病例討論神經內二科CompanyLogo完善的檢查

CompanyLogoCompanyLogo6月27日海軍總醫院頭顱MRICompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo定性診斷腫瘤性

1、青年男性，進行性加重；

2、頭顱核磁顯示以腦干為主的多發異常信號改變，不符合腦血管分布，無體溫升高及感染病史；3、中腦組織活檢結合免疫組化結果符合彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL)。

CompanyLogo彌漫大B細胞淋巴瘤是成人淋巴瘤中最常見的一種類型，并且是一組在臨床表現、組織形態和預后等多方面具有很大異質性的惡性腫瘤。在歐美國家，DLBCL的發病率約占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的31%，在亞洲國家占NHL大于40％，而我國的發病率缺乏確切的統計資料。

DLBCL可發生于任何年齡，但以老年人多見，臨床上以迅速增大的無痛性腫塊為典型表現，約三分之一患者伴有發熱、盜汗、體重減輕等癥狀。分類2008年WHO對惡性淋巴瘤的病理分類進行了新的修訂。新的分類中，將不能歸入已知任何類型的大B細胞淋巴瘤歸類為彌漫大B細胞淋巴瘤。包括富T細胞／組織細胞大B細胞淋巴瘤、原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)，原發性皮膚DLBCL“腿型”、老年人EBV陽性DLBCL。CompanyLogo原發性皮膚DLBCL“腿型”，是一種獨立的皮膚惡性淋巴瘤，其生物學行為表現為侵襲性的特點，約占所有皮膚B細胞淋巴瘤的5％～10％。該疾病好發于老年女性，中位發病年齡70歲，腫瘤大多位于小腿，單個或多個皮膚結節，可伴有潰瘍，生長迅速。皮膚結節也可見于大腿，偶見于其他部位。免疫組化顯示腫瘤細胞起源于活化B細胞，CD20、bcl2、MUM-l。原發性皮膚DLBCL“腿型”的預后較其他原發于膚的B細胞惡性淋巴瘤差。EBV陽性的DLBCL，好發于老年男性，EBV陽性(LMP-1和EBER陽性)，預后差。CompanyLogoCompanyLogo

原發性中樞神經系統淋巴瘤

(PCNSL)

發病機制CompanyLogo在人類獲得性免疫缺陷綜合征病例中EB病毒感染與PCNSL的發病機理密切相關，但與免疫功能正常的PCNSL無相關性。(2)損傷性或感染性過程可能吸引外周血的淋巴細胞，刺激其在原位增殖，經歷克隆性選擇，而發展為腫瘤。然而尚沒有找到相關的外源性或內源性抗原刺激因子。而且，炎癥性疾病一般吸引T淋巴細胞，而PCNSL通常為B細胞來源。另外，在腦的炎癥性疾病中，PCNSL并未明顯增加。CompanyLogo(3)在其它組織轉化的淋巴細胞產生黏附分子，使其和腦組織內皮產生親和力。然而，未發現PCNSL和系統性非霍奇金淋巴瘤的黏附分子有明顯的差異。CompanyLogoCompanyLogo

圖11病理證實為彌漫大B胞性淋巴瘤，鏡下腫瘤細胞彌漫密集，大小較一致，胞質少，核大，染色質呈粗顆粒狀，可見腫瘤細胞圍繞血管(白箭)呈袖套樣浸潤。圖12病理證實為Burkitt淋巴瘤，鏡下腫瘤細胞密集，有明顯的核分裂像，并可見較多的“星空現象”。CompanyLogoCompanyLogo圖1、2同一患者，男性，14歲，右側側腦室PCNSL，病灶呈等T1等T2“腦膜瘤”信號，中心小的囊變為長T1長T2周圍見中度水腫。圖3男。55歲。胼胝體膝部及體部PCNSL。增強病灶呈不規則團塊狀不均勻強化，邊緣可見分葉。CompanyLogo圖4女性，69歲，右枕葉PCNSL，矢狀位病灶后緣可見典型的“缺口征”；圖5與圖4同一患者，冠狀位顯示病灶多個尖角，呈現“握拳狀”，病灶靠近蛛網膜下腔，沿血管浸潤生長，病灶周圍軟腦膜異常線狀強化；圍6與圖1，2為同一患者，中心小囊變區，強化相對明顯，呈現“硬環征”。CompanyLogo圖7胼胝體體部后份及壓部PCNSL，病灶跨越中線，呈典型的“蝴蝶狀”，病灶強化均勻，未見壞死，下方雙側基底節區亦可見小的結節狀病灶。圖8右側基底節PCNSL，臨近右側側腦室室管膜異常強化。圖9男，50歲，左枕頂，胼胝體及右尾核頭部多個結節影，穿刺活檢證實為PCNSL，可見大腦鐮硬腦膜異常強化(黑箭)，病灶臨近髓質靜脈走形區線狀軟腦膜異常強化(白箭)。CompanyLogo鑒別診斷

(1)單發病灶：因其典型的T2WI近似等信號，當病灶靠近腦膜表面時需與腦膜瘤鑒別，腦膜瘤具有腦外腫瘤的特征。該病可因鈣化在T1WI、T2WI信號均降低，增強掃描亦為低信號；腦膜瘤臨近的腦膜常增厚，增強后明顯強化形成典型的腦膜尾征。腦表面淋巴瘤、膠質瘤均可伴有水腫和移位，淋巴瘤水腫程度與結節大小、占位效應多不相稱，MRI增強后明顯均化，且出血壞死少見；膠質瘤強化不均，瘤周水腫較重，占位效應明顯，多見壞死、囊變和出血。CompanyLogo鑒別診斷(2)病灶為多發時：若多數病灶位于腦實質內，靠近或侵及腦室側壁多考慮為淋巴瘤：若病灶位于皮髓交界區要與轉移瘤鑒別，轉移瘤增強呈環行強化，其內信號不均，呈典型的小結節、大水腫征象，占位效應較明顯。可有其他部位惡性腫瘤原發病史。CompanyLogo鑒別診斷(3)彌散浸潤性病灶：此型淋巴瘤組織彌漫浸瀾腦實質各處，MRI敏感性較高，特別是T2像；增強掃描能發現腦內較小病灶，可提供重要的診斷依據。該類型淋巴瘤與炎癥、脫髓鞘鑒別比較困難，還須結合CSF化驗等做出鑒別診斷。CompanyLogo

治療措施因為PCNSL具有高度侵襲性、進展快、生存期短及相當部分為多灶性病變的特點，故目前還沒有理想的治療方案，單純手術療效不佳，單純放療效果也不理想，目前多采用綜合療法，先化療后放療是國際上推薦的綜合治療方案。比較一致的觀點為先行定向活檢，診斷明確后采用聯合化療和放療，其效果較好。CompanyLogo具體治療原則上采用以大劑量MTX為基礎的化療方案。國外報道應用大劑量MTX為主的聯合化療或自體骨髓移植治療復發性PCNSL，能使部分患者再次達到完全緩解。此外全身化療、鞘內化療加全腦放療是目前最常采用的綜合治療模式。有效率達80％一95％，中位總生存(OS)達30—40個月，約1／4患者獲得治愈。未經治療者中位生存期約1．5個月，綜合治療的患者5年OS率約25％一42％。CompanyLogoDLBCL伴乙型肝炎患者的免疫化療在世界范圍內，乙型肝炎病毒感染的人群超過3億。而在某些地中海和中東國家，乙肝表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg)攜帶者約占人口的O.5-10％，我國的乙肝表面抗原攜帶率約占總人口的10％，因此，惡性腫瘤患者伴有乙肝病毒感染或攜帶者并不少見。乙肝病毒攜帶者接受免疫抑制治療或化療后，乙肝病毒再激活導致急性肝炎甚至爆發性肝炎的發生率14％～50％。乙肝病毒再激活后的表現包括無癥狀的肝功能損害、大片肝壞死，肝功能衰竭甚至死亡，死亡率高達5％～12％。HBsAg陽性的非霍奇金淋巴瘤患者化療后，乙肝病毒激活的發生率約20％-50％。CompanyLogo乙肝病毒攜帶的惡性淋巴瘤患者，在開始化療前預防性給予拉米夫定治療，并持續給藥至化療全程結束后，能夠明顯減少乙肝病毒再激活。Lau等發表的臨床試驗中，隨機比較了化療同時預防性給予拉米夫定或乙肝病毒負荷增加后治療性給予拉米夫定兩組患者，兩者HBV再激活比例分別為0和53％，急性肝炎發生率發表為0和47％，顯示了預防性治療的優勢。值得注意的是應用拉米夫定治療乙肝一年后32％患者產生耐藥性病毒突變。預防