第九章

應激（stress）1

病理生理學基礎醫學院病理生理學教研室

思考題一、什么是應激(Stress)二、藍斑-交感-腎上腺髓質系統興奮的意義及影響三、下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮的意義及影響四、急性期蛋白的種類和生物學功能五、熱休克蛋白的誘導過程及生物學功能煮豆燃豆萁豆在釜中泣本是同根生相煎何太急一、什么是應激(Stress)?3

病理生理學

應激是指機體在受到各種內外環境因素刺激下所出現的非特異性全身性適應反應，也稱為應激反應（stressresponse）。應激的概念4

病理生理學應激的主要表現

工作能力或效率下降判斷力降低、失誤增多思維緩慢或停頓記憶力降低注意力下降或難以集中創造性工作能力下降

行為表現開始或增加飲酒或藥物生病或不適頻率增加疲乏、缺乏活力與興趣發生事故的頻率增加

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病理生理學生理表現血壓升高肌肉緊張或僵硬心跳、呼吸加快手心出汗或發冷緊張性頭痛

胃痛低熱食欲下降尿頻睡眠困難或易醒休息不好或萎靡不振

應激的主要表現

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病理生理學情緒表現焦慮或急燥不安緊張感恐懼、多疑傾訴增多抑郁哭泣沖動、敵意、爭斗自殘或毀物內疚、自責、自殺傾向無價值感

應激的主要表現

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病理生理學應激的非特異性

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病理生理學不同刺激

相似的非特異性全身反應

心跳加快、BP↑呼吸加快肌肉緊張或僵硬手心出汗或發冷緊張或焦慮9

病理生理學一定強度stimulate特異性反應組織壞死化膿酸中毒非特異性適應反應焦慮恐懼血液重分布心率增加Stress手術燒傷感染缺氧強光噪音與刺激因素性質無直接關系應激的非特異性

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病理生理學11

病理生理學ACTH腦橋藍斑腎上腺髓質

軀體刺激CRH糖皮質激素社會心理應激兒茶酚胺腎上腺皮質垂體情緒反應下丘腦的室旁核二、藍斑-交感-腎上腺髓質系統興奮藍斑-交感-腎上腺髓質系統興奮的效應中樞效應：引起緊張、興奮和專注度升高，過度時則產生焦慮、害怕或憤怒等情緒反應。外周效應：血漿去甲腎上腺素和腎上腺素濃度迅速升高，可高達幾倍，甚至幾十倍。12

病理生理學（1）心率，心收縮力、心輸出量、BP，組織的血液供應。（2）糖原、脂肪分解，能量產生增加。（3）血液重新分布，保證心、腦、骨骼肌的血供。（4）支氣管擴張，提供更多的氧氣。（5）促進多種激素，如ACTH、胰高血糖素、生長素等的分泌。但抑制胰島素的分泌。13

病理生理學藍斑-交感-腎上腺髓質系統興奮的防御意義（1）（腹腔）小血管的持續收縮，導致組織缺血、缺氧→可誘發應激性潰瘍。（2）外周小血管的持續收縮→BP升高，可發生應激性高血壓。（3）血小板數目，黏附聚集→血液黏度→易于形成血栓。（4）代謝率、能量消耗：如心肌耗氧量。（5）促進脂質過氧化→損傷生物膜。14

病理生理學藍斑-交感-腎上腺髓質系統興奮的不利影響15

病理生理學ACTH腦橋藍斑腎上腺髓質

軀體刺激CRH糖皮質激素社會心理應激兒茶酚胺腎上腺皮質垂體情緒反應下丘腦的室旁核三、下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA）興奮

HPA軸基本效應中樞效應適量CRH↑→促進適應→興奮或愉快感。過量CRH↑→適應障礙→焦慮、抑郁和食欲不振等。外周效應GC分泌量增多，對抗有害刺激，發揮對機體廣泛的保護作用。GC持續過量對機體產生不利影響。16

病理生理學HPA軸興奮的積極作用

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病理生理學促進蛋白質的分解和糖異生、升血糖允許作用（permissiveaction）

穩定溶酶體膜，減輕組織損傷抑制炎癥介質的生成、減輕炎癥反應18

病理生理學蛋白質分解過多，造成負氮平衡抑制免疫功能抑制組織再生抑制生長激素分泌，生長發育延緩抑制性腺軸HPA軸興奮的消極影響

急性期反應是感染、燒傷、大手術、創傷等應激原誘發機體產生的一種快速的防御反應。

除了表現體溫升高、補體增高、外周血吞噬細胞數目增多等非特異性免疫反應外，還表現為血漿中一些蛋白質濃度的迅速變化。這些蛋白被稱為急性期蛋白（Acutephaseprotein，APP）。19

病理生理學四、急性期反應和急性期蛋白蛋白酶抑制蛋白

α1抗胰蛋白酶凝血與纖溶相關蛋白

凝血酶原、纖溶酶原、纖維蛋白原、因子Ⅷ補體成分轉運蛋白

血漿銅藍蛋白、血紅素結合蛋白、結合珠蛋白等其他蛋白質

CRP、血清淀粉樣A蛋白、α1酸性糖蛋白等APP分類

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抑制蛋白酶活性，避免組織過度損傷參與凝血和纖溶

抗感染、抗損傷（CRP）

結合運輸功能

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病理生理學APP生物學功能

熱休克反應（heatshockresponse）

是指生物體在熱刺激或其他應激原作用下所表現出的以基因表達改變和熱休克蛋白生成增多為特征的反應。22

病理生理學五、熱休克反應與熱休克蛋白ATP酶結構域（高度保守）

基質識別區域（可變區）蛋白酶敏感位點N-450氨基酸殘基

200氨基酸殘基-CN端：具有ATP酶活性的高度保守序列；C端：具有相對可變的基質識別序列，與受損蛋白的疏水區結合。熱休克蛋白的結構與功能

病理生理學2324

病理生理學熱休克蛋白（Heatshockprotein，HSP）的功能（1）幫助新合成蛋白質正確的折疊和運輸；（2）促進變性蛋白的復性，防止它們的凝聚；（3）當蛋白質損傷嚴重不能復性時，協助蛋白酶系統對它們進行降解。

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病理生理學HSP70熱應激HSF蛋白變性HSP70基因HSP70HSFHSFHSFHSFHSFHSFHSP70增加HSP70熱休克蛋白（HSP70）的誘導病例一男性患者，20歲，工人，因害怕觸電，焦慮不安，失眠兩月余，而來就診?；颊吒咧挟厴I，因成績不佳未參加高考，頂替父親當了電工?；颊咦杂妆容^內向膽小，常受同齡兒童欺負?；颊吖ぷ骱髮﹄娛挚謶郑吹健案邏何ｋU!”“小心觸電!”的警句和警示標志就十分緊張。某日在工作面操縱開關時，手指不小心接觸了工作臺面，頓感手臂發麻，全身發軟，隨即倒地。同事趕緊圍上來，見其呼吸急促，面色蒼白，語聲輕微，訴“觸電”了。經測試，工作臺面并無電流。

問題（1）該患者的診斷是什么？有何依據？（2）發生機制如何？

病理生理學26病例二某小學的一名學生在打鬧時，不慎將一口唾沫吐到女教師臉上，女教師勃然大怒，連打學生十幾個耳光后，喊來一群學生，命令他們往該學生臉上吐唾沫以示“懲罰”，吐得學生臉上、脖子上全是唾沫，性格內向的他幾乎嚇傻了，放聲大哭。此后該學生整天呆在家里，哪兒都不愿去，一直低頭不語。一星期后，孩子一聽到寫字、讀書就哭，不愿和任何人接觸，后來發展到不吃飯、神情恍惚，行為越來越怪異。問題（1）該患者的診斷是什么？有何依據？（2）發生機制如何？

病理生理學27病例三某女，36歲，機關干部，本科。自幼文靜，內向，缺乏主見，依賴性很強。25歲結婚，起初幾年丈夫對她呵護有加，非常的關心體貼，她很是開心，事事處處依賴丈夫，小鳥依人一般?；楹蟮?年丈夫的態度開始轉變，原來他外面有了一個“她”。患者發現后詢問丈夫，丈夫非但毫無悔意，相反卻對她辱罵、毆打，家庭暴力不斷升級，動輒拳腳相加進行人身折磨。漸漸地患者開始夜晚經常被噩夢驚醒，工作不能專心致志，時常被丈夫虐待自己的情境所困擾，神情憂惚，不斷出差錯，同志們都感到她像變了個人。有時發呆、愣神或自言自語，有時又會表現出莫明的驚慌失措。多數時間下班了還遲遲不回家。有時無故發脾氣，使同事們丈二和尚摸不著頭腦。有時也流露出悲觀厭世的消極念頭。入院前半年已無法繼續工作下去了，請假休息，曾在當地治療，效果不盡人意。

入院時體檢未發現陽性體征。患者意識狀態清晰，交談開始不好，漸漸地開始訴說自己的內心痛苦，談及被丈夫毆打、虐待時便出現渾身顫抖，顯得很緊張、很激動，有悲觀消極念頭流露。問題（1）該患者的診斷是什么？有何依據？（2）發生機制如何？

病理生理學28病例四

患者女性，36歲，漢族，已婚，浙江籍。新疆建設兵團某農場工人。1969年4月21日急診入院。人院前3天，患者正在田間勞作，突然接到母親病故的通知，噩耗傳來悲痛欲絕，不?？尢湟粋€下午（約4小時），簡單準備后當日晚登上東去之火車。火車上患者不思飲食，仍哭啼不止。行駛17小時后患者突然出現嘔吐，內容物為鮮血，經列車衛生人員給處理后仍嘔血。因反復出血不能停止，故中途被列車工作人員護送下車入院。接診醫生詢問患者陪同人員（患者丈夫），得知患者既往身體健康，從未患過病，無返酸、噯氣史及黑便史。查體：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/60mmHg。發育正常，營養中等，明顯貧血貌。脊柱、四肢發育及活動正常。余無異常發現。實驗室檢查：Hb116g/L,WBC4600/mm3,N62%,肝、腎功能及血電解質無異常。急診行胃鏡檢查：胃粘膜