PAGEPAGE9非酒精性脂肪性肝病的運(yùn)動(dòng)治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王穎200001非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD)是一種病變主體在肝小葉，以肝細(xì)胞脂肪變性?xún)?chǔ)積為病理特征，但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床綜合征，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化3個(gè)階段[1]。其發(fā)病率近年來(lái)呈不斷上升趨勢(shì)，對(duì)人們的健康造成嚴(yán)重的危害。專(zhuān)家們預(yù)測(cè)，由于NAFLD系一種系統(tǒng)性疾病，且有資料表明，NAFLD患者的死亡率明顯高于同齡正常人群，因而將是今后最重要的疾病負(fù)擔(dān)之一[2]。而NAFLD的綜合治療方案中，如何科學(xué)合理地進(jìn)行規(guī)范的運(yùn)動(dòng)療法是十分重要的。合理的運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)脂肪代謝，運(yùn)動(dòng)不足則會(huì)加重脂肪肝的發(fā)展進(jìn)程，嚴(yán)重者甚至影響肝功能。運(yùn)動(dòng)過(guò)度，輕則造成身體的疲勞感，重則可能加重病情，對(duì)進(jìn)一步治療不利。運(yùn)動(dòng)療法是針對(duì)疾病的特點(diǎn)，選擇不同的運(yùn)動(dòng)方案來(lái)進(jìn)行防病治病的方法，是脂肪肝綜合治療的重要組成部分。運(yùn)動(dòng)療法不但使能量消耗增加，還可以迫使更多脂肪分解，增強(qiáng)體質(zhì)，降低血壓、血脂、體重、控制血糖。本文將討論運(yùn)動(dòng)對(duì)代謝的調(diào)節(jié)作用、運(yùn)動(dòng)對(duì)脂肪肝的治療作用以及個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案制定策略。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)NAFLD的治療作用運(yùn)動(dòng)可以對(duì)NAFLD發(fā)病的各種危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥（體重超重、脂質(zhì)代謝紊亂、代謝綜合癥、胰島素抵抗）等起到良好的治療作用。一、降低體重運(yùn)動(dòng)療法有助于消耗多余的脂肪，其原因是肌肉運(yùn)動(dòng)需要大量的能量，血漿中的脂質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)的三酰甘油和磷脂、肌纖維間脂肪組織中的三酰甘油均是向肌肉提供能的物質(zhì)，其中游離脂肪酸是提供能源的主要物質(zhì)。運(yùn)動(dòng)時(shí)一方面可使脂肪細(xì)胞釋放出游離脂肪酸，使脂肪細(xì)胞瘦小；另一方面糖被消耗而不轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆蚨贵w內(nèi)多余的脂肪被清除。有研究表明，運(yùn)動(dòng)具有明顯地控制體質(zhì)量，減少體內(nèi)脂肪的作用，適度運(yùn)動(dòng)不僅可增加過(guò)剩熱量的消耗，還能減少肥胖的并發(fā)癥[11]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可使受試者體重減輕、BMI下降、身體脂肪含量減少[12]。高強(qiáng)度規(guī)則運(yùn)動(dòng)與肝內(nèi)低脂肪成分是相關(guān)的[13]。肥胖與NAFLD關(guān)系密切，Marceau等[14]對(duì)551例重度肥胖癥患者施行減肥手術(shù)時(shí)的活檢發(fā)現(xiàn)，86％并發(fā)NAFLD，74％發(fā)生肝纖維化，24％發(fā)生脂肪性肝炎，由此可見(jiàn)，肥胖是NAFLD最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，因此，減肥是防治體重過(guò)重和肥胖性NAFLD必不可少的方法[15][2]。有學(xué)者在對(duì)220例超重或肥胖癥患者的調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),體重指數(shù)與患者的NAFLD嚴(yán)重程度相關(guān)，而進(jìn)行降低體重的治療一年后發(fā)現(xiàn)NAFLD程度得到了改善[16]。美國(guó)學(xué)者觀(guān)察了3000肥胖者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的結(jié)果，5年半期間體重平均降低30kg，81％的對(duì)象體力活動(dòng)(步行、舉重、騎車(chē)、慢跑、登梯等)增加，男女的能量消耗分別為2445千卡／周和3298千卡／周[17]。在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相當(dāng)于V02max的40％時(shí)，脂肪氧化向肌肉提供了所需能量的60％；持續(xù)運(yùn)動(dòng)達(dá)120min時(shí)，上述比例可達(dá)70％。但必須注意，要消除多余脂肪，運(yùn)動(dòng)時(shí)間必須達(dá)30min，因在此之前常消耗的是糖而不是脂肪。另外1kg脂肪能產(chǎn)生7000kcal的熱量，需消耗多少脂肪可據(jù)此計(jì)算。在消耗多余脂肪方面，一般認(rèn)為每周減肥的程度在1公斤左右為宜。而快速減肥時(shí)體重減少的主要成分有文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)減肥對(duì)于改善NAFLD患者的癥狀、血生化指標(biāo)甚至肝臟的病理改變都有非常明顯的效果[19]。非飲食干預(yù)條件下的有氧運(yùn)動(dòng)配合靜力練習(xí)有助于降低單純性肥胖大學(xué)生的血壓、體脂和體質(zhì)量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力，改善血脂代謝水平[20]。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于NAFLD有一定的預(yù)防和治療作用。有實(shí)驗(yàn)報(bào)道證實(shí)[21]在給予大鼠高脂飲食的同時(shí)給予有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于肝臟病理的改變和血液生化指標(biāo)的改變都產(chǎn)生了良好的影響。表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)組大鼠的肝細(xì)胞脂肪變性程度比模型組顯著減輕、肝臟質(zhì)量減輕、血清三酰甘油顯著下降(p<0．05)，雖然仍然比對(duì)照組嚴(yán)重，但至少表明8周的有氧游泳運(yùn)動(dòng)能夠在一定程度上阻止高脂飲食造成的NAFLD。二、改善肝功能有氧運(yùn)動(dòng)在改善肝組織病理變化的同時(shí)，對(duì)肝臟功能也起到了良好的改善作用，表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)組大鼠血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平顯著性低于模型組。谷丙轉(zhuǎn)氨酶的下降可能與運(yùn)動(dòng)減少了肝細(xì)胞的脂肪貯存、緩解了肝細(xì)胞脂肪變性，從而減輕了細(xì)胞破壞、減少了細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶釋放有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)表明，在8周高脂飲食的同時(shí)給予中等強(qiáng)度有氧游泳運(yùn)動(dòng)可以改善高脂飲食造成的肝臟脂肪變性[22]。有學(xué)者在對(duì)21例NAFLD患者施行半年的運(yùn)動(dòng)療法后發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)半年的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后，患者體重下降，所有患者肝功能改善，CT影像肝/脾密度比值升高[23]。三、抑制氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過(guò)氧化氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷是NAFLD的一個(gè)重要的發(fā)病機(jī)制，脂質(zhì)過(guò)氧化可直接損傷肝細(xì)胞膜,且可促進(jìn)肝纖維化的形成。因此，抑制氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過(guò)氧化可阻止NAFLD的發(fā)生和發(fā)展[24]。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)干擾了肝內(nèi)脂代謝，而脂質(zhì)沉積的增多又加重了過(guò)氧化反應(yīng)。超氧化物岐化酶（SOD）是機(jī)體中的一種重要的抗氧化酶，它可以防止自由基對(duì)細(xì)胞的損傷。有學(xué)者在觀(guān)察了游泳對(duì)大鼠肝組織中SOD活性的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)[25]，運(yùn)動(dòng)可以不同程度地使肝組織MDA降低、SOD升高，兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于單純高脂飲食組。說(shuō)明運(yùn)動(dòng)也可以在一定程度上抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，抑制肝組織MDA升高，提高SOD活性，保護(hù)肝細(xì)胞，病理學(xué)檢查肝脂肪變性有所改善。長(zhǎng)期的有氧運(yùn)動(dòng)機(jī)體在整體水平和亞細(xì)胞水平產(chǎn)生適應(yīng)性變化的結(jié)果。機(jī)體通過(guò)氧的有效供給和能量的有效利用來(lái)減少因脂質(zhì)代謝和組織破壞所致的自由基生成。SOD活性的增加防止了肝細(xì)胞受自由基的損傷，而線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)和功能的完整又構(gòu)成減少自由基產(chǎn)生的基礎(chǔ)，增強(qiáng)了肝細(xì)胞的產(chǎn)能能力。氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化是NAFLD發(fā)展過(guò)程中的“第二次打擊”，因此提高機(jī)體的抗氧化能力抑制氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化可能阻止NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。適宜的運(yùn)動(dòng)可以增加機(jī)體的抗氧化能力，加速自由基的清除。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，適宜的運(yùn)動(dòng)可以激活絲裂原活化的蛋白激酶(mitogenactivatedproteinkinase。MAPK)，繼而激活下游的許多轉(zhuǎn)錄因子，最終誘導(dǎo)抗氧化酶基因的表達(dá)，提高SOD、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GPX)等抗氧化酶的活性，增強(qiáng)抗氧化能力。這可能是運(yùn)動(dòng)阻止NAFLD發(fā)生發(fā)展的又一原因[26]。運(yùn)動(dòng)氧耗量增加可以造成氧化應(yīng)激，但接受合理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員比常人更能耐受極量運(yùn)動(dòng)并具有更好的抗氧化能力，提示運(yùn)動(dòng)不但能造成氧化應(yīng)激，而且還能成為氧化還原的有效調(diào)節(jié)因素[10]。四、改善胰島素抵抗胰島素抵抗（IR）是NAFLD的致病基礎(chǔ)，因此提高胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗也是治療NAFLD的基礎(chǔ)。NAFLD的“多重打擊”學(xué)說(shuō)認(rèn)為“初次打擊”主要是IR導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積，而脂肪變性的肝細(xì)胞活力不足，并為脂質(zhì)過(guò)氧化提供反應(yīng)基質(zhì)；“二次打擊”主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎等[27]。有文獻(xiàn)報(bào)道[28]，高脂飼料誘發(fā)的肥胖大鼠出現(xiàn)靶器官胰島素受體結(jié)合力顯著下降，以及高胰島素血癥等胰島素抵抗的特征，在給予耐力運(yùn)動(dòng)(跑臺(tái)，速度2Ore／min，坡度5°，每次60min，每周5次，共8周)干預(yù)后，肝細(xì)胞膜、肌肉細(xì)胞膜和脂肪細(xì)胞膜的胰島素受體結(jié)合力均顯著提高，血胰島素水平顯著下降，胰島素抵抗得到改善。還有大量的文獻(xiàn)[29-31]報(bào)道，無(wú)論是人體還是動(dòng)物，給予適宜的運(yùn)動(dòng)后，其胰島素抵抗都能得到不同程度的改善。運(yùn)動(dòng)改善胰島素抵抗的機(jī)制尚未完全闡明，但可能與下面幾方面有關(guān)：(1)適宜的運(yùn)動(dòng)可以提高胰島素與其靶器官胰島素受體的結(jié)合力，使胰島素能夠更好地發(fā)揮作用；(2)適宜的運(yùn)動(dòng)可以降低游離脂肪酸的濃度，抑制游離脂肪酸導(dǎo)致的胰島素抵抗；(3)脂肪細(xì)胞中腫瘤細(xì)胞壞死因子(TNF-)的超表達(dá)和含量增加是外周胰島素抵抗的重要機(jī)制，其既可以直接作用于胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)又可以通過(guò)刺激脂肪細(xì)胞分泌瘦素而引起胰島素抵抗。所以有學(xué)者[32]認(rèn)為腫瘤細(xì)胞壞死因子(TNF-)可以作為胰島素抵抗和NAFLD的一個(gè)易感因子。最新的研究表明[33]：適宜的運(yùn)動(dòng)可以抑制脂肪細(xì)胞和肌細(xì)胞腫瘤細(xì)胞壞死因子(TNF-)的超表達(dá)，改善胰島素抵抗。特別是低熱卡飲食加運(yùn)動(dòng)治療更有利于改善胰島素抵抗[34][35][36]。有氧運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素抵抗[37]。有資料表明,即便是低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)也能改善胰島素抵抗[38]。此外,肌力增強(qiáng)訓(xùn)練也是一種安全、可靠、有效的提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗的好方法[39]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)短期運(yùn)動(dòng)也可降低胰島素抵抗，改善胰島素活性[40]。短期運(yùn)動(dòng)不僅可以改善胰島素抵抗，而且可以顯著促進(jìn)糖耐量受損的老年人群細(xì)胞功能[41]。目前,學(xué)者們贊成運(yùn)動(dòng)治療至少可以作為一種改善胰島素抵抗的補(bǔ)充治療手段[42]。五、減少游離脂肪酸無(wú)論游離脂肪酸的增多是胰島素抵抗的結(jié)果還是原因，其在NAFLD發(fā)病機(jī)制中的作用都是非常重要的。肝組織內(nèi)游離脂肪酸的增多是氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化的重要基礎(chǔ)。而且游離脂肪酸本身就具有細(xì)胞毒性。可以導(dǎo)致肝細(xì)胞線(xiàn)粒體腫脹和通透性增加。有研究表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加了肌肉和肝臟的游離脂肪酸的氧化，減少了其在肝細(xì)胞內(nèi)的酯化和沉積[44]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減少肝臟內(nèi)脂肪的合成[45]。運(yùn)動(dòng)時(shí)，肝臟和肌肉的代謝大大增強(qiáng)，一方面加速游離脂肪酸的氧化利用。從而減少游離脂肪酸的含量，另一方面可以加速糖的利用，降低血糖，從而減少糖的脂肪轉(zhuǎn)化[26]。NAFLD的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療策略選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方案，進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練，才能發(fā)揮運(yùn)動(dòng)對(duì)人體的有益作用。運(yùn)動(dòng)處方與藥物處方一樣，根據(jù)個(gè)體病變性質(zhì)、程度、體能等，將運(yùn)動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間、頻度和進(jìn)展速度以處方形式確定下來(lái)。運(yùn)動(dòng)療法有許多種類(lèi)，其中比較適合于NAFLD治療的是耐力訓(xùn)練或稱(chēng)之有氧訓(xùn)練。耐力是指人持續(xù)進(jìn)行工作的能力。在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的耐力練習(xí)主要包括兩部分：一為肌肉耐力練習(xí)；二為全身耐力練習(xí)。一、制定運(yùn)動(dòng)處方的原則由于每個(gè)人的生活方式、工作特點(diǎn)和習(xí)慣，自身的運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)條件，當(dāng)前的肝功能情況等各不相同，因而運(yùn)動(dòng)方案也不相同，運(yùn)動(dòng)處方必須體現(xiàn)個(gè)性化的原則：①個(gè)體化：考慮年齡、性別、體能、疾病性質(zhì)以及程度的差異；②漸進(jìn)性：按照運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練產(chǎn)生的生理性反應(yīng)，如開(kāi)始階段、適應(yīng)階段和維持階段；③持續(xù)性：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練產(chǎn)生的有益效應(yīng)不是永久的，停止運(yùn)動(dòng)2周后，原有的效應(yīng)便開(kāi)始逐漸減退，故康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的是使病人長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)；④可變性：運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施過(guò)程中應(yīng)根據(jù)健康狀況定期進(jìn)行調(diào)整。二、運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)的方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻度等項(xiàng)。1．運(yùn)動(dòng)的方式有氧運(yùn)動(dòng)是以身體大肌肉群參與，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)方式。其鍛煉方法簡(jiǎn)便易行。常分二類(lèi)。第一類(lèi)是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不大、心率變化不大的運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、游泳、自行車(chē)等；第二類(lèi)是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和心率變化大，而不易維持的活動(dòng)，如舞蹈和游戲等。兩類(lèi)運(yùn)動(dòng)方式可參考患者自身?xiàng)l件、興趣、肝功能情況酌情選用。2．運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間呈線(xiàn)性關(guān)系，故運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度常以心率來(lái)表示。為獲得運(yùn)動(dòng)效果，選擇安全、適宜的運(yùn)動(dòng)心率稱(chēng)為目標(biāo)心率或靶心率。已有研究證明．耐力性運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD的預(yù)防和延緩具有重要的作用。TeraoT[32]等觀(guān)察不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)肝臟脂質(zhì)及脂肪病變的影響，發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度的耐力性運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD有明顯的預(yù)防效果。故NAFLD的運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)以低強(qiáng)度的耐力性運(yùn)動(dòng)為主，可采用簡(jiǎn)易公式計(jì)算靶心率（靶心率＝170－年齡），并應(yīng)根據(jù)個(gè)體的當(dāng)前病情再作適當(dāng)?shù)募訙p（10%范圍）。此外，還可采用代謝當(dāng)量(METs)來(lái)表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：它是安靜坐位代謝水平的倍數(shù)，(1MET＝3.5ml／kg·min)，以METs值表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的范圍為3～20METs之間。一般認(rèn)為60％～70％最大功能(最大METs)是適量的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)規(guī)定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，應(yīng)比其靶心率時(shí)的METs值低1MET，直到適應(yīng)運(yùn)動(dòng)為止。3．運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間有持續(xù)和間歇運(yùn)動(dòng)之分，持續(xù)運(yùn)動(dòng)除準(zhǔn)備活動(dòng)和整理活動(dòng)外，時(shí)間為15～60分鐘，一般為20～30分鐘。持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)是能較快改善心血管功能，時(shí)間長(zhǎng)短與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度成反比。在運(yùn)動(dòng)的第一周應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)20～30分鐘，二周后產(chǎn)生正常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)到45分鐘。間歇運(yùn)動(dòng)為運(yùn)動(dòng)和休息交替進(jìn)行，但其合起來(lái)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少不應(yīng)低于規(guī)定的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)與休息的時(shí)間比例為1：1。4．運(yùn)動(dòng)頻度取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間。根據(jù)需要和功能狀態(tài)，每周3～7次。功能狀況<3METs，每次運(yùn)動(dòng)5分鐘，每天運(yùn)動(dòng)幾次。功能在3～5METs時(shí)，每天運(yùn)動(dòng)1～2次；功能在5～8METs時(shí)，每周至少運(yùn)動(dòng)3次。每日運(yùn)動(dòng)可產(chǎn)生較好的訓(xùn)練效應(yīng)。5．運(yùn)動(dòng)的進(jìn)展速度分3階段。①開(kāi)始階段：應(yīng)包括伸展體操和低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，這些活動(dòng)不易引起損傷和肌肉酸痛。開(kāi)始階段的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間至少10～15分鐘，然后逐漸增加，此階段持續(xù)4～6周；②改善階段：與開(kāi)始階段不同，參加者可較快的進(jìn)展。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在2～3周內(nèi)逐漸增加到60％～80％的最大功能水平；③維持階段：常在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練8個(gè)月后開(kāi)始，在此階段參加者的心肺功能達(dá)到滿(mǎn)意水平，對(duì)繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不感興趣，要求運(yùn)動(dòng)負(fù)荷保持不變和維持健康狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)方式除步行、慢跑外，應(yīng)增加有興趣的不同種類(lèi)的活動(dòng)，可以避免因重復(fù)活動(dòng)乏味而中斷運(yùn)動(dòng)。6．實(shí)施運(yùn)動(dòng)的時(shí)間NAFLD的運(yùn)動(dòng)療法以晚餐后隔1小時(shí)執(zhí)行為好。三、注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①必須在嚴(yán)格控制飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)行可以達(dá)到最佳的運(yùn)動(dòng)療效。②運(yùn)動(dòng)治療前后要有準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后要有放松運(yùn)動(dòng)。以避免心腦血管意外或肌肉損傷的發(fā)生。③運(yùn)動(dòng)療法的指導(dǎo)以個(gè)體教育指導(dǎo)為佳，根據(jù)各人的病情及體力，指導(dǎo)患者從較低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；④運(yùn)動(dòng)中要避免低血糖發(fā)生，最好在餐后1－3h內(nèi)實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉。伴有糖尿病的患者，運(yùn)動(dòng)前胰島素或口腹降糖藥減量，運(yùn)動(dòng)中可以少量補(bǔ)充一些餅干或甜飲料等。⑤定期測(cè)量體重、體脂量、肌力，監(jiān)測(cè)血搪和血脂等代謝指標(biāo)、評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)療法的效果。⑥對(duì)已有ALT、AST、-GT升高的患者，初期的運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，應(yīng)按常規(guī)運(yùn)動(dòng)量減少10－20％，但運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可稍許延長(zhǎng)。⑦對(duì)一些年齡大、平時(shí)運(yùn)動(dòng)偏少，安靜心率偏快的患者，可在低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加靜力保持的操練。四、禁忌癥對(duì)需要選用運(yùn)動(dòng)療法的患者要注意進(jìn)行身體檢查，有如下禁忌證存在時(shí)，不宜施行運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)操作：①處于疾病的急性期，病情很不穩(wěn)定者。②有明確的急性炎癥存在，如體溫超過(guò)38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高等。③有明顯精神癥狀、不合作者。④有大出血傾向者。⑤運(yùn)動(dòng)器官損傷未作妥善處理者。⑥身體衰弱，難以承受訓(xùn)練者。⑦癌癥有明顯轉(zhuǎn)移傾向者。⑧此外，對(duì)全身情況不佳、臟器功能失代償期，也應(yīng)暫時(shí)禁忌，如：①脈搏加快，安靜時(shí)脈搏大于100次份。②血壓明顯升高，臨床癥狀明顯，舒張壓高于120mmHg(16kPa)，或出現(xiàn)低血壓休克者。③有明顯心力衰竭表現(xiàn)：呼吸困難、全身浮腫、胸水、腹水等。④?chē)?yán)重心律失常。⑤安靜時(shí)有心絞痛發(fā)作。相對(duì)禁忌癥：①患有靜脈血栓，運(yùn)動(dòng)有可能脫落者。②體溫稍高＜38℃者。③五、運(yùn)動(dòng)量的監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)量是個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵，適宜的運(yùn)動(dòng)，有利于NAFLD的治療，運(yùn)動(dòng)失當(dāng)，也可能加重病情。例如糖尿病患者，適宜的運(yùn)動(dòng)增加血糖的氧化供能概率，不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)也可能使血糖進(jìn)入進(jìn)展性糖基化終產(chǎn)物途徑，加重糖尿病神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生概率。同樣運(yùn)動(dòng)對(duì)脂肪酸、ROS等代謝效應(yīng)也存在著與血糖類(lèi)似的概率過(guò)程。因此在生物效應(yīng)概率化的代謝過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)能起到調(diào)節(jié)生物效應(yīng)概率的作用[10]。1．運(yùn)動(dòng)量適宜的標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，心率應(yīng)在5－10分鐘內(nèi)恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的水平，且運(yùn)動(dòng)后精神愉快、食欲、睡眠良好，即使有疲乏、肌肉酸痛，但經(jīng)短暫休息即可緩解。2．運(yùn)動(dòng)量過(guò)大的標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)有疲乏感，結(jié)束后，心率在10－20分鐘以上不能恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的水平，且運(yùn)動(dòng)后精神欠佳、食欲不振、睡眠不佳，肌肉酸痛經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間休息仍不能緩解。3．運(yùn)動(dòng)量不足的標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)中無(wú)發(fā)熱、出汗等現(xiàn)象，心率無(wú)明顯變化。對(duì)一些有合并癥、或肝功能異常的患者，建議每日記錄運(yùn)動(dòng)日記，包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)中心率、運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等等，定期到專(zhuān)業(yè)醫(yī)師處咨詢(xún)并及時(shí)調(diào)整。總之，NAFLD的致病機(jī)制復(fù)雜，涉及生活習(xí)慣、飲食習(xí)性、家族基因遺傳易感性等，但對(duì)于多數(shù)NAFLD患者來(lái)說(shuō)病情是可以逆轉(zhuǎn)的。雖然目前的大多數(shù)藥物對(duì)于改善癥狀、組織學(xué)以及生化指標(biāo)都有不同程度的效果，但是沒(méi)有一種藥物能夠全面抑制NAFLD的致病機(jī)制，從而達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果，故NAFLD的治療也應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療，不能以偏概全。雖然適宜的運(yùn)動(dòng)對(duì)于NAFLD的發(fā)病機(jī)制的各個(gè)方面都可能產(chǎn)生良好的抑制作用，而且運(yùn)動(dòng)療法相對(duì)于藥物治療來(lái)說(shuō)更加經(jīng)濟(jì)、安全，還可以同時(shí)治療其他的誘發(fā)病因(如肥胖、高血脂和糖尿病等)[19]。但單用運(yùn)動(dòng)療法也不足以完全解決NAFLD的問(wèn)題。不少報(bào)道均證實(shí)，運(yùn)動(dòng)與改善膳食結(jié)構(gòu)相結(jié)合，對(duì)高脂所致的高脂血癥和NAFLD，比單純的改善膳食結(jié)構(gòu)具有更明顯的治療效果[36][19][4]。故本病的治療關(guān)鍵在于積極祛除病因及誘發(fā)因素，如肥胖、糖尿病、酗酒等；其次，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，糾正營(yíng)養(yǎng)失衡；三是強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)，選擇有氧代謝的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間尚應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)與飲食、藥物的協(xié)調(diào)問(wèn)題，既要控制合理飲食、又不能缺乏營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)保證足夠的身體需要，同時(shí)還要注意及時(shí)調(diào)整藥物劑量，盡量以最小量的化學(xué)手段和最大化的生理性措施達(dá)到最有效的治療效果。參考文獻(xiàn):[1].中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志[J].2003,(11)2:71[2].TarantinoG.Shouldnonalcoholicfattyliverdiseaseberegardedasahepaticillnessonly?WorldJGastroenterol[J].2007Sep21;13(35):4669-72.[3].江鐘立.老年高脂血癥康復(fù)[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2001，l5（2）：72-74。[4].馬國(guó)棟,劉艷環(huán),劉善云.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)高脂膳食誘導(dǎo)小鼠脂肪肝及血脂改善效果的觀(guān)察[J].天津體育學(xué)院學(xué)報(bào),2006,21(1)：35－37[5].OhRC,LanierJB.Managementofhypertriglyceridemia[J].AmFamPhysician.2007May1;75(9):1365-71.[6].勵(lì)建安.運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,(2O)30:42-46[7].南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]，第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004年.23－26。[8].郭健,劉輝.應(yīng)激與衰老的機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·老年學(xué)分冊(cè),2004,25(3):112-115[9].賴(lài)紅梅,萬(wàn)平,劉正云.有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)大鼠下丘腦/垂體IL-1mRNA、IL－6mRNA的影響.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志[J].2007,22(8):693-695[10].林楓，江鐘立.代謝組學(xué)與運(yùn)動(dòng)療法的研究策略[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志2004，19，4：311－313[11].鄒衛(wèi)國(guó)，唐建倦，莫清華。改善單純性肥胖大學(xué)生身體成分的運(yùn)動(dòng)處方[J].中國(guó)臨床康復(fù)。2005（9）48：143－145）[12].榮湘江,朱稼霈,張世偉等.運(yùn)動(dòng)干預(yù)青少年單純性肥胖效果的研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2007,22(8):702-705[13].PerseghinG,LattuadaG,DeCobelliF,etal.Habitualphysicalactivityisassociatedwithintrahepaticfatcontentinhumans[J].DiabetesCare.2007Mar;30(3):683-8.[14].MarceauP,BironS,HouldFS,etal.LiverpathologyandthemetabolicsyndromeXinsevereobesity[J].JClinEndocrinalMetab,1999,84:1513-1517[15].ArunJSanyal.AGATechnicalReviewonNonalcoholicFattyLiverDisease.Gastroenterology[J].2002,123:1705-1725[16].史軼繁,朱惠娟.降低體重在非酒精性脂肪肝防治中的作用[J].中華肝臟病雜志,2003，(11)2:112[17].勵(lì)建安.運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,(2O)30：42-46[18].紀(jì)樹(shù)榮.康復(fù)療法學(xué)[M]，第一版.北京：華夏出版社，2003年.29－31[19].張海峰,何玉秀.運(yùn)動(dòng)防治非酒精性脂肪性肝病研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,25(3)373–375[20].鄒衛(wèi)國(guó)，唐建倦，莫清華。改善單純性肥胖大學(xué)生身體成分的運(yùn)動(dòng)處方[J]。中國(guó)臨床康復(fù)。2005,9(48)：143－145[21].王梅，邱巍峰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