闌尾疾病

流行病學(xué)急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥之一,約占外科急腹癥住院病人的10%~15%多發(fā)生于20-30歲的青年人男/女=2-3:1誤診率約20%死亡率0.1%-0.5%解剖闌尾位置變異盲腸本身位置不正常，闌尾的位置隨之有如下變異1）盲腸未降盲腸在腹腔右側(cè)較高的位置，闌尾炎癥狀頗像膽囊炎2）活動(dòng)盲腸盲腸系膜過(guò)長(zhǎng)，能在腹腔自由活動(dòng)，闌尾亦隨之遠(yuǎn)離右下腹。3）內(nèi)臟反位因胚胎轉(zhuǎn)位的錯(cuò)誤，全身內(nèi)臟均在相反的位置，盲腸和闌尾均在左下腹，闌尾炎癥狀似結(jié)腸之憩室炎。4）盲腸左旋與內(nèi)臟轉(zhuǎn)位不同，乃胚胎發(fā)育時(shí)中腸未能旋轉(zhuǎn)致盲腸和升結(jié)腸仍在左側(cè)，降結(jié)腸也在左側(cè)。闌尾的動(dòng)脈來(lái)自回結(jié)腸動(dòng)脈，為終末動(dòng)脈闌尾有恒定的系膜，多呈三角形，其根部附著于回腸系膜的下部，系膜內(nèi)有闌尾的血管、神經(jīng)和淋巴管等。因系膜較短，故闌尾呈卷曲狀。闌尾炎時(shí)，因炎癥粘連可致系膜水腫，使闌尾不易提出來(lái)。闌尾的動(dòng)脈來(lái)自回結(jié)腸動(dòng)脈，為終末動(dòng)脈，無(wú)交通支，故一旦發(fā)生血運(yùn)障礙，易致闌尾缺血壞死。闌尾的靜脈回流入回結(jié)腸靜脈，由此經(jīng)腸系膜上靜脈、肝門靜脈流入肝臟，故闌尾炎時(shí)細(xì)菌栓子可沿此途徑入肝，導(dǎo)致肝膿腫。病因闌尾管腔堵塞 糞石阻塞35% 淋巴濾泡增生60% 異物4%細(xì)菌入侵病理單純性闌尾炎急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎壞疽性闌尾炎闌尾炎穿孔臨床表現(xiàn)癥狀1腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，6~8小時(shí)，70%~80%具有此特點(diǎn)。隱痛，脹痛，持續(xù)性劇烈性，腹痛驟減再次加劇2胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，腹瀉，腹脹，排氣排便減少3全身癥狀：早期乏力。中毒癥狀（心率快，發(fā)熱）。門靜脈炎（寒戰(zhàn)，高熱，輕度黃疸）右下腹局限性壓痛a=McBurney

b=Lanz

c=Morris結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)腰大肌試驗(yàn)（PsoasSign）陽(yáng)性：闌尾位于腰大肌前方閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）陽(yáng)性：闌尾靠近閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞數(shù)在1－2萬(wàn)之間，中性約為80％尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。老年病人血白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著。影像學(xué)檢查B超影像學(xué)檢查CT檢查腹腔鏡檢查內(nèi)科疾病1局限性回腸炎1）多次發(fā)作性腹痛，多為陣發(fā)性絞痛2）多合并發(fā)熱，腹瀉，體質(zhì)差3）腹膜刺激征較廣泛，觸痛最顯著，部位常隨體位變化而變化，腹部體征與全身情況不相稱4）有時(shí)可捫及條索塊5）術(shù)中闌尾檢查正常，而回腸末端充血水腫伴腸系膜淋巴結(jié)腫大內(nèi)科疾病2急性腸系膜淋巴結(jié)炎1）多見(jiàn)于兒童，常有上感史2）發(fā)熱出現(xiàn)早，腹痛前多有體溫升高3）右下腹觸痛范圍廣，位置高，近中線，并和腸系膜根部走行方向一致4）腹壁緊張不明顯5）有時(shí)可捫及腫大的淋巴結(jié)外科疾病1胃十二指腸潰瘍急性穿孔1）既往有潰瘍病史2）起病急驟劇烈3）疼痛范圍和腹膜刺激征范圍廣泛4）X線可見(jiàn)腹腔游離氣體5）上腹體征始終顯著胃十二指腸潰瘍穿孔外科疾病2美克耳（Meckel）憩室炎1）腹痛和壓痛部位偏中線，近臍部2）穿孔后腹膜炎刺激征較彌散3）常同時(shí)伴有小腸梗阻癥狀外科疾病3傷寒腸穿孔1）多發(fā)于傷寒流行的秋節(jié)2）突發(fā)性無(wú)轉(zhuǎn)移性腹部劇痛，一般始于臍下3）腹痛先兆：低熱，關(guān)節(jié)痛，頭痛，全身酸痛，食欲減退4）多有腹腔游離氣體5）白細(xì)胞常低于10×109／L，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性外科疾病4右側(cè)輸尿管結(jié)石1）突發(fā)劇烈難忍性絞痛，向患側(cè)腹部和會(huì)陰部放射2）多無(wú)胃腸刺激征3）腹部體征與腹痛不對(duì)稱，常缺如4）右側(cè)腎區(qū)明顯叩痛，可致劇痛5）肉眼或鏡下血尿，少有紅細(xì)胞6）腹部平片發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石可確診婦科疾病1急性輸卵管炎1）多見(jiàn)于年輕女性2）腹痛多始于下腹部，有向上擴(kuò)散傾向，常伴腰痛3）小腹雙側(cè)對(duì)稱性觸痛4）陰道有膿性分泌物，兩側(cè)穹窿明顯觸痛，子宮兩側(cè)可有觸痛性腫物婦科疾病2卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1）突發(fā)性腹絞痛，可伴輕度休克2）腹部或陰道內(nèi)診可捫及囊性腫塊，觸痛明顯3）病前常有下腹部腫塊史婦科疾病3卵巢濾泡或黃體破裂1）突發(fā)性腹痛，始于下腹部，初劇后輕2）多無(wú)惡心嘔吐3）一般體溫正常4）發(fā)病在兩次月經(jīng)間的排卵期（卵巢濾泡破裂）或月經(jīng)周期的末一周（排卵期后為黃體破裂）5）腹穿或陰道后穹窿穿刺出血性液體婦科疾病4異位妊娠破裂出血（宮外孕破裂）1）停經(jīng)史（月經(jīng)不規(guī)則或過(guò)期）2）突發(fā)小腹痛，伴陰道不規(guī)則流血和內(nèi)出血征像3）尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性4)陰道檢查有血液，穹窿觸痛（宮頸舉痛），子宮一側(cè)有腫物5）后穹窿穿刺或腹穿有血異位妊娠破裂大致分為三類根本不應(yīng)手術(shù)的疾患肺炎或胸膜炎急性胃腸炎過(guò)敏性紫癜癥鉛中毒（牙齦“鉛線”，貧血，血細(xì)胞中有點(diǎn)彩現(xiàn)象，腕下垂）不需緊急手術(shù)的疾患急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性髂窩淋巴結(jié)炎輸尿管結(jié)石右腎盂腎炎局限性回腸炎結(jié)核性腹膜炎急性精索炎腹壁挫傷同樣需要緊急手術(shù)的疾患胃十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎Mekel憩室炎急性腸穿孔（傷寒腸穿孔）宮外孕破裂（異位妊娠破裂）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)治療非手術(shù)療法適應(yīng)癥1）單純性闌尾炎，炎癥較輕，病人不同意手術(shù)2）闌尾周圍炎癥性包塊炎癥局限3）有嚴(yán)重的全身性疾病，病人不能耐受手術(shù)一般治療：禁食，抗生素治療，靜脈輸液，腹部熱敷及中醫(yī)中藥治療近期效果尚好，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高治療手術(shù)治療絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。——近代外科的一項(xiàng)準(zhǔn)則治療傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)闌尾切除術(shù)適應(yīng)癥1急性單純性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療后，癥狀體征加重者2急性化膿性或壞疽性闌尾炎3急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎者4癥狀較重的老年人，兒童及妊娠期急性闌尾炎5闌尾周圍膿腫治療后好轉(zhuǎn)，但仍有慢性闌尾炎癥狀者6慢性闌尾炎7闌尾腫瘤8闌尾殘株炎9闌尾外傷闌尾切除術(shù)禁忌癥1年老體弱患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者暫不手術(shù)2伴有烈性傳染病者暫不手術(shù)，待病情控制后可考慮手術(shù)手術(shù)方法選擇急性單純性闌尾炎：闌尾切除，可用腔鏡手術(shù)急性化膿或壞疽性闌尾炎：闌尾切除，清除腹腔膿液穿孔性闌尾炎：經(jīng)腹直肌切口，切除闌尾，清除腹腔膿液，必要時(shí)沖洗腹腔，置管引流闌尾周圍膿腫：病情穩(wěn)定適宜保守，癥狀體征重可穿刺引流或手術(shù)引流，可能需二次手術(shù)。1.切口：取標(biāo)準(zhǔn)的右下腹麥?zhǔn)锨锌凇Ｈ绻g(shù)前診斷不甚明確，又合并腹膜炎，可選右下腹直肌切口或右下腹探查切口。如已形成膿腫，則直接在膿腫部位做切口。2.切開(kāi)皮膚與皮下組織:沿腹外斜肌腱膜走行方向切開(kāi)腹外斜肌腱膜。拉開(kāi)腹外斜肌腱膜，沿肌纖維走行方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，自腹直肌鞘至右側(cè)髂嵴，深達(dá)腹橫筋膜。如果顯露不好，可以橫行切開(kāi)腹直肌鞘前層長(zhǎng)約2cm。用2把有齒鑷子提起腹橫筋膜和腹膜，用食、拇指探查確信未夾住腹內(nèi)臟器，于兩鑷之間切開(kāi)腹膜。若腹腔內(nèi)有膿液流出，應(yīng)用吸引器吸凈，保護(hù)好刀口，以免污染致感染。用小止血鉗數(shù)把將腹部刀口兩側(cè)腹膜邊緣夾住提起，與刀口周圍紗布固定在一起，以起到保護(hù)刀口的作用。保護(hù)刀口進(jìn)入腹腔以后，尋找盲腸，用鹽水紗布扶住將其輕輕提出腹腔。如果因炎癥粘連，可以先行分離以后再將闌尾拉出刀口。若有困難不可硬拉，以免損傷盲腸。沿3條結(jié)腸帶向盲腸的末端尋找，在3條結(jié)腸帶匯集的部位可以找到闌尾。3.切除闌尾：找到闌尾以后，用中號(hào)止血鉗夾住闌尾炎部的系膜，將盲腸還納入腹腔，用鹽水紗布將周圍小腸隔開(kāi)。用中號(hào)止血鉗順行分離、切斷系膜，用4號(hào)線結(jié)扎。至系膜根部時(shí)，用7號(hào)線結(jié)扎并用4號(hào)線貫穿縫扎，以防系膜血管回縮出血。處理系膜結(jié)扎闌尾根部用大號(hào)止血鉗于闌尾根部，距根部0.3～0.5cm處，鉗夾闌尾形成一壓榨痕，用7號(hào)線于此壓榨痕部將闌尾結(jié)扎。荷包縫合用止血鉗夾住線結(jié)，將多余的線剪掉。于距根部1cm的盲腸上，用小圓針4號(hào)線行漿肌層荷包縫合，先不打結(jié)。切除闌尾用大號(hào)止血鉗距闌尾根部結(jié)扎部1cm處的遠(yuǎn)端將闌尾夾住，于結(jié)扎線線結(jié)和止血鉗之間將闌尾切除，注意闌尾的殘端不要留得太長(zhǎng)，以免術(shù)后形成闌尾殘株炎。收緊荷包縫線移走闌尾，殘端切面先用石炭酸棉球處理，之后再分別用酒精、鹽水棉球處理。將根部結(jié)扎線處的止血鉗壓向盲腸，同時(shí)助手收緊荷包縫線，移走止血鉗，將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)，打結(jié)、剪線。包埋以后的闌尾殘端如所示。如果包埋不理想，可以用1號(hào)線于闌尾根部處的盲腸上間斷縫合漿肌層幾針，予以加強(qiáng)。逆行切除闌尾如果闌尾和盲腸粘連較重，不能將闌尾提出切口時(shí)，需行逆行切除闌尾。分離切斷闌尾根部先行分離闌尾根部將其和盲腸壁分離，并引入一根7號(hào)線，將闌尾根部結(jié)扎，于結(jié)扎線的外側(cè)用血管鉗夾住闌尾，將闌尾切斷，根部結(jié)扎線線結(jié)處置一把止血鉗，多余的結(jié)扎線剪掉，闌尾殘端用3個(gè)棉球進(jìn)行處理。漿肌層荷包縫合打結(jié)用4號(hào)線距根部1cm處的盲腸壁上行漿肌層荷包縫合，將根部線結(jié)處的止血鉗壓向盲腸壁，同時(shí)助手收緊荷包縫線，將闌尾殘端埋入盲腸壁內(nèi)，松開(kāi)止血鉗，打結(jié)、剪線。分離結(jié)扎系膜，切除闌尾提起闌尾根部止血鉗，顯露系膜，小心分離，逐段結(jié)扎，系膜根部除結(jié)扎以外還要縫扎，以防闌尾血管出血，逐段分離將闌尾切除。盲腸后位闌尾，切開(kāi)壁層腹膜如果為盲腸后位闌尾，闌尾位于腹膜后，故需在盲腸外側(cè)平行切開(kāi)壁層腹膜才能看到闌尾。盲腸后解剖闌尾小心分離腹膜，可于盲腸后將闌尾解剖出來(lái)，闌尾切除的步驟如上所述。如果盲腸水腫明顯，或有較多滲液、局限性腹膜炎者，應(yīng)于右下腹放入引流管。4.關(guān)閉腹腔：清理腹腔，再次查看闌尾系膜根部的結(jié)扎線，以防結(jié)扎線脫落導(dǎo)致出血。清點(diǎn)器械、敷料。用4號(hào)線連續(xù)或間斷縫合腹膜和腹橫筋膜。用7號(hào)線間斷縫合腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹外斜肌腱膜用4號(hào)或7號(hào)線間斷縫合，用1號(hào)線間斷縫合皮下組織和皮膚。縫合腹膜[術(shù)后處理]1.取半坐位，可有利于引流，減少腹下膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。2.輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂，靜脈補(bǔ)給葡萄糖溶液、生理鹽水、維生素C，病情較重者可適合補(bǔ)給膠體液，如血漿、全血。3.全身、聯(lián)合、大劑量應(yīng)用抗生素，以控制感染。4.腸蠕動(dòng)恢復(fù)以后，可以進(jìn)流質(zhì)飲食，以后漸增加。5.有腹腔引流者，術(shù)后48～72小時(shí)若無(wú)增加可以拔除引流管。6.1周后刀口若無(wú)異常，可拆線。急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫內(nèi)外瘺形成：腸瘺，膀胱瘺，陰道瘺，腹壁瘺化膿性門靜脈炎：寒戰(zhàn)高熱，肝腫大，劍突下壓痛，黃疸，可引起肝膿腫。切除闌尾，大劑量抗生素應(yīng)用術(shù)后并發(fā)癥出血：腹壁切口出血，腹腔內(nèi)臟出血（闌尾系膜結(jié)扎線脫落），腹膜后出血，腸腔內(nèi)出血切口感染：占并發(fā)癥的75%。預(yù)防：保護(hù)傷口，及時(shí)清除腹腔滲液，關(guān)腹時(shí)更換手套，沖洗傷口，合理應(yīng)用抗生素。感染表現(xiàn)：術(shù)后2~3天體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫壓痛。拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥粘連性腸梗阻：早期手術(shù)，病情愈輕，發(fā)生機(jī)率愈小殘株炎：殘端長(zhǎng)超過(guò)1cm或糞石殘留。鋇灌明確，嚴(yán)重手術(shù)糞瘺：結(jié)扎線脫落;盲腸原發(fā)病為結(jié)核，腫瘤;盲腸周圍組織水腫新生兒、小兒急性闌尾炎小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，盲腸位置較高，好發(fā)于6~12歲兒童，5歲以下少見(jiàn)病情發(fā)展快且較重常伴發(fā)內(nèi)科疾病，早期表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧，發(fā)熱，拒食，腹瀉或嘔吐等，轉(zhuǎn)移性右下腹痛很少見(jiàn)右下腹體征不明顯闌尾壁薄，早起發(fā)生血運(yùn)障礙穿孔率較高，易發(fā)生彌漫性腹膜炎全身中毒癥狀嚴(yán)重處理原則：早期手術(shù)妊娠期急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：壓痛點(diǎn)上移壓痛、肌緊張、反跳痛均不明顯大網(wǎng)膜不易包裹，易彌漫性感染和形成膿腫盆腔充血，血液循環(huán)豐富，積膿易吸收，易誘發(fā)毒血癥和敗血癥炎癥刺激子宮，易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)處理原則：早期手術(shù)（妊娠不是手術(shù)禁忌，手術(shù)不一定引起早產(chǎn)，延誤手術(shù)可引起死胎或早產(chǎn)，并可危及產(chǎn)婦生命）老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：對(duì)炎癥反應(yīng)遲鈍，病人主訴不強(qiáng)烈臨床表現(xiàn)輕而病理改變重血管淋巴管退行性變并伴有動(dòng)脈硬化，易致闌尾缺血壞死或穿孔免疫功能低下又常合并其他臟器的慢性疾病，術(shù)后并發(fā)癥及病死率高于青壯年老年人常見(jiàn)疾病如心絞痛，心肌梗死，腸腫瘤常表現(xiàn)出與闌尾炎內(nèi)似的癥狀，一旦誤診后果很嚴(yán)重處理原則：一旦診斷明確，及時(shí)手術(shù)慢性闌尾炎病因病理大多數(shù)有急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸而來(lái)，手術(shù)可以有慢性過(guò)程主要為闌尾糞石，管腔狹窄慢性闌尾炎臨床表現(xiàn)和診斷右下腹痛，隱痛不適，反復(fù)發(fā)作右下腹局限性固定部分病人可捫及闌尾條索X