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PAGEPAGE9非酒精性脂肪性肝病的運(yùn)動(dòng)治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王穎200001非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)是一種病變主體在肝小葉,以肝細(xì)胞脂肪變性?xún)?chǔ)積為病理特征,但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床綜合征,包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化3個(gè)階段[1]。其發(fā)病率近年來(lái)呈不斷上升趨勢(shì),對(duì)人們的健康造成嚴(yán)重的危害。專(zhuān)家們預(yù)測(cè),由于NAFLD系一種系統(tǒng)性疾病,且有資料表明,NAFLD患者的死亡率明顯高于同齡正常人群,因而將是今后最重要的疾病負(fù)擔(dān)之一[2]。而NAFLD的綜合治療方案中,如何科學(xué)合理地進(jìn)行規(guī)范的運(yùn)動(dòng)療法是十分重要的。合理的運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)脂肪代謝,運(yùn)動(dòng)不足則會(huì)加重脂肪肝的發(fā)展進(jìn)程,嚴(yán)重者甚至影響肝功能。運(yùn)動(dòng)過(guò)度,輕則造成身體的疲勞感,重則可能加重病情,對(duì)進(jìn)一步治療不利。運(yùn)動(dòng)療法是針對(duì)疾病的特點(diǎn),選擇不同的運(yùn)動(dòng)方案來(lái)進(jìn)行防病治病的方法,是脂肪肝綜合治療的重要組成部分。運(yùn)動(dòng)療法不但使能量消耗增加,還可以迫使更多脂肪分解,增強(qiáng)體質(zhì),降低血壓、血脂、體重、控制血糖。本文將討論運(yùn)動(dòng)對(duì)代謝的調(diào)節(jié)作用、運(yùn)動(dòng)對(duì)脂肪肝的治療作用以及個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案制定策略。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)NAFLD的治療作用運(yùn)動(dòng)可以對(duì)NAFLD發(fā)病的各種危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥(體重超重、脂質(zhì)代謝紊亂、代謝綜合癥、胰島素抵抗)等起到良好的治療作用。一、降低體重運(yùn)動(dòng)療法有助于消耗多余的脂肪,其原因是肌肉運(yùn)動(dòng)需要大量的能量,血漿中的脂質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)的三酰甘油和磷脂、肌纖維間脂肪組織中的三酰甘油均是向肌肉提供能的物質(zhì),其中游離脂肪酸是提供能源的主要物質(zhì)。運(yùn)動(dòng)時(shí)一方面可使脂肪細(xì)胞釋放出游離脂肪酸,使脂肪細(xì)胞瘦小;另一方面糖被消耗而不轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆蚨贵w內(nèi)多余的脂肪被清除。有研究表明,運(yùn)動(dòng)具有明顯地控制體質(zhì)量,減少體內(nèi)脂肪的作用,適度運(yùn)動(dòng)不僅可增加過(guò)剩熱量的消耗,還能減少肥胖的并發(fā)癥[11]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可使受試者體重減輕、BMI下降、身體脂肪含量減少[12]。高強(qiáng)度規(guī)則運(yùn)動(dòng)與肝內(nèi)低脂肪成分是相關(guān)的[13]。肥胖與NAFLD關(guān)系密切,Marceau等[14]對(duì)551例重度肥胖癥患者施行減肥手術(shù)時(shí)的活檢發(fā)現(xiàn),86%并發(fā)NAFLD,74%發(fā)生肝纖維化,24%發(fā)生脂肪性肝炎,由此可見(jiàn),肥胖是NAFLD最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素,因此,減肥是防治體重過(guò)重和肥胖性NAFLD必不可少的方法[15][2]。有學(xué)者在對(duì)220例超重或肥胖癥患者的調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),體重指數(shù)與患者的NAFLD嚴(yán)重程度相關(guān),而進(jìn)行降低體重的治療一年后發(fā)現(xiàn)NAFLD程度得到了改善[16]。美國(guó)學(xué)者觀(guān)察了3000肥胖者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的結(jié)果,5年半期間體重平均降低30kg,81%的對(duì)象體力活動(dòng)(步行、舉重、騎車(chē)、慢跑、登梯等)增加,男女的能量消耗分別為2445千卡/周和3298千卡/周[17]。在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相當(dāng)于V02max的40%時(shí),脂肪氧化向肌肉提供了所需能量的60%;持續(xù)運(yùn)動(dòng)達(dá)120min時(shí),上述比例可達(dá)70%。但必須注意,要消除多余脂肪,運(yùn)動(dòng)時(shí)間必須達(dá)30min,因在此之前常消耗的是糖而不是脂肪。另外1kg脂肪能產(chǎn)生7000kcal的熱量,需消耗多少脂肪可據(jù)此計(jì)算。在消耗多余脂肪方面,一般認(rèn)為每周減肥的程度在1公斤左右為宜。而快速減肥時(shí)體重減少的主要成分有文獻(xiàn)報(bào)道,運(yùn)動(dòng)減肥對(duì)于改善NAFLD患者的癥狀、血生化指標(biāo)甚至肝臟的病理改變都有非常明顯的效果[19]。非飲食干預(yù)條件下的有氧運(yùn)動(dòng)配合靜力練習(xí)有助于降低單純性肥胖大學(xué)生的血壓、體脂和體質(zhì)量,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力,改善血脂代謝水平[20]。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于NAFLD有一定的預(yù)防和治療作用。有實(shí)驗(yàn)報(bào)道證實(shí)[21]在給予大鼠高脂飲食的同時(shí)給予有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于肝臟病理的改變和血液生化指標(biāo)的改變都產(chǎn)生了良好的影響。表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)組大鼠的肝細(xì)胞脂肪變性程度比模型組顯著減輕、肝臟質(zhì)量減輕、血清三酰甘油顯著下降(p<0.05),雖然仍然比對(duì)照組嚴(yán)重,但至少表明8周的有氧游泳運(yùn)動(dòng)能夠在一定程度上阻止高脂飲食造成的NAFLD。二、改善肝功能有氧運(yùn)動(dòng)在改善肝組織病理變化的同時(shí),對(duì)肝臟功能也起到了良好的改善作用,表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)組大鼠血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平顯著性低于模型組。谷丙轉(zhuǎn)氨酶的下降可能與運(yùn)動(dòng)減少了肝細(xì)胞的脂肪貯存、緩解了肝細(xì)胞脂肪變性,從而減輕了細(xì)胞破壞、減少了細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶釋放有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)表明,在8周高脂飲食的同時(shí)給予中等強(qiáng)度有氧游泳運(yùn)動(dòng)可以改善高脂飲食造成的肝臟脂肪變性[22]。有學(xué)者在對(duì)21例NAFLD患者施行半年的運(yùn)動(dòng)療法后發(fā)現(xiàn),在持續(xù)半年的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后,患者體重下降,所有患者肝功能改善,CT影像肝/脾密度比值升高[23]。三、抑制氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過(guò)氧化氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷是NAFLD的一個(gè)重要的發(fā)病機(jī)制,脂質(zhì)過(guò)氧化可直接損傷肝細(xì)胞膜,且可促進(jìn)肝纖維化的形成。因此,抑制氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過(guò)氧化可阻止NAFLD的發(fā)生和發(fā)展[24]。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)干擾了肝內(nèi)脂代謝,而脂質(zhì)沉積的增多又加重了過(guò)氧化反應(yīng)。超氧化物岐化酶(SOD)是機(jī)體中的一種重要的抗氧化酶,它可以防止自由基對(duì)細(xì)胞的損傷。有學(xué)者在觀(guān)察了游泳對(duì)大鼠肝組織中SOD活性的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)[25],運(yùn)動(dòng)可以不同程度地使肝組織MDA降低、SOD升高,兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于單純高脂飲食組。說(shuō)明運(yùn)動(dòng)也可以在一定程度上抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),抑制肝組織MDA升高,提高SOD活性,保護(hù)肝細(xì)胞,病理學(xué)檢查肝脂肪變性有所改善。長(zhǎng)期的有氧運(yùn)動(dòng)機(jī)體在整體水平和亞細(xì)胞水平產(chǎn)生適應(yīng)性變化的結(jié)果。機(jī)體通過(guò)氧的有效供給和能量的有效利用來(lái)減少因脂質(zhì)代謝和組織破壞所致的自由基生成。SOD活性的增加防止了肝細(xì)胞受自由基的損傷,而線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)和功能的完整又構(gòu)成減少自由基產(chǎn)生的基礎(chǔ),增強(qiáng)了肝細(xì)胞的產(chǎn)能能力。氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化是NAFLD發(fā)展過(guò)程中的“第二次打擊”,因此提高機(jī)體的抗氧化能力抑制氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化可能阻止NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。適宜的運(yùn)動(dòng)可以增加機(jī)體的抗氧化能力,加速自由基的清除。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,適宜的運(yùn)動(dòng)可以激活絲裂原活化的蛋白激酶(mitogenactivatedproteinkinase。MAPK),繼而激活下游的許多轉(zhuǎn)錄因子,最終誘導(dǎo)抗氧化酶基因的表達(dá),提高SOD、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GPX)等抗氧化酶的活性,增強(qiáng)抗氧化能力。這可能是運(yùn)動(dòng)阻止NAFLD發(fā)生發(fā)展的又一原因[26]。運(yùn)動(dòng)氧耗量增加可以造成氧化應(yīng)激,但接受合理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員比常人更能耐受極量運(yùn)動(dòng)并具有更好的抗氧化能力,提示運(yùn)動(dòng)不但能造成氧化應(yīng)激,而且還能成為氧化還原的有效調(diào)節(jié)因素[10]。四、改善胰島素抵抗胰島素抵抗(IR)是NAFLD的致病基礎(chǔ),因此提高胰島素的敏感性,改善胰島素抵抗也是治療NAFLD的基礎(chǔ)。NAFLD的“多重打擊”學(xué)說(shuō)認(rèn)為“初次打擊”主要是IR導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積,而脂肪變性的肝細(xì)胞活力不足,并為脂質(zhì)過(guò)氧化提供反應(yīng)基質(zhì);“二次打擊”主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化損傷及其相關(guān)事件,引起脂肪性肝炎等[27]。有文獻(xiàn)報(bào)道[28],高脂飼料誘發(fā)的肥胖大鼠出現(xiàn)靶器官胰島素受體結(jié)合力顯著下降,以及高胰島素血癥等胰島素抵抗的特征,在給予耐力運(yùn)動(dòng)(跑臺(tái),速度2Ore/min,坡度5°,每次60min,每周5次,共8周)干預(yù)后,肝細(xì)胞膜、肌肉細(xì)胞膜和脂肪細(xì)胞膜的胰島素受體結(jié)合力均顯著提高,血胰島素水平顯著下降,胰島素抵抗得到改善。還有大量的文獻(xiàn)[29-31]報(bào)道,無(wú)論是人體還是動(dòng)物,給予適宜的運(yùn)動(dòng)后,其胰島素抵抗都能得到不同程度的改善。運(yùn)動(dòng)改善胰島素抵抗的機(jī)制尚未完全闡明,但可能與下面幾方面有關(guān):(1)適宜的運(yùn)動(dòng)可以提高胰島素與其靶器官胰島素受體的結(jié)合力,使胰島素能夠更好地發(fā)揮作用;(2)適宜的運(yùn)動(dòng)可以降低游離脂肪酸的濃度,抑制游離脂肪酸導(dǎo)致的胰島素抵抗;(3)脂肪細(xì)胞中腫瘤細(xì)胞壞死因子(TNF-)的超表達(dá)和含量增加是外周胰島素抵抗的重要機(jī)制,其既可以直接作用于胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)又可以通過(guò)刺激脂肪細(xì)胞分泌瘦素而引起胰島素抵抗。所以有學(xué)者[32]認(rèn)為腫瘤細(xì)胞壞死因子(TNF-)可以作為胰島素抵抗和NAFLD的一個(gè)易感因子。最新的研究表明[33]:適宜的運(yùn)動(dòng)可以抑制脂肪細(xì)胞和肌細(xì)胞腫瘤細(xì)胞壞死因子(TNF-)的超表達(dá),改善胰島素抵抗。特別是低熱卡飲食加運(yùn)動(dòng)治療更有利于改善胰島素抵抗[34][35][36]。有氧運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素抵抗[37]。有資料表明,即便是低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)也能改善胰島素抵抗[38]。此外,肌力增強(qiáng)訓(xùn)練也是一種安全、可靠、有效的提高胰島素敏感性,改善胰島素抵抗的好方法[39]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)短期運(yùn)動(dòng)也可降低胰島素抵抗,改善胰島素活性[40]。短期運(yùn)動(dòng)不僅可以改善胰島素抵抗,而且可以顯著促進(jìn)糖耐量受損的老年人群細(xì)胞功能[41]。目前,學(xué)者們贊成運(yùn)動(dòng)治療至少可以作為一種改善胰島素抵抗的補(bǔ)充治療手段[42]。五、減少游離脂肪酸無(wú)論游離脂肪酸的增多是胰島素抵抗的結(jié)果還是原因,其在NAFLD發(fā)病機(jī)制中的作用都是非常重要的。肝組織內(nèi)游離脂肪酸的增多是氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化的重要基礎(chǔ)。而且游離脂肪酸本身就具有細(xì)胞毒性。可以導(dǎo)致肝細(xì)胞線(xiàn)粒體腫脹和通透性增加。有研究表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加了肌肉和肝臟的游離脂肪酸的氧化,減少了其在肝細(xì)胞內(nèi)的酯化和沉積[44]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減少肝臟內(nèi)脂肪的合成[45]。運(yùn)動(dòng)時(shí),肝臟和肌肉的代謝大大增強(qiáng),一方面加速游離脂肪酸的氧化利用。從而減少游離脂肪酸的含量,另一方面可以加速糖的利用,降低血糖,從而減少糖的脂肪轉(zhuǎn)化[26]。NAFLD的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療策略選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方案,進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練,才能發(fā)揮運(yùn)動(dòng)對(duì)人體的有益作用。運(yùn)動(dòng)處方與藥物處方一樣,根據(jù)個(gè)體病變性質(zhì)、程度、體能等,將運(yùn)動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間、頻度和進(jìn)展速度以處方形式確定下來(lái)。運(yùn)動(dòng)療法有許多種類(lèi),其中比較適合于NAFLD治療的是耐力訓(xùn)練或稱(chēng)之有氧訓(xùn)練。耐力是指人持續(xù)進(jìn)行工作的能力。在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的耐力練習(xí)主要包括兩部分:一為肌肉耐力練習(xí);二為全身耐力練習(xí)。一、制定運(yùn)動(dòng)處方的原則由于每個(gè)人的生活方式、工作特點(diǎn)和習(xí)慣,自身的運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)條件,當(dāng)前的肝功能情況等各不相同,因而運(yùn)動(dòng)方案也不相同,運(yùn)動(dòng)處方必須體現(xiàn)個(gè)性化的原則:①個(gè)體化:考慮年齡、性別、體能、疾病性質(zhì)以及程度的差異;②漸進(jìn)性:按照運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練產(chǎn)生的生理性反應(yīng),如開(kāi)始階段、適應(yīng)階段和維持階段;③持續(xù)性:運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練產(chǎn)生的有益效應(yīng)不是永久的,停止運(yùn)動(dòng)2周后,原有的效應(yīng)便開(kāi)始逐漸減退,故康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的是使病人長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng);④可變性:運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施過(guò)程中應(yīng)根據(jù)健康狀況定期進(jìn)行調(diào)整。二、運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)的方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻度等項(xiàng)。1.運(yùn)動(dòng)的方式有氧運(yùn)動(dòng)是以身體大肌肉群參與,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)方式。其鍛煉方法簡(jiǎn)便易行。常分二類(lèi)。第一類(lèi)是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不大、心率變化不大的運(yùn)動(dòng),如步行、慢跑、游泳、自行車(chē)等;第二類(lèi)是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和心率變化大,而不易維持的活動(dòng),如舞蹈和游戲等。兩類(lèi)運(yùn)動(dòng)方式可參考患者自身?xiàng)l件、興趣、肝功能情況酌情選用。2.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間呈線(xiàn)性關(guān)系,故運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度常以心率來(lái)表示。為獲得運(yùn)動(dòng)效果,選擇安全、適宜的運(yùn)動(dòng)心率稱(chēng)為目標(biāo)心率或靶心率。已有研究證明.耐力性運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD的預(yù)防和延緩具有重要的作用。TeraoT[32]等觀(guān)察不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)肝臟脂質(zhì)及脂肪病變的影響,發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度的耐力性運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD有明顯的預(yù)防效果。故NAFLD的運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)以低強(qiáng)度的耐力性運(yùn)動(dòng)為主,可采用簡(jiǎn)易公式計(jì)算靶心率(靶心率=170-年齡),并應(yīng)根據(jù)個(gè)體的當(dāng)前病情再作適當(dāng)?shù)募訙p(10%范圍)。此外,還可采用代謝當(dāng)量(METs)來(lái)表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:它是安靜坐位代謝水平的倍數(shù),(1MET=3.5ml/kg·min),以METs值表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的范圍為3~20METs之間。一般認(rèn)為60%~70%最大功能(最大METs)是適量的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)規(guī)定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,應(yīng)比其靶心率時(shí)的METs值低1MET,直到適應(yīng)運(yùn)動(dòng)為止。3.運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間有持續(xù)和間歇運(yùn)動(dòng)之分,持續(xù)運(yùn)動(dòng)除準(zhǔn)備活動(dòng)和整理活動(dòng)外,時(shí)間為15~60分鐘,一般為20~30分鐘。持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)是能較快改善心血管功能,時(shí)間長(zhǎng)短與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度成反比。在運(yùn)動(dòng)的第一周應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)20~30分鐘,二周后產(chǎn)生正常運(yùn)動(dòng)反應(yīng),運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)到45分鐘。間歇運(yùn)動(dòng)為運(yùn)動(dòng)和休息交替進(jìn)行,但其合起來(lái)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少不應(yīng)低于規(guī)定的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間,運(yùn)動(dòng)與休息的時(shí)間比例為1:1。4.運(yùn)動(dòng)頻度取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間。根據(jù)需要和功能狀態(tài),每周3~7次。功能狀況<3METs,每次運(yùn)動(dòng)5分鐘,每天運(yùn)動(dòng)幾次。功能在3~5METs時(shí),每天運(yùn)動(dòng)1~2次;功能在5~8METs時(shí),每周至少運(yùn)動(dòng)3次。每日運(yùn)動(dòng)可產(chǎn)生較好的訓(xùn)練效應(yīng)。5.運(yùn)動(dòng)的進(jìn)展速度分3階段。①開(kāi)始階段:應(yīng)包括伸展體操和低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),這些活動(dòng)不易引起損傷和肌肉酸痛。開(kāi)始階段的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間至少10~15分鐘,然后逐漸增加,此階段持續(xù)4~6周;②改善階段:與開(kāi)始階段不同,參加者可較快的進(jìn)展。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在2~3周內(nèi)逐漸增加到60%~80%的最大功能水平;③維持階段:常在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練8個(gè)月后開(kāi)始,在此階段參加者的心肺功能達(dá)到滿(mǎn)意水平,對(duì)繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不感興趣,要求運(yùn)動(dòng)負(fù)荷保持不變和維持健康狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)方式除步行、慢跑外,應(yīng)增加有興趣的不同種類(lèi)的活動(dòng),可以避免因重復(fù)活動(dòng)乏味而中斷運(yùn)動(dòng)。6.實(shí)施運(yùn)動(dòng)的時(shí)間NAFLD的運(yùn)動(dòng)療法以晚餐后隔1小時(shí)執(zhí)行為好。三、注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①必須在嚴(yán)格控制飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)行可以達(dá)到最佳的運(yùn)動(dòng)療效。②運(yùn)動(dòng)治療前后要有準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)后要有放松運(yùn)動(dòng)。以避免心腦血管意外或肌肉損傷的發(fā)生。③運(yùn)動(dòng)療法的指導(dǎo)以個(gè)體教育指導(dǎo)為佳,根據(jù)各人的病情及體力,指導(dǎo)患者從較低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng);④運(yùn)動(dòng)中要避免低血糖發(fā)生,最好在餐后1-3h內(nèi)實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉。伴有糖尿病的患者,運(yùn)動(dòng)前胰島素或口腹降糖藥減量,運(yùn)動(dòng)中可以少量補(bǔ)充一些餅干或甜飲料等。⑤定期測(cè)量體重、體脂量、肌力,監(jiān)測(cè)血搪和血脂等代謝指標(biāo)、評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)療法的效果。⑥對(duì)已有ALT、AST、-GT升高的患者,初期的運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大,應(yīng)按常規(guī)運(yùn)動(dòng)量減少10-20%,但運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可稍許延長(zhǎng)。⑦對(duì)一些年齡大、平時(shí)運(yùn)動(dòng)偏少,安靜心率偏快的患者,可在低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,適當(dāng)增加靜力保持的操練。四、禁忌癥對(duì)需要選用運(yùn)動(dòng)療法的患者要注意進(jìn)行身體檢查,有如下禁忌證存在時(shí),不宜施行運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)操作:①處于疾病的急性期,病情很不穩(wěn)定者。②有明確的急性炎癥存在,如體溫超過(guò)38℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高等。③有明顯精神癥狀、不合作者。④有大出血傾向者。⑤運(yùn)動(dòng)器官損傷未作妥善處理者。⑥身體衰弱,難以承受訓(xùn)練者。⑦癌癥有明顯轉(zhuǎn)移傾向者。⑧此外,對(duì)全身情況不佳、臟器功能失代償期,也應(yīng)暫時(shí)禁忌,如:①脈搏加快,安靜時(shí)脈搏大于100次份。②血壓明顯升高,臨床癥狀明顯,舒張壓高于120mmHg(16kPa),或出現(xiàn)低血壓休克者。③有明顯心力衰竭表現(xiàn):呼吸困難、全身浮腫、胸水、腹水等。④?chē)?yán)重心律失常。⑤安靜時(shí)有心絞痛發(fā)作。相對(duì)禁忌癥:①患有靜脈血栓,運(yùn)動(dòng)有可能脫落者。②體溫稍高<38℃者。③五、運(yùn)動(dòng)量的監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)量是個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵,適宜的運(yùn)動(dòng),有利于NAFLD的治療,運(yùn)動(dòng)失當(dāng),也可能加重病情。例如糖尿病患者,適宜的運(yùn)動(dòng)增加血糖的氧化供能概率,不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)也可能使血糖進(jìn)入進(jìn)展性糖基化終產(chǎn)物途徑,加重糖尿病神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生概率。同樣運(yùn)動(dòng)對(duì)脂肪酸、ROS等代謝效應(yīng)也存在著與血糖類(lèi)似的概率過(guò)程。因此在生物效應(yīng)概率化的代謝過(guò)程中,運(yùn)動(dòng)能起到調(diào)節(jié)生物效應(yīng)概率的作用[10]。1.運(yùn)動(dòng)量適宜的標(biāo)志:運(yùn)動(dòng)結(jié)束后,心率應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的水平,且運(yùn)動(dòng)后精神愉快、食欲、睡眠良好,即使有疲乏、肌肉酸痛,但經(jīng)短暫休息即可緩解。2.運(yùn)動(dòng)量過(guò)大的標(biāo)志:運(yùn)動(dòng)有疲乏感,結(jié)束后,心率在10-20分鐘以上不能恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的水平,且運(yùn)動(dòng)后精神欠佳、食欲不振、睡眠不佳,肌肉酸痛經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間休息仍不能緩解。3.運(yùn)動(dòng)量不足的標(biāo)志:運(yùn)動(dòng)中無(wú)發(fā)熱、出汗等現(xiàn)象,心率無(wú)明顯變化。對(duì)一些有合并癥、或肝功能異常的患者,建議每日記錄運(yùn)動(dòng)日記,包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)中心率、運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等等,定期到專(zhuān)業(yè)醫(yī)師處咨詢(xún)并及時(shí)調(diào)整。總之,NAFLD的致病機(jī)制復(fù)雜,涉及生活習(xí)慣、飲食習(xí)性、家族基因遺傳易感性等,但對(duì)于多數(shù)NAFLD患者來(lái)說(shuō)病情是可以逆轉(zhuǎn)的。雖然目前的大多數(shù)藥物對(duì)于改善癥狀、組織學(xué)以及生化指標(biāo)都有不同程度的效果,但是沒(méi)有一種藥物能夠全面抑制NAFLD的致病機(jī)制,從而達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果,故NAFLD的治療也應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療,不能以偏概全。雖然適宜的運(yùn)動(dòng)對(duì)于NAFLD的發(fā)病機(jī)制的各個(gè)方面都可能產(chǎn)生良好的抑制作用,而且運(yùn)動(dòng)療法相對(duì)于藥物治療來(lái)說(shuō)更加經(jīng)濟(jì)、安全,還可以同時(shí)治療其他的誘發(fā)病因(如肥胖、高血脂和糖尿病等)[19]。但單用運(yùn)動(dòng)療法也不足以完全解決NAFLD的問(wèn)題。不少報(bào)道均證實(shí),運(yùn)動(dòng)與改善膳食結(jié)構(gòu)相結(jié)合,對(duì)高脂所致的高脂血癥和NAFLD,比單純的改善膳食結(jié)構(gòu)具有更明顯的治療效果[36][19][4]。故本病的治療關(guān)鍵在于積極祛除病因及誘發(fā)因素,如肥胖、糖尿病、酗酒等;其次,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),糾正營(yíng)養(yǎng)失衡;三是強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng),選擇有氧代謝的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間尚應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)與飲食、藥物的協(xié)調(diào)問(wèn)題,既要控制合理飲食、又不能缺乏營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)保證足夠的身體需要,同時(shí)還要注意及時(shí)調(diào)整藥物劑量,盡量以最小量的化學(xué)手段和最大化的生理性措施達(dá)到最有效的治療效果。參考文獻(xiàn):[1].中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志[J].2003,(11)2:71[2].TarantinoG.Shouldnonalcoholicfattyliverdiseaseberegardedasahepaticillnessonly?WorldJGastroenterol[J].2007Sep21;13(35):4669-72.[3].江鐘立.老年高脂血癥康復(fù)[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2001,l5(2):72-74。[4].馬國(guó)棟,劉艷環(huán),劉善云.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)高脂膳食誘導(dǎo)小鼠脂肪肝及血脂改善效果的觀(guān)察[J].天津體育學(xué)院學(xué)報(bào),2006,21(1):35-37[5].OhRC,LanierJB.Managementofhypertriglyceridemia[J].AmFamPhysician.2007May1;75(9):1365-71.[6].勵(lì)建安.運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,(2O)30:42-46[7].南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M],第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004年.23-26。[8].郭健,劉輝.應(yīng)激與衰老的機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·老年學(xué)分冊(cè),2004,25(3):112-115[9].賴(lài)紅梅,萬(wàn)平,劉正云.有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)大鼠下丘腦/垂體IL-1mRNA、IL-6mRNA的影響.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志[J].2007,22(8):693-695[10].林楓,江鐘立.代謝組學(xué)與運(yùn)動(dòng)療法的研究策略[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志2004,19,4:311-313[11].鄒衛(wèi)國(guó),唐建倦,莫清華。改善單純性肥胖大學(xué)生身體成分的運(yùn)動(dòng)處方[J].中國(guó)臨床康復(fù)。2005(9)48:143-145)[12].榮湘江,朱稼霈,張世偉等.運(yùn)動(dòng)干預(yù)青少年單純性肥胖效果的研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2007,22(8):702-705[13].PerseghinG,LattuadaG,DeCobelliF,etal.Habitualphysicalactivityisassociatedwithintrahepaticfatcontentinhumans[J].DiabetesCare.2007Mar;30(3):683-8.[14].MarceauP,BironS,HouldFS,etal.LiverpathologyandthemetabolicsyndromeXinsevereobesity[J].JClinEndocrinalMetab,1999,84:1513-1517[15].ArunJSanyal.AGATechnicalReviewonNonalcoholicFattyLiverDisease.Gastroenterology[J].2002,123:1705-1725[16].史軼繁,朱惠娟.降低體重在非酒精性脂肪肝防治中的作用[J].中華肝臟病雜志,2003,(11)2:112[17].勵(lì)建安.運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,(2O)30:42-46[18].紀(jì)樹(shù)榮.康復(fù)療法學(xué)[M],第一版.北京:華夏出版社,2003年.29-31[19].張海峰,何玉秀.運(yùn)動(dòng)防治非酒精性脂肪性肝病研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,25(3)373–375[20].鄒衛(wèi)國(guó),唐建倦,莫清華。改善單純性肥胖大學(xué)生身體成分的運(yùn)動(dòng)處方[J]。中國(guó)臨床康復(fù)。2005,9(48):143-145[21].王梅,邱巍峰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