。在病人方面：他是一個處于身體或心理上發生了障礙，需要得到幫助的人，他就醫的目的是尋求醫生的幫助，他的初衷自然是治愈、而且最好是沒有風險，當然費用也是越低越好。二、關于醫療行為的醫學倫理學醫學倫理學(medicalmoralphilosophy)上，醫療行為歷來就有“義務論”與“目的論”的討論。“義務論”(thetheoryofobligation)認為行為本身的特征、而不是后果，決定了它的道德指向。“目的論”(thetheoryofaim)又稱“效果論”，是從行為的效果來評價行為的意義的。“義務論”與“目的論”並無正確與錯誤的區分，對醫生而言，在日常的醫療工作中，在倫理學上如何決策，是應該根據實際情況確定的，但這些醫學倫理學的理論應該成為決策的依據。第二節

醫患關系及其基礎一、醫生應該是病人的朋友醫療這個行業存在于世的根本理由就是：當人們在身體上受到傷害或心理上發生障礙時需要得到幫助。醫生這個職業是為給人以幫助而存在的。隨著人們物質文化生活水平的提高，人們呼喚“人性化”(personality)的醫療服務回歸。人們希望醫生能成為他們的朋友，在他們患病或沮喪時能夠給予體貼的、可親近性的照顧。二、醫患關系的不同模式當患者就醫時，醫生和病人之間的關系立即發生。一個良好的醫患關系是醫療工作的基本需要。病人對醫療的順從性、滿意度及醫療關系的持續性完全取決于醫患關系是否良好。醫患關系的基本模式有以下幾種：1、醫生權威式(physicianpaternalismmodel)：在醫療過程中醫生做出的決定，病人只能被動地服從。2、病人自主式(patientautonomymodel)：這種模式與醫生權威式相反，在這種模式下，醫生的義務只在根據顧客的需求提供好的

“商品”而已。3、醫生與病人互動模式(physicianandpatientmutualactmodel)或稱為道德模式(physicianandpatientmoralmodel)：這種模式要求醫生在疾病的診療過程中盡其職責，在做出醫療決策時充分考慮病人的利益，給予病人較多的決定權，并幫助病人實現這些權力。而病人則應該對醫生充分尊重，信任醫生，把自己的健康和生命托付給醫生。所以這種醫患關系模式又可以稱為“信托性模式”。三、醫患關系的決定因素良好的醫患關系是取得滿意醫療效果的關鍵。醫患關系是否良好與醫生與病人兩方面的態度有關。但在兩者之中醫生方面的因素起著主導的作用。1.醫生的態度：醫生在診療過程中，傳統上占主導地位。所以醫患關系的好壞也主要在醫生方面。2、病人的態度：醫患關系是雙向的行為。病人對醫患關系所持的態度亦受其人格特質的影響。第三節我國目前醫患關系的現狀一、我國目前醫患關系的基礎二、我國目前醫患關系的問題隨著醫療體制的改革、科學技術的進步及人們自主意識的增強，近20年來我國的醫患關系面臨著嚴峻的形勢，其產生的原因是多方面的：。1.城鎮職工就醫診療的費用需要自己支付一部分，而醫療“市場化”的傾向，也引發民眾對醫療行業的不滿、對醫療效果的苛求。2.醫生對高科技措施的依賴，而漠視了患者的感受。3.醫患關系惡化4.國家對醫療衛生事業的投入不足

三、改善醫患關系的對策1.寄希望于深化醫療衛生體制改革，希望國家能夠增加對醫療衛生事業的投入，進一步減輕民眾在疾病治療方面的經濟負擔。2.改進醫學教育，務使醫學生理解醫學不僅僅是一門科學，從事臨床醫療的醫務工作者應該有豐厚的人文素養，臨床醫療事實上也是一門關心人、愛護人、照顧人的技術。3.改進醫療管理，正確引導醫生鉆研業務，提高醫療水平、減少醫療差錯。改善醫生待遇、加強醫德教育。4.建設和諧社會，創建良好的社會環境。應使民眾尊重科學、尊重醫生的勞動，理解醫學在戰勝疾病方面的局限性。5.加強法制建設、完善衛生法規。應該對公民加強法制教育，社會各界皆應維護法律的公正。醫生應該加強對相關法律法規的學習，模范遵守並用以維護自己的合法權益。

第四講人際關心與醫患溝通一、人際關系的含義（一）社會學意義上的人際關系：人際關系是社會關系的一個側面，其外延很廣，包括朋友關系、夫妻關系、親子關系、同學關系、師生關系、同志關系等等。它受生產關系的決定和政治關系的制約，是社會關系中較低的關系；同時，它又滲透到社會關系的各個方面之中，是社會關系的橫斷面，因而又反過來影響社會關系。（二）心理學意義上的人際關系：在人們的物質交往與精神交往中發生、發展和建立起來的人與人之間的直接的心理關系。（三）行為科學意義上的人際關系:

人際關系的形成包含著認知、情感和行為三種心理因素的作用。認知成分包括對他人和自我的認識。情感成分是指交往雙方相互間的在情緒上的好惡程度及對交往現狀的滿意程度。行為成分主要包括活動的結果、活動和舉止的風度、表情、手勢以及言語。二、人際交往的概念、人際交往能力、人際交往的原則：人際交往的概念：又稱社會交往，是指個人與個人、個人與群體或群體與群體之間通過一定的方式進行接觸，從而在認知、情感和行為上發生相互影響的過程。人際交往能力：指妥善處理組織內外關系的能力。包括與周圍環境建立廣泛聯系和對外界信息的吸收、轉化能力，以及正確處理上下左右關系的能力。人際交往的原則：平等、相容、互利、信用、寬容。三、人際關系的基本規律（一）鄰近律時空的鄰近性有利于建立良好人際關系，遠親不如近鄰，反之則疏遠。（二）一致律志同道合不同道者不相與謀。（三）互補律取長補短互通有無，換位思維。（四）對等律平等相待四、處理人際關系、進行有效溝通的方法和技巧（一）方法：感情投資法心理吸引法求同存異法角色互換法（二）技巧：溝通并不簡單，行為專家實驗統計指出，內容的重要性只占7%，聲調、表情占30%，身體語言占55%。據統計資料表明：良好的人際關系，可使工作成功率與個人幸福達成率達85%以上；一個人獲得成功的因素中，85%決定于人際關系，而知識、技術、經驗等因素僅占15%；某地被解雇的4000人中，人際關系不好者占90%，不稱職者占10%；大學畢業生中人際關系處理得好的人平均年薪比優等生高15%，比普通生高33%1

挫其銳，解其紛，和其氣，同其塵，不能鋒芒畢露：醫生與患者及家屬談話時，條理要清晰，目的要明確，但鋒芒不能太露，要得到他人尊重，就必須尊重他人2

距離產生美：朋友之間、醫患之間，再熟悉、再親密，也不能親密過頭，不恭不敬，打破人性中的平衡3

做一個優秀的領導者：（1）勇于承擔責任（2）不攬功，不諉過，體察下屬，成人之美，強調團隊精神4謙虛：“滿招損，謙受益”5大智若愚6按規則辦事7溫故知新8善于發現別人的優點，以真誠的態度去贊美別人9善于傾聽10取長補短

11言簡意賅12決不抱怨：13不要說謊、失信14目光遠大15肢體語言肢體語言主要指目光、表情、姿勢、空間距離等。醫護人員的姿勢都要體現出尊重和誠心,

同時要掌握合適得體的人際距離。16面部表情面部表情是人的情緒和情感的生理性表露，一般是不隨意的，但又可以受自我意識調節控制的。面部表情是人們在溝通中最豐富的情感源泉,既是最易讀懂的也是最難讀懂的。17目光目光的接觸通常是希望交流的信號18

人們常易犯的錯誤：該自己做的事不去完成，讓別人代勞——“把自己當成別人”

勉強別人成功，對別人過度要求——————“把別人當成自己”

充分尊重他人的尊嚴，保持距離——————“把別人當成別人”

嚴格要求自己——————————————“把自己當成自己”下面舉一些醫患溝通的實例：案例１：一位少女因陰道出血在其母陪同下來醫院就診。自述是騎自行車時摔傷后腹痛不止。外科檢查未發現絲毫損傷的痕跡，透視也未查出疼痛和出血的原因。接診醫師根據觀察和經驗，懷疑其為宮外孕，建議轉婦產科進一步檢查和治療。但是病人及其母親都堅持少女未婚、月經一直正常，何來“宮外孕”而拒絕轉診。無奈之下醫師只好給予病人常規的止痛、止血劑治療。可是當天夜里病人就因宮外孕大出血導致休克而緊急住院，經全力搶救雖保住了性命，但卻因宮體破裂出血過多而不得不摘除了子宮，留下終生遺憾。案例２：一位中年女性患者因陰道出血到醫院就診。接診醫師根據各種征兆提出可能是宮外孕的設問時，病者卻勃然大怒，聲稱醫師對喪偶多年的她提出這樣的設問是對她的極不尊重，但在醫師的耐心說服下，她悄然承認了曾經有過的性事……避免了誤診。五、醫患溝通的概念在英文中,

醫患溝通的表述是:Doctor-patientcommunication。就英文詞義而言,

醫患溝通的基本涵義,就是在醫生和患者層面之間進行的信息交流與溝通。六、醫患溝通的目的為了滿足醫患關系、醫療目的以及醫療服務功能的需要，良好的醫患溝通，有助于醫務人員調整自己或患者的醫學觀念，也有助于醫患相互正確理解對方，協調關系，保證醫療活動的順利進行。古希臘醫學家希波克拉底說:

“了解什么樣的人得了病,

比了解一個人得了什么病更重要。”七、醫患溝通的重要意義1

醫患溝通是實現醫學目的的需要著名醫史學家西格里斯曾說過：“醫學的目的不僅是治療疾病，使某個機體康復。它的目的是使人調整以適應它的環境，作為一個有用的社會成員。為了做到這一點，醫學經常應用科學的方法，但是，最終的目的仍然是社會的。”2

醫患溝通是體現醫學人文精神，促進醫學發展的需要我國傳統醫德歷來強調“醫乃仁術”、“仁者愛人也”。3

醫患溝通是順應現代醫學模式轉變的需要醫學模式，是人類在抵御疾病和認知人的生命的實踐中對醫學的總的看法，即醫學觀。這就要求醫務人員既要重視生物、遺傳、創傷等致病因素對患者健康的損害，又要重視心理、社會因素對患者健康的損害，真正做到以病人為中心，而醫患雙方的溝通與交流是實現這一目標的基礎和有效途徑。4

醫患溝通是建立“信任和諧”醫患關系，構建和諧社會的需要八醫患雙方的差異1

思想認識方面的差異患者：（1）患者對醫療服務期望值過高（2）病人及家屬的法律意識、自我保護意識不斷增強（3）患方對醫療過程有異議、有意見或不滿時，導致偏激甚至惡性事件發生（4）極少數病人及家屬動機不純，有意把矛盾轉嫁給醫院醫務人員：（1）少數職業道德水平低下（2）在診療過程中過分依賴儀器設備，技術水平不高（3）缺少與患者的交流溝通2

經濟社會方面的差異：3

信息知識方面的差異4

利益矛盾方面的差異九

醫患溝通障礙的原因1

醫患關系物化導致醫患失語有這樣一個案例：一位王女士心臟不舒服，到青島某大醫院掛了專家門診，因為患者多，她怕耽誤醫生的時間，事先把病情歸納好，把準備咨詢的事情也列出來。輪到她時她用最簡潔的語言講述了病情，醫生用聽診器聽了一下心臟就低頭開處方。王女士問：“要不要做個心電圖？”醫生不答話，仍舊寫處方。王女士有點急：“我心臟到底怎么了？”醫生把處方遞給王女士，說：“更年期綜合征,都寫在病歷上了。”王女士很緊張,自己來看心臟病，卻又出來個更年期綜合征。醫生沒有再說話，而是拿起另一個患者的病歷本,在邊上等了半天的“下一個”立刻要王女士讓地方。王女士一邊站起來一邊急匆匆地問了一句：“藥里有沒有激素，我有子宮肌瘤！”醫生搖搖頭,開始看下一個患者。王女士只好自己看病歷,不看還好，一看更生氣,醫生寫的幾行字，她一個也不認識。王女士弄不明白,自己花了9元錢掛專家門診，可醫生最后只和她說了一句話。2

誠信危機造成醫患失信3

人文關懷缺失致使醫患失情例如，一位18歲的女學生就診，診病的中年女醫生接過病歷，一邊填寫一邊問：“怎么啦？”女學生看看在場的男醫生一眼，紅著臉不說話，女醫生不耐煩了：“說啊，害什么臊啊，我們都是醫生，有什么沒見過，什么沒看過呀？”女學生更是面紅耳赤，跑出門去不看病了。可見在醫療行業中用藥不用情，見病不見人的情況確實存在。真正提供人性化服務，絕不是一句空話。4

溝通藝術缺乏常致醫患失言例如，某鎮中心醫院接診一位3歲男童，治療一天后，病情未見好轉，鎮中心醫院當即轉診。到市醫院后，接診醫生檢查之后隨口對患兒家屬說：“怎么到現在才來？”隨后進行治療，但1周后患兒死亡，患兒家屬認為，市醫院醫生說：“怎么現在才來”，說明鎮中心醫院轉診遲了，于是掉轉頭來，將小孩尸體放在鎮醫院，要求賠償，引起醫療糾紛。十醫患關系的模式1．主動-被動型（active-passivemodel）：醫生處于主動支配的地位，而患者則完全處于被動的地位。2．指導-合作型（guidance-cooperationmodel）：這是臨床工作中目前最常見的醫患關系模式。患者在醫生的指導下積極配合執行醫生的醫囑。3．共同參與型（mutualparticipationmodel）：這是需要推廣和重視的模式，在這種模式中，醫患雙方都有共同的診療愿望，以平等關系為基礎，積極配合，共同參與。患者能在診療過程中更體現出主動性和參與性。十一醫患溝通五大原則：換位原則真誠原則詳盡原則醫方主動原則患方參與原則十二

醫患溝通的技巧做到“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免、六種方式”。“一個要求”——醫務人員要有誠信,

對病人或家屬要尊重,

具有同情心和耐心“兩個技巧”——就是多聽病人的詢問,

多向病人介紹病情、治療效果、用藥和檢查目的,

關心病人在就醫過程中的生活或不便“三個掌握”——就是及時掌握病人的病情發展變化、醫療費用情況和病人的社會心理狀況“四個留意”——就是留意溝通對象的情緒、受教育程度和對溝通的感受、溝通對象對疾病的認知度和對溝通的期望值“五個避免”——就是避免強求病人即時接受、避免使用刺激語言或詞語、避免使用病人不懂的醫學專業詞匯、避免強求改變病人觀點和避免壓抑病人情緒“六種方式”——就是預防為主的針對性溝通、互換對象溝通、集體溝通、書面溝通、協調同意溝通和實物對照形象比喻溝通。通過全方位、多層次、多視角的主體溝通,

有效提高服務質量,

及時化解醫患矛盾和糾紛,

增強病人對醫院的信任度和對醫務人員的理解

第十一講醫患交流中的法律問題一、醫患關系和醫療行為醫患關系是指醫務人員受患者的委托或其他原因，對患者實施診斷、治療等醫療行為所形成的法律關系。是平等主體之間的民事法律關系。醫患關系是通過醫療行為而建立起來的，醫療行為本身就帶有一定程度的侵害性質。如果此侵害性質超過診療所能產生的利益，則這種行為就屬于侵襲性醫療行為。由此可見，醫療行為是一種非常特殊的行為，具備有別與其他行為的特征。首先，醫療行為具有一定的人身侵害性，是一種具有潛在危險性的行為。因此，醫患雙方都需要認識到，醫療過程從開始就同時存在著“獲益”和“致害”的雙向可能性。《中華人民共和國執業醫師法》第二十三條醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。第二十六條醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。醫師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。其次，醫療行為的結果具有一定的不確定性，也就是說任何的醫療行為均具有一定的試驗性。因此，在醫生和患者進行溝通前需要對自己將要或者正在實施的醫療行為的性質和特點有充分的認識，在與患者溝通時需要采用各種方法，包括語言、文字、圖畫等等，讓患者理解醫療行為的特點，告知患者有醫療過程中任何可能出現的情況，真正做到知情同意。二、醫患交流的對象醫生在醫療活動中會遇到各種病人及其家屬等，那么我們醫生如何確定誰是我們醫生應當溝通的對象呢？具有完全民事權利的人，包括患者及其監護人，或受患者委托處理其醫療事物的代理人都是醫生應當溝通的對象。因此從法律上講，任何醫療活動醫生均應當與具有完全民事權利能力的患者溝通，獲得患者的知情同意方可實施。只有當患者屬于限制民事行為能力或者是無民事行為能力人，醫生的醫療行為需要獲得法定代理人知情同意。三、醫患雙方的權利和義務作為醫患關系組成的兩個平等主體，以及醫療行為的實施者和接受者，醫患雙方有著各自的權利和義務，醫生需要充分理解這些權利和義務，才能在與患者或其家屬的溝通過程占有主動地位。(一)患者的權利病人是一個患身體或者心理有健康問題的人，因此在醫患溝通中，首先需要把病人作為一個人來對待，而不能將病人簡單視作疾病的載體。病人作為一個自然人而存在，具有各種權利，主要包括生命權、健康權、身體權、隱私權。此外患者還具有平等醫療保健權。我國憲法第四十五條規定：中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利，表明我國公民患有疾病或損傷時，享有從醫療保健機構獲取醫療保健服務的權利。(二)患者的醫務

1.配合醫師診療的義務2.給付醫療費用的義務3.患者在治療過程中，應自覺遵守醫方制定的與患者有關的規章制度如住院病人應遵守醫院的住院規章。(三)醫方的權利1.治療主導權2.醫療費用支付請求權(四)

醫方的醫務1.診療義務診療義務，是指醫師根據患者的要約，運用醫學知識和技術，正確地診斷患者所患的疾病，并施以適當的治療。2.依法和依約提供醫療服務的義務醫方提供醫療服務，應當按照《執業醫師法》和其他有關法律、法規的規定履行義務。醫方和患者方另有約定的，應當按照約定履行義務，但雙方的約定不得違背法律法規的規定，不得損害國家利益和社會公共利益。3.忠實義務忠實義務包括對患者的忠實和對社會的忠實兩方面的內容。4.注意及報告義務5.不作為義務。6.制作、保存病歷的義務我國《醫療機構管理條例》第五十三條規定：“醫療機構的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。”7.轉診義務我國《醫療機構管理條例》第三十一條只規定了對危重病人的轉診義務。轉診只限在設備或技術條件不能診治的情況下。

第十二講醫生與病人的非語言溝通一、肢體語言肢體語言主要指目光、表情、姿勢、空間距離等。目光最能敏銳準確地反應情緒,

是最重要的體語溝通方式。一般來說,

目光大體停留在對方的嘴、頭頂和臉頰兩側為好,

這樣可以給對方一種舒適、有禮貌又自然的感覺,

目光范圍過小使人有壓迫感,

范圍過大則會顯得太隨便;

醫務人員在進行醫患溝通時,

一定要注意把握自己的表情,

要顯示出你的關注、真誠,

切忌心不在焉;

無論是站立還是坐,

醫護人員的姿勢都要體現出尊重和誠心,

同時要掌握合適得體的人際距離。二、面部表情面部表情是人的情緒和情感的生理性表露，一般是不隨意的，但又可以受自我意識調節控制的。醫務人員對病人的表情是以職業道德情感為基礎的，弗洛伊德說過：“沒有一個人守得住秘密，即使他緘默不語，他的手指尖都會說話，他身體的”每個汗孔都泄露他的秘密”，“微笑是最美好的語言”。面部表情是人們在溝通中最