目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"項目安全經費提取使用計劃 1建設工程環境、安全、文明施工經費細化項目淸單及說明 2\o"CurrentDocument"五一（二）安全專項經費使用計劃 3\o"CurrentDocument"五ー（一）安全專項經費月提取記錄 4\o"CurrentDocument"五ー（三）安全專項經費實際使用情況記錄 5\o"CurrentDocument"安全專項經費月提取使用記錄匯總（年統計表） 6\o"CurrentDocument"例表2-1 安全保證計劃審批表 7例表5-1 事故應急準備和響應預案 8\o"CurrentDocument"例表6-1 新項目專職安全員配備流程表 9例表6-2 安全職能管理團隊人員人事調動流程表 10\o"CurrentDocument"例表6-3 安全職能管理團隊人員轉崗流程表 11例表7-1 安全技術交底表 12\o"CurrentDocument"表2-1 重大/一般危險源控制措施清單 13表2-2 重大危險源控制目標和管理方案 14表2-3 重大環境控制措施清單.........15表2-4 重大環境控制目標、指標和管理方案.......16列表3-2-1 工程項目部管理人員名冊 17列表3-3-1 職エ職業健康安全教育卡匯總表 18列表3-3-2 新工人三級安全教育記錄卡 19列表3-3-3 上崗安全培訓記錄 20列表3—3-4 安全考核成績記錄 21列表3-3-5 安全生產獎懲記錄 22列表3-3-6 事故和事故隱患 23列表3-3-7 各類安全教育記錄表 24\o"CurrentDocument"列表3-3-8 班前安全活動、周評定記錄 25列表3-3-9 特種作業人員名冊 26列表3-4 文件收/發登記表 27列表3-5T 合格供應商名錄 28列表3-5-2 安全物資驗收匯總記錄表29列表3-6-1 工程項目合格分包方名錄 30列表3-6-2 提供分包安全物資、工具、設施設備驗收記錄 31列表3-6-3 對分包單位方安全監督、檢查記錄表 32\o"CurrentDocument"列表3-64 分包方安全業績評定表 33列表3-7-2-1 模板拆除（安全）令 34列表3-7-2-2 設施拆除申請表（腳手架安全防護設施等）35列表3-7-3 危險作業的監控記錄表 36\o"CurrentDocument"列表3-7-4-1 ー級動火許可證 37列表3-7-4-2 ニ級動火許可證.......38列表3-7-4-3 三級動火許可證 39\o"CurrentDocument"列表3-7*4*4 施工現場防火重點部位登記表 40列表3-7-5-1 落地式腳手架搭設驗收記錄表 41列表3-7-5-2 掛腳手架驗收記錄表 42列表3-7-5-3 懸挑式腳手架驗收記錄表..43列表3-7-5-7 安全防護設施搭設驗收記錄表..44列表3-7-5-8 模板支撐系統驗收記錄表45TOC\o"1-5"\h\z列表3-7-5-9 井架與龍門架搭設驗收記錄表 46列表3-7-6-1 上回轉塔式起重機安裝（加節）驗收表....48\o"CurrentDocument"列表3-7-6-1續ー1 下回轉塔式起重機安裝驗收表 50列表3-7-6-1續ー2 施工升降機安裝（加節）驗收 54列表3-7-6-9 落地操作平臺搭設驗收單 55列表3-7-6-10 懸挑式鋼平臺驗收表 56\o"CurrentDocument"列表3-7-6-11 中小型施工機具檢查驗收表（一） 57列表3-7-6-12 中小型施工機具檢查驗收表（二） 58列表3-7-7-1 臨時用電驗收記錄表 59列表3-7-7-2 臨時用電專項安全檢查記錄表 60\o"CurrentDocument"列表3-7-7イ 現場臨時用電（低壓）電エ操作安全技術交底 62列表3-7-7-5 施工用電設備明細表 64列表3-7-7-5 施工現場電氣設備檢查記錄表 65列表3-7-7-6 配電箱每日專職檢查記錄表 66列表3-7-7-7 漏電保護器檢測記錄 67列表3-7-7-8 電氣絕緣電阻測試記錄 68項目部安全日檢查記錄表 70項目部定期安全檢查記錄表 71\o"CurrentDocument"安全隱患整改通知書 72項目部違約處罰通知單 73列表4-2-2 糾正和預防措施記錄表 73\o"CurrentDocument"建安企業職エ傷亡事故綜合月報表 75\o"CurrentDocument"列表4-2-4工程項目安全評估報告 75附件12、龍門架及井架物料提升機安裝驗收表 77附件13、施工升降機基礎驗收表 79附件14、施工升降機安裝驗收表 80附件15、施工升降機交接班記錄表 82附件16、施工升降機每日使用前檢查表 83附件17、施工升降機安裝自檢表 84附件18、施工升降機每月檢查表 88附件19、塔式起重機安裝自檢表 91塔式起重機安裝自檢表 92\o"CurrentDocument"項目全體人員花名冊 138\o"CurrentDocument"安全技術交底記錄表 148\o"CurrentDocument"危險性較大的分部分項工程技術交底表 149\o"CurrentDocument"危險性較大的分部分項工程驗收記錄表 150\o"CurrentDocument"安全專項施工方條申報表 151\o"CurrentDocument"建安企業職エ傷亡事故綜合月報表 152\o"CurrentDocument"環境事故報表 153\o"CurrentDocument"年月份安全生產專項經費支出統計表 154年月份安全生產專項經費支出統計表 155新開エ項目信息上報表 156卷內目錄 157班前安全講話日記 158班前安全活動日記 159班前安全講話班組上交資料 160安全、環境及文明施工巡查記錄表 161電エ巡查記錄表 162工區負責人安全責任目標考核表 163電エ安全責任目標考核表 164項目技術負責人安全責任目標考核表 165項目安全員安全責任目標考核表 166項目施工員安全責任目標考核表 167綜合辦公室主任安全責任目標考核表 169文件處理用紙 170收文記錄 171項目設備登記表 172安徽省水利工程安全防護、文明施工措施項目清單 173XXX項目部安全管理考核辦法 175南方公司專職安全員崗位責任書 176南方公司項目經理安全生產崗位責任書 177項目副經理安全生產崗位責任書 178項目主任工程師安全生產崗位責任書 179項目專職安全員崗位責任書 180項目綜合辦負責人安全生產崗位責任書 181項目施工員安全生產崗位責任書 182項目器材負責人安全生產崗位責任書 183項目電エ的安全生產崗位責任書 184項目工區長的安全生產崗位責任書 185項目安全經費提取使用計劃項目名稱: 工程類型:合同造價:（萬元）合同工期:（月）計

劃開、竣工日期:年月至年一月。根據安徽水

利《安全經費使用實施細則》之規定,本項目共提取安全生產經

費萬元。具體使用計劃見下表（分月提取使用計劃另行申報）：鑿EX年度、費用、元、月份、、wゝ 年度主要使用部位（參照實施細則附表明細） 年度????????????合計編制: 審核: 審批：

建設工程環境、安全、文明施工經費細化項目清單及說明類別分項名稱具體要求備注文明施工與環境保護安全警示標志牌在易發傷亡事故或危險處設置明顯的、符合國家標準要求的安全警示標志牌.現場圍擋①現場采用封閉圍擋,高度不小于1.8米。②圍擋材料可采用彩色、定型鋼板,磚、役砌塊等墻體。此項維護、維修材料費可從安全經費中列支.五牌ー圖在進門處懸掛的工程概況、管理人員名單及監督電話、安全生產、文明施工、消防保衛以及施工現場總平面布置圖。企業標志現場出入的大門所設的本企業標識。場容場貌①道路暢通;②排水溝、排水設施通暢;③工地地面硬化處理;④綠化。此項維護、維修材料費可從安全經費中列支.材料堆放①材料、構件、料具等堆放場地所懸掛的有名稱、品種、規格等標牌;②用于易燃、易爆和有毒有害物品分類存放的防護措施發生的費用。現場防火配置合理的,符合消防要求的消防器材,所發生的費用.垃圾清運施工現場的施工垃圾、生活垃圾分類存放所發生的費用。防塵、防噪、防污①在施工中造成的灰塵,通過灑水等手段進行降塵所發生的費用。②在施工中造成的噪聲,所采取的防噪措施;在施工中造成的污染,所采取防污措施所發生的費用。安全裝置購置設備安全系統的維護、保養所發生的費用.為了施工安全加設的安全防護裝置所發生的費用。文明工地創建實現創建目標所發生的支出費用.安全教育各種安全活動①開展形式多樣的安全宣傳教育活動所發生的開支，如:舉辦活動、購置的書籍、獎品、安全管理人員培訓取證等.體檢費用不列入安全經費臨時設施現場辦公生活設施在施工現場辦公、生活區與作業區分開設置,保持安全距離,在不符合安全要求時，整改所發生的維修費用.施ェ現場臨時用電配電線路①按照TN-S系統要求配備五芯電纜、四芯電纜和三芯電纜;②按要求架設臨時用電線路的電桿、橫擔、瓷夾、瓷,瓶等，或電纜埋地的地溝.此部分材料費可從安全經費中支出，人工費除外.在作業區內總配電箱以下臨時用電線路材料費可從安全經費中列支.電開箱配箱關按三級配電要求，配備總配電箱、分配電箱、開關箱三類標準電箱.按二級漏電保護要求,在總配電箱、開關箱分別設置漏電保護器,開關箱應符合一機、ー箱、ー閘、ー漏。三類電箱中的各類電器應是合格品.此部分購置費用可從安全經費中列支.地置接裝現場布設保護零線的不少于三處重復接地,所發生的費用.安全防護臨邊、洞口及高處交叉作業防護樓板、屋面、陽臺、通道口、預留洞口、電梯井口、樓梯邊、垂直方向交叉作業以及高空作業要嚴格按照規范標準進行防護,此部分所發生的費用從安全經費中列支.個人防護用品合格產品,如:“三寶”,電エ用的絕緣服、手套、靴等.其它安全宣傳、安全學習、安全檢查、安全會議、安全資料貫標、應急預案演練等所發生的費用.五一（二）安全專項經費使用計劃項目名稱:年.月份計劃項目名稱:年.月份計劃編制:審核:審批:編制:審核:審批:日期:序號材料名稱規格單位.數量金額擬使用部位備注123456789101112131415161718合計金額（元）

五一（一）安全專項經費月提取記錄項目名稱:序號日期本月エ程款入帳金額（元）提取比例本月提取金額（元）累計提取（元）合同確認總金額（元）累計提取金額占合同確認總金額比例備注123456789101112131415編制: 審核: 日期:

五一（三）安全專項經費實際使用情況記錄項目名稱:序號材料名稱規格單位單價數量金額購買日期計量或發票編號使用部位備注123456789101112131415本月合計金額阮）累計使用金額阮）累計提取金額阮）相關資料:材料購置發票復印件編制: 審核: 審批: 日期:

安全專項經費月提取使用記錄匯總（年統計表）項目名稱:序號月度應提總額（元）本期應提金額（元）實際提取金額（元）累計提取（元）本月使用（月）累計使用（元）合同產值（萬）備注123456789101112合計編制: 審核: 日期:

例表2-1 安全保證計劃審批表施工單位: 編制人: 編制日期:項目部:該安全保證計劃按照公司要求及現場狀況進行編制,請予審批。編制人:年月項審核意見:目部審核項目經理：年月日審核意見:分公司審核確認審核人：年月日備仕工程管理公司備案

例表5-1事故應急準備和響應預案例表5-1事故應急準備和響應預案工程名稱期限責任人編制人審核人審批人日期

例表6-1新項目專職安全員配備流程表例表6-1新項目專職安全員配備流程表項目名稱項目經理職員況任人情姓名原任崗位持證情況學歷專業工作經歷:項目經理意見:年月日分公司經理意見:年月日工程管理公司意見:年月日分管領導意見:年月日

單位名稱申報日期調動人員情況姓名現任崗位所在項目擬調單位擬任崗位調動原因:項目經理意見:年月日分公司經理意見:年月日人力資源部意見:年月日工程管理公司意見:年月日分管領導意見:年月日例表6-2安全職能管理團隊人員人事調動流程表

安全職能管理團隊人員人事調動流程表例表6-3安全職能管理團隊人員轉崗流程表填報例表6-3安全職能管理團隊人員轉崗流程表單位名稱申報日期崗員況轉人情姓名原任崗位所在項目擬調項目擬任崗位崗位變動原因:分公司安全科長意見:年月日分公司經理意見：年月日工程管理公司意見：年月日分管領導意見：年月日

例表7-1,安全技術交底表例表7-1工程名稱交底編號機械名稱機械型號機械編號施工部位交底內容:交底人（簽字）：機手（簽字）：年月日表2-1 重大/一般危險源控制措施清單單位: 工程名稱:序號作業/活動/設施/場所危險源重大一般可能導致的事故控制措施備注12345678910編制: 年月日審核： 年月日批準： 年月日單位: 工程名稱:序號重大危險源目標技術和管理措施責任部門相關部門完成時間123編制:年月日巾核:年月日批準:日年 月表2-3重大環境控制措施清單表2-3單位: 工程名稱: 一序號環境因素指標技術和管理措施責任部門相關部門完成時間123編制：年月日審核：年月日批準：日年 月

單位: 工程名稱:序號重大環境因素目標指標技術和管理措施責任部門相關部門完成時間123編制:年月日審核：年月日批準:日年 月表2-4表2-4重大環境控制目標、指標和管理方案列表321工程項目部管理人員名冊序號姓名性別職務職稱受過何種培訓證號主管: 復核: 制表人:

單位名稱: 工程名稱: 序號姓名ェ種年齡T生別三級教育日期教育時間安全上ロ岡證號進工地日期ノ工地日期備注制表人:新工人三級安全教育記錄卡姓名: 身份證號碼:項目名稱: 班組及工種:家庭地址: 進場日期:三級安全教育內容受教育人ー級教育進行安全基本知識、法規、法制教育,主要內容：1、當和國家的安全生產方針徹策;2、安全生產法規、標準和法制觀念;3、本單位施工過程及安全規章制度,安全紀律；4、本單位安全生產形勢及歷史上發生的重大事故及應吸取的教訓；5、發生事故后如何搶救傷員.排險，保護現場和及時進行報告。教育部門簽名教育人年月日級教育進行現場規章制度和新意守紀教育,主要內容是:1、工程項目施工特點及現場的主要危險源分布；2、本項目（包括施工、生產現場）安全生產制度、規定及安全常規知識'注意事項；3、本工種的安全操作技術規程;4、高處作業'機械設備'電氣安全基礎知識；5、防火'防毒'防塵'防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6、防護用品發放標準及防護用品'用具使用的基本知識。教育人崗位簽名教育人簽名年月日級教育進行本工種崗位安全操作及班組安全制度'紀律主要內容是:1、本班組作業特點及安全操作規程;2、班組安全活動制度及紀律；3、愛護和正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品；4、本崗位易發生事故的不安全因素及防范對策；5、本崗位的作業環境及使用機械設備'工具的安全要求。教育班組簽名教育人簽名年月日日期培訓內容培訓時間工種培訓單位受教育人

日期成績負責人日期成績負責人應知應會應知應會

日期主要事由獎懲內容簽發人

日期事故類別事故主要原因傷害部位證人

單位名稱主講單位（部門）主講人工程名稱受教育單位（部門）人數教育內容: 參加對象（簽名）： 列表3-3-7教育類別:教育課時: 年月日各類安全教育記錄表各類安全教育記錄表列表3-3-8 班前安全活動、周評定記錄工程名稱班組名稱ェ種班組人員名單：周ー記錄記錄人:缺席人姓名: 年月日周二記錄記錄人:缺席人姓名： 年月日周三記錄記錄人:缺席人姓名: 年月日周四記錄記錄人:缺席人姓名: 年月日周五記錄記錄人:缺席人姓名: 年月日加班日記錄記錄人:缺席人姓名： 年月日周安全活動講評內容:主持人:缺席人姓名： 年月日

單位名稱: 工程名稱:序號姓名性別ェ種發證部門及編號復審期限備注建設行業證發證日期勞動部門證發證日期

工程名稱: 序サ文件名稱文件編號收/發文日期收/發文部門備注負責人:

序號供應商名稱企業性質起始日期產品種類聯系人電話注:供應商、供貨商或生產廠家。 發布單位:單位名稱:工程名稱: 安3-4-3用品名稱規格單位收料日期數量驗收質量驗收驗收人準用證編號及發放部門年月日送料數實收數發票或入庫單質保書號檢驗狀況檢驗單簽名負責人:填表人:工程名稱:年號ー企業名稱類別資質等級承包性質負責人人數發布單位:

工程名稱總包單位提供單位分包接受單位提供安全物資或其他名稱提供單位意見:分包接受單位驗收意見：提供單位安全員分包接受單位安全員提供單位負責人分包接受單位負責人提供日期分包接受日期總包單位意見:負責人: 日期:注:1、凡施工中甲單位的安全防護設施或設備,由乙方單位在職エ中使用時,或由乙單位委托甲單位搭設的安全防護設施及提供的設備時,必須辦理交接驗收記錄。2、提供分包單位的工具、設施或設備,防護的標準必須符合規定要求，接受單位在驗收其合格后，施工中必須保持經常性完好。列表3-6-2提供分包安全物資、工具、設施設備驗收記錄

提供分包安全物資、工具、設施設備驗收記錄單位名稱工程名稱檢查單位分包項目被查分包單位施工部位參加檢查人員安全檢查記錄:文明施工檢查記錄:檢查結論及復查記錄:檢查負責人:填表人:列表3-6-4 分包方安全業績評定表單位名稱工程名稱分包方名稱負責人分包內容分包形式進場日期退場日期評定內容:1、組織機構2、安全管理人員3、人員安全培訓情況4、人員安全操作素質狀況5、事故情況6、遵章守紀情況健全（ ） 基本健全（ ）持證上崗（ ）人數 無證（ ）人數全部經培訓上崗（ ） 大部分經培訓上崗（ ）強（ ） -一般（ ） 弱（ ）重大傷亡事故（）起/數一般事故（）起/數良好（）較好（）一般（）差（）評定部門（崗位）評定意見評定人/日期項目部安 全施 工綜 合評定結果:項目經理: 年月日

工程名稱工程名稱混凝土澆搗日期設計拆模強度混凝土實際強度試塊報告編號拆除部位監護人及證號拆模警戒范圍拆除班組拆模安全技術措施：項目技術負責人：列表3-7-2-1模板拆除（安全）令申請列表3-7-2-1模板拆除（安全）令列表3-7-2-2設施拆除申請表（腳手架安全防護設施等）單位名稱工程名稱需拆除桿件或其它不見名稱注:1、施工現場中凡是需要拆除整體腳手架,必須由該項目施工負責人提出申請,經項目部主管生產的項目經理審批同意后,方可拆除。2、施工過程中,凡是需要拆除整體腳手架的受力桿件或在腳手架中開門洞、拆除腳手架拉結時,由具體施工班組長提出申請,經該項目施工負責人檢查、確定拆除的范圍和數量，并采取切實可行的加固措施后,由項目技術、安全檢查部門派人共同檢查驗收，合格后,再安排架子工班組進行拆除。架體形式架體材質拆除時間拆除原因:申請人:加固補救措施：施工負責人：拆除班組措施落實人審批意見:項目部審批負責人： 年月日安3-6-4編號:危險作業的監控記錄表單位名稱工地名稱監控項目監控地點監控負責人監控人員監控交底內容:交底人: 年月日監控過程記錄:監控人: 年月日監控信息反饋內容:記錄人： 年月日處理結果：處理負責人： 年月日單位名稱工程名稱動 火 須 知動火部位1、禁火區域內:油罐、油箱、油槽車和儲存過可燃氣體,易燃液體的容器以及連接在ー起的輔助設備;各種受壓、設備;危險性較大的登高焊、割作業;比較密封的室內,容器內,底下室等場所,均屬?級動火。2、ー級動火申請應在一周前提出，批準最長期限為一天,期滿應重新辦證,否則視作無證動火。3、ー級動火作業由所在單位主管防火工作的負責人填寫,并附上安全技術措施方案,報上一級主管及所在地區消防部門審查,驚批準后方可動火。4、本表一式三聯：動火人、動火監護人及存查。動火時間月日 時分至月日時分安全技術措施方案焊エ姓名監護人姓名申請動火人簽名:日期:批準人姓名：日期:二級動火許可證單位名稱工程名稱動 火 須 知動火部位1、在具有一定危險因素的非禁火區域內進行臨時焊割等動火作業;小型油箱等容器;登高焊割等動火作業均屬二級動火作業。2、二級動火申請應在四天前提出,批準最長期限為三天,期限應重新辦證。3、二級動米作業由所在單位項目部負責人填寫，并附上安全技術措施方案,報本單位主管審批,經批準后主可動火。4、本表一式三聯:動火人、動火監護人及存查。動火時間月日 時分至 月日吋分安全技術措施方案焊エ姓名監護人姓名申請動火人簽名:日期:批準人姓名:日期:列表3-7-4-3 三級動火許可證編號:單位名稱工程名稱動 火 須 知動火部位1、在非固定的,無明顯危險因素的場所進行動火作業等均屬三級動火。2、三級動火申請應在三天前提出,批準最長期限為七天,期滿應重新辦證，否則視作無證動火。3、三級動火作業由所在班組填寫,經本單位項目部施工負責人審查批準后，方可動火。4、本表一式三聯:動火人、動火監護人及存查。動火時間月日 時分至月日時分安全技術措施方案焊エ姓名監護人姓名申請動火人簽名:日期:批準人姓名:日期:列表3-7-4-4 施工現場防火重點部位登記表編號:部位名稱占地面積防火責任人管理人員姓名開始使用日期年月設備種類或保管物資種類及限額或住宿人數消防器材設施配備情況電線敷設和使用照明燈具種類建立的管理制度及執行情況是否在施エ場地平面布局的規劃內注:登記的部位包括:庫房,氣房,機房,配、發電房,外腳手架,廚房,宿舍等。列表3-7-5-1 落地式腳手架搭設驗收記錄表工程名稱: 單位名稱: 編號:序號驗收項目搭設要求檢驗結果1立桿基礎監視平整、有排水設施,立桿下鋪5cm厚木板,搭設高度＞24m,應有基礎設計方案2家體與建筑物拉結拉結點間距、水平垂直,距離符合要求,拉結材料符合要求,高度＞24m不準采用柔性連接3防護欄桿及網自第二步起設欄桿扶手,按規定設置圍檔封閉,密目網符合要求,操作層及以下二步應設踏腳板4施工層底笆滿鋪底笆與大橫桿綁扎點不少于4點5剪刀撐設置每隔9M設一道剪刀撐,夾角為45-60,自下而上連續設置,高度超過24M時,在腳手拐角及中間沿縱向每60跨橫向平面內搭設斜桿6腳手架材質腳手架扣件鋼管腳手管外徑不得小于タ48MM,壁厚不得低于3.5MM,無嚴重銹蝕、裂紋、變形。扣件緊固カ矩45~50N。m7腳手架寬度按設計寬度（）M搭設8立桿間距立桿垂直偏差不大于全長的1ハ00H,立桿間距按設計（）M設置,偏差±50MM9大小橫桿橫平豎直、大橫桿的固定間距大于6M、擾度不大于桿長ル15010四步一隔離每四步設一道隔離措施,第一道隔離設在結構的首層11登高設施應設在腳手架外側,斜道坡度按設計（/）設置并設防滑條，上下爬梯裝設穩固12桿件搭設接頭錯開,剪刀撐桿件接長小于1M,立桿對接必須交叉進行13通道口防護重要設施防護棚按結構高度、搭設通道防護棚:長度（）M符合設計要求14鋼管腳手架接地四角應設接地保護及避雷裝置驗收意見：參加驗收人員:注:1、驗收欄目內有數ヨ2、此驗收表只能作牌。驗收合格必須屋3、腳手架在使用過ラ據的，必須在驗收欄內填寫實測的數據,無數據用文字說明。一次使用,分階段驗收合格后掛牌,沒次驗收合格后掛一次t寫有編號,并注明驗收日期。F呈中,必須要有定期的檢查、保養制度。腳手架高度驗收日期維修負責人專業單位技術負責人驗收時搭設高度合格牌編號搭設班組及負責人總包單位技術負責人

列表3-7-5-2 掛腳手架驗收記錄表工程名稱: 單位名稱: 編號:序號驗收項目搭設要求檢點記錄結果1施工方案搭設方案審批手續齊全,并繪制施工圖,設計計算內容齊全、具體、準確2架體制作架體懸掛點按方案制作,設計合理,埋設固定牢靠并有相應驗收資料,懸掛點オ2.0m。3材質制作架體的鋼材、焊條應有材料質保書，有防銹處理,無開裂、嚴重變形。4腳手架腳手板鋪設嚴密，板厚500mm以上5架體防護腳手架外側應裝設立桿,設雙道防護欄桿、踢腳板、密封網封閉、腳手架底部與機構之間封閉嚴密,底部用平網緊貼腳手底部兜包。驗收意見:驗收人員：注：1、驗收藍木內有數據的,必須在驗收欄內填寫實測的數據,無數據用文字說明。2、此驗收表只能作一次使用,分階段驗收合格后掛牌,每次驗收合格后掛一次牌,驗收合格必須有編號,并注明驗收日期。3、腳手架在使用過程中,必須有定期的檢查、保養制度。驗收結果驗收日期專業維修人員專業單位技術負責人使用高度合同牌編號搭設班組負責人總包單位技術負責人

列表3-7-5-3懸挑式腳手架驗收記錄表列表3-7-5-3序號驗收項目搭設要求檢驗結果1施「方案搭設方案審批手續齊全并繪制施工圖,多層懸挑設計計算內容齊全、準確,焊接部分應有驗收資料2懸挑梁、懸挑架懸挑梁、懸挑架與結構連接牢固,懸挑架應采用剛性框架和剛性節點3架體穩定梁上應焊接短管作底座,立桿插入固定,并綁掃地桿4腳手板、防護欄桿底笆應鋪滿、首層與結構之間隔離嚴密、欄桿高度為L2m,密目網、操作層以下踢腳板齊全5桿件間距立桿間距按1.5m布置,（單層1.5?1.8m）、立桿垂直偏差全長リ100H,接長交叉進行6層間防護作業層下設置隔離措施（四步一隔離）7腳手架材質鋼管外徑巾48mm,壁厚不少于3.5mm,無嚴重銹蝕、裂紋變形8扣件扣件要有生產許可證、扣件檢測資料,緊固カ矩45?50N?m9大小橫桿搭設要做到橫平豎直、在橫桿固定間距?6.0m、撓度キ桿長1/15010剪刀撐每組剪刀撐跨越立桿根數為5?7根（＞6.0m）,夾角45°?60°,桿件接長不應在同一平面驗收意見:驗收人員:注:!、驗收欄目內有數據的,必須在延壽欄目內填寫實測的數據，無數據用文字說明。2、此驗收表只能作一次使用,分階段驗收合格后掛牌,每次驗收合格后掛一次牌。驗收合格必須有編號,并注明驗收日期。3、腳手架在使用過程中,必須要有定期的檢查、保養制度。驗收數量驗收日期專業維修人員專業單位技術負責人使用高度合格牌編號搭設班組負責人總包單位技術負責人工程名稱:單位名稱:編號:安全防護設施搭設驗收記錄表編號:序號驗收項目驗收要求部位結果1樓梯口、電梯道口應設雙道防護欄桿,高度1.2m,底部宜設不低于!c8m擋腳板;電梯井管籠井道口,應設固定柵門、風格間距15cm,底部設不低于!8擋腳板,電梯井道口吶每隔兩層ユ10cm設一道安全平網,網與井壁間隙く10cm2預留洞口、豎向洞口邊長在1.5m以上的洞口,四周設防護欄桿,洞口下設安全平網或加一層密目網,平面洞口短邊>25cm,必須設置有一定強度的固定牢靠的板;豎向下邊低于80的窗臺等洞口須設1.2欄桿3基槽、坑井除設置必要的防護設施外,夜間應設置紅燈示警4陽臺、樓層、層面等臨邊雙道防護欄桿高度1.2m,底部設不低于18cm的擋腳板,坡度大于1：2.2層面欄桿高度1.5m并加掛安全立網,欄桿長度大于2m應增設欄桿柱5通道防墜棚、機械設備及操作防護棚等臨邊應有專門搭設方案、桿件搭接長度符合要求，架體自成獨立系統不得與腳手連接,防護棚搭設長度尺寸應滿足上方墜落物的半徑以外要求。施工高度在24m以下可搭設單層防護棚（宜采用5cm木板,雙層防護棚如設置在人員密集區應采用5木板與竹笆,雙層棚之間>600mm注:搭設防護設施的材質必須符合使用要求,防護欄桿的上桿應能承受任何方向100ON外力,各類防護設施,應盡可能做到定型、標準化,提高防范水平和能力。此表可作單項防護設施驗收和平時檢查使用驗收人員日期負責人日期模板支撐系統驗收記錄表編號:序號驗收項目驗收要求部位結果1施工方案方案完整,支撐系統設計計算、審批手續齊全,作業前應進行安全交底,交底資料完整2支撐材質支撐立柱材質：木桿應用松樹或衫木,不得采用易變形、腐朽、拆裂、枯節的木材;如采用鋼管,管子外徑不得小于348X3.5的鋼管,無嚴懲銹蝕、裂紋、變形。3立柱穩定立柱底部的墊塊材料,應符合施工組織設計要求,不得用磚塊墊高按施工組織設計要求，支撐高度為（ ）米時,立柱間水平撐設（ ）道水平支撐，縱橫向剪刀撐開檔間距為（ ）米。立柱間距符合設計要求,縱向（ ）毫米，橫向（）毫米。立柱接長桿件接頭應錯開,扣件距離不得小于500毫米,木桿接長按設計要求4木桿連接及扣件支撐木桿連接應采用符合要求的材料,不得采用鐵絲、麻繩等綁扎;采用扣件固定其緊固カ距為45?50N?M,鋼管支撐接長，應采用對接不可綁接,5作業環境2M以上高處支模作業,操作人員應有可靠的立足點,防護設施完善。驗收意見:驗收人:支撐排架高度 驗收日期 合格牌編號 搭設班組及負責人 技術負責人列表3-7-5-9井架與龍門架搭設驗收記錄表編號.單位名稱:工程名稱:搭設高度:一、資料驗收序號驗收內容要求結果備注1廠家定型產品需通過省市級產品鑒定企業改制產品需有公司的設計計算書2使用說明書（含操作規程）齊全且與驗收的升降一致,參數明確3出廠合格證仃4隱蔽工程驗收單應具備基礎,附著裝置或纜風繩埋件簽字手續齊全二、硬件驗收名稱序號驗收內容要求結果備注架體結構1架體架體的聯接件齊全、可靠、無彎曲、變形、銹蝕出料開口處有加固措施、架體全高三面包小眼網2架身垂直度按4/1000?高度（架體）3吊籃導軌導軌無明顯變形、接頭處無錯位、吊籃上下運行平穩、無碰擦吊籃4安全門兩處安全站靈活可靠5兩側擋板高度不低于1米6底板牢固、無破損和銹蝕、吊籃顏色與架體存在明顯區別7籃頂動滑輪有且靈活8附著裝置按方案設計規定或使用說明書要求設置,首選附著高度不超過7米,嚴禁與腳手架等臨時設施聯接9纜風繩按高度20米以下設ー組,高于20米增設一組,角度45-60度。地錨聯接牢固，繩夾符合要求10生產許可證具備11鋼絲繩如有斷絲,磨損應在標準容許范圍內,無托地,過路保護、繩端固定可知,按GB5792要求12卷筒排繩整齊,鋼絲繩不少于3圈與第一導向輪距離不少于20倍13滑輪滑輪直徑應與鋼絲繩直徑匹配D/d=25?3014機架固定前后錨固樁受カ后無位移15攜帶式控制按鈕控制回路電壓不大于36伏,引線長度不超過5米。采用點動式并配有緊急停止開關16操作室應上鎖、能防雨、防墜物、視線良好

名稱序號驗收內容要 求結果備注搖臂欄桿17夾角、工作范圍符合說明書要求、不于纜風繩等干涉、底座高出工作面、頂部不得高出架、應安裝保險鋼絲繩、吊鉤應放置超高限位,超重量（0.6t安全裝置18吊籃、防墜裝置靈敏、可靠、墜落距離1m19吊籃上下部位靈敏、可靠、上限位與天梁最小距離為3m20停層安全保護裝置裝置齊全、完好、安全可靠21層樓安全門原則上樓層通道口的安全門參照施工降機要求設置（高度1。8m）,卸料平強鋪設牢靠22超載限制器靈敏、可靠23上料口安全門及三面圍護上料口安全門高度!o8m,三面圍護采用定型金屬網片高度1。8m,雙層墜棚齊全24卷筒防脫繩保險齊全、有效、可可靠25滑輪防跳繩保險齊全、有效、可可靠26信號裝置音響裝置,吊籃升降時發出警告使用,司機控制電氣27漏電保護裝置總電源應設短路及漏電保護裝置28接電裝置接地極應外露,電氣連接牢固,接地電阻1029絕緣電阻絕緣電阻應30通訊或聯絡裝置當司機不能看清操作者和信號指揮人員,必須裝設通訊裝置,即閉路的雙向電氣通訊系統或監控閉路電視標志31樓層標志齊全、張掛在醒目處32限載標志進料口上設置醒目，搖臂超重限載也應設置驗收結論:搭設人員:搭設人員的證號:驗收人員:合格牌編號：分包單位技術負責人:注：驗收結果欄,注意化的控制要求上回上回轉塔式起重機安裝（加節）驗收表列表3-7-6-1編號:使用單位 設備所屬單位工程名稱 機械編號 安裝負責人塔式起重機型號設備編號起升高度 m與建筑水平附著 m輻度m起重力距Kn.m最大起:重量 t塔高m各道附著間距附著道數錨固負責人錨固后高m驗收部位驗收要求結果驗收部位驗 收要求結果塔式結構部件、附件、連接件安裝齊全,位置正確電氣系統供電系統供電充分、正常工作、電壓380±5%螺栓擰緊カ矩達到技術要求,開口銷完全撬開炭刷、接觸器、續電器觸點良好結構無變形、開焊、疲勞裂紋儀表、照明、報警系統完好、可靠壓重、配重重量、位置達到說明書要求控制操縱裝置動作靈活、可靠,電氣按要求設置短路和過電流、失壓及零位保護,切斷總電源的緊急開關符合要求，必須實施:級漏電保護繩輪鉤系統鋼絲繩在卷筒上面纏繞整齊、潤滑良好鋼絲繩規格正確、斷絲和磨損未達到報廢標準電氣系統對地的絕緣不大于0.5MQ鋼絲繩固定和編插符合國家標準安全限位和保險裝置カ距限制器靈敏、可靠,其綜合誤差不大于額定值的8%各部位滑輪轉動靈活、可靠,無卡塞現象重量限制器靈敏、可靠,其誤差不大于額定值的5%,吊鉤磨損未達到報廢標準、保險裝置可靠回轉限位器靈敏、可靠,傳統系統各機構轉動平穩無異常響聲行走限位器靈敏、可靠,各潤滑點潤滑良好、潤滑油牌號正確變輻限位器靈敏、可靠,制動器動作靈活可靠,聯軸節連接良好,無異常超高限位器靈敏、可靠,路基復査復査路基或路基隱蔽工程資料齊全、準確吊鉤保險靈敏、可靠,鋼軌頂面縱、橫方向上的傾斜度不大于1/1000卷筒保險靈敏、可靠,塔身對支撐面垂直度近4ハ000mイ錨固之前檢奄錨固框架安裝位置符合規定要求止擋裝置距鋼軌兩端距離ノ3m塔身與錨固框架固定牢靠行走限位裝置距止擋裝置距離》3m框架、錨桿、墻板等各處螺栓、銷軸齊全、正確可靠附著錨固框架、錨桿、墻板等無開裂、變形、和裂紋墊鐵、契塊等零、部件齊全可靠錨桿長度和結構形式符合附著要求最高附著點以ド塔身軸線對支承面垂直不得大于相應高度的2/100

之前檢查建筑物上附著點布置和強度符合要求最高附著點以下塔身軸線對支撐而垂克不得大于相應高度的4/100基礎經過加固后強度滿足承壓要求錨固點以上塔機自由高度不得大于規定要求安裝方圧組自檢情況：安裝單位名稱負責人負責人: 日期:使用單位名稱負責人驗收結論：項目部驗收情況：日期：項目部驗收人員簽名機管部門安全部門技術負責人結論：同意使用限制性使用不準使用整改后二驗收塔吊司機塔吊指揮上級公司驗收意見：蓋章: 日期：上級公司驗收人員簽名機管部門安全部門

結論:同意使用限制性使用不準使用整改后二驗收注:驗收欄目內有數據的,必須在驗收欄內填寫實測的數據,無數據的用文字說明列表3-7-6-1續ー1 下回轉塔式起重機安裝驗收表編號:使用單位 設備所屬單位工程名稱 機械編號 安裝負責人安裝班組自檢情況:負責人: 日期:安裝單位名稱負責人產友單位名稱負責人驗收結論:項目部驗收情況：日期：項目部驗收人員簽名機管部門安全部門技術負責人結論:同意使用限制性使用不準使用整改后二驗收塔吊司機塔吊指揮上級公司驗收意見：上級公司驗收人員簽名機管部門

蓋章: 日期:安全部門驗收部位驗收要求結果驗收部位驗 收要求結）位置與軌道布設位置合fE符合施工組織設計要求鋼絲繩與吊鎖具鋼絲繩斷絲未超標,無銹蝕、無污染與架空線最小距離符合規定并有防護架滑輪組件洛絡,無裂縫、損傷路軌兩側堆物電塔吊回轉尾部大于50cm繩卡it置須合理,緊固正確路基與軌道路基堅實、平整、有排水措施白鉤無變形，吊鉤磨損〈原高度!0%,超過則報廢路基箱或枕木鋪設?手合要求,夾板、道釘使用正確限位與保險裝置ャ后一Iカ距女:制器（TM限位）靈敏可靠，其綜合誤差不大于額定值的8%吊鉤高度限位器靈敏可靠拉桿設置正確，三固、軌距偏差小于1/1000變輻限位器靈敏可靠拉桿設置正確牢固、朝.枕或路基箱匕兩軌中間無言物行走限位器靈敏可靠軌接頭間距不大于4mtn,接頭高低差不大于2mm升降駕駛室乘人梯限位器靈敏可靠路軌頂面平整傾斜度イ于!/1000駕駛室防墜保險裝置和避雷器,齊全可靠止擋緩沖由鋼軌兩端距離》1m卷揚機繩筒防鋼絲繩跳出保險裝置完好、可靠金屬結構無疲勞、損傷,焊縫オ漏、裂、幅楣性使用イ7件伸用雌［注:驗收櫛脫的僑陵蝴除則須在驗收欄內填寫實測法蘭及其螺栓齊全,緊固正確1ラルIX/IJjEI犬?ノ日—?.定機定人ratMX的焦嬾寺證蠟蠲觥用文字說明傳動系統存制動調整合理指揮有專人并持有上崗證書各傳動機構平穩無異聲,潤滑良好機操、指揮人員上崗掛牌已落實滑輪應iセ鋼絲繩防脫槽裝置機械性能掛牌已落實電氣電纜電氣線S國絕緣良好有防破損措施其他塔吊夾軌鉗齊全有效行走式塔吊E工纜線不得拖地和有接頭駕駛室能密閉,門窗玻璃完好,門能上鎖儀表、照Eョ、報警系統完好可靠地面近塔吊處有專用控制開關箱，應設二級漏電保扌ゝ塔吊配重正確按規定堆放失壓、零位保護控制系統動作可靠接地笑さ置設備正確可靠塔吊油漆無起殼、脫皮、保養良好電氣系統對地為絕緣電阻不大于0.5MQ52結論:同意使用驗收部位序號驗收要求結果安全裝置21上限位和上極限位開關之間的越程距離為不小于0.15M導軌架的附著22升降機的運動部件與建筑物和固定設備、腳手架等之間距離不得小于0.25M23附著裝置之間距離應符合使用說明書要求,水平度保持基本水平與埋件連接應彩螺栓連接形式電氣24電氣裝置應防護良好,金屬結構及電機等外殼均應接地,接地電阻不大于4,并設置ニ級漏電保護25電路應設有相序和斷相保護器及過載保護26電路應設總接觸器、短路、失壓、零位保護電箱無明顯變形、銹蝕、開啟自如、箱內線路排列整齊,接地、零線分開,電氣文件安裝牢固、無松動、過熱現象27操縱控制應安裝非自行復位的急停開關其他28安裝調試后的附落試驗及記錄完整安裝班組自檢情況:日期安裝單位負責人產權單位負責人驗收結論:項目部難驗收結論日期:工地驗收人員簽名楊管部門安全部門技術負責人結論:同意使用限制性使用不準使用整改后二次驗收升降機司機—上級公司驗收結論:蓋章: 日期:上級公司驗收人員簽名機管部門安全部門結論:同意使用限制性使用不準使用整改后二次驗收注:驗收欄目內有數據的,必須在驗收欄內填寫實測的數據,無數據的用文字說明使用單位 設備所屬單位 工程名稱 安裝負責人機械編號

單位名稱驗收日期工程名稱平臺面積搭設高度容許荷載kg合格牌編號序り驗收單位1施工組織設計、平面布置、計算資料審批手續齊全2底部堅實平整、符合施工組織設計、有排水措施3立桿竽、間距符合規定、大小橫桿縱橫平直4剪刀撐搭設、間距、角度、設置符合規定5拉接、支撐設置的間距、方式符合規定6架體橫平豎直、整體穩定牢固、材質符合規定7架體的立桿材質、連接部位的方式符合規定8操作、施工作業面四周防護嚴密、牢靠、安全9操作平臺面鋪設材料符合規定、不留孔隙10登高扶梯防護設施齊全11進入作業面的通道鋪設牢固、平整、無明高低12設置操作平臺的限載標志牌（內外）13移動式操作臺、輪子下平臺連接牢固,立柱離地不>80mm使用時有可靠的固定措施驗收意見:搭設班組負責人驗收人員項目技術負責人保養人注:移動式操作平臺面積不應超過102平米,高度不超過5m,平臺面積應小于底部面積類型:固定、移動編號:安3-6-16-5續安3-6-16-5續列表3-7-6-9落地操作平臺搭設驗收單懸挑式鋼平臺驗收表單位名稱驗收日期載重量(kg)工程名稱レ:次合格牌編號設計制作安裝要求”號驗收要求結果1按規范進行設計和制作,計算書及圖紙編入施工組織設計2擱置點與上部拉結點，必須位于建筑物上，不得設置在腳手架等施工設施或設備上3斜拉桿或鋼絲繩，構造上兩邊各設前后兩道，兩道中的每道均應作單道受力計算。一道作保險鋼絲繩4設置4個經過驗算的吊環,用甲類3號沸騰鋼制作,連接部位應使用卡環5安裝時,鋼絲繩采用繩卡時不得少于4個,間距10-12cm,并設安全彎。安裝時,鋼絲繩采用繩卡時不得少于4個,間距10-6建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應加襯軟墊物,平臺外口應略高于內口,左右不得晃動。7平臺蜻設牢固、密縫、不準使用竹笆,三側面設不低于lo20M高圍護,圍護可用木板或薄鋼板，正前面可設置活動門。8顯著標明容許荷載值、(人員和物料的總重量),嚴禁超過設計的容許荷載。驗收意見:搭設人員參加驗收人員項目技術負責人驗收日期備注:1、懸挑式鋼平臺,每移位，次須重新驗收。2、懸挑式鋼平臺不宜過大,應控制其面積。列表3-7-6-11 中小型施工機具檢查驗收表（一）編號:單位工程名稱驗收日期檢查驗收人年月日ー序號ー檢查項目檢查內容檢查結果1平刨1、外露傳動部位必須有防護罩;刀刃處裝有護手防護裝置,要有防雨棚。2、刀片和刀片螺絲的硬度、重量必須一致,刀架夾板必須平整貼緊，合金刀片焊縫的高度不得超出刀頭,刀片緊固螺絲應嵌入刀片槽內,槽端離刀背不得小于10mm。3、平刨必須單獨使用一臺電動機,不得與其他機械合用ー臺電動機。4、漏電保護開關靈敏有效,接發（零）保護符合要求。2圓盤鋸1、鋸片必須平整,不應有裂紋,鋸齒應尖銳,不得連續缺齒兩個。2、鋸盤護罩、分料器（鋸尾刀）、防護擋板安全裝置。3、傳動部位防護罩裝置齊全牢固。4、操作必須用單向密封式電動開關。5、漏電保護開關靈敏有效,接地（零）保護良好。3鋼筋機械1、鋼筋機械包括:鋼筋調直切斷機、鋼筋切斷機、鋼筋彎曲機、鋼筋冷拉機、預應カ鋼筋拉伸機、鋼筋冷拔機等。2、機械的安裝必須堅實穩固,保持水平位置。固定式機械應有可靠的基礎。3、傳動機構間隙合理,齒輪嚙合和滑動部位潤滑良好,運行無異響。外露的轉動部位必須有防護罩。4、室外作業應設置機棚,機旁應有堆放原料、半成品的場地。場地兩端外側應有防護欄桿和警告標志。5、電制箱、電線完好無破損,外殼接地（零）保護良好。4電焊機1、電焊機應設置專用開關箱,裝設隔離開關、自動開關、專用漏電保護器,做保護接零。2、必須使用二次側空載降壓保護器或觸電保護器。3、一次側電源線長度應不大于5m,進線外必須設置防護罩。4、二次側線宜采用YHS型橡皮護套銅芯多股軟電纜。電纜長度不大于!5m,且不得隔層樓施焊。

列表3-7-6-12中小型施工機具檢查驗收表（二）列表3-7-6-12中小型施工機具檢查驗收表（二）序號檢查項目檢查內容檢查結果（續）電焊機5、電焊機須有防雨罩,放置在防雨和通風良好的地方。6、焊把線接頭不得超過3處或絕緣老化。5攪拌機1、電源裝漏電保護器,作接零保護。2、機體安裝和作業平臺平穩。操作棚符合防雨要求,有排水措施。有安全操作規程。3、傳動部位防護、離合器、制動器等符合規定,料斗鋼絲繩最少必須保持三圈。料斗保險鏈、鉤和操作柄保險裝置齊全有效。4、傳動部位必須有防護罩。6打樁機械1、整機整潔,保養良好。2、銘牌完好。3、有出廠檢驗或年檢合格標識。4、安全防護裝置齊全有效。5、監測、指示、儀表、警報器、照明燈等裝完整無損。6、機械傳動的部件聯接可靠,運行良好。7、機械作業的部件應滿足施工的技術要求。8、電源接線及控制系統可靠。9、配置有符合上崗要求的司機和操作人員。10、機具設施、液壓裝置應滿足有關規定要求。7挖土機驗收意見驗收負責人簽名: 年月日

列表3-7-7-1 臨時用電驗收記錄表編號:單位名稱工程名稱檢查人及驗收人牌號驗收項目驗收內容結果1臨時用電施エ組織設計是否按臨時施工用電組織設計要求實施總體布高設。2工地臨近高壓線防護工地臨近高壓線要有可靠的防護措施,防護要嚴密,達到安全要大辯論。3支線架設配電箱引入引出線要采用套管和橫擔;進出電線要排列整齊，匹配合理;嚴禁使用絕緣差、老化、破皮電線,防止漏電:應采用絕緣子固定,并架空敷設；線路過道要有可靠的保護；線路直接埋地，敷設深度不小于0.6M,引出地面從2M高度至地下0.2M處,必須架設防護套管；4現場照明手持照明燈應使用36V以下安全電壓；危險場所使用36V安全電壓，特別危險場所采用12V；照明導線應固定在絕緣子上現場照明燈要用絕緣橡套電纜,生活照明采用護套絕緣導線；照明線路及燈具距在面不能小于規定距離,嚴禁使用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電,嚴禁用碘鋁燈取暖。5架設低壓干線不準采用竹質電桿,電桿應設橫擔和絕緣子；電線不能架設在腳手架或樹上等處；架空線離地按規定有足夠的高度。6電箱配電箱配電箱制作要統ー,做到有色標,有編號；電箱制作要內外油漆，有防雨措施,門鎖齊全；金屬電箱外殼要有接地保護,箱內電氣裝置高傲可靠；線路、位置安裝要合理，有地排、零排,電線進出配電箱應下進下出。7開關箱熔絲開關箱要符合一機ー閘ー保險,箱內無雜物、不積灰配電箱與開關箱之間距離30M左右,用電設備與開關箱超過3M應加隨機開關，配電箱的下沿離地面不小于1.2M,箱內嚴禁動カ、照明混用；嚴禁用其它金屬絲代替熔絲,熔絲安裝要合理。8接地或接零嚴禁接地接零混接,接地體符合要求,二根之間距離不小于2.5M,電阻值為4歐,接地體不宜用螺紋鋼。9變配電裝置露天變壓器設置符合規范要求，配電間安全防護措施和安全用具、警告標志齊全;配電間門要朝外開,高處正中裝20*30cm玻璃驗收意見項目技術負責人： 日期：注:驗收欄目內有數據的,在驗收欄目內填寫實測數據,無數據用文字說明。

列表3-7-7-2臨時用電專項安全檢查記錄表列表3-7-7-2臨時用電專項安全檢查記錄表單位名稱亠 年月工程名稱 檢査時間 R檢查單位檢查項目或部位參加檢查人員檢査記錄及結論:記錄人:整改措施：制定人: 負責人:復查意見:負責人：填表人:

列表3-7-7-3 接地電阻測驗記錄表編號:單位名稱儀表型號工程名稱測驗日期接地電阻（Q）接地名稱接地類別規定電阻值（Q）實測電阻值（。）測定結果備注說明：1、施工現場專用的中性點直接接地的電カ線路中必須采用TN-S接零保護系統。當施工現場與外電線路共用同一供電系統時,電カ線路采用TT系統,不得一部分設備作保護接零,另一部分設備作保護接地。2、變壓器（發電機）總容量不超不定過100KVA,工作接地電阻、保護接地電阻不大于!0Q,重復接地電阻每ー處不大于30Q,但重復接地不小于三處，所有重復接地電阻的并聯等效電阻不大于10Q。3、變壓器（發電機）總容量在100KVA以上，工作接地電阻、保護接地電阻不大于4Q,重復接地電阻不大于10Q,但重復接地不小于三處。測驗負責人: 檢測人員: 安全員:現場臨時用電（低壓）電エ操作安全技術交底施工單位名稱單位工程名稱施工部位施工內容安全技術交底內容1、必須經技術培訓考核合格后持有效的特種作業證上崗;2、從事電氣作業的難易程度,須符合電エ等級要求。對難度較大,較復雜的電氣エ程,不得由低等級電エ完成;3、電エ必須熟悉《施工現場臨時用電安全技術規范》;4、所有絕緣、檢驗工具,應妥善保管,嚴禁他用,并要定期檢查、校驗:5、線路上禁止帶負荷接電或斷電,并禁止帶電操作;6、帶危險性作業,必須有人在安全距離外監護；7、電カ傳動裝置的調試和維修時，除采取可靠的斷電措施外,在開關箱處應懸掛“有人操作,禁止合閘”標志牌，并有專人臨護。施工現場針對性安全交底交底人簽名接受接底負責人簽名?、ーー.亠-交底時間年月日作業人員簽名本表一式兩份,班組自存ー份,資料室歸檔ー份。施工用電設備明細表施工用電設備明細表施工單位:序號設備名稱數量(臺)設備數據總容量(kW)備注容量/臺(kW)相數(相)功率因素電壓(V)暫載率(%)列表3-7-7-5工程名稱:編號:說明:1、設備數據應從設備的銘牌中如實抄錄,作為計算負荷的主要依據。2、備用設備應在備注中說明,以保證負荷計算準確。3、暫載率：單臺設備在工作臺班中［負載時間/(負載時間+空載時間)］義100%。總容量合計： (kW)制表人簽名: 現場技術負責人簽名：填報日期: 年月日

項^*電機數據絕緣電阻接地(零)線漏電開關外絕緣房檢查功率(KW)相數(相)電壓(V)繞組對殼(MQ)相間(Mゆ接地(零)線電阻(Q)截面積(mm2)動作電流(mA)動作時間(S)可靠性上午mm工程名稱:編號:檢查日期: 年月日(星期) 天氣:(晴、陰、雨)安全負責人列表3-7-7-5列表3-7-7-5施工現場電氣設備檢查記錄表兆歐表型號: 檢查電エ電壓: V簽名:年月日

列表3-7-7-6配電箱每日專職檢查記錄表列表3-7-7-6配電箱每日專職檢查記錄表檢查日期: 年月日（星期 ） 天氣:（晴、陰、雨）配電箱名稱及編號檢 查 項 目配置位置防水性能進、出電纜箱內接線PE線刀閘開關保險絲漏電開關電源插座門、鎖備注檢查電エ簽名： 安全負責人簽名（每周）:

列表3-7-7-7 漏電保護器檢測記錄編號:施工單位儀器型號工程名稱天氣情況負責人檢測人序號用電設備漏電保護器型號漏電動作電流漏電動作時間按鈕試驗注:動作劃V,不動作劃X,并檢查、更換電氣絕緣電阻測試記錄工程名稱施工單位計量單位測試日期儀表型號天氣情況氣溫\測試、項目相間相對零相對地零對地測心、內容\A-BB-CA-CA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E測試結論參加人員簽字電氣負責人方案制定人安全員測試人（二人）注:本表適用于、單項、單項三線、三相四線制、三相五線制的照明、動カ線及電纜線路、電機等絕緣電阻的測試。列表4-2-1-I 安徽水利開發股份有限公司檢查記錄表工程名稱: 編號:項目經理檢查簽收整改記錄:以上問題請確定責任人認真整改,并于一月一日之前以書面形式反饋到工程管理公司。電話傳真）3950391E-mail:ggb4931071@

列表4-2-1-2 安徽水利開發股份有限公司項目部安全日檢查記錄表工程名稱: 編號:工程名稱檢查時間年月日工程進度檢查人員被檢查班組（項目）分部分項檢查內容及意見：記錄人： 工地安全分管負責人:隱患整改記錄:防患措施:整改負責人： 年月日復查意見:復查負責人： 年月日備注:安徽水利開發股份有限公司項目部定期安全檢查記錄表工程名稱: 編號:工程名稱檢查時間年月日工程進度檢查人員被檢查班組（項目）分部分項檢查內容及意見:記錄人： 工地放分管負責人:隱患整改記錄:防患措施:整改負責人: 年月日復查意見:復查負責人： 年月日備注:安徽水利開發股份有限公司

安全隱患整改通知書列表4-2-1-5列表4-2-1-5安徽水利開發股份有限公司 施工班組或項目:年月日,經檢査發現你單位施工現場存在如下隱患。請接通知后,按照“三定”要求限在月日前,按照有關安全技術規范和規程規定,采取相應整改措施,并在自查合格后,將整改完成情況及防范措施,按時反饋到通知發出單位。存在的主要問題:受檢單位簽章:負責人簽字: 年 月 日通知發出單位簽章:檢查人：年 月 日喜苑商業、住宅樓（1#）項目部違約處罰通知單列表4-2-2列表4-2-2糾正和預防措施記錄表編號:001 日期:2016年4月29日被處罰單位（個人） 惠東縣惠泰勞務有限公司處罰原因重大危險性分部分項工程:懸挑腳手架無方案施工。處罰金額:小寫: 2000 （大寫） 貳仟元整 現場負責人班組負責人項目經理付款方式:交財務兌現或從工程款扣除

單位名稱工程名稱事故隱患部位：不合格及事故隱患內容:原因分析:糾正、預防措施要求及實施計劃:措施制定人: 審批意見: 審批人:糾正、預防措施的驗證:驗證人:填表人:填表日期:填表人:建安企業職エ傷亡事故綜合月報表單位 本月職工人數: 一、、部n事故類別 ヾ、^總計全民集體其它備注死重輕死重輕死重輕死重軽物體打擊機械傷害觸電火災高處墜落爆炸車輛傷害坍塌中毒窒息其它合計建、、事故詳情時間地點姓名性別年齡「種級別傷害程度類別經濟損失事故經過1234注:1本月事故造成經濟損失估計 元。2凡全民、集體以外的企業均填入其它欄。3屬哪種事故類型只需在此欄ド填上受傷類型的人數。填報人填表日期:填報人列表4-2-4工程項目安全評估報告

單位名稱工程名稱評估階段評估日期評估人員重大危險源與不利環境自我完善運行機制遵章守紀安全意識經驗及做法改進要求和措施工程項目負責人:填表人:工程名稱安裝單位施工單位項目負責人設備型號設備編號安裝高度附著形式安裝時間驗收項目驗收內容及要求實測結果結論（合格ノ,不合格X）1.基礎1）基礎承載力符合要求2）基礎表面平整度符合說明書要求3）基礎混凝土強度等級符合要求4）基礎周邊有排水設施5）與輸電線路的水平距離符合要求2.導軌架1）各標準節無變形,無開焊及嚴重銹蝕2）名節點螺栓緊固カ矩符合要求3）導軌架垂直度〈0.15%,導軌對接階差WO.15mm3.動カ系統1）卷揚機卷筒節徑與鋼絲繩直徑的比值ユ302）吊籠處于最低位置時，卷筒上的鋼絲繩不應少于3圈3）曳引輪直徑與鋼絲繩的包角ユ150°4）卷揚機（曳引機）固定牢固5）制動器、離合器工作可靠4.鋼絲繩與滑輪1）鋼絲繩安全系數符合設計要求2）鋼絲繩斷絲、磨損未達到報廢標準3）鋼絲繩及繩夾規格匹配,堅固有效4）滑輪直徑與鋼絲繩直徑的比值2305）滑輪磨損未達到報廢標準5.吊籠1）吊籠結構完好,無變形2）吊籠安全門開啟靈活有效驗收項目驗收內容及要求實測結果結論（合格V,不合格X）6.電氣系統1）供電系統正常,電源電壓380V±5%2）電氣設備絕緣電阻值?0.5MQ,重復接地電阻值く10Q3）短路保護、過電流保和漏電保護齊全可靠7.附墻架附墻架結構符合說明書的要求自由端高度、附墻架間距W6m,且符合設計地求8.纜風繩與地錨1）纜風繩的設置組數及位置符合說明書要求2）纜風繩與導軌架連接處有防剪切措施3）纜風繩與地錨夾角在45。飛0°之間4）纜風繩與地錨用花藍螺栓連接9.安全與防護裝置1）防墜安全器在標定期限內,且靈敏可靠2）超重量限制器靈敏可靠,誤差值不大于額定值的5%3）安全停層裝置靈敏有效4）限位開關靈敏可靠,安全越程?3m5）進料門口、停層平臺門高度及強度符合要求,且達到工具化、標準化要求6）停層平臺及兩側防護欄桿搭設高度符合要求7）進料口防護棚長度ふ3m,且強度符合要求驗收結論:驗收負責人: 驗收日期:年月日施工總承包單位驗收人安裝單位驗收人使用單位驗收人租賃單位驗收人監理單位驗收人工程名稱工程地址使用單位安裝單位設備型號備案登記號序號檢查項目檢查結論（不合格ノ、不合格メ）備注1地斟承載カ2基礎尺寸偏差（長X寬X厚）3基礎混凝土強度報告4基礎表面平整度5基礎頂部標高偏差（mm）6預埋螺栓、預埋件位置（mm）7基礎周邊排水措施8基礎周邊與架空輸電線安全距離基礎需說明的內容:總承包單位參加人員簽字使用單位參加人員簽字安裝單位參加人員簽字監理單位參加人員簽字驗收結論：施工總承包單位（蓋章）：年月日注:不符合要求的項目應在備注欄具體說明,對要求量化的參數應填實測值。

工程名稱工程地址設備型號備案登記號設備生產廠出廠編號出廠日期安裝高度安裝負責人安裝日期檢查結果代號及說明ノニ合格 〇二整改后合格x=不合格無二無此項檢查項目序號內容和要求檢查結果備注主要部件1導軌架、附墻架連接安裝齊全、牢固,位置正確2螺栓擰緊カ矩達到技術要求,開口銷完全撬開3導軌架安裝垂直度滿足要求4結構件無變形、開焊、裂紋5對重導軌符合使用說明書要求傳動系統6鋼絲繩規格正確，未達到報廢標準7鋼絲繩固定和編結符合標準要求8各部位滑輪轉動靈活、可靠,無卡阻現象9齒條、齒輪、曳引輪符合標準要求、保險裝置可靠10各機構轉動平穩、無異常響聲11各潤滑點良好、潤滑油牌號正確12制動器、離合器動作靈活、可靠電氣系統13供電系統正常,額定電壓值偏差W±5%14接觸器、繼電器接觸良好15儀表、照明、報警系統完好可靠16控制、操縱裝置動作靈活、可靠17各種電器安裝保護裝置齊全、可靠18電氣系統對導軌架的絕緣電阻應2〇.5MQ19接地電阻在〈4Q施工升降機安裝驗收表（續）檢查項目序號內容和要求檢查結果備注安全系統20防墜安全器在有效標定期限內21防墜安全器靈敏可靠22超載保護裝置靈敏可靠23上、下限位開關靈敏可靠24上、下極限開關靈敏可靠25急停開關靈敏可靠26安全鉤完好27額定載重量標牌牢固清晰28地面防護圍欄門、吊籠門機電聯鎖靈敏可靠試運行29空載雙吊籠施工升降機應分別對兩個吊籠進行試運行。試運行中,運行平穩,無異常現象30額定載重量31125%額定載重量墜落試驗32吊籠制動后,結構及連接件應無任何損壞或永久變形,且制動距離應符合要求驗收結論:總承包單位（蓋章）: 驗收日期: 年月日總承包單位參加人員簽字使用單位參加人員簽字安裝單位參加人員簽字監理單位參加人員簽字租賃單位參加人員簽字注:1新安裝的施工升降機及在用的施工升降機應至少每3個月進行ー次額定載重量的墜落試驗;新安裝及大修后的施工升降機作125%額定載重量試運行;2對不符合要求的項目應在備注欄具體說明,對要求量化的參數應填實測值。工程名稱使用單位設備型號備案登記號時間年月日時分檢査結果代號說明レニ合格 〇二整改后合格x=不合格序號檢查項目檢查結果備注1施工升降機通道無障礙物2地面防護圍欄門、吊籠門機電聯鎖完好3各限位擋板位置無移動4各限位器靈敏可靠5各制動器靈敏可靠6清潔良好7潤滑充足8各部件緊固無松動9其他故障及維修記錄:交班司機簽名:接班司機簽名工程名稱工程地址使用單位設備型號租賃單位備案登記號時間年月日檢查結果代號說明 ノニ合格 〇二整改后合格x=不合格無二無此項序號檢查項目檢查結果備注1外電源總開關、總接觸器正常2地面防護欄門及機電聯鎖正常3吊籠、吊籠門和機電聯鎖操作正常4吊籠頂緊急逃離門正常5吊籠頂及對重通道無障礙物6鋼絲繩連接、固定情況正常,各曳引鋼絲繩松緊?致7導軌架連接螺栓無松動、缺失8導軌架及附墻架無異常移動9齒輪、齒條嚙合正常10上、下限位開關正常11極限限位開關正常12電纜導向架正常13制動器正常14電機和變速箱無異常發熱及噪聲15急停開關正常16潤滑油無泄漏17警報系統正常18地面防護圍欄內及吊籠頂無雜物發現問題:維修情況:司機簽名:

工程名稱工程地址安裝單位安裝資質等級制造單位使用單位設備型號備案登記號安裝日期初始安裝高度最高安裝高度檢查結果代號說明J二合格〇二整改后合格x=不合格無二無此項名稱序號檢查項目要求檢查結果備注資料檢查1基礎驗收表和隱蔽工程驗收單應齊全2安裝方案、安全交底記錄應齊全3轉場保養作業單應齊全標志4統ー編號牌應設在規定位置5警示標志吊籠內應有安全操作規程,操縱按鈕及其他危險處應有醒目的警示標志,施工升降機應設限載和樓層標志基礎和圍護設施6地面防護圍欄門聯鎖保護裝置應裝機電聯鎖裝置。吊籠位于底部規定位置時,地面防護圍欄門才能打開。地面防護圍欄門啟開后吊籠不能啟動7地面防護圍欄門通道基礎上吊籠和對重升降通道周圍應設置地面防護圍欄,高度21.8m8安全防護區當施工升降機基礎下方有施工作業區時,應加設對重墜落傷人的安全防護措施

名稱序號檢查項目要求檢查結果備注今J風結構件9金屬結構件外觀無明顯變形、脫焊、開裂和銹蝕10螺栓外觀緊固件安裝準確、緊固可靠11銷軸連接銷軸連接定位可靠12導軌架垂直度架設高度h(m)hW7070Vhく100lOOVhく150150Vh<200h>200垂直偏差度(mn)く(1/1000)hW70〈90W110W130對鋼絲繩式施工升降機,垂直度偏差應く(1.5/1000)h吊籠13緊急逃離門吊籠應有緊急出口,裝有向外開啟活動板門,關配有專用扶梯.活動板門應設有安全開關,當門打開時,吊籠不能啟動14吊籠頂部護欄吊籠周圍應設置護欄,高度21.05mレ:fJ15層站層門應設置層站層門.層門只能由司機啟閉，吊籠門與層站邊緣水平距離W50nm傳動及導向16防護裝置轉動零部件的外露部分應有防護罩等防護裝置17制動器制動性能良好,有手動松閘功能18齒條對接相鄰兩條的對接處沿齒高方向的階差應WO.3mm,沿長度的齒差應く〇.6mm19齒輪齒條嚙合齒條應有90%以上的計算寬度參與嚙合,且與齒輪的嚙合側隙應為0.2~〇.5mm20導向輪及背輪連接及潤滑應良好、導向靈活、無明顯傾側現象

名稱序號檢查項目要求檢查結果備注附著裝置21附著裝置應采用配套標準產品22附著間距應符合使用說明書要求或設計要求23自由端高度應符合使用說明書要求24與構筑物連接應牢固可靠安全裝置25防墜安全器只能在有效標定期限內使用(應提供檢測合格證)26防松繩開關對重應設置防松繩開關27安全鉤安裝位置及結構在能防止吊籠脫離導軌架或安全器的輸出齒輪脫離齒條28上限位安裝位置:提升速度v〈0.8(m/s)時,留有上部安全距離應ユ1.8(m)；v20.8(m/s)時,留有上部安全距離應ユ1.8+0.lv"(m)29上極限開關極限開關應為非自動復位型,動作時能切斷總電源,動作后須手動復位オ能使吊籠啟動30越程距離上限位和上極限開關之間的越程距離應20.15m31下限位安裝位置:應在吊籠停制時,跟下極限開關一定距離32下極限開關在正常工作狀態下,吊籠碰到緩沖器之前,下極限開關應首先動作

名稱序號檢查項目要求檢查結果備注電氣系統33急停開關應在便于操作處裝設非自行復位的急停開關34絕緣電阻電動器及電氣元件（電子元器件部分除外）的對地絕緣電阻應20.5MQ;電氣線路的對地絕緣電阻應21MQ35接地保護電動氣和電氣設備金屬外殼均應接地,接地電阻應《4Q36失壓、零位保護靈敏、正確37防的安全器排列整齊,接地,零線分開38防松繩開關應設置39安全鉤應設置40上限位電纜應完好無破損,電纜導向架按規定設置41鋼絲繩應規格正確,且未達到報廢標準42對重安裝應按使用說明書要求設置43對重導軌接縫平整,導向良好44鋼絲繩端部固結應固結可靠。繩卡規格應與繩徑匹配，其數量不得少于3個,間距不小于繩徑的6倍,滑鞍應放在受カー側自檢結論:檢查人簽字: 檢查日期: 年月日注：不符合要求的項目應在備注欄具體說明,對要求量化的參數應填實測值。

設備型號備案登記號工程名稱工程地址設備生產廠出廠編號出廠日期安裝高度安裝負責人安裝日期檢查結果代號說明J二合格 。エ整改后合格x=不合格無二無此項名稱序號檢查項目要求檢查結果備注標志1統ー編號牌應設置在規定位置2警示標志吊籠內應