神經外科知識點神經外科知識點神經外科知識點xxx公司神經外科知識點文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度橋小腦角綜合征表現為：①患側耳鳴，聽力減退呈神經性感音性耳聾。②同側三叉神經分布區內感覺減退、角膜反射減退或消失。③同側周圍性面癱伴舌部麻木，有時味覺減退。④晚期有吞咽困難，飲食嗆咳，由于Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ神經麻痹引起。⑤有顱內壓增高表現。⑥同側小腦體征。霍納綜合征。頸交感神經麻痹綜合征是由于交感神經中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起患側瞳孔縮小、眼球內陷、上瞼下垂及患側面部無汗的綜合征。據受損部位可分為中樞性障礙、節前障礙及節后障礙的損害去皮質綜合征。多見于缺氧性腦病引起雙側大腦皮質廣泛損害而導致的皮質功能減退或喪失，皮質下功能保存。患者表現為意識喪失，覺醒-睡眠周期保持（腦干上行網狀激活系統未受損），能無意識睜閉眼，光反射、角膜反射存在，可無意識的咀嚼和吞咽，貌似清醒，但對外界刺激無意識反應，無自發言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質強直姿勢，常有病理征海綿竇綜合征，垂體蝶骨綜合征。由于海綿竇外側壁腫瘤、垂體瘤、蝶骨腫瘤及海綿竇血栓性靜脈炎、海綿竇內動脈瘤等致Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ（1、2支）顱神經麻痹。出現瞳孔散大、光反射消失、眼瞼下垂、復視、眼球各方運動受限或固定、三叉神經第1、2支分布區痛覺減退、角膜反射消失等。病變累及一側或兩側海綿竇。急性起病，可有發熱頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等感染中毒癥狀。眼眶靜脈回流障礙可致眶周、眼瞼、結膜水腫和眼球突出。眶上裂綜合征。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經及第Ⅴ顱神經的眼支、眼上靜脈、腦膜中動脈的眶支和交感神經等穿過眶上裂。炎癥、腫瘤、骨折、出血等病變累及眶內上述結構可引起相應顱神經麻痹，在臨床上表現為眼外肌和眼內肌部分或完全麻痹，上瞼部分或完全下垂，角膜反射遲鈍或消失，上瞼及前額皮膚知覺減退或消失，可出現同側Horner征。眼底檢查視神經乳頭可以正常或充血，視網膜靜脈充血頸靜脈孔綜合癥：舌咽神經、迷走、副神經受損小腦體征：肌張力減退、運動失調及震顫錐體束征征（巴賓斯基征）：患者仰臥,下肢伸直,用鈍頭竹簽由后向前輕劃足底外側至小趾根部,再轉向拇指側掌關節處。正常反應為各趾向跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇形展開，為椎體束受損的體征，見于腦出血，腦腫瘤，腦損傷等。征（奧本海姆征）：醫生用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征。征（戈登征）：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現同Babinski征。征（查多克征）：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關節處為止，陽性表現同Babinski征。征（岡達征）：緊壓足外側兩趾向下，數秒鐘后突然放松，陽性表現同Babinski征。征（夏菲征）：用拇、示指捏壓病人跟腱，出現拇趾背屈為陽性。7.掌下頜反射：用尖銳物體刺劃手掌大魚際皮膚時，出現同側下頦部的肌肉反射性收縮。正常人7%出現，當錐體束損傷時出現。腦干損傷臨床表現1.意識障礙原發性腦干損傷的患者，傷后常立即發生昏迷，輕者對痛刺激可有反應，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷持續時間較長，很少出現中間清醒或中間好轉期，應想到合并顱內血腫或其他原因導致的繼發性腦干損傷。2.瞳孔和眼運動改變眼球活動和瞳孔調節功能由動眼、滑車及外展等腦神經管理，它們的神經核均位于腦干，腦干損傷時可有相應變化，臨床上有定位意義。中腦損傷時，初期兩側瞳孔不等大，傷側瞳孔散大，對光反應消失，眼球向下外傾斜；兩側損傷時，兩側瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可出現兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側眼球內斜，同向偏斜或兩側眼球分離等征象。3.去皮質強直是中腦損傷的重要表現之一。因為中腦前庭核水平存在促進伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周圍網狀結構是抑制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時，便出現去皮質強直。表現為伸肌張力增高，兩上肢過伸并內旋，下肢亦過度伸直，頭部后仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發性，重者則持續發作。4.錐體束征是腦干損傷的重要體征之一。包括肢體癱瘓、肌張力增高，腱反射亢進和病理反射出現等。在腦干損傷早期，由于多種因素的影響,錐體束征的出現常不恒定。但基底部損傷時，體征常較恒定。如腦干一側性損傷則表現為交叉性癱瘓，包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進及病理反射陽性。嚴重損傷處于急性休克期時，全部反射可消失，病情穩定后才可出現。三偏征（1）偏癱：是指患者半側隨意運動障礙。支配隨意運動的神經纖維叫椎體束，該束是從大腦皮層運動中樞中央前回的大椎體細胞發出的纖維，下行經過內囊到延髓下端交叉，到對例相應的脊髓前角細胞，再從前角細胞發出纖維支配骨骼肌。如內囊出血時，受損的椎體束是在交叉平面以上，故癱瘓發生在病故的對側，出現對側面、舌癱及肢體癱。（2）偏身感覺障礙：指患者半側的痛覺、溫度覺和本體覺障礙。（3）偏盲：一側視束和視放射的神經纖維，來自兩眼同側的視網膜的神經纖維，經內囊后支到矩狀裂視覺中樞，反映對側視野，如內囊受損、視放射受損，則對側視野偏盲。后組顱神經包括以下幾組神經：A.舌咽神經B.迷走神經C.副神經D.舌下神經=1\*CHINESENUM3一舌咽神經①舌支：支配舌后1/3味覺和腮腺分泌②咽支：和迷走神經共同支配咽部感覺和咽部肌肉③頸動脈竇支：分布于頸動脈竇核頸動脈小球，將BP和血中的CO2濃度變化傳入中樞，反射性調節BP和呼吸。=4\*GB3④鼓室神經：控制腮腺分泌。表現為聲音嘶啞，吞咽障礙，咽部感覺減退或消失。二迷走神經可分=1\*GB3①頸部：喉上、頸心支。胸部：=2\*GB3②喉返、支氣管支、食管支、胸心支。=3\*GB3③腹部：胃前支、肝支、胃后支、腹腔支。損傷產生的癥狀可分為三方面：運動障礙、感覺障礙、植物神經功能失調運動障礙有失音、發音困難、吞咽困難、軟腭運動麻痹和食道痙攣等，迷走神經是支配軟腭和聲帶肌的運動神經。軟腭麻痹造成進食時鼻腔反流和說話帶鼻音。喉返神經麻痹造成喉麻痹，因聲帶肌麻痹聲音嘶啞。植物神經功能失調：心率失常、胃擴張感覺障礙限于咽喉部喉部和外耳部。迷走神經興奮時主要表現為：心率減慢、血管擴張、血壓下降、胃腸蠕動加快、平滑肌痙攣引起腹痛，還會出現惡心、嘔吐等癥狀。當迷走神經過度興奮時，可引起面色蒼白、出冷汗、嘔吐、心動過緩、血壓降低，甚至心律失常、昏厥、抽搐、甚至心臟停搏等，稱迷走神經興奮綜合癥。三副神經是純運動神經，有腦神經和脊神經兩個根匯合成。受到病變時出現痙攣斜頸，受損時可見患側胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓。如周圍性癱瘓則頭不能轉向健側，患側聳肩無力，出現垂肩四舌下神經也是純運動神經，支配舌肌運動。伸舌時舌偏向患側，縮舌時偏向健側，有時說話笨拙。滑車神經：支配上斜肌三叉：眼神經/下頜神經/上頜神經。三叉神經周圍性完全損傷：感覺障礙：同側面/口腔/鼻黏膜感覺喪失，角膜反射消失。運動障礙：患側咀嚼肌癱瘓，咬合無力動眼：瞳孔對光反射，視力調節反射作用視神經：傳導視覺沖動面神經：起于腦橋，面肌運動/淚腺/下頜下腺/舌下腺鼻黏膜腺/舌前2/3味蕾展神經：外直肌，眼球不能外展，產生斜內肌受損：前額葉：一側無明顯癥狀，雙側表現性格、判斷力、理解力變化枕葉：視力頂葉：感覺、失語癥、失讀癥顳葉：聽力、失語、幻視、幻嗅、海馬（記憶障礙）胼胝體：失語、面肌麻痹、肢體失用，同向偏盲內囊：三偏基底節：肌張力增高或降低，運動增加或減少副交感神經：①增進胃腸的活動，消化腺的分泌②瞳孔縮小以減少刺激③心跳減慢，血壓降低，支氣管縮小交感神經興奮能引起腹腔內臟及皮膚末梢血管收縮、心搏加強和加速、新陳代謝亢進、瞳孔散大、疲乏的肌肉工作能力增加等顱內壓增高時腦血流量下降，腦缺血甚至腦死亡腦位移和腦疝腦水腫（血管源性/細胞毒性）庫欣反應：顱內壓增高時，血壓上升，心率脈搏下降，呼吸紊亂，體溫升高。胃腸功能紊亂及消化道出血肺水腫，顱內壓升高，BP上升，左心室負荷過重腰穿前：1凝血功能2排空膀胱腰穿后：1敷料2去枕平臥4-6小時3記錄壓力/顏色/形狀部位：第3-4或4-5腰椎腦脊液：Cl：120-131葡萄糖：蛋白：腰穿禁忌征顱壓明顯升高，有腦疝跡象病情危重/躁動不安局部皮膚/皮下組織/脊柱感染急性脊髓損傷凝血功能障礙椎管內占位性病變腰穿3管血：細菌培養化學分析和免疫學檢查一般性狀檢查和顯微鏡檢查壓力：70-200mmH2O即血性/粉紅色，出血淡黃色/紅黃色：出血，紅細胞已破壞，血漿蛋白進入csf云霧狀：白細胞〈300*102蛋白質升高，大量細菌，真菌，腦膜炎CSF中糖，明顯減少：化膿性腦膜炎輕中度減少：腦膜炎/腦膜癌/轉移癌造成或稍高:病毒感染時氯，腦膜炎：下降劇烈嘔吐，因血氯下降而下降蛋白質，升高：中樞神經系統感染/腦子里/椎管梗阻/腦出血休克：低血容量性/感染性/過敏性/神經性/心源性腰大池引流管：放置3-4天，一般不超過5-7天引流量150-350ml/d，10-15ml/h，正常腦脊液分泌400-500，故每日不超過500ml并發癥：顱內感染/低顱壓/顱內血腫/拔管指征：色清/理化性質正常拔管前一天夾管，觀察是否顱壓高/或復查CT拔管后縫合，觀察是否漏夜一套濕衣服500ml，24小時呼吸道蒸發500ml，前列地爾（凱時）：1.改善心腦血管微循環障礙2.抑制血栓形成壓腹試驗：以拳頭用力壓迫病員上腹部或令其屏氣，使下腔靜脈及下胸段以下硬脊膜外靜脈充血，引起上述水平以下腦脊液壓力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛網膜下腔以及腰穿針和測壓管有無梗阻。正常時壓力升高約為初壓的兩倍，壓迫停止后壓力迅速下降至初壓水平。AVM是一種先天性腦血管病。主要缺陷是腦的部分動脈與靜脈之間缺乏毛細血管，使部分腦動脈與腦靜脈直接相通形成腦動靜脈瘺性畸形，導致腦血液動力學上的紊亂，臨床上以反復的顱內出血、抽搐、短暫腦缺血發作及進行癱瘓為主要表現。海綿狀血管瘤是指由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團，主要臨床表現依次為癲癇（%）、顱內出血（%）、神經功能障礙（%）和頭痛頸內動脈海綿竇瘺(CCF)是指顱內海綿竇段的頸內動脈本身或其在海綿竇段內的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導致海綿竇內的壓力增高而出現一系列臨床表現煙霧病又名Moyamoya病，腦底異常血管網，是一組以Willis環雙側主要分支血管（頸內動脈虹吸段及大腦前、中動脈，有時也包括大腦后動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞，繼發出現側支異常的小血管網為特點的腦血管病。腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環、吸收障礙而致顱內腦脊液量增加，腦室系統擴大或（和）蛛網膜下腔擴大的一種病癥。枕大孔區綜合征特征性表現。1.后組顱神經(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)損害癥狀：出現吞咽或發音困難，斜頸與舌肌萎縮等。2.頸神經根受損及腦膜刺激癥狀：枕頸部放射性疼痛，手指發麻及上肢肌肉萎縮，后枕部感覺減退。頸項強硬，枕頸部壓痛，強迫頭位等。3.延髓及頸髓損害癥狀：包括錐體束征和脊髓丘腦束征，如進行性四肢無力或感覺異常，可有括約肌功能障礙，晚期可出現呼吸困難等。4.小腦受損癥狀：如眼球震顫，步態不穩，意向性震顫等。5.腰穿時可有腦脊液梗阻及顱內壓增高的征象。胰島素速效：正規，諾和靈R中效:諾和靈N，優泌林N長效：來得時腦的重量占體重的2%-3%，但其所需要的血流量則占心輸出量的15%-20%。腦血流量=腦灌注壓（cpp70-90）/腦血管阻力↓=平均動脈壓（map70-100）-顱內壓（icp） ↓=舒張壓+1/3脈壓差脊髓和腦，脊髓分灰質和白質，灰質分前角和后角，前角-運動，后角-感覺脊髓空洞癥是慢性進行性脊髓變性疾病，病變多位于頸、胸髓；當累及延髓，稱為延髓空洞癥。其病變特點為脊髓（主要是灰質）內形成空腔及膠質增生。臨床表現感覺障礙/運動障礙/自主神經障礙/Horner征/骨關節皮膚營養障礙。可按壓頸外及腹部，觀察脊髓壓力Horner征表現為瞳孔縮小，眼瞼下垂及眼裂狹小，眼球內陷，患側額部無汗。炎癥者行抗感染治療；腫瘤者行化療、放療、手術等治療；原發病的對癥、支援、增強免疫治療。壓頸試驗：煙霧病： 名稱小于＜大于＞正常值Glu：25： ：115160 135-155Hco3：10 4022-27Ph： ：20 6535-45K：36 ：37,50（重肝病）12-14sAptt：208024-36sWbc：504-10*10‘9Plt：20，10（血液科）100-300Hb：55113-151Po280-100血小板正常值10-30萬/ul低鉀血癥：原因堿中毒：細胞內H→細胞外，細胞外K→細胞內轉移癥狀過量胰島素神經肌肉：心血管：泌尿：內分泌：消化：心電圖：ST段壓低，T波壓低/增寬/倒置，Q-T延長（1）基底節區出血：基底節區是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節。基底節出血又可以細分為：殼核出血，丘腦出血，尾狀核頭出血等。①殼核出血：基底節區的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%，主要有豆紋動脈外側在破裂引起，出血后可突破至內囊，臨床表現與血腫的部位和血腫量有關，中大量出血時常見的癥狀主要表現為內囊受損的引起的對側偏癱，還可有雙眼向病灶一側凝視，偏身感覺障礙等。出血量大時影響腦脊液的循環，壓迫腦組織產生短時間內昏迷、呼吸心跳受影響，甚至出現短時間內死亡，出血量小時僅表現為肢體癥狀，臨床上較為多見。②丘腦出血：相對殼核出血發生率較低，主要由于丘腦穿支動脈或者丘腦膝狀體動脈破裂導致，丘腦出血的特點除與殼核出血類似的癥狀如偏身運動障礙、感覺障礙等，可出現精神障礙，臨床上常見的有情緒低落、淡漠等，還可出現癡呆、記憶力下降等癥狀，出血量較大亦可短時間內危急生命。由于位置靠近第三腦室，丘腦出血癥狀容易反復，還易出現持續性頑固高熱等癥狀。各種出血表現癥狀：1內囊出血：（1）偏癱：是指患者半側隨意運動障礙。支配隨意運動的神經纖維叫椎體束，該束是從大腦皮層運動中樞中央前回的大椎體細胞發出的纖維，下行經過內囊到延髓下端交叉，到對側相應的脊髓前角細胞，再從前角細胞發出纖維支配骨骼肌。如內囊出血時，受損的椎體束是在交叉平面以上，故癱瘓發生在病故的對側，出現對側面、舌癱及肢體癱。（2）偏身感覺障礙：。。。脊髓后角（支配感覺）（3）偏盲：一側視束和視放射的神經纖維，反映對側視野，如內囊受損、視放射受損，則對側視野偏盲。2腦橋出血：針尖樣瞳孔，出血破入腦室立即出現深度昏迷，中樞性高熱，去大腦強直，，并可伴有消化道出血。3垂體危象：DSA并發癥：顱內出血血管痙攣造影劑過敏下肢