抗生素-1抗生素-1分類青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗菌素單環(huán)β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖苷類

四環(huán)素類抗菌藥利福霉素類糖肽類合成抗真菌藥

合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類分類青霉素類抗生素1知識講解課件青霉素類青霉素G：主要針對G＋菌，少數(shù)G－菌亦有效，對消化鏈球菌和消化球菌亦有效苯唑青霉素：主要對產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效，近年來已有對多種抗生素耐藥的金葡萄稱之謂耐甲氧西林的金葡菌，只有萬古霉素對之敏感。氨芐青霉素：對G＋和G－菌均有效，因易出現(xiàn)皮疹和藥物熱，目前臨床應(yīng)用較少。氧哌嗪青霉素：對綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對產(chǎn)酶的葡萄球菌無效替卡西林：主要對G－菌有效，對假單胞菌有良好的抗菌活性。

青霉素類青霉素G：主要針對G＋菌，少數(shù)G－菌亦有效各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋頭孢菌素類及頭霉素四代頭孢抗菌譜基本同三代頭孢（對Ｇ＋菌作用加強(qiáng)），對酶穩(wěn)定，不易被破壞，對細(xì)菌細(xì)胞壁的穿透性更強(qiáng)，和PBP的親和力更高，對染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的－內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，殺菌作用更迅速頭霉素相當(dāng)于二代頭孢菌素，但對厭氧菌和ESBL陽性的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌有效。頭孢菌素類及頭霉素四代頭孢抗菌譜基本同三代頭孢（對Ｇ＋菌作用碳青霉烯類抗生素亞胺培南對幾乎所有的β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜特別廣。MRSA的敏感性差。對厭氧菌的活性是β－內(nèi)酰胺類抗菌素中最強(qiáng)者。美洛培南抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則稍弱。能夠穿透血腦屏障，無引起驚厥癲癇等不良反應(yīng)。比阿培南進(jìn)一步加強(qiáng)了抗革蘭氏陰性菌的作用。嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南先天耐藥。碳青霉烯類抗生素亞胺培南對幾乎所有的β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

其本身也屬非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素，單獨(dú)使用殺菌作用很弱，主要應(yīng)用價(jià)值在于保護(hù)與其組合的藥物不被β-內(nèi)酰胺酶水解。克拉維酸舒巴坦

他唑巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑其本身也屬非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素，單獨(dú)常用的β內(nèi)酰胺類抗生素酶復(fù)合制劑

克拉維酸阿莫西林克拉維酸替卡西林舒巴坦氨芐西林舒巴坦頭胞哌酮

他唑巴坦鈉哌拉西林常用的β內(nèi)酰胺類抗生素酶復(fù)合制劑氨基糖甙類抗菌素

對需氧革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，部分品種對綠膿桿菌有效。與β－內(nèi)酰胺類抗菌素合用常呈協(xié)同作用。氨基糖甙類抗菌素對需氧革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外

支原體、衣原體、軍團(tuán)菌

近年來耐藥性明顯增高大環(huán)內(nèi)酯類抗生素組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)半合成四環(huán)素仍有它的治療地位用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染等常用藥物有：多西環(huán)素、米諾環(huán)素半合成四環(huán)素仍有它的治療地位用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療其他氯霉素為抑菌劑，對革蘭陰性桿菌革蘭陽性菌、螺旋體、立克支體、支原體衣原體有效。對厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透過血腦屏障和血眼屏障。林可霉素和克林霉素抗菌譜與紅霉素相似，厭氧菌對克林霉素敏感，對人型支原體和沙眼衣原體敏感甲硝唑?qū)Ω锾m陽性和陰性厭氧菌有較強(qiáng)的殺菌活性，抗厭氧菌作用優(yōu)于克林霉素、氯霉素和頭孢西丁，僅次于亞胺培南，對阿米巴原蟲和滴蟲有效。但近年來耐藥率明顯增高。其他氯霉素為抑菌劑，對革蘭陰性桿菌革蘭陽性菌、螺旋體、立糖肽類抗生素

萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧主要針對耐甲氧西林的G+菌糖肽類抗生素萬古霉素糖肽類是抗G+菌的王牌嗎？萬古霉素耐藥金葡（VRSA）

2002年首報(bào)

萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）

1998年首報(bào)糖肽類是抗G+菌的王牌嗎？萬古霉素耐藥金葡（VRSA）進(jìn)展

鏈陽菌素：奎奴普丁/達(dá)福普汀

噁唑烷酮類：利奈唑胺脂肽、糖肽、寡糖、半合成糖肽、噻唑基肽新合成化合物：KY-9、SEP-32196等進(jìn)展鏈陽菌素：奎奴普丁/達(dá)福普汀分類青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗菌素單環(huán)β—內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥利福霉素類糖肽類合成抗真菌藥

合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類分類青霉素類氟喹諾酮類抗生素

革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、支原體、沙眼衣原體及分枝桿菌耐藥率逐漸增高，對大腸桿菌的耐藥率已超過50％氟喹諾酮類抗生素革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、支原體、沙眼衣原體抗真菌藥兩性霉素B：多用于深部耐藥真菌感染咪唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬凈、米卡芬凈制霉菌素5氟胞嘧啶：單獨(dú)應(yīng)用易致耐藥，多與兩性霉素B聯(lián)合使用抗真菌藥兩性霉素B：多用于深部耐藥真菌感染藥物選擇（一）肺炎球菌：青霉素，中介者用喹諾酮、頭孢曲松、碳青酶烯類、舒普深，高耐者用萬古霉素葡萄球菌：新青Ⅱ、紅霉素、一、二代頭孢、氨基糖苷類、喹喏酮類，MRSA及MRSE用萬古霉素藥物選擇（一）肺炎球菌：青霉素，中介者用喹諾酮、頭孢藥物選擇（二）

G(-)桿菌氨基糖甙類：半合成青霉素：喹喏酮類三代頭孢菌素四代頭孢菌素：碳青酶烯類：頭霉素類：丁胺卡那霉素、依替米星哌拉西林/他唑巴坦舒普深頭孢甲肟、頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢呲肟泰能、美平、比阿培南先鋒美他醇藥物選擇（二）G(-)桿菌氨基糖甙類：丁胺卡那霉素、哌拉西綠膿桿菌：氨基糖苷類：丁胺卡那霉素、依替米星；半合成青霉素：哌拉西林/他唑巴坦；喹喏酮類；三、四代頭孢：頭孢他啶、舒普深、頭孢吡肟；碳青酶烯類：泰能、美平、比阿培南易產(chǎn)生耐藥，多需要聯(lián)合使用抗生素綠膿桿菌：氨基糖苷類：丁胺卡那霉素、依替米星；半合成青霉素：藥物選擇（三）

厭氧菌青霉素、氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素氟喹諾酮甲硝唑舒普深泰能卡他布蘭漢菌丁胺卡那霉素二代頭孢菌素半合成青霉素+酶抑制劑嗜麥芽窄食單胞菌：莫西沙星、特美汀、磺胺、舒普深藥物選擇（三）厭氧菌青霉素、氨芐青霉藥物選擇（四）軍團(tuán)菌：左氧氟沙星、阿奇霉素支原體：左氧氟沙星、阿奇霉素衣原體：左氧氟沙星、阿奇霉素藥物選擇（四）軍團(tuán)菌：左氧氟沙星、阿奇霉素藥物選擇（五）阿米巴：甲硝唑卡氏肺孢子蟲：復(fù)方新諾明、氨苯砜白色念珠菌：氟康唑、酮康唑隱球菌：氟康唑、兩性霉素曲菌：兩性霉素B、伏立康唑藥物選擇（五）阿米巴：甲硝唑細(xì)菌耐藥-----全球性難題40-60年代G+菌葡萄球菌耐藥70年代G-桿菌綠膿桿菌等目前

MRSA

耐甲氧西林葡萄球菌

VRE

耐萬古霉素腸球菌

PRP

耐青霉素肺炎鏈球菌

多重耐藥的G-桿菌：綠膿桿菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌

細(xì)菌耐藥-----全球性難題40-60年代G+菌細(xì)菌耐藥機(jī)制

產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶抗菌藥物作用靶位改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變，抗菌藥物不易進(jìn)入細(xì)菌將抗菌藥物泵出細(xì)菌細(xì)胞外其他機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶紅霉素酯化酶產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶β-內(nèi)酰胺酶β-內(nèi)酰胺酶的分類Ⅰ類：頭孢菌素霉，分子分型為C類，主要是G-菌產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的AmpC酶，部分亦可由質(zhì)粒介導(dǎo)。Ⅱ類：青霉素酶，有8個(gè)亞類，分子分型除個(gè)別為D類外，其他均為A類，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)。近年出現(xiàn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。Ⅲ類：金屬酶，主要嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生。Ⅳ類：是洋蔥假單胞菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶。β-內(nèi)酰胺酶的分類Ⅰ類：頭孢菌素霉，分子分型為C類，主要是GESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)主要見于大腸桿菌和肺炎克雷伯菌質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素：過多應(yīng)用Ⅲ代頭孢

宿主免疫因素對頭孢類、氨曲南和青霉素族耐藥治療選擇：碳青霉烯類、頭霉素、酶抑制劑、氨基糖苷類、喹諾酮類ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的判斷體外試驗(yàn)顯示，它使頭孢菌素類（一、二、三代，可能還包括四代）、單環(huán)?酰胺類（氨曲南）的抑菌圈縮小；加克拉維酸后，抑菌圈擴(kuò)大。除大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌外，腸桿菌屬、銅綠假單胞菌與傷寒沙門菌等亦可產(chǎn)生。超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的判斷體外試驗(yàn)顯示，它使頭孢菌素類（一、二AmpC酶的特點(diǎn)至少13種以上變異型，如ACT，CMY基因源于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌和假單胞菌等染色體介導(dǎo)，也可為獲得性質(zhì)粒介導(dǎo)三代頭孢具有選擇去阻遏突變株作用（無論體外是否敏感，均不應(yīng)用）AmpC對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感治療選擇四代頭孢、碳青霉烯類AmpC酶的特點(diǎn)至少13種以上變異型，如ACT，CMYSSBL的特點(diǎn)SSBL（SuperSpectrumBetaLactamases）

超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶既產(chǎn)ESBL，又產(chǎn)AmpC酶，如陰溝腸桿菌SSBL代表了目前細(xì)菌耐藥的新趨勢——多重耐藥菌碳青霉烯類抗生素是對付SSBL唯一的藥物SSBL的特點(diǎn)SSBL（SuperSpectrumBet常用藥物誘酶能力大小對酶誘導(dǎo)力青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦具有高度誘導(dǎo)性輕中重常用藥物誘酶能力大小對青霉素類頭孢菌素類碳青霉β－內(nèi)

抗生素/耐藥機(jī)制ESBLAmpCSSBL經(jīng)驗(yàn)治療第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合抗生素碳青霉烯類抗生素

×√?√×√×√××××××√√××××××√√√抗生素/耐藥機(jī)制ESBLAmpCSSBL經(jīng)驗(yàn)治療第三代頭孢細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶抗菌藥物作用靶位改變：磺胺藥、MRSA細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變，抗菌藥物不易進(jìn)入：銅綠假單胞菌細(xì)菌將抗菌藥物泵出細(xì)菌細(xì)胞外：喹諾酮、氯霉素、紅霉素、銅綠假單胞菌其他機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶面對耐藥，

怎么辦?面對耐藥，

怎么辦?面對耐藥，怎么辦?經(jīng)驗(yàn)性策略性換藥周期性循環(huán)用藥適當(dāng)限制應(yīng)用過多的藥物努力選用敏感藥或適當(dāng)聯(lián)用，避免不合理用藥（包括濫用）

減少其選擇壓力。希望盡少誘發(fā)新耐藥機(jī)制的產(chǎn)生，以遏制耐藥率上升面對耐藥，怎么辦?經(jīng)驗(yàn)性策略性換藥合理用藥的四個(gè)前提條件掌握感染的特點(diǎn)：感染部位、范圍及其病原體，以及病原體對相關(guān)抗菌藥物的敏感情況掌握病人的特點(diǎn)：病人的生理學(xué)特點(diǎn)（年齡、性別、體重、妊娠、哺乳等）、病理學(xué)特點(diǎn)（有無基礎(chǔ)疾病，肝腎功能等）以及免疫狀況掌握抗菌藥物的特點(diǎn)：理解有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范與制度合理用藥的四個(gè)前提條件掌握感染的特點(diǎn)：感染部位、范圍及其病原HAP病原學(xué)特點(diǎn)135101520HAPdays肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhraseMSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP病原學(xué)特點(diǎn)135遲發(fā)HAP抗生素治療策略初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，力圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭氏陰性和陽性（包括MRSA），以提高首次用藥成功率如果患者近期使用過抗生素，換用其他類抗生素根據(jù)下呼吸道病原學(xué)報(bào)告和/或臨床反應(yīng)降階梯治療，抗生素療程限制在最短有效療程內(nèi)對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行有效的評估以確定治療方案遲發(fā)HAP抗生素治療策略初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療抗菌藥物臨床應(yīng)用原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌素。盡早確定病原學(xué)，根據(jù)病原種類及藥敏結(jié)果選擇抗菌素。按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)用藥。抗菌藥物治療方案必須綜合患者的病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定，包括合理選藥、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合用藥。對聯(lián)合用藥、預(yù)防性用藥和局部用藥要有章可循。像關(guān)注療效一樣關(guān)注不良反應(yīng)。抗菌藥物臨床應(yīng)用原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌素。不合理用藥的表現(xiàn)無適應(yīng)征使用抗菌藥物抗菌藥物選擇錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤用藥劑量不正確給藥間隔時(shí)間不正確抗菌藥物療程過短或過長不必要的多種藥物聯(lián)合或重復(fù)使用忽視藥物的療效評價(jià)和不良反應(yīng)預(yù)防性用藥目的不明確不合理用藥的表現(xiàn)無適應(yīng)征使用抗菌藥物痰液培養(yǎng)標(biāo)本有一定的特殊性篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野或兩者之比為1：2.5經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌有臨床意義痰細(xì)菌定量培養(yǎng)：病原菌≥106cfu/ml痰液培養(yǎng)標(biāo)本有一定的特殊性篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)不同采取標(biāo)本方法的痰細(xì)菌

定量培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)有些差別痰≥106cfu/ml纖支鏡≥105cfu/ml支氣管肺泡灌洗≥104cfu/ml經(jīng)防污染標(biāo)本刷、防污染支氣管肺泡≥103cfu/ml灌洗，有慢阻肺史者不同采取標(biāo)本方法的痰細(xì)菌

定量培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)有些差別痰藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已超過MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當(dāng)于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達(dá)不到抑殺該菌所需的MIC藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已如遇多種藥物均敏感怎么選藥盡可能選抗菌譜窄的盡可能選用感染局部濃度高的可選殺菌劑，也可選抑菌劑盡可能選治療方案易于執(zhí)行的盡可能選用不良反應(yīng)少的盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的盡可能選價(jià)格合理的盡可能選藥物供應(yīng)充足的如遇多種藥物均敏感怎么選藥盡可能選抗菌譜窄的體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境與抗生素廣譜抗生素的大量使用，干擾了體內(nèi)正常菌群與宿主之間的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致菌群失調(diào)，院內(nèi)感染，多重耐藥菌株感染，細(xì)菌移位。體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境與抗生素廣譜抗生素的大量使用微生態(tài)觀點(diǎn)指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素

小劑量窄譜盡量非經(jīng)口服用藥盡量選擇不影響定植抗力的抗生素：不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強(qiáng)力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復(fù)方新諾明等；干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟；干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺配能、氯林可、四環(huán)素、滅滴靈。用微生態(tài)觀點(diǎn)指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素小劑量什么是時(shí)間依賴型抗生素？半衰期短，日劑量需分次給藥β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、林可霉素類、糖肽類等有部分時(shí)間依賴抗菌素，由于半衰期長或抗生素后效應(yīng)使抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長的抗菌藥物，如阿齊霉素、氟康唑、頭孢曲松可日劑量單次給藥。什么是時(shí)間依賴型抗生素？半衰期短，日劑量需分次給藥什么是濃度依賴型抗生素？特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、制霉菌素、兩性霉素B氟喹諾酮類與氨基糖苷類相比，其副作用有明顯的濃度依賴性，除半衰期較長者外（氟羅沙星、莫西沙星等），目前尚不建議日劑量集中使用。多為日劑量1-2次給藥。什么是濃度依賴型抗生素？特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。TimeaboveMICTimeaboveMIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)TimeaboveMIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時(shí)間段,用%表示MIC2

30%50%Cmax

AUC/MICCmax/MICTimeaboveMICTimeaboveMI抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時(shí)間依賴性殺菌和弱～中等程度持續(xù)效應(yīng)T＞MICβ內(nèi)酰胺類紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯伊曲康唑、糖肽類時(shí)間依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)四環(huán)素類頭孢曲松氟康唑抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD什么是抗生素后效應(yīng)（PAE）？當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。各種抗菌藥物對革蘭氏陽性球菌都有不同程度的PAE。只有氨基甙類、喹諾酮類對革蘭氏陰性細(xì)菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類及第四代頭孢對革蘭氏陰性桿菌有中等程度的PAE。而青霉素類及第一、二、三代頭孢菌素則對革蘭氏陰性細(xì)菌幾乎沒有。什么是抗生素后效應(yīng)（PAE）？當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一聯(lián)合用藥的原則病因未明的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染或多重耐藥菌株感染。單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病。聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少。聯(lián)合用藥的原則病因未明的嚴(yán)重感染。不必預(yù)防用藥的情況多數(shù)病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人腎病綜合征病人急性出血病人各種清潔手術(shù)病人不必預(yù)防用藥的情況多數(shù)病毒性感染耐藥株葡萄球菌感染（一）耐藥特征：對甲氧西林敏感抑或耐藥感染程度與發(fā)生背景感染部位

目前很少首先選用青霉素G，除非已證實(shí)為不產(chǎn)酶株所致耐藥株葡萄球菌感染（一）耐藥株葡萄球菌感染（二）對甲氧西林敏感者通常單用耐酶青霉素，主要是雙氯西林、氯唑西林或苯唑西林較重者，并用慶大霉素或阿米卡星等，重癥可應(yīng)用萬古霉素、利福平等備選用藥：頭孢唑林克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類磷霉素環(huán)丙沙星耐藥株葡萄球菌感染（二）對甲氧西林敏感者通常單用耐酶青霉素，耐藥株葡萄球菌感染（三）耐甲氧西林者最有效藥物應(yīng)該是糖肽類抗生素，如萬古、去甲萬古以及替考拉寧等如系嚴(yán)重感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎），則應(yīng)聯(lián)用利福平，可提高其殺菌活性，但不宜單獨(dú)應(yīng)用。可聯(lián)用磷霉素（它干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成第一步，萬古為干擾其第二步）或阿米卡星（需警惕腎毒性！！）耐藥株葡萄球菌感染（三）耐甲氧西林者最有效藥物應(yīng)該是糖肽類抗耐藥株葡萄球菌感染（四）

對萬古霉素“中介”時(shí)的葡萄球菌感染，仍可應(yīng)用萬古霉素，但必須聯(lián)用利福平、阿米卡星、四代氟喹諾酮類或氨芐西林/舒巴坦耐藥株葡萄球菌感染（四）對萬古霉素“中介”時(shí)的葡萄球菌感染腸球菌感染（一）

耐氨基糖苷株可選用：環(huán)丙沙星+氨芐西林萬古霉素+利福平亞胺培南+青霉素（延長PAE）依藥敏結(jié)果選用大環(huán)內(nèi)酯類腸球菌感染（一）耐氨基糖苷株可選用：腸球菌感染（二）耐萬古霉素株（有多種基因決定）：替考拉寧1（單用）或與亞胺培南聯(lián)用，或鏈陽霉素（streptogramin）21主用于含VanC的腸球菌2用于含VanA、VanB的腸球菌多重耐藥株亦可用鏈陽霉素腸球菌感染（二）耐萬古霉素株（有多種基因決定）：

耐藥株大腸埃希菌、

肺炎克雷伯菌感染產(chǎn)ESBLS最常見的細(xì)菌產(chǎn)非誘導(dǎo)性AmpC內(nèi)酰胺酶同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶攜帶ESBL基因的質(zhì)粒上還可同時(shí)攜帶氨基糖苷類與喹諾酮類的耐藥基因首選：碳青霉烯類抗生素耐藥株大腸埃希菌、

肺炎克雷伯菌感染產(chǎn)ESBLS最常見對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染大劑量青霉素萬古霉素或依藥敏制定聯(lián)用方案對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染大劑量青霉素耐藥株銅綠假單胞菌感染有抗菌活性的抗菌藥物抗假單胞菌?-內(nèi)酰胺類哌拉西林及其復(fù)方頭孢哌酮及其復(fù)方頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南亞胺培南、美洛培南喹諾酮類氨基糖苷類粘菌素類耐藥株銅綠假單胞菌感染有抗菌活性的抗菌藥物推薦方案氨基糖苷類或氟喹諾酮類與抗假單胞?-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用。但治療失敗率仍可在30%以上。推薦方案氨基糖苷類或氟喹諾酮類與抗假單胞耐藥株不動桿菌感染鮑曼不動桿菌是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見的病原菌之一。亞胺培南的抗菌活性最強(qiáng)，優(yōu)于美洛培南羧芐西林、亞胺培南或?-內(nèi)酰胺類的復(fù)方制劑，聯(lián)合氨基糖苷類，具有協(xié)同作用氟喹諾酮類聯(lián)用阿米卡星亦有協(xié)同作用頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)力新）對此菌亦有高度抗菌活性對耐亞胺培南者可選此類藥物治療亦可視藥敏選用多粘菌素B或粘菌素耐藥株不動桿菌感染鮑曼不動桿菌是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見的病原嗜麥芽窄食單胞菌感染首選莫西沙星候選替卡西林-克拉維酸氨曲南環(huán)丙沙星嗜麥芽窄食單胞菌感染首選莫西沙星抗菌藥物的選擇感染部位？感染病原體？抗生素敏感性？單用？聯(lián)合用藥？病人年齡？以往不良反應(yīng)？遺傳/代謝因素？肝/腎功能？妊娠？住院/門診治療？抗菌藥物的選擇感染部位？請給出最佳選擇細(xì)菌性肝膿腫青霉素細(xì)菌性心內(nèi)膜炎亞胺培南大腸桿菌（產(chǎn)ESBLs）頭孢他啶綠膿桿菌舒普深隱球菌性腦膜炎萬古霉素MRSA復(fù)方新諾明卡氏肺孢子蟲肺炎甲硝唑陰道滴蟲感染兩性霉素霉菌性陰道炎氟康唑

請給出最佳選擇細(xì)菌性肝膿腫ThankYou!ThankYou!細(xì)菌性肝膿腫青霉素細(xì)菌性心內(nèi)膜炎亞胺培南大腸桿菌（產(chǎn)ESBLs）頭孢他啶綠膿桿菌舒普深隱球菌性腦膜炎萬古霉素MRSA復(fù)方新諾明卡氏肺孢子蟲肺炎甲硝唑陰道滴蟲感染兩性霉素霉菌性陰道炎氟康唑

細(xì)菌性肝膿腫青霉素此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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感謝您的支持，我們努力抗生素-1抗生素-1分類青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗菌素單環(huán)β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖苷類

四環(huán)素類抗菌藥利福霉素類糖肽類合成抗真菌藥

合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類分類青霉素類抗生素1知識講解課件青霉素類青霉素G：主要針對G＋菌，少數(shù)G－菌亦有效，對消化鏈球菌和消化球菌亦有效苯唑青霉素：主要對產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效，近年來已有對多種抗生素耐藥的金葡萄稱之謂耐甲氧西林的金葡菌，只有萬古霉素對之敏感。氨芐青霉素：對G＋和G－菌均有效，因易出現(xiàn)皮疹和藥物熱，目前臨床應(yīng)用較少。氧哌嗪青霉素：對綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對產(chǎn)酶的葡萄球菌無效替卡西林：主要對G－菌有效，對假單胞菌有良好的抗菌活性。

青霉素類青霉素G：主要針對G＋菌，少數(shù)G－菌亦有效各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋頭孢菌素類及頭霉素四代頭孢抗菌譜基本同三代頭孢（對Ｇ＋菌作用加強(qiáng)），對酶穩(wěn)定，不易被破壞，對細(xì)菌細(xì)胞壁的穿透性更強(qiáng)，和PBP的親和力更高，對染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的－內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，殺菌作用更迅速頭霉素相當(dāng)于二代頭孢菌素，但對厭氧菌和ESBL陽性的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌有效。頭孢菌素類及頭霉素四代頭孢抗菌譜基本同三代頭孢（對Ｇ＋菌作用碳青霉烯類抗生素亞胺培南對幾乎所有的β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜特別廣。MRSA的敏感性差。對厭氧菌的活性是β－內(nèi)酰胺類抗菌素中最強(qiáng)者。美洛培南抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則稍弱。能夠穿透血腦屏障，無引起驚厥癲癇等不良反應(yīng)。比阿培南進(jìn)一步加強(qiáng)了抗革蘭氏陰性菌的作用。嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南先天耐藥。碳青霉烯類抗生素亞胺培南對幾乎所有的β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

其本身也屬非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素，單獨(dú)使用殺菌作用很弱，主要應(yīng)用價(jià)值在于保護(hù)與其組合的藥物不被β-內(nèi)酰胺酶水解。克拉維酸舒巴坦

他唑巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑其本身也屬非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素，單獨(dú)常用的β內(nèi)酰胺類抗生素酶復(fù)合制劑

克拉維酸阿莫西林克拉維酸替卡西林舒巴坦氨芐西林舒巴坦頭胞哌酮

他唑巴坦鈉哌拉西林常用的β內(nèi)酰胺類抗生素酶復(fù)合制劑氨基糖甙類抗菌素

對需氧革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，部分品種對綠膿桿菌有效。與β－內(nèi)酰胺類抗菌素合用常呈協(xié)同作用。氨基糖甙類抗菌素對需氧革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外

支原體、衣原體、軍團(tuán)菌

近年來耐藥性明顯增高大環(huán)內(nèi)酯類抗生素組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)半合成四環(huán)素仍有它的治療地位用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染等常用藥物有：多西環(huán)素、米諾環(huán)素半合成四環(huán)素仍有它的治療地位用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療其他氯霉素為抑菌劑，對革蘭陰性桿菌革蘭陽性菌、螺旋體、立克支體、支原體衣原體有效。對厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透過血腦屏障和血眼屏障。林可霉素和克林霉素抗菌譜與紅霉素相似，厭氧菌對克林霉素敏感，對人型支原體和沙眼衣原體敏感甲硝唑?qū)Ω锾m陽性和陰性厭氧菌有較強(qiáng)的殺菌活性，抗厭氧菌作用優(yōu)于克林霉素、氯霉素和頭孢西丁，僅次于亞胺培南，對阿米巴原蟲和滴蟲有效。但近年來耐藥率明顯增高。其他氯霉素為抑菌劑，對革蘭陰性桿菌革蘭陽性菌、螺旋體、立糖肽類抗生素

萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧主要針對耐甲氧西林的G+菌糖肽類抗生素萬古霉素糖肽類是抗G+菌的王牌嗎？萬古霉素耐藥金葡（VRSA）

2002年首報(bào)

萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）

1998年首報(bào)糖肽類是抗G+菌的王牌嗎？萬古霉素耐藥金葡（VRSA）進(jìn)展

鏈陽菌素：奎奴普丁/達(dá)福普汀

噁唑烷酮類：利奈唑胺脂肽、糖肽、寡糖、半合成糖肽、噻唑基肽新合成化合物：KY-9、SEP-32196等進(jìn)展鏈陽菌素：奎奴普丁/達(dá)福普汀分類青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗菌素單環(huán)β—內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥利福霉素類糖肽類合成抗真菌藥

合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類分類青霉素類氟喹諾酮類抗生素

革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、支原體、沙眼衣原體及分枝桿菌耐藥率逐漸增高，對大腸桿菌的耐藥率已超過50％氟喹諾酮類抗生素革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、支原體、沙眼衣原體抗真菌藥兩性霉素B：多用于深部耐藥真菌感染咪唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬凈、米卡芬凈制霉菌素5氟胞嘧啶：單獨(dú)應(yīng)用易致耐藥，多與兩性霉素B聯(lián)合使用抗真菌藥兩性霉素B：多用于深部耐藥真菌感染藥物選擇（一）肺炎球菌：青霉素，中介者用喹諾酮、頭孢曲松、碳青酶烯類、舒普深，高耐者用萬古霉素葡萄球菌：新青Ⅱ、紅霉素、一、二代頭孢、氨基糖苷類、喹喏酮類，MRSA及MRSE用萬古霉素藥物選擇（一）肺炎球菌：青霉素，中介者用喹諾酮、頭孢藥物選擇（二）

G(-)桿菌氨基糖甙類：半合成青霉素：喹喏酮類三代頭孢菌素四代頭孢菌素：碳青酶烯類：頭霉素類：丁胺卡那霉素、依替米星哌拉西林/他唑巴坦舒普深頭孢甲肟、頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢呲肟泰能、美平、比阿培南先鋒美他醇藥物選擇（二）G(-)桿菌氨基糖甙類：丁胺卡那霉素、哌拉西綠膿桿菌：氨基糖苷類：丁胺卡那霉素、依替米星；半合成青霉素：哌拉西林/他唑巴坦；喹喏酮類；三、四代頭孢：頭孢他啶、舒普深、頭孢吡肟；碳青酶烯類：泰能、美平、比阿培南易產(chǎn)生耐藥，多需要聯(lián)合使用抗生素綠膿桿菌：氨基糖苷類：丁胺卡那霉素、依替米星；半合成青霉素：藥物選擇（三）

厭氧菌青霉素、氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素氟喹諾酮甲硝唑舒普深泰能卡他布蘭漢菌丁胺卡那霉素二代頭孢菌素半合成青霉素+酶抑制劑嗜麥芽窄食單胞菌：莫西沙星、特美汀、磺胺、舒普深藥物選擇（三）厭氧菌青霉素、氨芐青霉藥物選擇（四）軍團(tuán)菌：左氧氟沙星、阿奇霉素支原體：左氧氟沙星、阿奇霉素衣原體：左氧氟沙星、阿奇霉素藥物選擇（四）軍團(tuán)菌：左氧氟沙星、阿奇霉素藥物選擇（五）阿米巴：甲硝唑卡氏肺孢子蟲：復(fù)方新諾明、氨苯砜白色念珠菌：氟康唑、酮康唑隱球菌：氟康唑、兩性霉素曲菌：兩性霉素B、伏立康唑藥物選擇（五）阿米巴：甲硝唑細(xì)菌耐藥-----全球性難題40-60年代G+菌葡萄球菌耐藥70年代G-桿菌綠膿桿菌等目前

MRSA

耐甲氧西林葡萄球菌

VRE

耐萬古霉素腸球菌

PRP

耐青霉素肺炎鏈球菌

多重耐藥的G-桿菌：綠膿桿菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌

細(xì)菌耐藥-----全球性難題40-60年代G+菌細(xì)菌耐藥機(jī)制

產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶抗菌藥物作用靶位改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變，抗菌藥物不易進(jìn)入細(xì)菌將抗菌藥物泵出細(xì)菌細(xì)胞外其他機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷鈍化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶紅霉素酯化酶產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶β-內(nèi)酰胺酶β-內(nèi)酰胺酶的分類Ⅰ類：頭孢菌素霉，分子分型為C類，主要是G-菌產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的AmpC酶，部分亦可由質(zhì)粒介導(dǎo)。Ⅱ類：青霉素酶，有8個(gè)亞類，分子分型除個(gè)別為D類外，其他均為A類，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)。近年出現(xiàn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。Ⅲ類：金屬酶，主要嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生。Ⅳ類：是洋蔥假單胞菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶。β-內(nèi)酰胺酶的分類Ⅰ類：頭孢菌素霉，分子分型為C類，主要是GESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)主要見于大腸桿菌和肺炎克雷伯菌質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素：過多應(yīng)用Ⅲ代頭孢

宿主免疫因素對頭孢類、氨曲南和青霉素族耐藥治療選擇：碳青霉烯類、頭霉素、酶抑制劑、氨基糖苷類、喹諾酮類ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的判斷體外試驗(yàn)顯示，它使頭孢菌素類（一、二、三代，可能還包括四代）、單環(huán)?酰胺類（氨曲南）的抑菌圈縮小；加克拉維酸后，抑菌圈擴(kuò)大。除大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌外，腸桿菌屬、銅綠假單胞菌與傷寒沙門菌等亦可產(chǎn)生。超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的判斷體外試驗(yàn)顯示，它使頭孢菌素類（一、二AmpC酶的特點(diǎn)至少13種以上變異型，如ACT，CMY基因源于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌和假單胞菌等染色體介導(dǎo)，也可為獲得性質(zhì)粒介導(dǎo)三代頭孢具有選擇去阻遏突變株作用（無論體外是否敏感，均不應(yīng)用）AmpC對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感治療選擇四代頭孢、碳青霉烯類AmpC酶的特點(diǎn)至少13種以上變異型，如ACT，CMYSSBL的特點(diǎn)SSBL（SuperSpectrumBetaLactamases）

超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶既產(chǎn)ESBL，又產(chǎn)AmpC酶，如陰溝腸桿菌SSBL代表了目前細(xì)菌耐藥的新趨勢——多重耐藥菌碳青霉烯類抗生素是對付SSBL唯一的藥物SSBL的特點(diǎn)SSBL（SuperSpectrumBet常用藥物誘酶能力大小對酶誘導(dǎo)力青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦具有高度誘導(dǎo)性輕中重常用藥物誘酶能力大小對青霉素類頭孢菌素類碳青霉β－內(nèi)

抗生素/耐藥機(jī)制ESBLAmpCSSBL經(jīng)驗(yàn)治療第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合抗生素碳青霉烯類抗生素

×√?√×√×√××××××√√××××××√√√抗生素/耐藥機(jī)制ESBLAmpCSSBL經(jīng)驗(yàn)治療第三代頭孢細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶抗菌藥物作用靶位改變：磺胺藥、MRSA細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變，抗菌藥物不易進(jìn)入：銅綠假單胞菌細(xì)菌將抗菌藥物泵出細(xì)菌細(xì)胞外：喹諾酮、氯霉素、紅霉素、銅綠假單胞菌其他機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶面對耐藥，

怎么辦?面對耐藥，

怎么辦?面對耐藥，怎么辦?經(jīng)驗(yàn)性策略性換藥周期性循環(huán)用藥適當(dāng)限制應(yīng)用過多的藥物努力選用敏感藥或適當(dāng)聯(lián)用，避免不合理用藥（包括濫用）

減少其選擇壓力。希望盡少誘發(fā)新耐藥機(jī)制的產(chǎn)生，以遏制耐藥率上升面對耐藥，怎么辦?經(jīng)驗(yàn)性策略性換藥合理用藥的四個(gè)前提條件掌握感染的特點(diǎn)：感染部位、范圍及其病原體，以及病原體對相關(guān)抗菌藥物的敏感情況掌握病人的特點(diǎn)：病人的生理學(xué)特點(diǎn)（年齡、性別、體重、妊娠、哺乳等）、病理學(xué)特點(diǎn)（有無基礎(chǔ)疾病，肝腎功能等）以及免疫狀況掌握抗菌藥物的特點(diǎn)：理解有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范與制度合理用藥的四個(gè)前提條件掌握感染的特點(diǎn)：感染部位、范圍及其病原HAP病原學(xué)特點(diǎn)135101520HAPdays肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhraseMSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP病原學(xué)特點(diǎn)135遲發(fā)HAP抗生素治療策略初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，力圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭氏陰性和陽性（包括MRSA），以提高首次用藥成功率如果患者近期使用過抗生素，換用其他類抗生素根據(jù)下呼吸道病原學(xué)報(bào)告和/或臨床反應(yīng)降階梯治療，抗生素療程限制在最短有效療程內(nèi)對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行有效的評估以確定治療方案遲發(fā)HAP抗生素治療策略初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療抗菌藥物臨床應(yīng)用原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌素。盡早確定病原學(xué)，根據(jù)病原種類及藥敏結(jié)果選擇抗菌素。按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)用藥。抗菌藥物治療方案必須綜合患者的病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定，包括合理選藥、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合用藥。對聯(lián)合用藥、預(yù)防性用藥和局部用藥要有章可循。像關(guān)注療效一樣關(guān)注不良反應(yīng)。抗菌藥物臨床應(yīng)用原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌素。不合理用藥的表現(xiàn)無適應(yīng)征使用抗菌藥物抗菌藥物選擇錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤用藥劑量不正確給藥間隔時(shí)間不正確抗菌藥物療程過短或過長不必要的多種藥物聯(lián)合或重復(fù)使用忽視藥物的療效評價(jià)和不良反應(yīng)預(yù)防性用藥目的不明確不合理用藥的表現(xiàn)無適應(yīng)征使用抗菌藥物痰液培養(yǎng)標(biāo)本有一定的特殊性篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野或兩者之比為1：2.5經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌有臨床意義痰細(xì)菌定量培養(yǎng)：病原菌≥106cfu/ml痰液培養(yǎng)標(biāo)本有一定的特殊性篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)不同采取標(biāo)本方法的痰細(xì)菌

定量培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)有些差別痰≥106cfu/ml纖支鏡≥105cfu/ml支氣管肺泡灌洗≥104cfu/ml經(jīng)防污染標(biāo)本刷、防污染支氣管肺泡≥103cfu/ml灌洗，有慢阻肺史者不同采取標(biāo)本方法的痰細(xì)菌

定量培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)有些差別痰藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已超過MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當(dāng)于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達(dá)不到抑殺該菌所需的MIC藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均血藥濃度已如遇多種藥物均敏感怎么選藥盡可能選抗菌譜窄的盡可能選用感染局部濃度高的可選殺菌劑，也可選抑菌劑盡可能選治療方案易于執(zhí)行的盡可能選用不良反應(yīng)少的盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的盡可能選價(jià)格合理的盡可能選藥物供應(yīng)充足的如遇多種藥物均敏感怎么選藥盡可能選抗菌譜窄的體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境與抗生素廣譜抗生素的大量使用，干擾了體內(nèi)正常菌群與宿主之間的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致菌群失調(diào)，院內(nèi)感染，多重耐藥菌株感染，細(xì)菌移位。體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境與抗生素廣譜抗生素的大量使用微生態(tài)觀點(diǎn)指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素

小劑量窄譜盡量非經(jīng)口服用藥盡量選擇不影響定植抗力的抗生素：不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強(qiáng)力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復(fù)方新諾明等；干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟；干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺配能、氯林可、四環(huán)素、滅滴靈。用微生態(tài)觀點(diǎn)指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素小劑量什么是時(shí)間依賴型抗生素？半衰期短，日劑量需分次給藥β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、林可霉素類、糖肽類等有部分時(shí)間依賴抗菌素，由于半衰期長或抗生素后效應(yīng)使抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長的抗菌藥物，如阿齊霉素、氟康唑、頭孢曲松可日劑量單次給藥。什么是時(shí)間依賴型抗生素？半衰期短，日劑量需分次給藥什么是濃度依賴型抗生素？特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、制霉菌素、兩性霉素B氟喹諾酮類與氨基糖苷類相比，其副作用有明顯的濃度依賴性，除半衰期較長者外（氟羅沙星、莫西沙星等），目前尚不建議日劑量集中使用。多為日劑量1-2次給藥。什么是濃度依賴型抗生素？特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。TimeaboveMICTimeaboveMIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)TimeaboveMIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時(shí)間段,用%表示MIC2

30%50%Cmax

AUC/MICCmax/MICTimeaboveMICTimeaboveMI抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時(shí)間依賴性殺菌和弱～中等程度持續(xù)效應(yīng)T＞MICβ內(nèi)酰胺類紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯伊曲康唑、糖肽類時(shí)間依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)四環(huán)素類頭孢曲松氟康唑抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD什么是抗生素后效應(yīng)（PAE）？當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。各種抗菌藥物對革蘭氏陽性球菌都有不同程度的PAE。只有氨基甙類、喹諾酮類對革蘭氏陰性細(xì)菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類及第四代頭孢對革蘭氏陰性桿菌有中等程度的PAE。而青霉素類及第一、二、三代頭孢菌素則對革蘭氏陰性細(xì)菌幾乎沒有。什么是抗生素后效應(yīng)（PAE）？當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一聯(lián)合用藥的原則病因未明的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染或多重耐藥菌株感染。單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病。聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少。聯(lián)合用藥的原則病因未明的嚴(yán)重感染。不必預(yù)防用藥的情況多數(shù)病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人腎病綜合征病人急性出血病人各種清潔手術(shù)病人不必預(yù)防用藥的情況多數(shù)病毒性感染耐藥株葡萄球菌感染（一）耐藥特征：對甲氧西林敏感抑或耐藥感染程度與發(fā)生背景感染部位

目前很少首先選用青霉素G，除非已證實(shí)為不產(chǎn)酶株所致耐藥株葡萄球菌感染（一）耐藥株葡萄球菌感染（二）對甲氧西林敏感者通常單用耐酶青霉素，主要是雙氯西林、氯唑西林或苯唑西林較重者，并用慶大霉素或阿米卡星等，重癥可應(yīng)用萬古霉素、利福平等備選用藥：頭孢唑林克林霉素