尺骨近端骨折治療策略

12尺骨近端解剖尺骨鷹嘴和冠突組成大乙狀切跡，與肱骨滑車相關節。小乙狀切跡，位于尺骨近端的外側面，與橈骨頭相關節，構成近側尺橈關節3PUDA和內翻角尺骨近端背側角（proximalulnadorsalangulation,PUDA）：尺骨近端矢狀面的生理彎曲，平均PUDA約為6°內翻角：鷹嘴軸線與尺骨中段軸線之間的交角，約為14°±4°4肱橈比（radiocapitellarratio,RCR）RCR是指橈骨頭軸線與肱骨小頭中心之間的最小距離與肱骨小頭直徑的比值。評價橈骨頭相對于肱骨小頭的移位時，RCR是一個很有用的測量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范圍，即可判定為對線不良[24]。RouleauDM,SandmanE,CanetF,etal:Radialheadtranslationmeasurementinhealthyindividuals:theradiocapitellarratio.JShoulderElbowSurg2012;21(5):574-579.5PUDA的重要性PUDA和RCR是密切相關的。在一項尚未發表的生物力學研究中，我們發現PUDA存在5°的復位不良，便可導致肱橈關節中橈骨頭的半脫位。因此，在一些復雜的骨折中，為了評價患者正常的PUDA，拍攝對側肘關節X線片是很重要CanetF,SandmanE,PetitY,LaflammeGY,AthwalGS,RouleauDM:Radialheadinstabilityfollowingmalalignmentoftheproximalulna:Abiomechanicalstudy.Presentedatthecombined33rdSICOTand17thPAOAOrthopaedicWorldConference,Dubai,UnitedArabEmirates,November28-30,20126評估詳細的術前評估非常關鍵重點關注：尺骨近端背側成角、冠突前內側面的重要性以及鷹嘴的中間骨折塊X線片和CT影像，包括三位重建7損傷機制直接或間接暴力-------粉碎或簡單骨折外翻暴力--------冠突尖骨折或橈骨小頭骨折肘關節內翻和后內側旋轉暴力------冠突前內側面骨折：損傷的特征取決于旋轉的方向，旋后應力會導致恐怖三聯征，而旋前暴力導致的損傷多為內翻后內側旋轉不穩定。8診斷完整的病史和全面的體格檢查肘關節正側位片CT+三維重建PUDA：拍攝對側肘關節X線片肱橈比（radiocapitellarratio,RCR）：評價橈骨頭的對線9鷹嘴骨折Mayo分型：根據肘關節的穩定性、骨折移位以及粉碎的程度I型為無移位或輕度移位的骨折；II型，骨折移位但肘關節穩定性良好；III型鷹嘴關節面存在較大的骨折塊，肘關節不穩；每一型又進一步分為A、B兩個亞型，分別代表非粉碎性和粉碎性骨折10Mayo分型11Schatzker分型將鷹嘴骨折分為6型：A型，簡單橫形骨折；B型，橫形骨折伴中央關節面塌陷；C型，簡單斜形骨折；D型，鷹嘴粉碎骨折；E型，骨折線位于滑車切跡以遠的斜行骨折；F型，鷹嘴骨折伴有橈骨頭骨折，通常合并有內側副韌帶撕裂。12保守治療不建議保守治療如果患者不適合進行手術治療，或患者要求不高，且骨折無移位，伸肘裝置完整密切隨訪觀察是非常重要13手術治療14固定方法張力帶固定：適于橫行骨折，骨折端可形成動態加壓的作用力斜行骨折和靠近冠狀突的骨折不建議使用粉碎骨折是禁忌癥鋼板螺釘固定髓內釘固定15AO推薦的張力帶技術16注意保持大乙狀切跡的長度17溫馨提醒對于粉碎性骨折，我們強烈建議內固定并植骨。按照由遠及近的順序應用盡可能多的折塊間螺釘復位固定各個骨折塊，重建關節面。18192021術后即刻22術后1年23鷹嘴切除An等認為：切除不超過50%的鷹嘴，不會導致肘關節的完全性失穩。Bell等認為：只需切除12.5%的鷹嘴就足以改變肘關節的穩定性。然而，該研究還發現切除不超過75%的鷹嘴都不會導致嚴重的肘關節不穩。BellTH,FerreiraLM,McDonaldCP,JohnsonJA,KingGJ:Contributionoftheolecranontoelbowstability:Aninvitrobiomechanicalstudy.JBoneJointSurgAm2010;92(4):949-957.24冠狀突骨折Regan和Morrey分型:Ⅰ型:冠突尖部骨折

(骨折塊高度<10%冠突高度)Ⅱ型:冠突體部骨折（骨折塊高度10%-50%冠突高度）Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折塊高度>50%冠突高度）

25O’Driscoll等后來提出了第二種分型方法，以CT上冠突骨折的解剖部位為基礎，更加傾向于描述性。這一解剖分型系統將冠突分為三個主要部分：尖端、前內側面和基底部26冠狀突骨折27O’Driscoll分型2829治療策略30固定方式套索縫合拉力螺釘鋼板31冠狀突尖部橫行骨折，在恐怖三聯征中經常遇到。這些碎骨塊在X片中顯得很小，但平均約占冠狀骨高度的39%，且常附帶著關節囊。有些碎骨塊偶然可以大到足以容納1-2枚螺釘，但通常首選縫合固定。因為螺釘并不能認為能抵抗得住縱向的牽引冠狀突的力量。如果用了螺釘固定，也常常再附加縫線固定。32肘關節恐怖三聯征中冠狀突骨折的套索縫合技術優于螺釘或錨釘固定GrantE.Garrigues,MD,WalterH.FixationoftheCoronoidProcessinElbowFracture-Dislocations.JBJS.2011;93:1873-1881.GarriguesGE,WrayWH3rd,LindenhoviusAL,etal.Fixationofthecoronoidprocessinelbowfracture-dislocations.JBoneJointSurg(Am),2011,93(20):1873-1881.33冠狀突骨折的螺釘固定34case1353637Case2男性23歲高處墜落左肘部腫痛，活動受限7天入院38術后39術后8月40術后8月功能4142Monteggia骨折是指伴有橈骨頭脫位的尺骨近端骨折強調上尺橈關節有損傷漏診率高：16%—52%43分型I型為橈骨頭向前脫位，尺骨近端骨折向前成角；II型，橈骨頭后脫位，尺骨近端骨折向后成角；III型為橈骨頭向外側或前外側脫位伴有尺骨近端骨折。IV型橈骨頭前脫位，伴有尺骨近端和橈骨近端骨折4445尺骨弓征4647Case1男性，48歲，跌倒左肘部

外傷腫痛1天入院4849后側偏外切口50溫馨提醒強調尺骨近端的解剖復位強調上尺橈關節的復位和重建尤其要注意PUDA和內翻角51肘關節恐怖三聯征

概念:肘關節恐怖三聯征

是指肘關節后脫位,同時伴有尺骨冠狀突的骨折和橈骨頭的骨折,是導致肘關節不穩且治療困難的一種嚴重損傷。52肘關節恐怖三聯征的典型X線片53與Ⅱ型Monteggia骨折的區別恐怖三聯征三聯征同時存在側副韌帶損傷，肘關節不穩Monteggia骨折強調尺骨近端骨折上尺橈關節損傷54手術治療修復順序:

肘外側入路,由深至淺依次修復下列結構:

冠突骨折→前關節囊→橈骨頭骨折→外側副韌帶→伸肌總腱起點

55手術治療

肘外側入路修復上述結構完成后,檢查肘關節的穩定性.

特別注意:在前臂中立位和旋后位分別屈伸肘關節30～130°,有無肘關節的后脫位或后外側半脫位。如果此時發現有肘關節的不穩定,則再作內側切口修復肘內側副韌帶；若肘關節還不穩定，建議加用鉸鏈式外固定支架。

56Essex-Lopresti損傷三聯征：橈骨頭或橈骨頸骨折、骨間膜損傷、下橈尺關節脫位（包括三角纖維軟骨復合體損傷）急性和慢性損傷準備行橈骨頭切除前一定要確認下尺橈關節情況57在標準正位X線片上，患側尺骨正向變異超過健側2mm（包括2mm）時可考慮為下尺橈關節損傷，超過健側7mm時提示骨間膜完全破裂。58術后處理沒有統一的康復計劃根據骨折固定的牢固程度和關節穩定性制定康復計劃完全固定盡量不超過4周推薦可調的外固定