危重患者的胃腸道功能一、危重患者的胃腸道功能胃腸道或腹腔內疾病本身就會危及生命，而其他重癥病變又可以通過低灌注、低氧、全身炎癥反應導致胃腸損傷。腹腔感染AbSeS研究納入了來自42個國家的2621名腹腔感染的患者，最終發現他們的病死率為29.1%。這些患者感染的病原菌為多重耐藥菌的比例為26.3%；而且社區獲得性感染和院內獲得性感染相比，耐藥菌比例類似。應激相關的胃腸道出血除了腹腔感染，應激相關的胃腸道出血（stress-relatedgastrointestinalbleeding，GIB）也是胃腸功能受損的重要組成部分。GIB會增加ICU滯留時間和病死率。但預防應激性潰瘍是否會帶來益處呢？臨床研究結果不一。Barbateskovic對此做了一個meta分析。作者納入危重患者，研究PPI或H2RA對于病死率、GIB、副作用的影響。文章總共納入42項RCT研究，共計6899名ICU患者，最終發現PPI或H2RA并不會改善病死率，但會大概率降低GIB發生率，降低幅度可達50%。但對于嚴重GIB、嚴重副反應、生存質量、心肌缺血、肺炎、艱難梭菌感染等，無法給出推薦意見。Granholm為了明確哪類病人更容易出現GIB而做了一個meta分析，最終發現急性腎臟損傷患者（AKI）、凝血功能障礙、休克、慢性肝病的患者，更容易出現GIB（應激相關的胃腸道出血）。Butler也在自己的meta分析中指出，全身激素應用也會導致GIB風險增加，但證據質量不高。營養治療對于危重病人來說，有研究指出，腸內營養會對腸道起到保護作用，而不是加重腸道損傷。腸內營養可以通過阻止腸道內絨毛萎縮來起到保護作用，但腸內營養也會導致胃腸道灌注不足，這一點在休克患者身上尤為常見。在NUTRIREA-2的研究中，研究者對比了早期全腸內營養和全腸外營養對休克且機械通氣患者腸粘膜的作用，最終發現全腸內營養患者血清瓜氨酸濃度升高，提示腸道功能恢復較早；但同時也發現腸道脂肪酸結合蛋白（I-FABP）濃度也增高，提示有一定的腸道缺血現象。目前的觀點仍然是早期開始腸內營養，在合成代謝為主的階段給予全量營養。微量元素對于危重患者微量元素也有爭議。一項最近的RCT試驗證實，早期給予維生素D3并沒有益處，但仍需進一步試驗來明確腸內營養支持下，各種微量元素的量是否能充足。而且，對不同疾病種類的患者來說，微量元素是否該依據病種來給藥呢，比如AKI患者并接受了CRRT治療？胃腸道不耐受胃腸道不耐受也是一個重要問題，臨床醫生通常使用胃腸動力藥物來治療這一病癥，但效果堪憂°PROMOTE試驗發現，胃腸動力藥物胃復安的效果只有55%，因此胃腸動力藥物的療效、適應癥仍需進一

步明確。腸道微生態胃腸道微生態改變會增加菌血癥比例，引起器官衰竭，導致死亡。這一研究領域未來前景無限。嚴重的艱難梭菌感染可以通過糞便移植來進行有效治療，未來ICU患者是否可以實施糞便移植呢？這值得期待。糞便移植仍面臨以下問題：1.病人篩選；2.移植來源；3.移植方式；4.安全性。另外，在使用益生菌的時候，也要考慮患者胃腸道粘膜功能。如果患者胃腸功能不良，益生菌也會增加患者菌血癥概率的。二、未來研究方向梭腔感染的飲斷和分弟禮宿妾血叫熟蒞川iui*梭腔感染的飲斷和分弟禮宿妾血叫熟蒞川iui*＞：.”1-1加芯1?j*-：r?的逍■:-;.|影響從上圖可以看出，未來在胃腸道功能上仍有諸多可以研究的方面，主要集中在以下幾個方面：1.腹腔感染；2.應激誘導的胃腸道出血；3.營養支持;4.微生態。大家如果有興趣，可以盡早開始自己的研究！三、提醒協和進修生都知道一句話，叫作：肺與大腸相表里。也就是說，如果患者胃腸道功能不良，那么呼吸就會受到影響。這提醒大家，在平時對待危重患者的時候，一定要關注其胃腸道功能。胃腸功能損傷會大大增加病死率、增加ICU滯留時間，而且往往會導致疾病迅速惡化、患