中國成人暴發(fā)性心肌炎

診斷和治療指南（2023版)醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)234561暴發(fā)性心肌炎的流行病學(xué)暴發(fā)性心肌炎的病因和病理生理暴發(fā)性心肌炎的病理及其與臨床的聯(lián)系暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估暴發(fā)性心肌炎的急性期救治暴發(fā)性心肌炎的常見并發(fā)癥及其防治目錄CONTENTS7暴發(fā)性心肌炎的康復(fù)期治療和隨訪醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)心肌炎指由各種原因引起的心肌炎性損傷。暴發(fā)性心肌炎是一種特殊類型的?最為嚴(yán)重的彌漫性心肌炎,其主要特點(diǎn)是起病急驟?病情進(jìn)展極其迅速,患者很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常及嚴(yán)重心律失常,并可繼發(fā)或伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭,早期病死率極高。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)以往由于對(duì)暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病特點(diǎn)及病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)不足,臨床誤診?漏診和延誤診斷較為常見,并被認(rèn)為罕見?該共識(shí)總結(jié)歸納了暴發(fā)性心肌炎臨床特點(diǎn)?診斷流程和方法,首次提出了“以生命支持為依托的綜合救治”方案,也被業(yè)內(nèi)稱為“中國方案”,將病死率由過去的50%以上降低到5%以下,領(lǐng)先于國際水平?醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)本指南分為三類推薦級(jí)別和三級(jí)證據(jù)等級(jí)水平,并結(jié)合暴發(fā)性心肌炎臨床雙盲研究開展困難?臨床數(shù)據(jù)較少的現(xiàn)實(shí),本指南對(duì)推薦級(jí)別的表述如表1,對(duì)證據(jù)來源的水平表述如表2?醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)需要說明的是,暴發(fā)性心肌炎病情進(jìn)展迅速?病死率極高,進(jìn)行隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)研究相對(duì)困難,同時(shí)也不符合倫理要求,對(duì)于這種危重癥患者的救治國際上也是采用歷史對(duì)照研究或非劣效試驗(yàn)結(jié)果作為證據(jù)而非安慰劑對(duì)照?對(duì)于日常搶救工作中形成的一些臨床常規(guī),很多沒有相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)支持,按國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)不能給予B級(jí)以上證據(jù)等級(jí),但其中一些常規(guī)診療方法在臨床上行之有效,并得到了專家組專家一致認(rèn)可,雖僅為C級(jí)證據(jù),但并不表示證據(jù)等級(jí)低。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的流行病學(xué)醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的流行病學(xué)截至目前,相關(guān)的發(fā)病率數(shù)據(jù)主要來源于心肌炎死亡病例以及急性心肌炎,在此基礎(chǔ)上初步統(tǒng)計(jì)了暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病率。2007年芬蘭一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)年齡校正后的致死性心肌炎的發(fā)病率為0.46/10萬人年,因此,可以推算暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病率為0.92/10萬人年。全球不同地區(qū)的心肌炎發(fā)病率有所不同,中國為30~40/10萬人年?心肌炎發(fā)病率最高的國家為阿爾巴尼亞,約為105.60/10萬人年,而智利的發(fā)病率最低,約為10.20/10萬人年?多項(xiàng)大型多中心研究表明,暴發(fā)性心肌炎約占心肌炎的10%?據(jù)此估計(jì),全球暴發(fā)性心肌炎的平均發(fā)病率為0.92~2.32/10萬人年;結(jié)合我國人口占比,年齡>14歲的人群中暴發(fā)性心肌炎每年發(fā)患者數(shù)約為3萬~5萬。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的流行病學(xué)暴發(fā)性心肌炎急性期死亡率極高?據(jù)既往研究報(bào)道,暴發(fā)性心肌炎患者在大型醫(yī)院住院期間的病死率高達(dá)45%~55.6%?出院后患者60d和1年的心原性死亡及心臟移植的事件率分別為27.8%和39.4%?并且暴發(fā)性心肌炎的臨床預(yù)后與組織學(xué)分型有關(guān),巨細(xì)胞型心肌炎的不良心血管事件率遠(yuǎn)高于嗜酸性粒細(xì)胞型心肌炎和淋巴細(xì)胞型心肌炎?在發(fā)病60d時(shí),巨細(xì)胞型暴發(fā)性心肌炎患者的心原性死亡及心臟移植的發(fā)生率為62.5%,而后兩者的心原性死亡及心臟移植率分別為26.30%和21.00%?同樣,隨訪3年,巨細(xì)胞型暴發(fā)性心肌炎患者的事件率也明顯高于其他類型?醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎

的病因和病理生理醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的病因和病理生理暴發(fā)性心肌炎的病因與急性?非暴發(fā)性心肌炎類似,包括感染性因素和非感染性因素,其中病毒感染是主要病因(表3)?近年來,嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2病毒導(dǎo)致的COVID19患者中,也有部分罹患暴發(fā)性心肌炎,近期發(fā)現(xiàn)其奧密克戎變異株似有更強(qiáng)的嗜心肌性,少數(shù)患者可同時(shí)合并骨骼肌和神經(jīng)系統(tǒng)損傷。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的病因和病理生理除了病毒之外,真菌?螺旋體也可能致暴發(fā)性心肌炎。近年來,非感染因素導(dǎo)致的暴發(fā)性心肌炎呈逐年增加的趨勢(shì)?非感染因素包括過敏(蝦等食物和青霉素等藥物)?自身免疫疾病和藥物毒性(如中藥附子?魚膽或蛇膽和多種藥物尤其是抗腫瘤藥物)等可誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎(表4),其中免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑ICIs)所致暴發(fā)性心肌炎尤其引人關(guān)注。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的病因和病理生理暴發(fā)性心肌炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,可能涉及患者的遺傳背景?機(jī)體的免疫狀態(tài)?病毒毒力及環(huán)境等多種因素的相互作用?目前認(rèn)為,各種病因?qū)е碌墓逃忻庖哌^度激活及迅速觸發(fā)免疫細(xì)胞大量釋放炎癥因子所引起的細(xì)胞因子風(fēng)暴,也稱“炎癥風(fēng)暴”,是暴發(fā)性心肌炎起病急?進(jìn)展快?病情重?死亡率高的重要原因?“炎癥風(fēng)暴”的形成和具體作用機(jī)制復(fù)雜,其導(dǎo)致心功能損傷的根本原因在于機(jī)體促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)的調(diào)節(jié)失衡,于是出現(xiàn)過度免疫激活和炎癥風(fēng)暴形成?失調(diào)的免疫反應(yīng)使得固有免疫細(xì)胞及非免疫細(xì)胞與細(xì)胞因子之間形成正反饋循環(huán),并引起細(xì)胞因子的過量釋放(圖1)?醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的病因和病理生理總體上,不同類型心肌炎的病理生理過程類似,目前研究得最為透徹的是腸道病毒感染,特別是柯薩奇病毒B3(CVB3)感染導(dǎo)致心肌炎的過程?該病毒導(dǎo)致心肌損傷的原因包括病毒直接損傷和免疫介導(dǎo)的損傷;機(jī)體固有免疫反應(yīng)被過度激活,致大量炎癥因子釋放形成炎癥風(fēng)暴(也稱細(xì)胞因子風(fēng)暴),是導(dǎo)致嚴(yán)重心肌損傷和泵功能衰竭的最主要機(jī)制(圖2)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的病因和病理生理“炎癥風(fēng)暴”主要通過以下病理生理作用造成機(jī)體損傷:(1)部分細(xì)胞因子可以引起發(fā)熱?寒戰(zhàn)?頭痛?眩暈和乏力等非特異性癥狀;(2)大量炎癥因子極度放大了病原侵蝕對(duì)患者心臟的損傷作用,導(dǎo)致心肌收縮力降低?心功能急劇下降,乃至出現(xiàn)心原性休克;(3)多種細(xì)胞因子和組織水腫可以通過延長動(dòng)作電位時(shí)程?影響離子通道誘發(fā)各種類型心律失常;(4)多種細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán),還可以造成循環(huán)障礙?醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的病因和病理生理此外,ICIs的多種損傷作用可能相互協(xié)同,共同影響心臟功能:(1)ICIs作為單克隆抗體直接與正常細(xì)胞表面的抗原(CTLA4等)相結(jié)合,導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞浸潤和補(bǔ)體激活從而損傷心肌;(2)ICIs治療可能通過促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的功能,增強(qiáng)其識(shí)別表達(dá)同源抗原的健康組織的脫靶效應(yīng);(3)ICIs可以增加循環(huán)和組織中的細(xì)胞因子表達(dá)水平,促進(jìn)炎性細(xì)胞在非靶向組織中浸潤;(4)ICIs可能促進(jìn)自身免疫相關(guān)的抗體產(chǎn)生,導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)?部分非嗜心肌性病毒(如SARSCoV2)盡管直接作用于其他器官,但是一旦出現(xiàn)“炎癥風(fēng)暴”并累及心臟,即使心臟炎癥浸潤較少也可出現(xiàn)明顯的心功能障礙,嚴(yán)重威脅患者生命?醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的

病理及其與臨床的聯(lián)系醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的病理及其與臨床的聯(lián)系一般認(rèn)為,心肌炎癥細(xì)胞浸潤并伴有鄰近的心肌細(xì)胞變性和壞死是心肌炎的主要組織病理學(xué)證據(jù)?現(xiàn)有的量化組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),將心肌炎定義為活檢組織檢出>14個(gè)/mm2單個(gè)核白細(xì)胞?暴發(fā)性心肌炎則通常表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞彌漫性浸潤伴明顯心肌細(xì)胞壞死(鏡下炎癥細(xì)胞多于50個(gè)/mm2)?值得注意的是,病理學(xué)改變與心肌炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度并不成嚴(yán)格對(duì)應(yīng)關(guān)系,少數(shù)臨床呈暴發(fā)性進(jìn)展的心肌炎患者病理學(xué)改變并不嚴(yán)重,因此暴發(fā)性心肌炎更多是一項(xiàng)臨床診斷。暴發(fā)性心肌炎心臟大體觀察可見心臟正常或稍增大,重量輕度或明顯增加,心腔大小正常或稍擴(kuò)張(以左心室明顯)?心室壁厚度增加不明顯,心肌質(zhì)地柔軟?松弛,切面色澤淺淡,間質(zhì)水腫并可見灰白色或灰黃色斑點(diǎn)狀病灶,可伴灶性出血或出血性壞死?心肌炎病變可累及傳導(dǎo)系統(tǒng),引起不同的心律失常甚至猝死。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的病理及其與臨床的聯(lián)系根據(jù)浸潤的炎癥細(xì)胞的差異,分為以下主要病理類型:(1)淋巴細(xì)胞型:是最常見類型,約占90%。在急性期,心肌細(xì)胞變性?壞死,心肌間質(zhì)和小血管周圍見炎癥細(xì)胞浸潤和水腫?慢性期表現(xiàn)為肉芽組織形成?間質(zhì)纖維化?暴發(fā)性心肌炎的心肌細(xì)胞壞死更加明顯且廣泛,心肌間質(zhì)增寬?組織水腫?多發(fā)片狀或彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤?免疫組化染色顯示心臟組織內(nèi)浸潤的主要為大量巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞,部分病例可見NK細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,B細(xì)胞少見或缺乏?淋巴細(xì)胞型暴發(fā)性心肌炎臨床上通常發(fā)病急,一般在1周內(nèi)即發(fā)展到嚴(yán)重階段,病毒等病原感染所致的暴發(fā)性心肌炎通常為淋巴細(xì)胞型,ICIs誘發(fā)的暴發(fā)性心肌炎也多屬于這一類型。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的病理及其與臨床的聯(lián)系(2)嗜酸性粒細(xì)胞型:在暴發(fā)性心肌炎中占有一定比例,起病急,主要為藥物及食物過敏此外,ICIs的多種損傷作用可能相互協(xié)同,共同影響心臟功能:(1)ICIs作為單克隆抗體直接與正常細(xì)胞表面的抗原(CTLA4等)相結(jié)合,導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞浸潤和補(bǔ)體激活從而損傷心肌;(2)ICIs治療可能通過促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的功能,增強(qiáng)其識(shí)別表達(dá)同源抗原的健康組織的脫靶效應(yīng);(3)ICIs可以增加循環(huán)和組織中的細(xì)胞因子表達(dá)水平,促進(jìn)炎性細(xì)胞在非靶向組織中浸潤;誘發(fā)的或Kounis綜合征合并暴發(fā)性心肌炎所致。另外,嗜酸性細(xì)胞增多癥合并心肌炎也屬于這一類型?特征性組織病理學(xué)表現(xiàn)為心肌細(xì)胞廣泛性壞死?心肌間見大量以嗜酸性粒細(xì)胞為主的或兼有嗜酸性細(xì)胞浸潤的炎癥細(xì)胞。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的病理及其與臨床的聯(lián)系(3)巨細(xì)胞型:是一種罕見的心肌炎類型,病因不明,病情重,預(yù)后差,約20%的巨細(xì)胞型心肌炎患者伴自身免疫性疾病?其特征性組織病理變化為炎癥浸潤灶內(nèi)出現(xiàn)多核巨細(xì)胞?心肌間質(zhì)呈多發(fā)灶性至彌漫性炎癥浸潤,混雜有多核巨細(xì)胞?多核巨細(xì)胞大小可達(dá)90μm×20μm,細(xì)胞核可多達(dá)20個(gè)?心肌細(xì)胞壞死明顯,呈局灶性?地圖狀甚至廣泛性壞死,伴不同程度纖維化?壞死心肌組織被肉芽組織取代,存活心肌組織與壞死心肌組織間界線不顯著。另外結(jié)節(jié)病患者可以合并暴發(fā)性心肌炎,起病相對(duì)較緩慢?特征性組織病理學(xué)表現(xiàn)為非干酪性肉芽腫,即以非干酪性壞死為主的上皮樣細(xì)胞肉芽腫形成?肉芽腫由密集的巨噬細(xì)胞?CD68陽性的上皮樣組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?T淋巴細(xì)胞緊密堆積為圓形或卵圓形結(jié)構(gòu),B細(xì)胞極少見。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估暴發(fā)性心肌炎起病急,進(jìn)展迅速,很快出現(xiàn)嚴(yán)重心衰?低血壓或心原性休克以及各種惡性心律失常,甚至心臟驟停,并可伴有呼吸衰竭?肝腎功能衰竭或全身多器官功能衰竭,通常需要使用血管活性藥物?正性肌力藥物或者機(jī)械循環(huán)支持來維持基本生命體征。一?病史采集詳細(xì)的病史采集和體格檢查可為暴發(fā)性心肌炎的診斷提供線索?應(yīng)詢問上呼吸道感染及腹瀉癥狀?藥物或食物等過敏史?心臟毒性藥物(抗腫瘤藥物,尤其是ICIs)用藥史?毒物如附子?蛇膽和魚膽等攝入史;此外傳染性疾病如COVID19?登革熱疫區(qū)旅游史;還應(yīng)關(guān)注一些非心臟疾病,例如結(jié)締組織病?細(xì)菌性或寄生蟲感染?糖尿病?甲狀腺功能亢進(jìn)或減退?淀粉樣變以及嗜鉻細(xì)胞瘤等病史?近期長時(shí)間超負(fù)荷量工作?勞累應(yīng)激是重要誘發(fā)因素。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估二?癥狀1.前驅(qū)癥狀:常無特異性,首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱?乏力?肌痛?卡他性癥狀(鼻塞?流涕?咽痛?咳嗽)?腹瀉等(表5)?個(gè)體表現(xiàn)差異較大,許多患者早期僅有低熱?明顯乏力?不思飲食或伴有輕度腹瀉,這些癥狀可持續(xù)3~5d,多被患者忽視,也不是患者就診的主要原因,卻是診斷心肌炎的重要線索?醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估2.心肌受損表現(xiàn):血流動(dòng)力學(xué)障礙是暴發(fā)性心肌炎的重要特點(diǎn)?大部分患者有頭昏?乏力,為低血壓/休克所致,甚至黑矇或暈厥;部分患者雖能平臥,貌似平穩(wěn),但是患者心肌損害已經(jīng)很嚴(yán)重,可迅速發(fā)生泵衰竭;部分患者也可出現(xiàn)急性左心衰竭,表現(xiàn)為呼吸困難?煩躁不安?出汗等;10%~20%的患者出現(xiàn)胸悶和胸痛,與炎癥累及心包有關(guān),部分患者可能由于炎癥引起冠狀動(dòng)脈(冠脈)痙攣甚至個(gè)別患者會(huì)形成冠脈血栓;部分患者以惡性心律失常[室性心動(dòng)過速(室速)?心室顫動(dòng)(室顫)或者高度房室傳導(dǎo)阻滯]為首診表現(xiàn),反復(fù)發(fā)生暈厥甚至心臟驟停?出現(xiàn)心原性休克時(shí),可出現(xiàn)皮膚濕冷?蒼白?發(fā)紺?可呈現(xiàn)皮膚花斑樣改變,甚至意識(shí)障礙等休克表現(xiàn)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估3.其他組織器官受累表現(xiàn):暴發(fā)性心肌炎患者早期大多數(shù)沒有明顯的肝臟及腎臟功能損害,但也有少數(shù)患者(約5%)在心肌損害的同時(shí)合并明顯肝臟功能損害,可能為病變同時(shí)累及?然而,多器官功能損害或衰竭主要為救治不及時(shí)不規(guī)范?長時(shí)間休克所致,包括肝功能損傷?腎功能損傷?凝血異常,甚至彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),少數(shù)患者由于肺淤血?炎癥風(fēng)暴所致肺損傷或合并肺部感染可累及呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸急促甚至急性呼吸窘迫綜合征?部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺損傷導(dǎo)致呼吸困難?低氧血癥被診斷為重癥肺炎,忽略了心肌炎的診斷。三?體征1.生命體征:(1)發(fā)熱:部分患者可有體溫升高?原發(fā)的病毒感染一般體溫不會(huì)太高,少數(shù)患者體溫升高可達(dá)39℃。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估(2)低血壓:暴發(fā)性心肌炎患者因嚴(yán)重的心功能不全及全身毒性反應(yīng)常導(dǎo)致低血壓,嚴(yán)重時(shí)血壓測(cè)不出。(3)呼吸急促或呼吸抑制:呼吸頻率可大于30次/min,也可見頻率減慢,嚴(yán)重時(shí)頻率小于10次/min,以及血氧飽和度低于90%或更低。(4)心率和心律異常:竇性心動(dòng)過速是暴發(fā)性心肌炎患者常見表現(xiàn)之一,但部分患者心率可以基本正常?同濟(jì)醫(yī)院120余例患者統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),入院時(shí)竇性心動(dòng)過速者占27.6%?與體溫升高不相稱的心率增快,為考慮暴發(fā)性心肌炎診斷的重要臨床線索?部分患者可出現(xiàn)心動(dòng)過緩和不同程度的傳導(dǎo)阻滯,這與心肌炎癥累及傳導(dǎo)系統(tǒng)有關(guān)?此外,常可以出現(xiàn)室性或室上性早搏,室性或室上性心動(dòng)過速?室顫等,其中以室性心動(dòng)過速和室顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最大。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估血壓?呼吸?心率這些指標(biāo)異常提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,是暴發(fā)性心肌炎常見表現(xiàn),也是病情嚴(yán)重程度的指征。暴發(fā)性心肌炎常見體征總結(jié)見表6。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估2.心臟相關(guān)體征:心尖搏動(dòng)減弱?叩診心界通常不大,聽診心音明顯低鈍?常可聞及第3心音及第3心音奔馬律;可出現(xiàn)肺部啰音及哮鳴音;右心功能不全體征通常不明顯,與全身肌張力低,回心血量減少有關(guān);當(dāng)合并心包炎心包積液時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈充盈?肝臟增大等,這些常不顯著。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估3.其他體征:患者一般精神差,反應(yīng)較遲鈍。由于休克可出現(xiàn)全身濕冷?末梢循環(huán)差及皮膚花斑樣表現(xiàn)等;由于腦灌注減低和腦損傷等可出現(xiàn)煩躁?反應(yīng)遲鈍?意識(shí)障礙甚至昏迷;肝臟損害明顯時(shí)可以出現(xiàn)黃疸;凝血功能異常時(shí)可見皮膚瘀斑瘀點(diǎn)等。四?實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī):暴發(fā)性心肌炎患者的血常規(guī)變化依據(jù)病原和個(gè)體反應(yīng)的差異不同?臨床觀察到,部分患者周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例無明顯增高,但有相當(dāng)一部分患者則顯著增高,可能為心肌嚴(yán)重?fù)p傷后組織抗原釋放所致(類似急性心肌梗死)?華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院對(duì)120例未合并細(xì)菌感染的暴發(fā)性心肌炎患者分析發(fā)現(xiàn),入院時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)為(9.91±0.42)×109/L,中性粒細(xì)胞占(78.47±1.09)%?然而,少數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)降低,血小板數(shù)也可能減少?如外周血中嗜酸性粒細(xì)胞升高,則需要警惕嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比例和單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比例升高提示心肌炎病情嚴(yán)重?血液系統(tǒng)疾病?腫瘤化療/靶向藥物治療或自身免疫性疾病相關(guān)心肌炎患者,血細(xì)胞變化規(guī)律常隨基礎(chǔ)疾病狀態(tài)而變化,需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化?白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高需要注意鑒別合并細(xì)菌感染或嚴(yán)重感染致膿毒癥性心肌病可能。2.肝腎功能?電解質(zhì)?酸堿平衡:暴發(fā)性心肌炎患者早期通常僅有心肌嚴(yán)重?fù)p傷,可伴谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,偶有患者合并肝臟嚴(yán)重受損而早期顯著增高?但是,患者長時(shí)間休克未及時(shí)糾正,或長時(shí)間大劑量使用去甲腎上腺素等血管活性藥物,可出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害?膽酶分離和DIC,并伴有腎功能不全等多器官功能損傷?肝腎功能不全的嚴(yán)重程度,尤其是繼發(fā)性損傷對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者的預(yù)后有重要的影響,建議常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能(Ⅰ,C)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估部分患者由于進(jìn)食減少?休克等原因,可能出現(xiàn)電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,維持水?電解質(zhì)和酸堿平衡很重要,尤其要注意血清鉀水平,建議保持在4.0~5.0mmol/L(Ⅰ,A)。暴發(fā)性心肌炎患者可表現(xiàn)為低血壓同時(shí)合并肺淤血甚至肺水腫?低氧血癥?建議常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂脱樗崴揭栽u(píng)價(jià)組織缺氧及休克的糾正情況;對(duì)于放置了中心靜脈導(dǎo)管或SwanGanz導(dǎo)管的患者,可監(jiān)測(cè)中心靜脈或混合靜脈血?dú)?以了解患者的體內(nèi)酸堿平衡?氧合狀態(tài)及組織代謝狀態(tài),后者對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者休克嚴(yán)重程度的判斷有重要意義(Ⅰ,A)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估3.心肌損傷標(biāo)志物:大部分暴發(fā)性心肌炎患者高敏肌鈣蛋白I或T(hscTnI/T)或肌鈣蛋白I顯著升高,甚至超出實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)范圍上限,其水平變化與疾病治療及預(yù)后密切相關(guān)。hscTnI的絕對(duì)值和相對(duì)變化速率是暴發(fā)性心肌炎患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)因素?另外,亦有個(gè)案報(bào)道肌鈣蛋白升高不顯著的暴發(fā)性心肌炎,因此,肌鈣蛋白升高不顯著時(shí),并不能絕對(duì)排除暴發(fā)性心肌炎,尤其是嗜傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的病毒,突出表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯,需結(jié)合心內(nèi)膜活檢?心臟核磁共振等綜合判斷?肌酸激酶及其同工酶?乳酸脫氫酶?谷草轉(zhuǎn)氨酶以及肌紅蛋白等升高也可提示心肌損傷,但這些指標(biāo)的敏感性和特異性均低于hscTnI或cTnI?推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)hscTnI或cTnI作為評(píng)價(jià)暴發(fā)性心肌炎心肌損傷的標(biāo)志物(Ⅰ,B)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估4.B型利鈉肽(BNP)或N末端B型鈉尿肽原:BNP或NTproBNP是判斷暴發(fā)性心肌炎患者心功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)?暴發(fā)性心肌炎患者血漿BNP或NTproBNP水平通常顯著升高,可達(dá)1萬至幾萬nmol/L以上。NTproBNP水平顯著升高是暴發(fā)性心肌炎患者出現(xiàn)心原性死亡和心臟移植等不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。合理治療可使其迅速下降,下降速度也是預(yù)測(cè)治療效果和判斷預(yù)后的重要參考?建議常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿NTproBNP水平及其變化用于對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者心功能損傷以及病情嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸的判斷(Ⅰ,B)。5.凝血功能檢測(cè):休克和炎癥風(fēng)暴可激活血小板和凝血系統(tǒng),導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn),凝血因子消耗,進(jìn)而發(fā)展為DIC,肝臟損害可能促進(jìn)其發(fā)生。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正DIC對(duì)于患者的預(yù)后極為重要。對(duì)于使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)和(或)體外膜肺氧合(ECMO)的患者,需規(guī)范監(jiān)測(cè)凝血功能?因此推薦常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能(Ⅰ,A)。6.炎癥因子檢測(cè):C反應(yīng)蛋白是使用最廣泛的全身炎癥標(biāo)志物,血沉增快(生理因素外)也可提示感染與免疫反應(yīng)的狀態(tài)?但C反應(yīng)蛋白和血沉為非特異性指標(biāo),一部分暴發(fā)性心肌炎患者可增高。高通量炎癥因子芯片檢測(cè):研究發(fā)現(xiàn),暴發(fā)性心肌炎患者起病早期,血漿122種炎癥因子中有39種的表達(dá)水平發(fā)生了顯著變化(28種升高和11種下降)?其中,醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)?纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI1)?唾液酸結(jié)合免疫球蛋白樣凝集素?CD163?白細(xì)胞介素4?白細(xì)胞介素17B和血管內(nèi)皮生長因子C顯著上升,細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4顯著下降,在患者經(jīng)過合理治療?病情好轉(zhuǎn)后會(huì)逐漸恢復(fù)正常水平;其他細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α等也增高?特別是sST2用于鑒別暴發(fā)性心肌炎和非暴發(fā)性心肌炎甚至比NTproBNP和cTnI更敏感,有臨床癥狀且血漿sST2大于58.39ng/ml可診斷為暴發(fā)性心肌炎,敏感性達(dá)85.7%,特異性高達(dá)94.7%?因此,推薦對(duì)疑診暴發(fā)性心肌炎患者的血漿炎癥因子水平進(jìn)行常規(guī)檢查和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),這對(duì)疾病的診斷?治療效果和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要的意義(Ⅰ,B)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估降鈣素原PCT)是一種由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白,在細(xì)菌?真菌及寄生蟲感染和膿毒血癥刺激后,由激活的炎癥細(xì)胞和組織細(xì)胞產(chǎn)生釋放到血液中,一般隨感染程度的變化而變化(通常作為細(xì)菌感染的參考依據(jù))?細(xì)菌毒素如脂多糖(內(nèi)毒素)是最重要的誘導(dǎo)物,PCT與心肌炎患者的病情嚴(yán)重程度和住院時(shí)間呈正相關(guān)。但是,PCT也可由炎癥因子如IL1β?IL6和TNFα刺激產(chǎn)生?但是臨床上注意到,大多數(shù)暴發(fā)性心肌炎患者PCT升高甚至顯著升高并非細(xì)菌感染所致,如華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科對(duì)69例暴發(fā)性心肌炎患者觀察發(fā)現(xiàn),入院當(dāng)天血漿PCT水平為(37.96±20.02)nmol/L,而次日達(dá)到(281.84±98.28)nmol/L,直至好轉(zhuǎn)出院前仍為(39.26±18.85)nmol/L,但未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染的依據(jù)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估這表明,暴發(fā)性心肌炎患者PCT增高,與心肌炎癥細(xì)胞浸潤?心肌損傷和炎癥風(fēng)暴刺激有關(guān)?所以,臨床上應(yīng)注意觀察和鑒別,結(jié)合其他感染證據(jù)如影像和病原學(xué)檢查確定是否合并感染,而不能單憑PCT或周圍血白細(xì)胞增高作出合并細(xì)菌感染的診斷(Ⅱb)?只有當(dāng)明確暴發(fā)性心肌炎患者合并細(xì)菌感染時(shí),可參考PCT的水平指導(dǎo)抗生素的使用和效果評(píng)價(jià)。五?暴發(fā)性心肌炎的特殊檢查1.心電圖:對(duì)本病診斷敏感性較高,但特異性低,應(yīng)多次檢查,比較其變化?竇性心動(dòng)過速最為常見,但也有患者心率無明顯變化?暴發(fā)性心肌炎患者入院時(shí)心電圖可見各導(dǎo)聯(lián)顯著低電壓,部分患者QRS波增寬?廣泛導(dǎo)聯(lián)或部分導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低?多有T波低平和(或)倒置?可伴有束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯?較多患者呈現(xiàn)類急性心肌梗死圖形,提示患者心肌廣泛透壁受損且嚴(yán)重,暴發(fā)性心肌炎患者亦可出現(xiàn)各種心律失常,如心房顫動(dòng)?完全性房室傳導(dǎo)阻滯?短陣室性心動(dòng)過速或室顫,醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估心律失常為暈厥和心臟驟停的原因,而低血壓/休克則是心律失常最重要的誘發(fā)因素?華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院123例暴發(fā)性心肌炎患者的資料顯示,入院時(shí)所有患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖均見電壓降低,47%QRS波增寬,84%QTc延長?值得注意的是,心電圖變化可非常迅速,應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),有變化時(shí)常規(guī)記錄心電圖(Ⅰ,B)。2.超聲心動(dòng)圖:超聲心動(dòng)圖可用于對(duì)心臟結(jié)構(gòu)?功能和血流狀態(tài)做出全面評(píng)估?暴發(fā)性心肌炎患者可見以下變化:(1)心臟功能障礙,左心室收縮功能顯著降低,并且左心室射血分?jǐn)?shù)短期內(nèi)(數(shù)小時(shí))急劇下降是暴發(fā)性心肌炎的重要特征之一,部分患者左心室射血分?jǐn)?shù)值甚至低于10%;左心室舒張功能也明顯受損?經(jīng)合理有效治療,心功能可在短期內(nèi)顯著改善,數(shù)日至2周后恢復(fù)至接近正常水平;醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估(2)左心室彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低,甚至為蠕動(dòng)樣搏動(dòng);亦可出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,即在彌漫性運(yùn)動(dòng)減低的基礎(chǔ)上部分節(jié)段運(yùn)動(dòng)減低更明顯,出現(xiàn)無運(yùn)動(dòng)?反常運(yùn)動(dòng),甚至室壁瘤形成,系心肌炎癥受累不均所致,通常與心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)定位相一致?這些變化在有效治療后可逐漸恢復(fù)正常;(3)心腔大小變化:多數(shù)患者心腔大小正常,僅少數(shù)患者心腔稍擴(kuò)大,極少數(shù)明顯擴(kuò)大,積極有效治療后可恢復(fù);(4)室壁呈可逆性增厚,系心肌炎性水腫所致,通常為12~13mm,嚴(yán)重時(shí)甚至達(dá)20~30mm,以室間隔更明顯;(5)左心室長軸應(yīng)變?cè)诒┌l(fā)性心肌炎患者中顯著下降,且早于心功能的下降,被認(rèn)為有助于早期診斷。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估此外,監(jiān)測(cè)腔靜脈直徑及其吸氣時(shí)變化率有助于患者血容量判斷,幫助指導(dǎo)液體治療?超聲心動(dòng)圖可幫助鑒別心臟瓣膜病?肥厚型或限制型心肌病等?超聲心動(dòng)圖對(duì)疾病的快速診斷?嚴(yán)重程度評(píng)估?治療方案調(diào)整?療效及預(yù)后評(píng)估?隨訪均有重要意義。推薦所有暴發(fā)性心肌炎患者常規(guī)檢查,尤其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(Ⅰ,B)。3.胸部CT或X線片:大部分患者心影不大或稍增大?因左心功能不全而有肺淤血或肺水腫征象,如肺門血管影增強(qiáng)?肺野模糊?肺門蝴蝶影和肺野大片融合影?少數(shù)可見胸腔積液和葉間胸膜增厚。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估4.冠脈造影:暴發(fā)性心肌炎患者發(fā)病急,部分患者炎癥波及心包和胸膜,甚至合并冠脈痙攣而有胸悶氣急甚至胸痛,同時(shí)有心電圖及心肌標(biāo)志物顯著變化,需與冠心病?冠脈畸形等引起的急性心肌梗死鑒別?因此,無論患者是否有冠脈粥樣硬化高危因素,均應(yīng)盡早行冠脈造影檢查,必要時(shí)行冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查明確診斷,因?yàn)閮煞N疾病的治療及預(yù)后完全不同?現(xiàn)有文獻(xiàn)資料和華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院200余例患者的經(jīng)驗(yàn)證明,急診造影不增加暴發(fā)性心肌炎患者死亡?但行冠脈造影時(shí)要注意盡量減少對(duì)比劑用量(Ⅰ,A)。5.心臟磁共振(CMRI):CMRI可以提供近似心肌炎病理學(xué)變化的影像學(xué)改變,包括心肌水腫,充血和毛細(xì)血管滲出,以及壞死和纖維化?應(yīng)用T1mapping?T2mapping技術(shù)和細(xì)胞外容積(ECV)參數(shù),還可以對(duì)心肌的組織損傷進(jìn)行定量分析。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估CMRI檢查結(jié)合肌鈣蛋白增高,已逐漸取代心肌活檢,成為臨床診斷心肌炎的無創(chuàng)方法,近年來被用于心肌炎的臨床研究,尤其是低風(fēng)險(xiǎn)患者(Ⅰ,A)?CMRI也有明顯局限性,其檢查和分析費(fèi)時(shí),不適合危重癥患者;對(duì)設(shè)備,尤其對(duì)分析技術(shù)要求高,對(duì)心肌中層水腫改變很難與心肌缺血鑒別;不能區(qū)分炎癥病因和組織學(xué)類型?因此,由于主觀和客觀因素的影響,CMRI對(duì)暴發(fā)性心肌炎急性期診斷價(jià)值有限。6.心內(nèi)膜心肌活檢:通過心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病理學(xué)分析是傳統(tǒng)意義上診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估暴發(fā)性心肌炎的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)見病理學(xué)部分?近年來隨著超聲心動(dòng)圖和磁共振等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)于普通心肌炎,心肌活檢應(yīng)用較少?但對(duì)于以休克?急性心衰或嚴(yán)重心律失常等為主要表現(xiàn)的暴發(fā)性心肌炎,目前的研究以及美國心臟協(xié)會(huì)AHA)和歐洲心臟學(xué)會(huì)ESC)相關(guān)共識(shí)推薦進(jìn)行心肌活檢,明確病理診斷?心肌活檢可以確定病理類型?發(fā)現(xiàn)病原(如病毒及其載量),結(jié)合免疫組織化學(xué)染色可以幫助明確浸潤的炎癥細(xì)胞類型,對(duì)特定類型的暴發(fā)性心肌炎如巨細(xì)胞型心肌炎?嗜酸性粒細(xì)胞型心肌炎?節(jié)病的診斷尤為重要?因此ICIs,相關(guān)心肌炎和結(jié)對(duì)于暴發(fā)性心肌炎推薦積極進(jìn)行心肌活檢,以明確病因?病理類型和心肌損傷狀態(tài)并指導(dǎo)臨床治療(Ⅰ,B)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估暴發(fā)性心肌炎實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查總結(jié)見表7。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估六?診斷和鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)患者急驟起病,有發(fā)熱?乏力?不思飲食或腹瀉等前驅(qū)癥狀,或有胸悶?胸痛,繼而迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙(包括低血壓或休克)?或嚴(yán)重心律失常(房室傳導(dǎo)阻滯?竇性心動(dòng)過速?室速室顫等惡性心律失常);實(shí)驗(yàn)室檢查hscTnI/cTnI和BNP/NTproBNP顯著升高等心肌損傷標(biāo)志;心電圖明顯變化(低電壓?廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段及T波改變和傳導(dǎo)阻滯等)應(yīng)疑診為暴發(fā)性心肌炎;若超聲心動(dòng)圖檢查呈現(xiàn)以下特征:彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低,左心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降,左心室長軸應(yīng)變下降;炎癥(細(xì)胞)因子,尤其是sST2水平明顯增高;在排除急性心肌梗死和應(yīng)激性心肌病等后,即可臨床診斷為暴發(fā)性心肌炎?明確的病毒感染?腫瘤ICIs治療史?自身免疫性疾病史?毒物攝入或藥物過敏后出現(xiàn)顯著心肌損害,排除急性心肌梗死后也應(yīng)考慮暴發(fā)性心肌炎;醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估此外,還有極少部分以病毒侵犯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)而發(fā)作的暴發(fā)性心肌炎,主要表現(xiàn)為惡性心律失常如高度房室傳導(dǎo)阻滯,頻發(fā)室速室顫等,hscTnI/cTnI和BNP/NTproBNP在早期升高并不顯著,這類患者在排除電解質(zhì)紊亂?遺傳性離子通道疾病后,需盡早行炎癥因子檢測(cè)?超聲心動(dòng)圖檢查?心肌活檢或者CMRI?氟18脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查以明確診斷。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估2.診斷流程:暴發(fā)性心肌炎的診斷建議從臨床診斷?病理診斷和病因診斷3個(gè)層面進(jìn)行?臨床診斷包括擬診和確診2個(gè)等級(jí)?極早作出臨床診斷至關(guān)重要,因此這3個(gè)方面并非嚴(yán)格按照流程分步進(jìn)行?尤其是要盡早進(jìn)行冠脈造影排除急性心肌梗死,采用心肌活檢和炎癥因子檢測(cè)幫助確診?診斷策略及流程見圖3。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估(1)臨床診斷:①擬診:通過上呼吸道或消化道感染的前驅(qū)癥狀?體征以及心電圖?hscTnI/cTnI和BNP/NTproBNP顯著升高,疑診暴發(fā)性心肌炎的患者,盡快進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查,有條件者盡快完成床邊炎癥因子特別是sST2檢測(cè),為明確臨床診斷提供依據(jù)。②確診:對(duì)于擬診為暴發(fā)性心肌炎的患者,通常需要做冠脈造影排除急性心肌梗死等疾病(見下文鑒別診斷),可臨床確診暴發(fā)性心肌炎。(2)病理診斷:盡早行心肌活檢或者通過尸檢組織明確病理類型。(3)病因診斷:對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者,可通過病原微生物檢測(cè),自身免疫相關(guān)抗體及毒物檢測(cè),進(jìn)一步尋找導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎的病因。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估3.鑒別診斷:由于暴發(fā)性心肌炎可累及多器官和系統(tǒng),臨床表現(xiàn)嚴(yán)重且具有多樣性,在病程早期常需要使用上述的檢驗(yàn)和檢查方法以排除其他疾病,需要鑒別的疾病包括:(1)急性心肌梗死:尤其是大面積心肌梗死可出現(xiàn)肺淤血導(dǎo)致循環(huán)衰竭?休克,心電圖變化及心肌標(biāo)志物hscTnI/cTnI和BNP/NTproBNP顯著升高,是最需要與暴發(fā)性心肌炎鑒別的疾病?主要通過冠脈造影與暴發(fā)性心肌炎進(jìn)行鑒別,同時(shí)結(jié)合CMRI?炎癥因子等綜合評(píng)估。(2)膿毒性心肌病:嚴(yán)重細(xì)菌感染休克時(shí)毒性和免疫損害也可導(dǎo)致心肌輕重不等的損傷,嚴(yán)重時(shí)心臟收縮功能顯著下降,hscTnI/cTnI和BNP/NTproBNP顯著增高,超聲心動(dòng)圖也可見到心肌低動(dòng)力表現(xiàn),細(xì)胞因子水平也升高,類似暴發(fā)性心肌炎?但該類患者早期有明確的細(xì)菌感染灶?血白細(xì)胞顯著升高及其他全身表現(xiàn),血培養(yǎng)或病原學(xué)檢查的陽性發(fā)現(xiàn)有助于鑒別。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的臨床評(píng)估(3)普通急性心肌炎:普通急性心肌炎通常也有前期感染史?胸悶?心悸等癥狀及心肌損傷,但是急性心肌炎心功能受損明顯較輕,臨床癥狀較暴發(fā)性心肌炎輕,無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙和嚴(yán)重的傳導(dǎo)異常,細(xì)胞因子水平增高不顯著,尤其是sST2水平<780nmol/L;病情可長期遷延而成為慢性心肌炎或心肌病改變。(4)應(yīng)激性心肌病:又稱左心室心尖部氣球樣變綜合征?該病多見于女性,有強(qiáng)烈的心理應(yīng)激作為誘因?臨床表現(xiàn)為心臟功能嚴(yán)重?fù)p害,hscTnI和NTproBNP顯著增高,與急性心肌梗死非常相似,但冠脈造影沒有固定狹窄,合理治療能迅速康復(fù)?嗜鉻細(xì)胞瘤交感危象時(shí)也可模擬強(qiáng)烈應(yīng)激而誘發(fā)應(yīng)激性心肌病?左心室造影及心肌活檢可幫助明確診斷?另外,暴發(fā)性心肌炎心臟功能損傷嚴(yán)重時(shí)少數(shù)患者心臟也有氣球樣改變,要結(jié)合病史及血液細(xì)胞因子檢測(cè)予以鑒別。除上述疾病外,還要與病毒性肺炎等疾病相鑒別。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治由于暴發(fā)性心肌炎患者起病急驟,病情變化快,死亡率高,為保證“以生命支持為依托”的綜合救治方案的規(guī)范實(shí)施,提高暴發(fā)性心肌炎搶救成功率,建議各單位根據(jù)實(shí)際情況建立暴發(fā)性心肌炎救治的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)和規(guī)范?簡潔?容易掌握的實(shí)踐路徑。一?暴發(fā)性心肌炎救治快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立1.心內(nèi)科團(tuán)隊(duì):全面負(fù)責(zé)院內(nèi)暴發(fā)性心肌炎患者的診斷(包括冠脈造影?心肌活檢等)?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?生命支持系統(tǒng)的建立?運(yùn)行和管理,綜合救治方案的實(shí)施以及長期隨訪?與基層醫(yī)院建立信息互通,一旦擬診暴發(fā)性心肌炎的患者有轉(zhuǎn)診需要時(shí),根據(jù)條件和患者病情,可由基層醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診或由快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)成員攜帶生命支持設(shè)備前往協(xié)助轉(zhuǎn)診。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治2.院前急救/急診重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì):負(fù)責(zé)門急診患者的識(shí)別?轉(zhuǎn)運(yùn)?院前急救的全流程,與心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)共同完成患者的轉(zhuǎn)診和院前救治。3.影像病理科團(tuán)隊(duì):包括心臟超聲科醫(yī)師,負(fù)責(zé)院內(nèi)患者治療及遠(yuǎn)期隨訪中心功能評(píng)估;心臟核磁醫(yī)師負(fù)責(zé)通過CMRI對(duì)心肌炎進(jìn)行診斷?鑒別診斷以及隨訪;病理科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)心肌活檢/尸檢或心臟移植的組織標(biāo)本做出精準(zhǔn)的病理診斷。4.心臟大血管外科后備支持:對(duì)于經(jīng)皮置入或撤除機(jī)械循環(huán)支持裝置困難的患者,需要血管外科后備支持血管切開置管及撤機(jī);極少數(shù)心功能受損嚴(yán)重,恢復(fù)困難的患者,可轉(zhuǎn)入心臟外科橋接左心室輔助裝置置入或心臟移植。5.多學(xué)科會(huì)診支持小組:暴發(fā)性心肌炎患者常合并多器官功能不全,當(dāng)出現(xiàn)心臟以外的器官障礙,救治困難時(shí),可聯(lián)合多個(gè)專科會(huì)診后制定合適的救治方案。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治以上各團(tuán)隊(duì)由3~5人組成,心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)定期對(duì)以上團(tuán)隊(duì)成員開展救治方案理論培訓(xùn)?機(jī)械支持實(shí)操和工作流程演練等,以期暴發(fā)性心肌炎患者都能得到迅速?規(guī)范?有效的救治。二?實(shí)踐路徑1.基層醫(yī)院和上級(jí)救治中心建立信息互通,開通暴發(fā)性心肌炎救治綠色通道,如果患者或家屬同意及醫(yī)院條件許可,可考慮及時(shí)轉(zhuǎn)診對(duì)患者進(jìn)行救治。2.需要以心血管內(nèi)科為主導(dǎo),多學(xué)科共同協(xié)作完成對(duì)急危重癥患者的救治。3.上級(jí)救治中心協(xié)助基層醫(yī)院診斷后,基層醫(yī)院立即啟動(dòng)藥物維持生命體征并快速轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)救治中心。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治4.上級(jí)救治中心接到轉(zhuǎn)診信息,立即啟動(dòng)“救治綠色通道”,心內(nèi)科醫(yī)護(hù)準(zhǔn)備好生命支持輔助設(shè)備,急診造影等,超聲科醫(yī)生準(zhǔn)備好床邊超聲。5.救治中心成員接診患者后進(jìn)行病情評(píng)估,建立相應(yīng)生命支持輔助系統(tǒng),啟動(dòng)全面的救治方案。6.救治中心成員每日根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果進(jìn)行病情評(píng)估,隨時(shí)調(diào)整治療方案。7.救治中心對(duì)所有救治患者院外隨訪6個(gè)月,隨后可指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行隨訪。三?具體救治內(nèi)容1.患者床邊監(jiān)測(cè):(1)心電血壓氧飽和度和出入量監(jiān)測(cè):暴發(fā)性心肌炎患者可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙?心律失常?呼吸衰竭等危重情況,所以需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫?血壓?心率?心律?呼吸頻率?血氧飽和度和每日出入量等,每日評(píng)估癥狀和體征變化?心電監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎患者的心律失常,醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治比如室上性心律失常?室性心律失常?房室傳導(dǎo)阻滯等?血壓監(jiān)測(cè)包括無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓,能夠準(zhǔn)確判斷休克情況?血氧飽和度主要通過指脈氧和動(dòng)脈血?dú)夥治鰜肀O(jiān)測(cè)?對(duì)于末梢循環(huán)較差的患者,動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)氧分壓和氧飽和度更為準(zhǔn)確(Ⅰ,A)?常規(guī)靜脈到動(dòng)脈體外膜肺氧合輔助的暴發(fā)性心肌炎患者,右上肢的血氧飽和度更能夠反映患者的全身氧合情況(Ⅰ,B)。(2)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè):相對(duì)于無創(chuàng)血壓,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性較高,主要適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定,病情嚴(yán)重的患者(Ⅰ,A)?收縮壓低于90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或平均動(dòng)脈壓(MAP)低于60mmHg超過30min,被認(rèn)為是休克的常見血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)?有創(chuàng)血壓通常通過橈動(dòng)脈?肱動(dòng)脈?股動(dòng)脈?足背動(dòng)脈等部位穿刺置管測(cè)得?穩(wěn)定的有創(chuàng)血壓波形對(duì)于IABP較為重要,醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治通過主動(dòng)脈內(nèi)收縮壓?舒張壓和反搏壓的監(jiān)測(cè)可以有效評(píng)估IABP的支持效果?而接受VAECMO輔助的患者,由于左心室后負(fù)荷增加,脈壓差變小,可以間接評(píng)估患者心功能和主動(dòng)脈瓣開放情況?提高ECMO流量會(huì)增加患者M(jìn)AP,保持MAP>60mmHg較合理(Ⅰ,C)。(3)中心靜脈壓:中心靜脈壓是右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的壓力,通過上?下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測(cè)得,反映右心房壓,是臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一?在休克患者中,中心靜脈壓超過15mmHg提示可能存在右心功能不全或容量超負(fù)荷,是較重要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(Ⅱ,B)?接受機(jī)械通氣的患者,由于胸腔內(nèi)壓增加,會(huì)增加中心靜脈壓?而接受VAECMO支持的患者,由于腔靜脈引血造成回心血量減少,中心靜脈壓會(huì)明顯下降?在使用中心靜脈壓來評(píng)估容量狀態(tài)時(shí),需要考慮這些因素的影響。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治(4)脈搏波指示連續(xù)心排量(PICCO)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):PICCO通過經(jīng)心肺熱稀釋和脈沖輪廓分析相結(jié)合,整合了大量靜態(tài)和動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),包括心輸出量CO),全心舒張末期容積(GEDV),血管外肺水EVLW),每搏變異率SVV)等?PICCO獲得的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)提高了床邊評(píng)估的準(zhǔn)確性,并可以指導(dǎo)臨床決策,尤其是在低血壓患者中(Ⅰ,B)。但是,PICCO的準(zhǔn)確性也受多方面因素影響,比如連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),IABP?ECMO等常見的重癥搶救技術(shù)會(huì)影響熱稀釋過程,使用PICCO監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)時(shí)需要慎重考慮。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治2.急性期患者救治:救治原則:使用“以生命支持為依托的綜合救治方案”,強(qiáng)調(diào)極早識(shí)別?極早診斷?極早預(yù)判和極早救治?盡管暴發(fā)性心肌炎起病急驟,病情進(jìn)展迅速,早期病死率高,但是患者一旦度過危險(xiǎn)期,長期預(yù)后大多數(shù)較好?因此應(yīng)高度重視暴發(fā)性心肌炎的治療,一旦做出臨床診斷盡快開始治療,挽救患者生命?患者的突出問題是急性循環(huán)衰竭和心原性休克,其主要病理生理機(jī)制是過度免疫激活和炎癥風(fēng)暴形成?根據(jù)我國多中心試驗(yàn)的成熟經(jīng)驗(yàn)和多地的臨床實(shí)踐,本指南推薦“以生命支持為依托的綜合救治方案”對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者進(jìn)行救治?其核心內(nèi)容包括如下治療,(1)機(jī)械生命支持:使用機(jī)械循環(huán)裝置維持循環(huán)穩(wěn)定和保證器官灌注,讓衰竭的心臟休息,而非使用強(qiáng)心和血管活性藥升血壓,機(jī)械生命支持為治標(biāo)之策;必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸?置入臨時(shí)起搏器和開展血液凈化治療;醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治(2)免疫調(diào)節(jié)治療:使用足夠劑量的糖皮質(zhì)激素和足夠劑量的免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫,為治本之策;使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑幫助減輕心肌損傷等?暴發(fā)性心肌炎患者急性期治療流程如圖4所示。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治救治方案:生命支持治療是暴發(fā)性心肌炎各項(xiàng)治療措施的重中之重,是暴發(fā)性心肌炎“以生命支持為依托的綜合救治方案”的中心環(huán)節(jié)?生命支持治療包括機(jī)械循環(huán)支持和呼吸支持等。(1)機(jī)械生命支持:暴發(fā)性心肌炎時(shí),心肌出現(xiàn)泵功能衰竭?低血壓或心原性休克,加之肺淤血和肺部炎癥損傷,全身血液和氧的供應(yīng)嚴(yán)重障礙?機(jī)械循環(huán)支持主動(dòng)減少心臟做功,在系統(tǒng)治療下恢復(fù)心臟功能,是首選的治療方案和救治的中心環(huán)節(jié)之一?血管活性藥物及強(qiáng)心劑等將加重受損心臟負(fù)擔(dān),加重多器官缺血及促進(jìn)心肌炎癥損傷,造成嚴(yán)重后果?所以血管活性藥物及強(qiáng)心劑僅僅是在缺乏機(jī)械循環(huán)支持條件時(shí)短暫使用,一旦有條件立刻采用機(jī)械循環(huán)支持。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治機(jī)械循環(huán)支持措施包括IABP?ECMO?Impella和其他心臟輔助裝置?積極機(jī)械通氣治療。IABP:IABP的球囊在心臟舒張?jiān)缙诳焖俪錃?30~60ml不等),球囊占據(jù)主動(dòng)脈(左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端至左腎動(dòng)脈開口近端)內(nèi)空間,可升高主動(dòng)脈壓,驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng),增加心腦和腎臟等臟器的灌注;在心臟收縮期前球囊快速放氣,這時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低,可減低心臟收縮時(shí)的后負(fù)荷,減少心臟做功,增加每搏輸出量和前向血流灌注?最近一項(xiàng)關(guān)于心原性休克患者應(yīng)用IABP的大樣本回顧性研究表明,在暴發(fā)性心肌炎患者中應(yīng)用IABP可顯著減少院內(nèi)死亡;而多中心研究及經(jīng)驗(yàn)報(bào)告證實(shí),暴發(fā)性心肌炎患者早期應(yīng)用IABP能顯著將收縮壓提高20mmHg以上,降低增快的心率約10次/min,醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治減少血管活性藥物用量,改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后?如極早使用,70%以上的患者不需要加用其他機(jī)械循環(huán)裝置如ECMO即可維持循環(huán)穩(wěn)定?因此,推薦暴發(fā)性心肌炎患者發(fā)現(xiàn)低血壓?心率增快等休克早期表現(xiàn)即優(yōu)先使用IABP(Ⅰ,A)?置入IABP的患者推薦抗凝治療,目前國內(nèi)廣泛使用的抗凝方案有:①肝素0.5~1.0mg/kg,6~8h靜推1次;每2h監(jiān)測(cè)1次活化凝血時(shí)間ACT),維持ACT時(shí)間180~220s,或監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間APTT),維持其時(shí)間是正常的1.5~2.0倍;②肝素100mg加入50ml生理鹽水中用微量泵均勻緩慢推注,速度為2~4ml/h,監(jiān)測(cè)指標(biāo)同上;③低分子肝素每天2次,無需監(jiān)測(cè);④肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者,可使用比伐盧定代替,靜脈注射0.75mg/kg,然后立即靜脈滴注1.75mgkg-1h-1,維持ACT時(shí)間180~220s。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治ECMO:采用VAECMO,直接將血液從右心房水平引流至體外氧合再回輸至主動(dòng)脈(1~6L/min),能夠完全或者部分替代心肺功能,達(dá)到迅速穩(wěn)定循環(huán)的作用?VAECMO應(yīng)用于暴發(fā)性心肌炎治療已得到大量臨床數(shù)據(jù)支持。VAECMO輔助啟動(dòng)時(shí)機(jī):①暴發(fā)性心肌炎患者使用IABP支持休克仍不能完全糾正,仍有周圍灌注不足時(shí)加用ECMO;②暴發(fā)性心肌炎心臟驟停患者,尤其是標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇超過10min沒有恢復(fù)有效自主循環(huán)或間斷短時(shí)間恢復(fù)自主循環(huán),期間又反復(fù)出現(xiàn)心臟驟停者,或反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過速者;③無ECMO輔助禁忌證?據(jù)報(bào)道ECMO中位治療時(shí)間為5~9d,好轉(zhuǎn)出院率為55%~81.8%?但是,近年來多個(gè)中心按照中國專家共識(shí)建議,首先使用IABP,不足以糾正休克時(shí)加用ECMO(即聯(lián)合使用IABP和ECMO),同時(shí)使用免疫調(diào)節(jié)治療,結(jié)果使暴發(fā)性心肌炎院內(nèi)病死率降至5%以下?VAECMO輔助循環(huán)不足之處是增加左心室后負(fù)荷和增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn),可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣開放困難,左心室功能恢復(fù)慢,ECMO難以拆除。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治而聯(lián)合IABP則能彌補(bǔ)其不足?總之,在使用IABP仍然不足以糾正循環(huán)障礙時(shí),推薦立即加用ECMO?當(dāng)患者循環(huán)嚴(yán)重障礙?左心室動(dòng)力嚴(yán)重不足或心臟驟停心肺復(fù)蘇時(shí),立即啟用ECMO,同時(shí)置入IABP聯(lián)合治療(Ⅰ,A)。置入ECMO輔助的患者同樣需要抗凝治療,因血栓形成風(fēng)險(xiǎn)極高,抗凝方案主要使用普通肝素便于監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量,如有肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者也可使用比伐盧定抗凝治療,監(jiān)測(cè)指標(biāo)及用法同IABP。Impella和其他心臟輔助裝置:除了IABP和ECMO兩種機(jī)械循環(huán)輔助支持技術(shù)外,還有Impella和TandemHeart?Impella系統(tǒng)的工作原理為通過導(dǎo)管前端的內(nèi)置微型軸流泵將左心室的氧合血液經(jīng)導(dǎo)管跨過主動(dòng)脈瓣直接泵入升主動(dòng)脈,建立左心室升主動(dòng)脈引流途徑,部分替代左心室功能。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治近年來,將Impella單用或聯(lián)合IABP/VAECMO用于暴發(fā)性心肌炎患者的循環(huán)支持,能縮短支持時(shí)間,改善心功能不全的長期預(yù)后,已得到較多臨床證據(jù)的支持(Ⅱa,C)?TandemHeart作為雙心室輔助系統(tǒng),在暴發(fā)性心肌炎的循環(huán)支持中亦有個(gè)案報(bào)道(Ⅱa,C)。積極機(jī)械通氣治療:呼吸機(jī)可作為急性左心衰的輔助治療手段,能改善肺功能,尤其是能夠顯著降低患者勞力負(fù)荷和心臟做功?根據(jù)盡一切可能減輕心臟負(fù)荷這一重要原則,建議在患者呼吸急促/窘迫?呼吸頻率快或呼吸抑制時(shí),無論是否合并血氧飽和度降低,即刻給予機(jī)械通氣治療?常用機(jī)械通氣方式包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治①無創(chuàng)機(jī)械通氣:推薦用于呼吸困難或呼吸頻率>20次/min?能完全配合和適應(yīng)呼吸機(jī)通氣,且預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的暴發(fā)性心肌炎患者?意識(shí)不清?氣道自潔能力障礙的患者,禁忌使用無創(chuàng)機(jī)械通氣?應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng),必要時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣;②有創(chuàng)機(jī)械通氣:應(yīng)用指征為不能適應(yīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者以及無創(chuàng)通氣支持不足的低氧血癥患者?對(duì)于暴發(fā)性心肌炎,有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證較其他疾病明顯寬松?雖然目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究評(píng)估早期有創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)暴發(fā)性心肌炎合并呼吸衰竭的治療意義,但國內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)證明,有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥,降低呼吸做功,緩解呼吸窘迫,幫助心臟功能恢復(fù)(Ⅰ,A)。(2)CRRT:主要目的是幫助暴發(fā)性心肌炎患者持續(xù)清除毒素和炎癥因子,減輕炎癥風(fēng)暴所致的損傷,同時(shí)幫助調(diào)節(jié)體液及酸堿平衡,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治合并腎功能損傷或急性左心衰時(shí)應(yīng)早期使用(Ⅱa,C)。免疫吸附可能幫助更有效地清除炎癥因子。目前雖尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)的循證證據(jù),但小樣本的臨床研究結(jié)果表明,免疫吸附治療法可以改善患者的臨床癥狀和心臟功能(Ⅱa,B)。(3)免疫調(diào)節(jié)治療:暴發(fā)性心肌炎時(shí)由于過度免疫激活和炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致心肌嚴(yán)重?fù)p傷?針對(duì)這種病理生理基礎(chǔ),采取包含足夠劑量糖皮質(zhì)激素和足夠劑量免疫球蛋白的免疫調(diào)節(jié)治療,而非使用細(xì)胞毒性藥物的免疫抑制治療,能夠阻斷發(fā)病環(huán)節(jié)?減輕炎癥水腫?抗休克?緩解臨床癥狀?挽救患者生命和改善預(yù)后。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治①極早使用足夠劑量糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素具有明顯的抗休克?抗心肌炎癥?水腫和損傷的作用,激素的使用不僅沒有促進(jìn)病毒擴(kuò)散,而且還減少了心肌病毒滴度,研究顯示這與其顯著增加干擾素產(chǎn)生有關(guān)?推薦暴發(fā)性心肌炎患者應(yīng)極早?足量使用糖皮質(zhì)激素,確診后立刻開始使用,每天甲潑尼松龍200~500mg(或3~8mg/kg)靜脈滴注(緊急時(shí)可在靜脈注射地塞米松10~20mg基礎(chǔ)上再用甲潑尼松龍),連續(xù)3~5d后依病情(通常在左心室射血分?jǐn)?shù)>40%時(shí)開始)逐步減量?出院前改為口服用潑尼松20~40mg/d,維持1~3個(gè)月?隨訪期間根據(jù)患者癥狀?心功能?cTnI水平?炎癥因子水平?CMRI或心肌活檢顯示的心肌炎癥和水腫程度?對(duì)藥物的耐受程度考慮停藥和調(diào)整治療(Ⅰ,A)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治②極早靜脈使用足夠劑量免疫球蛋白:免疫球蛋白制劑從健康人血漿中獲得,具有抗病毒?抗炎和調(diào)節(jié)免疫的多重作用?研究表明,免疫球蛋白的Fc片段結(jié)合于免疫細(xì)胞尤其是巨噬細(xì)胞Fc受體,從而產(chǎn)生明顯抗炎作用?免疫球蛋白結(jié)合于巨噬細(xì)胞Fc受體能產(chǎn)生明顯極化效應(yīng),使M1型巨噬細(xì)胞明顯減低,而M2型顯著增加,從而抑制心肌炎時(shí)心肌炎癥因子轉(zhuǎn)錄和翻譯,同時(shí)免疫球蛋白治療明顯減少心肌單核/巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤和樹突樣細(xì)胞數(shù)量,抑制心肌炎癥?推薦入院后盡早開始丙種球蛋白每天10~20g靜脈注射,使用3~5d后減半至5~10g持續(xù)應(yīng)用3~5d,總量約2g/kg(Ⅰ,A)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治雖然缺乏單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素或免疫球蛋白治療暴發(fā)性心肌炎的大樣本對(duì)照研究,但一些小樣本研究證實(shí)靜脈使用丙種免疫球蛋白對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者治療效果良好,尤其是我國聯(lián)合使用足夠劑量的糖皮質(zhì)激素和足夠劑量的免疫球蛋白治療暴發(fā)性心肌炎取得了顯著成效,因此結(jié)合基礎(chǔ)研究成果提出了二者聯(lián)合使用的“免疫調(diào)節(jié)治療”的新概念。(4)抗病毒治療:雖然根據(jù)臨床前驅(qū)癥狀仍然認(rèn)為病毒感染是心肌炎最常見的始動(dòng)因素,但是大部分患者并沒有病毒感染的直接證據(jù),而且除流感病毒外,大部分抗病毒藥物均為非特異性的,并且效果不確定,所以暫不作特別推薦。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋和帕拉米韋是抗甲?乙型流感病毒的主要手段?近年來研究表明,心肌損傷后神經(jīng)氨酸酶表達(dá)水平顯著增高并釋放,導(dǎo)致心肌細(xì)胞表面去唾液酸化而加重心肌損傷,神經(jīng)氨酸酶抑制劑抑制去唾液酸化而起到心肌保護(hù)作用?推薦暴發(fā)性心肌炎患者常規(guī)使用磷酸奧司他韋膠囊(75mg口服,2次/d),或靜脈使用帕拉米韋(Ⅱa,C)。(5)血管活性藥和正性肌力藥:常用的血管活性藥包括多巴胺?去甲腎上腺素?間羥胺和垂體后葉素等?對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者,原則上不使用這類藥物?但是,在不具備機(jī)械循環(huán)支持條件時(shí)可短暫使用,在維持重要臟器最低灌注的情況下,使患者的MAP維持在60~65mmHg,盡量減少血管活性藥物使用的劑量和時(shí)間,及早行機(jī)械循環(huán)支持或者轉(zhuǎn)診到有機(jī)械循環(huán)支持條件的中心救治(Ⅰ,A)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治正性肌力藥物通過增加心肌收縮力,降低左心室充盈壓來改善左心室功能?左西孟旦作為鈣增敏劑,具有選擇性對(duì)收縮期Ca2+的增敏作用,從而增加心肌收縮力,改善舒張功能?但是其仍然增加心肌耗氧,急性期不推薦使用,在恢復(fù)期可考慮使用。對(duì)于單獨(dú)使用ECMO機(jī)械循環(huán)支持的患者,左西孟旦的應(yīng)用可增加ECMO設(shè)備撤機(jī)的成功率(Ⅱa,C)。洋地黃類藥物是我國最常用的正性肌力藥物,有少量的個(gè)案報(bào)道,但應(yīng)謹(jǐn)慎使用(Ⅱa,C)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的急性期救治(6)其他治療:積極進(jìn)行一般對(duì)癥和支持治療,主要內(nèi)容包括:①絕對(duì)臥床休息,減少探視和干擾,避免情緒刺激與波動(dòng);②給予清淡?易消化且富含營養(yǎng)的飲食,少食多餐,或者經(jīng)鼻飼管營養(yǎng);③鼻導(dǎo)管?面罩吸氧或正壓給氧;④曲美他嗪等可改善心肌能量代謝的藥物;⑤補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素,將有助于預(yù)防DIC;⑥液體補(bǔ)充:量出為入,切忌液體快進(jìn)快出;⑦使用質(zhì)子泵抑制劑,防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血;⑧高熱時(shí)可物理降溫或糖皮質(zhì)激素治療,不建議應(yīng)用非甾體抗炎藥物。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的

常見并發(fā)癥及其防治醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的常見并發(fā)癥及其防治一?心律失常及其預(yù)防和治療20%~30%的暴發(fā)性心肌炎患者合并嚴(yán)重心律失常?如發(fā)生嚴(yán)重心律失常將導(dǎo)致或加重血流動(dòng)力學(xué)障礙,威脅患者生命?除心肌炎癥外,觸發(fā)心律失常的最重要的危險(xiǎn)因素包括嚴(yán)重低血壓?缺氧和多巴胺等血管活性藥物的使用等?可從如下幾方面進(jìn)行預(yù)防,首先是消除上述觸發(fā)因素,包括擬診后立刻靜脈注射地塞米松10~20mg;最小劑量多巴胺和間羥胺或去甲腎上腺素維持MAP60~65mmHg(不宜過高);呼吸急促則給予機(jī)械通氣;合并心律失常的治療原則應(yīng)遵循現(xiàn)有的心律失常指南,同時(shí)應(yīng)充分考慮患者的心臟功能和血壓水平選擇合適的藥物或處理策略。1.快速型心律失常的治療:(1)針對(duì)影響血流動(dòng)力學(xué)的快速型心律失常(如心房顫動(dòng)?心房撲動(dòng)及房性心動(dòng)過速?室速和室顫等),導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙者,應(yīng)立即予電復(fù)律,同時(shí)使用藥物預(yù)防復(fù)發(fā),如靜脈注射乙胺碘呋酮等;反復(fù)發(fā)作者,以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)?改善癥狀為目標(biāo),應(yīng)盡早使用體外機(jī)械循環(huán)支持治療(Ⅱa,C)。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的常見并發(fā)癥及其防治(2)對(duì)于頻發(fā)室性期前收縮等血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常,根據(jù)臨床癥狀?心功能狀態(tài),選用適當(dāng)治療策略及抗心律失常藥物;心肌炎患者往往合并心功能不全,在密切監(jiān)測(cè)心功能以及血壓的情況下,可靜脈試用利多卡因?乙胺碘呋酮以及快速短效的受體阻滯劑治療(Ⅱa,C)。2.緩慢型心律失常的治療:明顯心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)立即置入臨時(shí)起搏器,如不具備置入臨時(shí)起搏器條件,暫時(shí)使用異丙腎上腺素緩慢靜脈泵入,但要控制劑量,防止誘發(fā)快速心律失常?絕大多數(shù)心肌炎患者的緩慢型心律失常可恢復(fù),急性期不建議置入永久起搏器(Ⅲ,C)?極少數(shù)患者病情穩(wěn)定2周后傳導(dǎo)阻滯仍未恢復(fù),再考慮置入永久起搏器;急性期發(fā)生室速室顫患者,不建議置入式心律復(fù)律除顫器。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的常見并發(fā)癥及其防治二?DIC及其防治由于休克?炎癥風(fēng)暴及合并的肝臟損傷,因此暴發(fā)性心肌炎患者極易出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙。暴發(fā)性心肌炎合并DIC較常見,它是導(dǎo)致患者死亡的常見原因?臨床觀察到,暴發(fā)性心肌炎診斷和治療延遲?長時(shí)間休克?反復(fù)出現(xiàn)心臟驟停和長時(shí)間使用去甲腎上腺素等升血壓藥物都是DIC發(fā)生的危險(xiǎn)因素?有效的預(yù)防措施:(1)首先是早期診斷和及時(shí)治療,有效糾正心原性休克和遏制炎癥風(fēng)暴;(2)早期每天監(jiān)測(cè)凝血功能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC先兆;(3)DIC與反復(fù)心臟驟停?循環(huán)不穩(wěn)定?交感興奮有關(guān),應(yīng)予糾正;(4)盡量避免長時(shí)間大劑量使用去甲腎上腺素?間羥胺和垂體后葉素等升血壓藥物,它們加重肝臟缺血和炎癥,促進(jìn)肝壞死及不可逆的DIC;(5)推薦所有合并DIC的患者,除使用糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白外,立即使用新鮮血漿?冷沉淀和血小板或者人工肝等治療。醫(yī)路有你中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南（2023版)暴發(fā)性心肌炎的常見并發(fā)癥及其防治三?全身性毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS)的預(yù)防和治療SCLS又稱高滲漏綜合征,是血液系統(tǒng)疾病及其靶向治療時(shí)和膿毒癥時(shí)比較常見的致命性并發(fā)癥,在暴發(fā)性心肌炎時(shí)偶有發(fā)生?其發(fā)生機(jī)制與炎癥風(fēng)暴有關(guān),細(xì)胞因子損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致血漿?蛋白滲