養(yǎng)老保險(xiǎn)PPT養(yǎng)老保險(xiǎn)PPT1養(yǎng)老保險(xiǎn)概述1養(yǎng)老保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)與內(nèi)容2中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與歷史3中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度4Contents目錄5案例分析養(yǎng)老保險(xiǎn)概述1養(yǎng)老保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)與內(nèi)容2中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與歷史

第一節(jié)養(yǎng)老保險(xiǎn)概述PART01※定義與特點(diǎn)※意義及簡(jiǎn)史※制度模式※籌資模式與支付責(zé)任模式01第一節(jié)PART01※定義與特點(diǎn)※意義及簡(jiǎn)史※制度模養(yǎng)老保險(xiǎn)課件養(yǎng)老保險(xiǎn)課件養(yǎng)老保險(xiǎn)課件養(yǎng)老保險(xiǎn)概述論：如何實(shí)現(xiàn)這些原則？養(yǎng)老保險(xiǎn)需要政府干預(yù)嗎？養(yǎng)老保險(xiǎn)概述論：養(yǎng)老保險(xiǎn)亞洲24國(guó)拉丁美洲及加勒比地區(qū)34國(guó)阿拉伯國(guó)家14個(gè)撒拉哈以南非洲38國(guó)東歐及前蘇聯(lián)23國(guó)歐洲及北美23國(guó)大洋洲及其他國(guó)5個(gè)現(xiàn)代意義上的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，或員工退休制度，是工業(yè)社會(huì)的產(chǎn)物。歐洲是工業(yè)革命的發(fā)源地，現(xiàn)代養(yǎng)老保險(xiǎn)也起源于歐洲，最初是行業(yè)的養(yǎng)老金發(fā)放。1889年德國(guó)俾斯麥政府頒布的《老年、殘疾、死亡保險(xiǎn)法》被普遍認(rèn)為是世界上養(yǎng)老保險(xiǎn)制度正式建立的標(biāo)志，德國(guó)是建立現(xiàn)代養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的第一個(gè)國(guó)家。美國(guó)社會(huì)保障署《全球社會(huì)保障-2002》一書中，共收集了173個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)養(yǎng)老保險(xiǎn)簡(jiǎn)史3.1.2養(yǎng)老保險(xiǎn)亞洲24國(guó)拉丁美洲及加勒比地區(qū)34國(guó)阿拉伯國(guó)家14個(gè)福利國(guó)家型社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家保險(xiǎn)型個(gè)人儲(chǔ)蓄型養(yǎng)老保險(xiǎn)制度模式以上四種制度模式劃分較為粗略，任何歸類都不能將實(shí)際情況的特殊性和多樣性概括進(jìn)去。如被歸類為福利國(guó)家型的瑞典，既發(fā)放“普遍年金”（國(guó)民基本年金）也同時(shí)存在需要繳費(fèi)的“收入關(guān)聯(lián)養(yǎng)老金”（國(guó)民補(bǔ)充年金）及中國(guó)實(shí)行的“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”養(yǎng)老模式，同時(shí)存在統(tǒng)籌賬戶的“現(xiàn)收現(xiàn)付”和個(gè)人賬戶的‘完全累積“瑞典丹麥芬蘭挪威德國(guó)法國(guó)日本前蘇聯(lián)經(jīng)改前中國(guó)新加坡智利保險(xiǎn)覆蓋全民，遵循“普惠制”原則養(yǎng)老服務(wù)和設(shè)施比較健全，個(gè)人繳費(fèi)比例低養(yǎng)老金主要由政府和企業(yè)負(fù)責(zé)，“普遍年金”保險(xiǎn)待遇與前工資關(guān)系不大，實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制針對(duì)在業(yè)雇員，非全民，由政府、企業(yè)、個(gè)人繳費(fèi)保險(xiǎn)待遇與保險(xiǎn)繳費(fèi)相關(guān)，繳費(fèi)越多退休待遇越好實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制覆蓋在業(yè)員工，無工作無保險(xiǎn)，個(gè)人不繳費(fèi)用人單位繳費(fèi)，保險(xiǎn)待遇與工資緊密關(guān)聯(lián)實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制（中國(guó)俄國(guó)已放棄）覆蓋在業(yè)雇員，企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)，工資高繳費(fèi)多待遇好實(shí)行“完全累計(jì)“制，有專業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金保值增值養(yǎng)老保險(xiǎn)概述3.1.3福利國(guó)家型社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家保險(xiǎn)型個(gè)人儲(chǔ)蓄型養(yǎng)老保險(xiǎn)制度模式以上現(xiàn)收現(xiàn)付制部分累積制完全累計(jì)制優(yōu)：管理簡(jiǎn)單、成本低，防通貨膨脹等.優(yōu)：不怕人口結(jié)構(gòu)變化，收支清楚，便于監(jiān)察等.缺：應(yīng)對(duì)人口結(jié)構(gòu)變化的功能較差缺：管理復(fù)雜、成本高，有通貨膨脹風(fēng)險(xiǎn)等...養(yǎng)老保險(xiǎn)籌資模式3.1.4現(xiàn)收現(xiàn)付制部分累積制完全累計(jì)制優(yōu)：管理簡(jiǎn)單、成本低，防通貨膨12給付確定制繳費(fèi)確定制給付確定制（DefinedBenefit）也稱“受益確定制”，是指在收取保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)先考慮未來養(yǎng)老金想達(dá)到的水平，根據(jù)今后養(yǎng)老金水平?jīng)Q定現(xiàn)在的養(yǎng)老金繳費(fèi)費(fèi)率。俗稱“以支定收”。在給付確定制的約定下，養(yǎng)老保險(xiǎn)組織者（通常是政府或企業(yè)）負(fù)責(zé)退休者既定養(yǎng)老水平，并承擔(dān)期間發(fā)生的各種基金風(fēng)險(xiǎn)。繳費(fèi)確定制（DefinedContribution）是指先確定現(xiàn)在養(yǎng)老金的繳費(fèi)額，由現(xiàn)在的繳費(fèi)水平?jīng)Q定未來養(yǎng)老金水平。俗稱“以收定支”。在繳費(fèi)確定制約定下，養(yǎng)老保險(xiǎn)的組織者并不擔(dān)保今后的養(yǎng)老水平，期間發(fā)生的各種基金風(fēng)險(xiǎn)主要由參保人自己承擔(dān)。養(yǎng)老保險(xiǎn)支付責(zé)任模式3.1.412給付確定制繳費(fèi)確定制給付確定制（DefinedBene

第二節(jié)

養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與內(nèi)容PART02※覆蓋范圍※資金籌集※資格條件※保險(xiǎn)支付※保險(xiǎn)水平※遺屬年金

02第二節(jié)PART02※覆蓋范圍※資金籌集※資格條件※覆蓋范圍從政府角度出發(fā)個(gè)人角度出發(fā)橫向面、縱向面資金籌集由國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同集資或由企業(yè)和個(gè)人集資，單方支付資格條件退休年齡、工齡繳費(fèi)年限居住年限保險(xiǎn)支付“惠普”、“最低生活”、“就業(yè)失聯(lián)”、“收入關(guān)聯(lián)”、“繳費(fèi)關(guān)聯(lián)”養(yǎng)老金保險(xiǎn)水平保險(xiǎn)水平的高低取決于制度設(shè)計(jì)遺屬年金附加年金50-75%原養(yǎng)老金01.02.03.04.05.06.養(yǎng)老保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)與內(nèi)容3.3.2覆蓋范圍資金籌集資格條件保險(xiǎn)支付保險(xiǎn)水平遺屬年金01.02.

第三節(jié)

中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度歷史PART03※國(guó)家保險(xiǎn)型養(yǎng)老保險(xiǎn)模式時(shí)期（1951-1986年）※”統(tǒng)賬結(jié)合“養(yǎng)老保險(xiǎn)模式時(shí)期（1986年至今）03第三節(jié)PART03※國(guó)家保險(xiǎn)型養(yǎng)老保險(xiǎn)模式時(shí)期（19“統(tǒng)賬結(jié)合”保險(xiǎn)模式時(shí)期1.醞釀與準(zhǔn)備階段2.建立完善階段與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)國(guó)家保險(xiǎn)模式時(shí)期1.統(tǒng)籌保險(xiǎn)階段（1951-1986）2.單位保險(xiǎn)階段（1969-1986）與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度歷史3.3.3“統(tǒng)賬結(jié)合”保險(xiǎn)模式時(shí)期1.醞釀與準(zhǔn)備階段國(guó)家保險(xiǎn)模式時(shí)期1經(jīng)費(fèi)條件待遇范圍覆蓋范圍職員為100人以上的企業(yè)及職工、事業(yè)單位員工等...經(jīng)費(fèi)來源企業(yè)負(fù)責(zé)，政府擔(dān)保，個(gè)人不繳費(fèi)領(lǐng)取條件到達(dá)退休年齡、工齡滿10年保險(xiǎn)待遇養(yǎng)老金與工資工齡掛鉤國(guó)養(yǎng)時(shí)期中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)的主要內(nèi)容3.3.3經(jīng)費(fèi)條件待遇范圍覆蓋范圍職員為100人以上的企業(yè)及職工、事業(yè)

第四節(jié)

中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度PART04※企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度※國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)※城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)04第四節(jié)PART04※企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度※國(guó)家機(jī)關(guān)中國(guó)現(xiàn)行社會(huì)養(yǎng)老保障制度包括：城鎮(zhèn)養(yǎng)老保障和農(nóng)村養(yǎng)老保障企業(yè)年金基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人儲(chǔ)蓄（如商壽保險(xiǎn)）“三支柱”中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度3.4.1中國(guó)現(xiàn)行社會(huì)養(yǎng)老保障制度包括：城鎮(zhèn)養(yǎng)老保障和農(nóng)村養(yǎng)老保障企業(yè)0102030405基本概念1.社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合2.基本養(yǎng)老金、基礎(chǔ)養(yǎng)老金、個(gè)人賬戶養(yǎng)老金3.老人、新人、中人4.繳費(fèi)工資5.指數(shù)化月平均繳費(fèi)工資中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度0102030405基本概念1.社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合2.06070809106.視同繳費(fèi)年限7.新人養(yǎng)老保險(xiǎn)月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)8.中人養(yǎng)老保險(xiǎn)月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)9.過渡性養(yǎng)老金10.計(jì)發(fā)月數(shù)基本概念3.4.106070809106.視同繳費(fèi)年限7.新人養(yǎng)老保險(xiǎn)月計(jì)發(fā)標(biāo)覆蓋范圍01保險(xiǎn)繳費(fèi)02保險(xiǎn)支付03資格條件06保險(xiǎn)水平05養(yǎng)老保險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制04具體內(nèi)容企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.1覆蓋范圍01保險(xiǎn)繳費(fèi)02保險(xiǎn)支付03資格條件06保險(xiǎn)水平05養(yǎng)老保險(xiǎn)010203國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位現(xiàn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度具體內(nèi)容國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位現(xiàn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.2養(yǎng)老保險(xiǎn)010203國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位現(xiàn)行養(yǎng)覆蓋范圍國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位員工保險(xiǎn)繳費(fèi)個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政撥款.保險(xiǎn)支付“就業(yè)工資關(guān)聯(lián)”支付原則資格條件達(dá)到法定退休年齡連續(xù)工齡10年退休年齡男：60女：55離休及其待遇1.離休條件2.離休待遇（針對(duì)革命老干部）010203040506具體內(nèi)容國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.2覆蓋范圍國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位員工保險(xiǎn)繳費(fèi)個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政撥款.保年滿16歲（不含在校學(xué)生）、不符合職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保條件的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，可以在戶籍地自愿參加城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。覆蓋范圍城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.3基本原則保基本、廣覆蓋、有彈性、可持續(xù)；個(gè)人和政府合理分擔(dān)責(zé)任；權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)；政府主導(dǎo)和居民自愿相結(jié)合；居民保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理等...年滿16歲（不含在校學(xué)生）、不符合職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保條件的

其他個(gè)人繳費(fèi)政府補(bǔ)貼其他經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)組織和個(gè)人為參保人繳費(fèi)提供資助。參保人自主選擇繳費(fèi)檔次多繳多得對(duì)符合待遇的參保人進(jìn)行全額支付保險(xiǎn)金基金籌集城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.3其他個(gè)人繳費(fèi)政府補(bǔ)貼其他經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)組織和個(gè)人支付條件待遇水平相關(guān)制度銜接城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.3案例分析支付條件待遇水平相關(guān)制度銜接城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.3案案例分析陳某等13人先后于80年代中、后期開始在某銀行系統(tǒng)當(dāng)儲(chǔ)蓄代辦員,1992年被該單位招為大集體職工,一直未辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)。2002年2月,單位與陳某等人協(xié)商參加養(yǎng)老保險(xiǎn)事宜,并提出參保意見:從1998年元月至2001年底,根據(jù)陳某等人的不同工資情況分為不同檔次的繳費(fèi)基數(shù),再按繳費(fèi)基數(shù)個(gè)人繳費(fèi)60%,單位繳費(fèi)40%,從2002年開始按國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),1998年之前全部由個(gè)人繳費(fèi),對(duì)此,陳某等人不同意接受并申請(qǐng)仲裁。問題:請(qǐng)用所學(xué)知識(shí),你認(rèn)為如何處理?并對(duì)此作簡(jiǎn)要評(píng)析。案例分析陳某等13人先后于80年代中、后期開始在某銀行系統(tǒng)當(dāng)分析結(jié)果

為勞動(dòng)者繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)是用人單位法定的義務(wù),從何時(shí)開始參保、繳費(fèi)基數(shù)及比例,國(guó)家都有明確的規(guī)定。本案中用人單位的錯(cuò)誤有三:一是為全民身份職工從94年參保(以前視同繳費(fèi)年限),而沒有給大集體身份職工參保,此未一視同仁;二是后雖同意為陳某等13人參保,但參保時(shí)間按儲(chǔ)蓄合同工規(guī)定從98年參保,此是主體混淆;三是單位繳費(fèi)40%,個(gè)人繳費(fèi)60%,此屬違反規(guī)定。上述錯(cuò)誤,必然導(dǎo)致用人單位的敗訴。分析結(jié)果為勞動(dòng)者繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)是用人單位法定的義務(wù),從THANKSTHANKS特殊甲狀腺功能亢進(jìn)癥的

診斷和處理

特殊甲狀腺功能亢進(jìn)癥的

診斷和處理30主要內(nèi)容一、甲亢合并肝損二、甲亢合并粒缺三、甲亢合并妊娠四、甲亢危象五、甲亢合并糖尿病六、亞臨床甲亢七、甲亢圍手術(shù)期的處理主要內(nèi)容一、甲亢合并肝損31一、甲亢合并肝損

一、甲亢合并肝損32（一）發(fā)生率臨床比較常見，文獻(xiàn)報(bào)道不一，發(fā)生率45%～90%不等。黃疸：20%左右多數(shù)為肝酶輕到中度升高極少數(shù)可發(fā)生急性或亞急性肝壞死AKP升高?

（一）發(fā)生率臨床比較常見，文獻(xiàn)報(bào)道不一，發(fā)33(二)原因及機(jī)制1甲亢性：甲亢本身所致

A：肝臟相對(duì)缺氧（尤其肝小葉中央?yún)^(qū)）B：甲亢并發(fā)甲亢心和心力衰竭（右心），加重缺氧。C：甲亢合并營(yíng)養(yǎng)不良（多見長(zhǎng)期未獲控制者）D：甲亢合并膽紅素代謝障礙E：甲狀腺素直接作用于肝臟。F：病理：肝臟淤血，肝細(xì)胞脂肪變性，中心性或局灶性壞死、肝實(shí)質(zhì)萎縮乃至肝硬化。(二)原因及機(jī)制1甲亢性：甲亢本身所致34（二）原因及機(jī)制2甲亢合并藥物性肝損

A：PTU：以肝細(xì)胞損傷為主。轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率15%左右，多數(shù)在用藥2個(gè)月內(nèi)，絕大多數(shù)較輕，臨床明顯的癥狀性肝炎的發(fā)生率約1%，偶可導(dǎo)致肝壞死。B：他巴唑，以淤膽性肝炎為主，很少見。機(jī)制不明確，多數(shù)由免疫性因素介導(dǎo)。（二）原因及機(jī)制2甲亢合并藥物性肝損35（二）原因及機(jī)制3甲亢合并肝炎A：合并病毒性肝炎。

甲、乙、丙或其他病毒性肝炎B：合并自身免疫性肝炎或膽管炎。少見。（二）原因及機(jī)制3甲亢合并肝炎36(三)甲亢合并肝損害的處理

1、甲亢性肝損害

輕度臨床癥狀不明顯者，經(jīng)抗甲亢治療絕大多數(shù)可恢復(fù)。明顯肝功能損害者應(yīng)采取綜合處理。

A：保肝治療：如甘利欣、肝得健等B：營(yíng)養(yǎng)支持：高碳水化合物、高維生素C：淤膽為主者：聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、門冬酸鉀鎂等。D：合并甲亢心者：強(qiáng)心處理

(三)甲亢合并肝損害的處理1、甲亢性肝損害37(三)甲亢合并肝損害的處理E：控制甲亢低劑量抗甲狀腺藥物-首選他巴唑,也可PTU。甲亢性肝損害的出現(xiàn)并不能預(yù)示一定就藥物性肝損害F:不適合或不愿藥物治療者,可行I131治療G:有條件者：可試用血漿置換,以降低血循環(huán)T3T4水平H:臥床休息(三)甲亢合并肝損害的處理E：控制甲亢低劑量抗甲狀腺藥物38(三)甲亢合并肝損害的處理2甲亢合并藥物性肝損害

甲亢治療前后應(yīng)常規(guī)檢查肝功能，尤其在治療的早期階段。多數(shù)病情較輕，無需停藥。癥狀明顯的藥物性肝損應(yīng)及時(shí)停藥，并給予保肝治療。一般預(yù)后良好。PTU致肝酶輕中度升高者，可考慮換他巴唑或行I131治療。他巴唑致肝臟郁膽者,糖皮質(zhì)激素治療,可考慮換PTU或行I131治療。(三)甲亢合并肝損害的處理2甲亢合并藥物性肝損害39二、甲亢合并粒缺二、甲亢合并粒缺40（一）發(fā)生率

他巴唑：0.8%左右PTU：0.4%左右（一）發(fā)生率41（二）發(fā)生時(shí)間一般發(fā)生在藥物治療開始的前幾周或幾個(gè)月,半年后發(fā)生機(jī)會(huì)很少。粒缺的發(fā)生常比較突然，多數(shù)在1~2天之內(nèi)。難以預(yù)防，加強(qiáng)血象監(jiān)測(cè)，有利早期發(fā)現(xiàn)。（二）發(fā)生時(shí)間一般發(fā)生在藥物治療開始的前幾周42（三）機(jī)制

不十分明確。多數(shù)認(rèn)為與免疫介導(dǎo)的粒細(xì)胞破壞有關(guān)。與個(gè)體特異性有關(guān)，易感人群存在與HLA的某些位點(diǎn)（B27）有關(guān)。服用PTU發(fā)生粒缺患者的淋巴細(xì)胞在體外再次暴露于PTU或他巴唑可見其發(fā)生母細(xì)胞性轉(zhuǎn)化。他巴唑和PTU之間常交叉，一般不相互替代治療。

（三）機(jī)制

不十分明確。多數(shù)認(rèn)為與免疫介導(dǎo)的43（四）處理1開始應(yīng)用PTU或他巴唑之前檢測(cè)血象，在治療的開始數(shù)周或數(shù)月之內(nèi)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象，如保持穩(wěn)定或輕度下降后又恢復(fù)正常，應(yīng)持續(xù)治療；若多次測(cè)定血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈下降趨勢(shì)，應(yīng)建議停用抗甲亢藥物。（四）處理1開始應(yīng)用PTU或他巴唑之前檢測(cè)血象，在治療的開44（四）處理2監(jiān)測(cè)血象多數(shù)無法預(yù)測(cè)或避免藥物性粒缺，但可有助早期發(fā)現(xiàn)。一旦決定服用抗甲狀腺藥物，醫(yī)師應(yīng)告知患者，一旦出現(xiàn)咽痛和發(fā)燒應(yīng)立即停藥并前往醫(yī)院就診3粒缺一旦發(fā)生立即停用所用抗甲亢藥物，即使經(jīng)治療粒細(xì)胞恢復(fù)后，也不再使用硫脲藥物。（四）處理2監(jiān)測(cè)血象多數(shù)無法預(yù)測(cè)或避免藥物性粒缺，但可有45（四）處理4多數(shù)合并感染，應(yīng)給予有效的廣譜抗生素治療，一般在1~2周內(nèi)白細(xì)胞可恢復(fù)正常5應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮質(zhì)激素或G-CSF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可明顯縮短粒細(xì)胞的恢復(fù)時(shí)間6適當(dāng)給予支持治療7粒細(xì)胞恢復(fù)正常后應(yīng)改用手術(shù)或I131同位素治療甲亢。（四）處理4多數(shù)合并感染，應(yīng)給予有效的廣譜抗生素治療，一46三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并妊娠三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并妊娠47

（一）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

合并妊娠的分類妊娠合并甲亢的發(fā)生率0.2%~4%不等。1原有甲亢基礎(chǔ)上合并妊娠2妊娠期初發(fā)甲亢3HCG相關(guān)性甲亢:HCG與TSH的a亞基相同,兩者的受體分子結(jié)構(gòu)十分相似,故HCG和TSH與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢。血FT3FT4增高，TSH降低，TSAb和其他甲狀腺自身抗體陰性，但血HCG顯著升高。HCG相關(guān)性甲亢往往隨血HCG的變化而消長(zhǎng)，中止妊娠或分娩后消失。

（一）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

合并妊娠的48（二）甲亢對(duì)妊娠的影響母體

流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、先兆子癇、充血性心衰、甲狀腺危象、感染

（二）甲亢對(duì)妊娠的影響母體49（二）甲亢對(duì)妊娠的影響胎兒

新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、發(fā)育異常、死胎文獻(xiàn)報(bào)道

足月小樣兒發(fā)生率9倍死胎4倍早產(chǎn)4倍甲狀腺危象（母）10倍

（二）甲亢對(duì)妊娠的影響胎兒50（三）診斷要點(diǎn)1原有甲亢者合并妊娠診斷不難2既往無甲亢病史者，孕期出現(xiàn)甲狀腺腫大，高代謝癥狀并伴突眼；孕期進(jìn)展而體重?zé)o增加3血FT3、FT4明顯升高，TSH＜0.1mU/L4Graves病者甲狀腺自身抗體（TRAb、TGA、TMA）陽(yáng)性注意妊娠期高代謝癥群與甲亢類同，也可甲狀腺大，妊娠期體重增加可掩蓋甲亢時(shí)體重下降，妊娠期E2↑→TBG↑→總T3，總T4↑妊娠期不可作攝131I率檢查,不行T3T4檢查而行FT3

FT4檢查.（三）診斷要點(diǎn)1原有甲亢者合并妊娠診斷不難51

（四）治療原則

1目標(biāo)

在最短時(shí)間內(nèi)控制癥狀，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，盡可能保證母體及胎兒無并發(fā)癥發(fā)生

早期(1-3個(gè)月,足量;4-6月(胎兒甲狀腺發(fā)育成熟),及時(shí)減量;7-9個(gè)月(大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期),減至維持量，避免甲減。整個(gè)治療期間,維持甲狀腺功能處于正常稍高水平。

2對(duì)癥處理

病情輕者給予鎮(zhèn)靜劑和休息

（四）治療原則1目標(biāo)52（四）治療原則3抗甲狀腺藥物（ATD）

（1）PTU300mg/日為首選藥物，易與血漿蛋白結(jié)合，不易透過胎盤。臍帶血及胎兒血與母體血清藥物濃度比0.27-0.35：1（2）MMI20mg/日臍帶血及胎兒血清與母體血清藥物濃度比0.72-1.0：1可能引起先天性頭皮缺損及其他胚胎發(fā)育不良（四）治療原則3抗甲狀腺藥物（ATD）53

（四）治療原則

3抗甲狀腺藥物（ATD）

減量3－8W后，甲狀腺功能恢復(fù)正常，臨床癥狀改善停藥最小劑量維持，持續(xù)數(shù)月甲狀腺功能正常

4甲狀腺素一般不用，有爭(zhēng)議。

5β－受體阻滯劑爭(zhēng)議，一般不用

6131碘治療孕期和哺乳期禁用（四）治療原則3抗甲狀腺藥物（ATD）54

（四）治療原則手術(shù)治療妊娠4-6個(gè)月進(jìn)行藥物治療失敗或過敏實(shí)質(zhì)性多發(fā)性腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺壓迫癥狀疑有甲狀腺癌變（四）治療原則手術(shù)治療55

（五）圍產(chǎn)期處理

加強(qiáng)對(duì)孕婦及胎兒的監(jiān)測(cè)，妊娠36周時(shí)應(yīng)提前住院待產(chǎn)終止妊娠的指征

重癥用PTU400mg/日，MMI30mg/日

合并心衰（五）圍產(chǎn)期處理

加強(qiáng)對(duì)孕婦及胎兒的監(jiān)測(cè)56（五）圍產(chǎn)期處理

產(chǎn)后立即留臍血測(cè)FT3、FT4、TSH，評(píng)估新生兒甲狀腺功能，酌情處理產(chǎn)后甲亢復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)注意觀察產(chǎn)后哺乳乳汁中PTU濃度為同期血濃度10％，產(chǎn)后需服藥者，應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。（五）圍產(chǎn)期處理產(chǎn)后立即留臍血測(cè)FT3、FT4、TSH，57四、甲亢危象四、甲亢危象58（一）病因

是本病惡化時(shí)嚴(yán)重的表現(xiàn)，病因未明。可能與交感神經(jīng)興奮，CA的反應(yīng)性增強(qiáng)，垂體腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)減弱有關(guān)。T3T4明顯增高，但未必高于一般甲亢。危象的發(fā)生與T3T4水平無平行關(guān)系與甲狀腺素水平無平行關(guān)系.（一）病因是本病惡化時(shí)嚴(yán)重的表現(xiàn)，病因未59（二）誘因感染、應(yīng)激(軀體創(chuàng)傷、感染心腦血管事件等）、甲亢未控制行手術(shù)治療，放射性碘治療早期，嚴(yán)重精神創(chuàng)傷，突然停用抗甲狀腺藥物,及其他嚴(yán)重軀體性疾病。（二）誘因60（三）臨床表現(xiàn)和診斷

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)

高熱T＞39oC，大汗淋漓，脫水，休克等，

HR

＞140—240次/分，AF，心衰，

消化道癥狀加重惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等

神志改變焦慮、煩躁不安，嗜睡或昏迷

循環(huán)衰竭：低血壓或休克

實(shí)驗(yàn)室檢查僅供參考。

（三）臨床表現(xiàn)和診斷診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)61（四）治療1.防治感染、去除應(yīng)激因素；2.搶救措施1）抑制TH合成首選PTU，首次劑量600mg口服或胃管注入→PTU200mg3次/日，癥狀緩解減至一般劑量2）抑制TH釋放服PTU后1-2小時(shí)再加復(fù)方碘口服液，首劑30—60滴→每6-8小時(shí)5-10滴；或碘化鈉0.5g-1.0g+10%GS500ml靜滴12-24小時(shí)，一般3-7日停藥，如碘過敏改用碳酸鋰0.5g-1.0g/天。（四）治療1.防治感染、去除應(yīng)激因素；62（四）治療3）降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)B受體阻滯劑；腎上腺糖皮質(zhì)激素另外，碘劑、PTU、B受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化。（四）治療63（四）治療4）降低血TH濃度：還可以選擇血液透析、腹膜透析或血漿置換5）支持治療：補(bǔ)充能量，補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等；6）對(duì)癥治療：抗感染、降溫、吸氧及積極治療合并癥和并發(fā)癥；7）危象控制后：根據(jù)具體情況，選擇適當(dāng)?shù)募卓褐委煼桨浮＃ㄋ模┲委?）降低血TH濃度：還可以選擇血液透析、腹膜64五、甲亢合并糖尿病五、甲亢合并糖尿病65（一）病因文獻(xiàn)報(bào)告：甲亢患者行糖耐量試驗(yàn)，30%～50%呈糖尿病曲線。一般認(rèn)為：甲亢本身不導(dǎo)致糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隱性患者轉(zhuǎn)為臨床糖尿病。甲狀腺素過多促進(jìn)肝糖原分解；加速腸道對(duì)糖的吸收甲亢加速胰島素的降解甲狀腺素加強(qiáng)兒茶酚胺的作用,拮抗胰島素并抑制胰島素的分泌同時(shí)存在遺傳有關(guān)的自身免疫缺陷（一）病因文獻(xiàn)報(bào)告：甲亢患者行糖耐量試驗(yàn)，30%66（二）糖代謝紊亂的類型1甲亢導(dǎo)致糖代謝紊亂，臨床比較常見特點(diǎn)：（1）以餐后高血糖為主，2～３h后恢復(fù)正常；空腹血糖不高或輕度升高。（2）胰島B細(xì)胞功能基本正常；（3）胰島自身抗體陰性；（4）甲亢控制后血糖恢復(fù)正常（二）糖代謝紊亂的類型1甲亢導(dǎo)致糖代謝紊亂，臨床比較常見67（二）糖代謝紊亂的類型甲亢合并2型糖尿病，比較常見，二者可先后或同時(shí)發(fā)生，甲亢誘發(fā)或加重糖尿病。特點(diǎn)：（1）空腹血糖和餐后血糖均升高；（2）常有2型糖尿病家族史；（3）B細(xì)胞功能缺陷，胰島素抵抗；（4）胰島自身抗體陰性；（5）口服抗糖尿病藥物有效（5）甲亢控制后，糖尿病可減輕但持續(xù)存在（二）糖代謝紊亂的類型甲亢合并2型糖尿病，比較常見，二者可先68（二）糖代謝紊亂的類型甲亢合并1型糖尿病特點(diǎn)：（1）二者可先后或同時(shí)發(fā)生（2）空腹血糖和餐后血糖均明顯升高（3）可以酮癥或酮癥酸中毒起病（4）B細(xì)胞功能減低，胰島素釋放呈低平曲線（5）胰島B細(xì)胞抗體（ICA、GAD-Ab）常陽(yáng)性（6）口服抗糖尿病藥物無效（7）甲亢控制，糖尿病持續(xù)存在（二）糖代謝紊亂的類型甲亢合并1型糖尿病69（三）治療甲亢導(dǎo)致糖代謝紊亂處理：主要控制甲亢，定期監(jiān)測(cè)血糖甲亢合并2型糖尿病處理：（1）一般治療：飲食和生活方式干預(yù)（2）甲亢：可藥物或I131治療，血糖控制后，需要時(shí)也可手術(shù)（3）糖尿病：輕型者飲食計(jì)劃或配合口服藥物；重型或明顯消瘦者胰島素治療（三）治療甲亢導(dǎo)致糖代謝紊亂70（三）治療甲亢合并1型糖尿病處理：（1）一般治療：飲食和生活方式干預(yù)（2）甲亢：可藥物或I131治療，血糖控制后，需要時(shí)也可手術(shù)（3）糖尿病：胰島素治療（三）治療甲亢合并1型糖尿病71六、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)六、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)72（一）概念s-TSH低于正常;FT3,FT4正常，無或僅有輕微非特異性臨床癥狀

（一）概念s-TSH低于正常;FT3,FT4正常，無73（二）病因

Graves病早期

同位素治療后

甲狀腺素治療

自主功能性腺瘤

多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

甲狀腺炎

碘過多

含碘藥物及造影劑

（二）病因

Gra74（三）患病率

由于亞臨床甲亢多無臨床表現(xiàn)，而各報(bào)道

診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致以及研究人群的碘攝入量不

同，因此所報(bào)道的患病率亦不相同

Whickhamsurvey2-3%

FHS3.9%(>60year)

Coiorado2.1%

滕衛(wèi)平等1.1-3.9%

（三）患病率

由于亞臨床甲亢多無臨床表現(xiàn)，而75（四）臨床表現(xiàn)

亞臨床甲亢大多缺乏典型的臨床癥狀和

體征，在少數(shù)患者可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

1、心臟影響

房顫；與TSH正常人群相比，房顫的危險(xiǎn)

度為1:3.1

心率增快、房早、左室舒張功能受損

左室射血分?jǐn)?shù)下降

（四）臨床表現(xiàn)

亞臨床甲亢大多缺乏典型的臨76

2、骨質(zhì)疏松；亞臨床甲亢可加速絕經(jīng)后婦

女骨丟失，增加骨質(zhì)疏松的發(fā)病率以及

骨折危險(xiǎn)度。但對(duì)于絕經(jīng)前婦女和男性

患者的骨代謝的影響尚無定論。

3、其他；有研究顯示老年亞臨床甲亢患者

情感異常尤其是抑郁癥和老年性癡呆發(fā)

生率高于對(duì)照人群。2、骨質(zhì)疏松；亞臨床甲亢可加速絕經(jīng)后婦

女骨丟失，增77（五）診斷

sTSH<0.1mU/L，并重復(fù)一次

FT4FT3正常

必要時(shí)TRH興奮試驗(yàn)

排除其他可導(dǎo)致TSH降低的原因包括正常甲狀腺病態(tài)綜合征，下丘腦、垂體功能低下，妊娠，藥物（糖皮質(zhì)激素、多巴胺、阿司匹林、速尿等)。

（五）診斷

sTSH<0.178（六）亞臨床甲亢的轉(zhuǎn)歸

N=66隨訪1年（六）亞臨床甲亢的轉(zhuǎn)歸

N=66隨訪1年79（六）亞臨床甲亢的轉(zhuǎn)歸

N=85隨訪1-2年（六）亞臨床甲亢的轉(zhuǎn)歸

N=85隨訪1-80（七）治療

因亞臨床甲亢多數(shù)可轉(zhuǎn)為正常或維持原狀，故大部分不需治療，但應(yīng)每3--6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能一次。如有下列情況應(yīng)予治療：

1、甲狀腺素替代過量—調(diào)整劑量

2、TRAb陽(yáng)性

3、自主功能腺瘤或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

4、65歲以上

5、有甲亢癥狀

（七）治療

因亞臨床甲亢多數(shù)可轉(zhuǎn)為正常或維81七、甲亢圍手術(shù)期的處理七、甲亢圍手術(shù)期的處理82（一）甲亢手術(shù)的分類1甲亢手術(shù)治療2甲亢合并其他需手術(shù)治療的疾病1.擇期手術(shù)2.急癥手術(shù)或限期手術(shù)（一）甲亢手術(shù)的分類1甲亢手術(shù)治療83（二）甲亢手術(shù)治療

藥物（歐洲）或同位素（美國(guó)）治療常首選或作為基礎(chǔ)治療，某些情況下需手術(shù)治療1.適應(yīng)證A，中重度甲亢，長(zhǎng)期藥物治療無效；停藥后反復(fù)復(fù)發(fā)，或不愿堅(jiān)持服藥者或不能服藥者。B，甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者C，胸骨后甲狀腺腫伴甲亢D，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢F，懷疑合并惡性腫瘤

（二）甲亢手術(shù)治療84（二）甲亢手術(shù)治療2術(shù)前準(zhǔn)備A抗甲狀腺藥物控制癥狀，HR小于80次/分B血T3、T4正常CX片檢查，了解氣管壓迫狀況。D7～10天前給復(fù)方碘口服液，3～5滴，每日三次，抑制T3T4釋放，降低甲狀腺血供，減少術(shù)中出血。E心得安（，有助控制癥狀和心率，尤其患者不能服用抗甲狀腺藥物或輕度甲亢者。（二）甲亢手術(shù)治療2術(shù)前準(zhǔn)備85（二）甲亢手術(shù)治療3手術(shù)后注意觀察（近期）A創(chuàng)口出血B切口感染C呼吸道梗阻D聲音嘶啞E甲亢危象的表現(xiàn)F血鈣和T3T4監(jiān)測(cè)等（二）甲亢手術(shù)治療3手術(shù)后注意觀察（近期）86

（三）甲亢合并其他需手術(shù)治療的疾病

1.擇期手術(shù)

2.急癥手術(shù)

（三）甲亢合并其他需手術(shù)治療的疾病

1.擇期手術(shù)871.擇期手術(shù)（1）抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀（2）術(shù)前評(píng)價(jià)甲狀腺功能，T3T4正常，擇期手術(shù)（3）術(shù)后監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物1.擇期手術(shù)（1）抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀882.急癥手術(shù)

根據(jù)具體情況分析判斷A術(shù)前甲亢病情控制良好，根據(jù)病情安排手術(shù)。B術(shù)前甲亢未獲控制，但甲亢病情較輕、生命體征穩(wěn)定，先行手術(shù)，術(shù)后檢測(cè)甲狀腺功能和繼續(xù)抗甲亢治療。C術(shù)前甲亢病情嚴(yán)重或存在甲亢危象可能，盡可能控制甲亢危象，穩(wěn)定生命體征，然后手術(shù)。2.急癥手術(shù)根據(jù)具體情況分析判斷892.急癥手術(shù)D若甲亢癥狀嚴(yán)重，同時(shí)又急需手術(shù)如合并化膿性膽管炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、內(nèi)出血、肢體壞疽伴感染等（例1，重癥甲亢伴下肢脈管炎、缺血壞死和感染，兩難之處），應(yīng)綜合權(quán)衡手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激和合并疾病所致應(yīng)激的程度，并與外科醫(yī)生、患者和家屬共同協(xié)商解決。2.急癥手術(shù)D若甲亢癥狀嚴(yán)重，同時(shí)又急需手術(shù)如90

謝謝！！！謝謝！！！91養(yǎng)老保險(xiǎn)PPT養(yǎng)老保險(xiǎn)PPT92養(yǎng)老保險(xiǎn)概述1養(yǎng)老保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)與內(nèi)容2中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與歷史3中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度4Contents目錄5案例分析養(yǎng)老保險(xiǎn)概述1養(yǎng)老保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)與內(nèi)容2中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與歷史

第一節(jié)養(yǎng)老保險(xiǎn)概述PART01※定義與特點(diǎn)※意義及簡(jiǎn)史※制度模式※籌資模式與支付責(zé)任模式01第一節(jié)PART01※定義與特點(diǎn)※意義及簡(jiǎn)史※制度模養(yǎng)老保險(xiǎn)課件養(yǎng)老保險(xiǎn)課件養(yǎng)老保險(xiǎn)課件養(yǎng)老保險(xiǎn)概述論：如何實(shí)現(xiàn)這些原則？養(yǎng)老保險(xiǎn)需要政府干預(yù)嗎？養(yǎng)老保險(xiǎn)概述論：養(yǎng)老保險(xiǎn)亞洲24國(guó)拉丁美洲及加勒比地區(qū)34國(guó)阿拉伯國(guó)家14個(gè)撒拉哈以南非洲38國(guó)東歐及前蘇聯(lián)23國(guó)歐洲及北美23國(guó)大洋洲及其他國(guó)5個(gè)現(xiàn)代意義上的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，或員工退休制度，是工業(yè)社會(huì)的產(chǎn)物。歐洲是工業(yè)革命的發(fā)源地，現(xiàn)代養(yǎng)老保險(xiǎn)也起源于歐洲，最初是行業(yè)的養(yǎng)老金發(fā)放。1889年德國(guó)俾斯麥政府頒布的《老年、殘疾、死亡保險(xiǎn)法》被普遍認(rèn)為是世界上養(yǎng)老保險(xiǎn)制度正式建立的標(biāo)志，德國(guó)是建立現(xiàn)代養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的第一個(gè)國(guó)家。美國(guó)社會(huì)保障署《全球社會(huì)保障-2002》一書中，共收集了173個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)養(yǎng)老保險(xiǎn)簡(jiǎn)史3.1.2養(yǎng)老保險(xiǎn)亞洲24國(guó)拉丁美洲及加勒比地區(qū)34國(guó)阿拉伯國(guó)家14個(gè)福利國(guó)家型社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家保險(xiǎn)型個(gè)人儲(chǔ)蓄型養(yǎng)老保險(xiǎn)制度模式以上四種制度模式劃分較為粗略，任何歸類都不能將實(shí)際情況的特殊性和多樣性概括進(jìn)去。如被歸類為福利國(guó)家型的瑞典，既發(fā)放“普遍年金”（國(guó)民基本年金）也同時(shí)存在需要繳費(fèi)的“收入關(guān)聯(lián)養(yǎng)老金”（國(guó)民補(bǔ)充年金）及中國(guó)實(shí)行的“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”養(yǎng)老模式，同時(shí)存在統(tǒng)籌賬戶的“現(xiàn)收現(xiàn)付”和個(gè)人賬戶的‘完全累積“瑞典丹麥芬蘭挪威德國(guó)法國(guó)日本前蘇聯(lián)經(jīng)改前中國(guó)新加坡智利保險(xiǎn)覆蓋全民，遵循“普惠制”原則養(yǎng)老服務(wù)和設(shè)施比較健全，個(gè)人繳費(fèi)比例低養(yǎng)老金主要由政府和企業(yè)負(fù)責(zé)，“普遍年金”保險(xiǎn)待遇與前工資關(guān)系不大，實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制針對(duì)在業(yè)雇員，非全民，由政府、企業(yè)、個(gè)人繳費(fèi)保險(xiǎn)待遇與保險(xiǎn)繳費(fèi)相關(guān)，繳費(fèi)越多退休待遇越好實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制覆蓋在業(yè)員工，無工作無保險(xiǎn)，個(gè)人不繳費(fèi)用人單位繳費(fèi)，保險(xiǎn)待遇與工資緊密關(guān)聯(lián)實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制（中國(guó)俄國(guó)已放棄）覆蓋在業(yè)雇員，企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)，工資高繳費(fèi)多待遇好實(shí)行“完全累計(jì)“制，有專業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金保值增值養(yǎng)老保險(xiǎn)概述3.1.3福利國(guó)家型社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家保險(xiǎn)型個(gè)人儲(chǔ)蓄型養(yǎng)老保險(xiǎn)制度模式以上現(xiàn)收現(xiàn)付制部分累積制完全累計(jì)制優(yōu)：管理簡(jiǎn)單、成本低，防通貨膨脹等.優(yōu)：不怕人口結(jié)構(gòu)變化，收支清楚，便于監(jiān)察等.缺：應(yīng)對(duì)人口結(jié)構(gòu)變化的功能較差缺：管理復(fù)雜、成本高，有通貨膨脹風(fēng)險(xiǎn)等...養(yǎng)老保險(xiǎn)籌資模式3.1.4現(xiàn)收現(xiàn)付制部分累積制完全累計(jì)制優(yōu)：管理簡(jiǎn)單、成本低，防通貨膨12給付確定制繳費(fèi)確定制給付確定制（DefinedBenefit）也稱“受益確定制”，是指在收取保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)先考慮未來養(yǎng)老金想達(dá)到的水平，根據(jù)今后養(yǎng)老金水平?jīng)Q定現(xiàn)在的養(yǎng)老金繳費(fèi)費(fèi)率。俗稱“以支定收”。在給付確定制的約定下，養(yǎng)老保險(xiǎn)組織者（通常是政府或企業(yè)）負(fù)責(zé)退休者既定養(yǎng)老水平，并承擔(dān)期間發(fā)生的各種基金風(fēng)險(xiǎn)。繳費(fèi)確定制（DefinedContribution）是指先確定現(xiàn)在養(yǎng)老金的繳費(fèi)額，由現(xiàn)在的繳費(fèi)水平?jīng)Q定未來養(yǎng)老金水平。俗稱“以收定支”。在繳費(fèi)確定制約定下，養(yǎng)老保險(xiǎn)的組織者并不擔(dān)保今后的養(yǎng)老水平，期間發(fā)生的各種基金風(fēng)險(xiǎn)主要由參保人自己承擔(dān)。養(yǎng)老保險(xiǎn)支付責(zé)任模式3.1.412給付確定制繳費(fèi)確定制給付確定制（DefinedBene

第二節(jié)

養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與內(nèi)容PART02※覆蓋范圍※資金籌集※資格條件※保險(xiǎn)支付※保險(xiǎn)水平※遺屬年金

02第二節(jié)PART02※覆蓋范圍※資金籌集※資格條件※覆蓋范圍從政府角度出發(fā)個(gè)人角度出發(fā)橫向面、縱向面資金籌集由國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同集資或由企業(yè)和個(gè)人集資，單方支付資格條件退休年齡、工齡繳費(fèi)年限居住年限保險(xiǎn)支付“惠普”、“最低生活”、“就業(yè)失聯(lián)”、“收入關(guān)聯(lián)”、“繳費(fèi)關(guān)聯(lián)”養(yǎng)老金保險(xiǎn)水平保險(xiǎn)水平的高低取決于制度設(shè)計(jì)遺屬年金附加年金50-75%原養(yǎng)老金01.02.03.04.05.06.養(yǎng)老保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)與內(nèi)容3.3.2覆蓋范圍資金籌集資格條件保險(xiǎn)支付保險(xiǎn)水平遺屬年金01.02.

第三節(jié)

中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度歷史PART03※國(guó)家保險(xiǎn)型養(yǎng)老保險(xiǎn)模式時(shí)期（1951-1986年）※”統(tǒng)賬結(jié)合“養(yǎng)老保險(xiǎn)模式時(shí)期（1986年至今）03第三節(jié)PART03※國(guó)家保險(xiǎn)型養(yǎng)老保險(xiǎn)模式時(shí)期（19“統(tǒng)賬結(jié)合”保險(xiǎn)模式時(shí)期1.醞釀與準(zhǔn)備階段2.建立完善階段與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)國(guó)家保險(xiǎn)模式時(shí)期1.統(tǒng)籌保險(xiǎn)階段（1951-1986）2.單位保險(xiǎn)階段（1969-1986）與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度歷史3.3.3“統(tǒng)賬結(jié)合”保險(xiǎn)模式時(shí)期1.醞釀與準(zhǔn)備階段國(guó)家保險(xiǎn)模式時(shí)期1經(jīng)費(fèi)條件待遇范圍覆蓋范圍職員為100人以上的企業(yè)及職工、事業(yè)單位員工等...經(jīng)費(fèi)來源企業(yè)負(fù)責(zé)，政府擔(dān)保，個(gè)人不繳費(fèi)領(lǐng)取條件到達(dá)退休年齡、工齡滿10年保險(xiǎn)待遇養(yǎng)老金與工資工齡掛鉤國(guó)養(yǎng)時(shí)期中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)的主要內(nèi)容3.3.3經(jīng)費(fèi)條件待遇范圍覆蓋范圍職員為100人以上的企業(yè)及職工、事業(yè)

第四節(jié)

中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度PART04※企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度※國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)※城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)04第四節(jié)PART04※企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度※國(guó)家機(jī)關(guān)中國(guó)現(xiàn)行社會(huì)養(yǎng)老保障制度包括：城鎮(zhèn)養(yǎng)老保障和農(nóng)村養(yǎng)老保障企業(yè)年金基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人儲(chǔ)蓄（如商壽保險(xiǎn)）“三支柱”中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度3.4.1中國(guó)現(xiàn)行社會(huì)養(yǎng)老保障制度包括：城鎮(zhèn)養(yǎng)老保障和農(nóng)村養(yǎng)老保障企業(yè)0102030405基本概念1.社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合2.基本養(yǎng)老金、基礎(chǔ)養(yǎng)老金、個(gè)人賬戶養(yǎng)老金3.老人、新人、中人4.繳費(fèi)工資5.指數(shù)化月平均繳費(fèi)工資中國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度0102030405基本概念1.社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合2.06070809106.視同繳費(fèi)年限7.新人養(yǎng)老保險(xiǎn)月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)8.中人養(yǎng)老保險(xiǎn)月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)9.過渡性養(yǎng)老金10.計(jì)發(fā)月數(shù)基本概念3.4.106070809106.視同繳費(fèi)年限7.新人養(yǎng)老保險(xiǎn)月計(jì)發(fā)標(biāo)覆蓋范圍01保險(xiǎn)繳費(fèi)02保險(xiǎn)支付03資格條件06保險(xiǎn)水平05養(yǎng)老保險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制04具體內(nèi)容企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.1覆蓋范圍01保險(xiǎn)繳費(fèi)02保險(xiǎn)支付03資格條件06保險(xiǎn)水平05養(yǎng)老保險(xiǎn)010203國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位現(xiàn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度具體內(nèi)容國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位現(xiàn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.2養(yǎng)老保險(xiǎn)010203國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位現(xiàn)行養(yǎng)覆蓋范圍國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位員工保險(xiǎn)繳費(fèi)個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政撥款.保險(xiǎn)支付“就業(yè)工資關(guān)聯(lián)”支付原則資格條件達(dá)到法定退休年齡連續(xù)工齡10年退休年齡男：60女：55離休及其待遇1.離休條件2.離休待遇（針對(duì)革命老干部）010203040506具體內(nèi)容國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.2覆蓋范圍國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位員工保險(xiǎn)繳費(fèi)個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政撥款.保年滿16歲（不含在校學(xué)生）、不符合職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保條件的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，可以在戶籍地自愿參加城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。覆蓋范圍城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.3基本原則保基本、廣覆蓋、有彈性、可持續(xù)；個(gè)人和政府合理分擔(dān)責(zé)任；權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)；政府主導(dǎo)和居民自愿相結(jié)合；居民保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理等...年滿16歲（不含在校學(xué)生）、不符合職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保條件的

其他個(gè)人繳費(fèi)政府補(bǔ)貼其他經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)組織和個(gè)人為參保人繳費(fèi)提供資助。參保人自主選擇繳費(fèi)檔次多繳多得對(duì)符合待遇的參保人進(jìn)行全額支付保險(xiǎn)金基金籌集城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.3其他個(gè)人繳費(fèi)政府補(bǔ)貼其他經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)組織和個(gè)人支付條件待遇水平相關(guān)制度銜接城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.3案例分析支付條件待遇水平相關(guān)制度銜接城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)3.4.3案案例分析陳某等13人先后于80年代中、后期開始在某銀行系統(tǒng)當(dāng)儲(chǔ)蓄代辦員,1992年被該單位招為大集體職工,一直未辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)。2002年2月,單位與陳某等人協(xié)商參加養(yǎng)老保險(xiǎn)事宜,并提出參保意見:從1998年元月至2001年底,根據(jù)陳某等人的不同工資情況分為不同檔次的繳費(fèi)基數(shù),再按繳費(fèi)基數(shù)個(gè)人繳費(fèi)60%,單位繳費(fèi)40%,從2002年開始按國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),1998年之前全部由個(gè)人繳費(fèi),對(duì)此,陳某等人不同意接受并申請(qǐng)仲裁。問題:請(qǐng)用所學(xué)知識(shí),你認(rèn)為如何處理?并對(duì)此作簡(jiǎn)要評(píng)析。案例分析陳某等13人先后于80年代中、后期開始在某銀行系統(tǒng)當(dāng)分析結(jié)果

為勞動(dòng)者繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)是用人單位法定的義務(wù),從何時(shí)開始參保、繳費(fèi)基數(shù)及比例,國(guó)家都有明確的規(guī)定。本案中用人單位的錯(cuò)誤有三:一是為全民身份職工從94年參保(以前視同繳費(fèi)年限),而沒有給大集體身份職工參保,此未一視同仁;二是后雖同意為陳某等13人參保,但參保時(shí)間按儲(chǔ)蓄合同工規(guī)定從98年參保,此是主體混淆;三是單位繳費(fèi)40%,個(gè)人繳費(fèi)60%,此屬違反規(guī)定。上述錯(cuò)誤,必然導(dǎo)致用人單位的敗訴。分析結(jié)果為勞動(dòng)者繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)是用人單位法定的義務(wù),從THANKSTHANKS特殊甲狀腺功能亢進(jìn)癥的

診斷和處理

特殊甲狀腺功能亢進(jìn)癥的

診斷和處理121主要內(nèi)容一、甲亢合并肝損二、甲亢合并粒缺三、甲亢合并妊娠四、甲亢危象五、甲亢合并糖尿病六、亞臨床甲亢七、甲亢圍手術(shù)期的處理主要內(nèi)容一、甲亢合并肝損122一、甲亢合并肝損

一、甲亢合并肝損123（一）發(fā)生率臨床比較常見，文獻(xiàn)報(bào)道不一，發(fā)生率45%～90%不等。黃疸：20%左右多數(shù)為肝酶輕到中度升高極少數(shù)可發(fā)生急性或亞急性肝壞死AKP升高?

（一）發(fā)生率臨床比較常見，文獻(xiàn)報(bào)道不一，發(fā)124(二)原因及機(jī)制1甲亢性：甲亢本身所致

A：肝臟相對(duì)缺氧（尤其肝小葉中央?yún)^(qū)）B：甲亢并發(fā)甲亢心和心力衰竭（右心），加重缺氧。C：甲亢合并營(yíng)養(yǎng)不良（多見長(zhǎng)期未獲控制者）D：甲亢合并膽紅素代謝障礙E：甲狀腺素直接作用于肝臟。F：病理：肝臟淤血，肝細(xì)胞脂肪變性，中心性或局灶性壞死、肝實(shí)質(zhì)萎縮乃至肝硬化。(二)原因及機(jī)制1甲亢性：甲亢本身所致125（二）原因及機(jī)制2甲亢合并藥物性肝損

A：PTU：以肝細(xì)胞損傷為主。轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率15%左右，多數(shù)在用藥2個(gè)月內(nèi)，絕大多數(shù)較輕，臨床明顯的癥狀性肝炎的發(fā)生率約1%，偶可導(dǎo)致肝壞死。B：他巴唑，以淤膽性肝炎為主，很少見。機(jī)制不明確，多數(shù)由免疫性因素介導(dǎo)。（二）原因及機(jī)制2甲亢合并藥物性肝損126（二）原因及機(jī)制3甲亢合并肝炎A：合并病毒性肝炎。

甲、乙、丙或其他病毒性肝炎B：合并自身免疫性肝炎或膽管炎。少見。（二）原因及機(jī)制3甲亢合并肝炎127(三)甲亢合并肝損害的處理

1、甲亢性肝損害

輕度臨床癥狀不明顯者，經(jīng)抗甲亢治療絕大多數(shù)可恢復(fù)。明顯肝功能損害者應(yīng)采取綜合處理。

A：保肝治療：如甘利欣、肝得健等B：營(yíng)養(yǎng)支持：高碳水化合物、高維生素C：淤膽為主者：聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、門冬酸鉀鎂等。D：合并甲亢心者：強(qiáng)心處理

(三)甲亢合并肝損害的處理1、甲亢性肝損害128(三)甲亢合并肝損害的處理E：控制甲亢低劑量抗甲狀腺藥物-首選他巴唑,也可PTU。甲亢性肝損害的出現(xiàn)并不能預(yù)示一定就藥物性肝損害F:不適合或不愿藥物治療者,可行I131治療G:有條件者：可試用血漿置換,以降低血循環(huán)T3T4水平H:臥床休息(三)甲亢合并肝損害的處理E：控制甲亢低劑量抗甲狀腺藥物129(三)甲亢合并肝損害的處理2甲亢合并藥物性肝損害

甲亢治療前后應(yīng)常規(guī)檢查肝功能，尤其在治療的早期階段。多數(shù)病情較輕，無需停藥。癥狀明顯的藥物性肝損應(yīng)及時(shí)停藥，并給予保肝治療。一般預(yù)后良好。PTU致肝酶輕中度升高者，可考慮換他巴唑或行I131治療。他巴唑致肝臟郁膽者,糖皮質(zhì)激素治療,可考慮換PTU或行I131治療。(三)甲亢合并肝損害的處理2甲亢合并藥物性肝損害130二、甲亢合并粒缺二、甲亢合并粒缺131（一）發(fā)生率

他巴唑：0.8%左右PTU：0.4%左右（一）發(fā)生率132（二）發(fā)生時(shí)間一般發(fā)生在藥物治療開始的前幾周或幾個(gè)月,半年后發(fā)生機(jī)會(huì)很少。粒缺的發(fā)生常比較突然，多數(shù)在1~2天之內(nèi)。難以預(yù)防，加強(qiáng)血象監(jiān)測(cè)，有利早期發(fā)現(xiàn)。（二）發(fā)生時(shí)間一般發(fā)生在藥物治療開始的前幾周133（三）機(jī)制

不十分明確。多數(shù)認(rèn)為與免疫介導(dǎo)的粒細(xì)胞破壞有關(guān)。與個(gè)體特異性有關(guān)，易感人群存在與HLA的某些位點(diǎn)（B27）有關(guān)。服用PTU發(fā)生粒缺患者的淋巴細(xì)胞在體外再次暴露于PTU或他巴唑可見其發(fā)生母細(xì)胞性轉(zhuǎn)化。他巴唑和PTU之間常交叉，一般不相互替代治療。

（三）機(jī)制

不十分明確。多數(shù)認(rèn)為與免疫介導(dǎo)的134（四）處理1開始應(yīng)用PTU或他巴唑之前檢測(cè)血象，在治療的開始數(shù)周或數(shù)月之內(nèi)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象，如保持穩(wěn)定或輕度下降后又恢復(fù)正常，應(yīng)持續(xù)治療；若多次測(cè)定血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈下降趨勢(shì)，應(yīng)建議停用抗甲亢藥物。（四）處理1開始應(yīng)用PTU或他巴唑之前檢測(cè)血象，在治療的開135（四）處理2監(jiān)測(cè)血象多數(shù)無法預(yù)測(cè)或避免藥物性粒缺，但可有助早期發(fā)現(xiàn)。一旦決定服用抗甲狀腺藥物，醫(yī)師應(yīng)告知患者，一旦出現(xiàn)咽痛和發(fā)燒應(yīng)立即停藥并前往醫(yī)院就診3粒缺一旦發(fā)生立即停用所用抗甲亢藥物，即使經(jīng)治療粒細(xì)胞恢復(fù)后，也不再使用硫脲藥物。（四）處理2監(jiān)測(cè)血象多數(shù)無法預(yù)測(cè)或避免藥物性粒缺，但可有136（四）處理4多數(shù)合并感染，應(yīng)給予有效的廣譜抗生素治療，一般在1~2周內(nèi)白細(xì)胞可恢復(fù)正常5應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮質(zhì)激素或G-CSF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可明顯縮短粒細(xì)胞的恢復(fù)時(shí)間6適當(dāng)給予支持治療7粒細(xì)胞恢復(fù)正常后應(yīng)改用手術(shù)或I131同位素治療甲亢。（四）處理4多數(shù)合并感染，應(yīng)給予有效的廣譜抗生素治療，一137三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并妊娠三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并妊娠138

（一）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

合并妊娠的分類妊娠合并甲亢的發(fā)生率0.2%~4%不等。1原有甲亢基礎(chǔ)上合并妊娠2妊娠期初發(fā)甲亢3HCG相關(guān)性甲亢:HCG與TSH的a亞基相同,兩者的受體分子結(jié)構(gòu)十分相似,故HCG和TSH與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢。血FT3FT4增高，TSH降低，TSAb和其他甲狀腺自身抗體陰性，但血HCG顯著升高。HCG相關(guān)性甲亢往往隨血HCG的變化而消長(zhǎng)，中止妊娠或分娩后消失。

（一）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

合并妊娠的139（二）甲亢對(duì)妊娠的影響母體

流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、先兆子癇、充血性心衰、甲狀腺危象、感染

（二）甲亢對(duì)妊娠的影響母體140（二）甲亢對(duì)妊娠的影響胎兒

新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、發(fā)育異常、死胎文獻(xiàn)報(bào)道

足月小樣兒發(fā)生率9倍死胎4倍早產(chǎn)4倍甲狀腺危象（母）10倍

（二）甲亢對(duì)妊娠的影響胎兒141（三）診斷要點(diǎn)1原有甲亢者合并妊娠診斷不難2既往無甲亢病史者，孕期出現(xiàn)甲狀腺腫大，高代謝癥狀并伴突眼；孕期進(jìn)展而體重?zé)o增加3血FT3、FT4明顯升高，TSH＜0.1mU/L4Graves病者甲狀腺自身抗體（TRAb、TGA、TMA）陽(yáng)性注意妊娠期高代謝癥群與甲亢類同，也可甲狀腺大，妊娠期體重增加可掩蓋甲亢時(shí)體重下降，妊娠期E2↑→TBG↑→總T3，總T4↑妊娠期不可作攝131I率檢查,不行T3T4檢查而行FT3

FT4檢查.（三）診斷要點(diǎn)1原有甲亢者合并妊娠診斷不難142

（四）治療原則

1目標(biāo)

在最短時(shí)間內(nèi)控制癥狀，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，盡可能保證母體及胎兒無并發(fā)癥發(fā)生

早期(1-3個(gè)月,足量;4-6月(胎兒甲狀腺發(fā)育成熟),及時(shí)減量;7-9個(gè)月(大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期),減至維持量，避免甲減。整個(gè)治療期間,維持甲狀腺功能處于正常稍高水平。

2對(duì)癥處理

病情輕者給予鎮(zhèn)靜劑和休息

（四）治療原則1目標(biāo)143（四）治療原則3抗甲狀腺藥物（ATD）

（1）PTU300mg/日為首選藥物，易與血漿蛋白結(jié)合，不易透過胎盤。臍帶血及胎兒血與母體血清藥物濃度比0.27-0.35：1（2）MMI20mg/日臍帶血及胎兒血清與母體血清藥物濃度比0.72-1.0：1可能引起先天性頭皮缺損及其他胚胎發(fā)育不良（四）治療原則3抗甲狀腺藥物（ATD）144

（四）治療原則

3抗甲狀腺藥物（ATD）

減量3－8W后，甲狀腺功能恢復(fù)正常，臨床癥狀改善停藥最小劑量維持，持續(xù)數(shù)月甲狀腺功能正常

4甲狀腺素一般不用，有爭(zhēng)議。

5β－受體阻滯劑爭(zhēng)議，一般不用

6131碘治療孕期和哺乳期禁用（四）治療原則3抗甲狀腺藥物（ATD）145

（四）治療原則手術(shù)治療妊娠4-6個(gè)月進(jìn)行藥物治療失敗或過敏實(shí)質(zhì)性多發(fā)性腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺壓迫癥狀疑有甲狀腺癌變（四）治療原則手術(shù)治療146

（五）圍產(chǎn)期處理

加強(qiáng)對(duì)孕婦及胎兒的監(jiān)測(cè)，妊娠36周時(shí)應(yīng)提前住院待產(chǎn)終止妊娠的指征

重癥用PTU400mg/日，MMI30mg/日

合并心衰（五）圍產(chǎn)期處理

加強(qiáng)對(duì)孕婦及胎兒的監(jiān)測(cè)147（五）圍產(chǎn)期處理

產(chǎn)后立即留臍血測(cè)FT3、FT4、TSH，評(píng)估新生兒甲狀腺功能，酌情處理產(chǎn)后甲亢復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)注意觀察產(chǎn)后哺乳乳汁中PTU濃度為同期血濃度10％，產(chǎn)后需服藥者，應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。（五）圍產(chǎn)期處理產(chǎn)后立即留臍血測(cè)FT3、FT4、TSH，148四、甲亢危象四、甲亢危象149（一）病因

是本病惡化時(shí)嚴(yán)重的表現(xiàn)，病因未明。可能與交感神經(jīng)興奮，CA的反應(yīng)性增強(qiáng)，垂體腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)減弱有關(guān)。T3T4明顯增高，但未必高于一般甲亢。危象的發(fā)生與T3T4水平無平行關(guān)系與甲狀腺素水平無平行關(guān)系.（一）病因是本病惡化時(shí)嚴(yán)重的表現(xiàn)，病因未150（二）誘因感染、應(yīng)激(軀體創(chuàng)傷、感染心腦血管事件等）、甲亢未控制行手術(shù)治療，放射性碘治療早期，嚴(yán)重精神創(chuàng)傷，突然停用抗甲狀腺藥物,及其他嚴(yán)重軀體性疾病。（二）誘因151（三）臨床表現(xiàn)和診斷

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)

高熱T＞39oC，大汗淋漓，脫水，休克等，

HR

＞140—240次/分，AF，心衰，

消化道癥狀加重惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等

神志改變焦慮、煩躁不安，嗜睡或昏迷

循環(huán)衰竭：低血壓或休克

實(shí)驗(yàn)室檢查僅供參考。

（三）臨床表現(xiàn)和診斷診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)152（四）治療1.防治感染、去除應(yīng)激因素；2.搶救措施1）抑制TH合成首選PTU，首次劑量600mg口服或胃管注入→PTU200mg3次/日，癥狀緩解減至一般劑量2）抑制TH釋放服PTU后1-2小時(shí)再加復(fù)方碘口服液，首劑30—60滴→每6-8小時(shí)5-10滴；或碘化鈉0.5g-1.0g+10%GS500ml靜滴12-24小時(shí)，一般3-7日停藥，如碘過敏改用碳酸鋰0.5g-1.0g/天。（四）治療1.防治感染、去除應(yīng)激因素；153（四）治療3）降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)B受體阻滯劑；腎上腺糖皮質(zhì)激素另外，碘劑、PTU、B受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化。（四）治療154（四）治療4）降低血TH濃度：還可以選擇血液透析、腹膜透析或血漿置換5）支持治療：補(bǔ)充能量，補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等；6）對(duì)癥治療：抗感染、降溫、吸氧及積極治療合并癥和并發(fā)癥；7）危象控制后：根據(jù)具體情況，選擇適當(dāng)?shù)募卓褐委煼桨浮＃ㄋ模┲委?）降低血TH濃度：還可以選擇血液透析、腹膜155五、甲亢合并糖尿病五、甲亢合并糖尿病156（一）病因文獻(xiàn)報(bào)告：甲亢患者行糖耐量試驗(yàn)，30%～50%呈糖尿病曲線。一般認(rèn)為：甲亢本身不導(dǎo)致糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隱性患者轉(zhuǎn)為臨床糖尿病。甲狀腺素過多促進(jìn)肝糖原分解；加速腸道對(duì)糖的吸收甲亢加速胰島素的降解甲狀腺素加強(qiáng)兒茶酚胺的作用,拮抗胰島素并抑制胰島素的分泌同時(shí)存在遺傳有關(guān)的自身免疫缺陷（一）病因文獻(xiàn)報(bào)告：甲亢患者行糖耐量試驗(yàn)，30%157（二）糖代謝紊亂的類型1甲亢導(dǎo)致糖代謝紊亂，臨床比較常見特點(diǎn)：（1）以餐后高血糖為主，2～３h后恢復(fù)正常；空腹血糖不高或輕度升高。（2）胰島B細(xì)胞功能基本正常；（3）胰島自身抗體陰性；（4）甲亢控制后血糖恢復(fù)正常（二）糖代謝紊亂的類型1甲亢導(dǎo)致糖代謝紊亂，臨床比較常見158（二）糖代謝紊亂的類型甲亢合并2型糖尿病，比較常見，二者可先后或同時(shí)發(fā)生，甲亢誘發(fā)或加重糖尿病。特點(diǎn)：（1）空腹血糖和餐后血糖均升高；（2）常有2型糖尿病家族史；（3）B細(xì)胞功能缺陷，胰島素抵抗；（4）胰島自身抗體陰性；（5）口服抗糖尿病藥物有效（5）甲亢控制后，糖尿病可減輕但持續(xù)存在（二）糖代謝紊亂的類型甲亢合并2型糖尿病，比較常見，二者可先159（二）糖代謝紊亂的類型甲亢合并1型糖尿病特點(diǎn)：（1）二者可先后或同時(shí)發(fā)生（2）空腹血糖和餐后血糖均明顯升高（3）可以酮癥或酮癥酸中毒起病（4）B細(xì)胞功能減低，胰島素釋放呈低平曲線（5）胰島B細(xì)胞抗體（ICA、GAD-Ab）常陽(yáng)性（6）口服抗糖尿病藥物無效（7）甲亢控制，糖尿病持續(xù)存在（二）糖代謝紊亂的類型甲亢合并1型糖尿病160（三）治療甲亢導(dǎo)致糖代謝紊亂處理：主要控制甲亢，定期監(jiān)測(cè)血糖甲亢合并2型糖尿病處理：（1）一般治療：飲食和生活方式干預(yù)（2）甲亢：可藥物或I131治療，血糖控制后，需要時(shí)也可手術(shù)（3）糖尿病：輕型者飲食計(jì)劃或配合口服藥物；重型或明顯消瘦者胰島素治療（三）治療甲亢導(dǎo)致糖代謝紊亂161（三）治療甲亢合并1型糖尿病處理：（1）一般治療：飲食和生活方式干預(yù)（2）甲亢：可藥物或I131治療，血糖控制后，需要時(shí)也可手術(shù)（3）糖尿病：胰島素治療（三）治療