關于糖皮質激素在呼吸系統疾病中的合理應用第1頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五藥理作用抗炎抗過敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克第2頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五呼吸疾病激素的用藥方法吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。口服法：應選用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調節炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。第3頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五吸入激素（ICS）的劑型氣霧劑(pMDI):

①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。第4頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五不良反應：①可導致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有報道長期高劑量吸入有可能抑制4-10歲患兒生長發育。注意事項：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；③使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口咽部殘留的藥量；④教育患者如何正確使用吸入裝置。呼吸疾病吸入激素注意事項第5頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。可同時吸入多種藥物，常用激素與β2激動劑合用。無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。呼吸疾病霧化吸入激素方法普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日兒童：0.5mg/次,2次/日第6頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五呼吸疾病激素治療的臨床應用支氣管哮喘特發性間質性肺炎（IIP）肉芽腫性疾病（結節病等）理化因素所致肺疾病（外源性過敏性肺泡炎及放射性肺炎）慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺嗜酸細胞增多癥（ABPA等）肺血管炎（Wegener肉芽腫等）粟粒型肺結核及多發性結核性漿膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）第7頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五糖皮質激素治療哮喘的作用機制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；抑制細胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細胞膜上β2受體的合成。正常人哮喘第8頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五哮喘的激素治療-吸入給藥適應癥：吸入激素（ICS）是所有程度的持續哮喘的首選推薦用藥。常用劑型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。常用劑量：根據哮喘病情控制分級調整劑量。一般布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級）第9頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五哮喘的激素治療-口服給藥適應癥：①中、重度哮喘急性發作；②重度持續哮喘吸入大劑量ICS治療無效。常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。起效時間：至少4小時起效。口服激素與靜脈給藥療效相當，安全性更高，價格便宜，有學者推薦口服激素代替靜脈給藥。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。第10頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五哮喘的激素治療-靜脈給藥適應癥：①嚴重急性哮喘發作；②危重哮喘。治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動劑、氨茶堿、必要時機械通氣等。常用激素劑量及方法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開始48小時內每8小時1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天。總療程約7-14天。過渡到吸入激素劑型。或：②氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/次，靜滴，開始24小時內每8小時1次（400～600mg/d），有效后減量。總療程7-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。停用全身激素：①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。第11頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五特發性間質性肺炎激素治療適應癥：①NSIP、DIP及COP；②IPF急性加重期；③UIP／IPF激素療效較差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍）,口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d,8周；減量至潑尼松0.125mg/kg/d。療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。UIP/IPF療效不佳時激素減量及聯合免疫抑制劑。IPF急性加重期：可試用甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，4～8周減至維持量。亦可加用環磷酰胺等免疫抑制劑。治療時機：在炎性滲出早期療效佳，已達纖維化晚期則激素治療效果差。第12頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五肉芽腫疾病-結節病激素治療適應癥：①危及視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經系統受累、進行性器官功能障礙（肺功能等）、惡性高鈣血癥；②癥狀明顯或進展的2期結節病以及3期結節病。方法：初始潑尼松30-40mg／d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍），重者：潑尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治療1～3個月后評估，如有效則緩慢減量至潑尼松5-10mg／d。療程：一般應維持至少1年。第13頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五放射性肺炎激素治療治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周；

②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。第14頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五外源性過敏性肺泡炎激素治療適應癥：對有持續癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性型：潑尼松30～60mg／d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減為15～30mg／d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個月。慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。第15頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治療適應癥：1、FEV1<50％并有臨床癥狀及反復加重的重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴重需住院者。激素治療方法：

1、FEV1<50％的重度、極重度COPD：TORCH試驗提示：沙美特羅替卡松粉吸入劑可改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急性發作，但應注意有增加肺炎可能性。尚需進一步研究。2、AECOPD病情嚴重需住院患者：①潑尼松0.5mg/kg/d，口服，逐漸減量停藥，療程7～10天；②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，1次/日，3～5天后改為口服，療程7～10天；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動劑霧化吸入治療。第16頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五變應反應性支氣管肺曲菌病激素治療急性期：潑尼松0.5mg/kg（或等效劑量甲潑尼龍），1次/日，連服2周或監測肺部陰影改善后減量，潑尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程約6周～8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時間長。同時抗曲霉菌藥物:伊曲康唑。第17頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療首選環磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：

1、誘導期：

①潑尼松lmg/kg/d，4-6周,病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍1g×3d,改潑尼松lmg/kg/d，根據病情逐漸減量至維持劑量。

2、維持期：潑尼松5-10mg/d,療程1-2年。

第18頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五粟粒型肺結核及多發性結核性漿膜炎原則：(1)需在抗結核治療前提下使用激素；(2)在漿膜炎的早期未發生粘連肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎應積極抽胸水或心包積液；(4)大量胸腔積液可胸腔內抗結核藥及小劑量地塞米松；適應癥：(1)粟粒型肺結核(中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性)；(2)多發性結核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有較重結核中毒者或大量漿膜腔積液；(3)結核性腦膜炎。劑量：根據臨床情況決定，存在個體差異。一般多發性結核性漿膜炎患者激素應小劑量及短療程。總療程約6-8周。第19頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療適應癥：HIV感染合并PCP應使用激素輔助治療。中重度PCP患者血氧分壓＜7OmmHg或BALF中性粒細胞＞10%。首選治療：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程：2-3周。輔助治療：①潑尼松：40mg，1次／12h×5天；潑尼松40mg，1次／d×5天；潑尼松2Omg，1次／d×11天；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的75％；②棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。

第20頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）激素治療適應癥：①感染性休克合并腎上腺皮質功能不全的ARDS；②過敏原因導致的ARDS；指南不推薦常規應用激素預防和治療ARDS（B級）。ARDSnet的研究觀察激素對晚期ARDS(患病7～24d)的治療可明顯改善低氧血癥和肺順應性，縮短患者的休克持續時間和機械通氣時間，但ARDS發病>14天應用激素會增加病死率。早期使用激素無明顯療效。大劑量激素可能增加ARDS感染機率。第21頁，共23頁，2022年，5月20日，16點24分，星期五呼吸疾病激素使用原則緊急治療：

3Ls原則：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③不要太長(Long)。多