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科室質量與安全管理小組

工作記錄本科室： 年度： 科室質量與安全管理小組一、人員組成：各科室質量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責任人，擔任組長，副主任、護士長任副組長。姓名職稱/職務組長副組長病歷質控員藥事管理質控員輸血管理質控員醫療指標分析質控員不良事件質控員危急值管理質控員疑難病例討論質控員隨訪質控員法律法規及業務學習質控員設備管理、消防安全質控員住院超30天質控員臨床路徑和單病種管理質控員手術質量與安全監測質控員（手術科室）醫院感染質控醫師醫院感染質控護士護理質控員二、職責（一）科室質量與安全管理小組工作職責1、 在醫院各級質量與安全管理委員會和相關職能部門指導下，全面負責本科室醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量實時監測。2、 根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定、形成本科室質量與安全管理目標、小組年度工作計劃、年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。3、 每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找醫療活動中的漏洞和薄弱環節，檢查本科室診療常規，操作規范，醫院規章制度，各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量持續改進。4、 根據醫院要求的質量管理指標，收集整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室質量管理。5、 認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項醫療、護理制度，提高醫療質量，保障醫療安全。6、 貫徹落實國家法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行質量與安全教育，提高醫護人員醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。7、 每月定期由科主任主持召開科室質量與安全管理例會，匯總各項質控員工作，運用質量管理工具（PDCA循環）進行質量與安全管理，分析探討科室質量管理狀況，存在問題，提出改進措施。有完整的管理資料，體現持續改進成效。并記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。8、積極參與、配合醫院質量考核組、質控科組織的質量檢查等相關工作。（二） 科室質量與安全管理小組組長工作職責1、 科主任是科室質控小組組長，是科室質量與安全管理第一責任人，負責制定科室質量與安全管理工作計劃，并組織實施。2、 定期組織自查，及時發現問題，根據自查結果進行整改，按照醫院質量管理規定，做好月、季、年度科室質量控制分析及總結。3、 負責本科室質量與安全管理小組成員接受院、科兩級質量與安全管理培訓與考核，并做好記錄。（三） 質控員職責1、 病歷質控員：協助組長負責全科病歷質量監控與評價工作，根據《病歷書寫基本規范》，每個月對住院病歷質量實施監控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發現的質量缺陷分析總結，記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。2、 輸血管理質控員：協助組長負責科室輸血管理工作，定期開展對本科室醫護人員的輸血知識教育和培訓，對輸血質量全面監控，督促科室嚴格執行輸血技術操作規范，每月對科室用血情況進行統計、分析、評價、并記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》文檔來源為:從網絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.中。3、 超過30天住院監管質控員：協作組長定期分析影響科室平均住院日的因素，對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，分析原因，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。4、 手術質量與安全監測質控員（手術科室）協助組長負責科室手術質量與安全指標的落實，定期分析影響圍手術期質量與安全的因素和手術質量與安全指標的變化趨勢；負責“非計劃再手術”和“手術并發癥”的監測、原因分析、反饋、改進，協助科主任評估本科室手術治療能力與水平，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。5、 臨床路徑和單病種管理質控員：協助組長定期對進入臨床路徑的患者進行評價住院日、平均住院費用、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析，統計本科室臨床路徑變異率和退出率，進行原因分析，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。6、 醫院感染質控醫師：工作職責和工作流程參見感控科要求。7、 醫院感染質控護士：工作職責和工作流程參見感控科要求。8、 護理質控員：工作職責和工作流程參見護理部要求。9、 藥事管理質控員：協助組長每個月對醫囑及處方質量實施監控與評價，力爭做到醫囑、處方合格率達95%以上；協助組長對抗菌藥物使用進行監管，發現問題及時分析、反饋、改進，以控制抗菌藥物使用率及使用強度；組織科室人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度、合理用藥知識培訓及考核。將發現的質量缺陷分析總結，記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。10、 醫療指標分析質控員：負責科室各醫療指標的統計與分析（如：門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率等）并協助組長做好整改落實。定期統計科室質量與安全目標，分析變化趨勢和影響住院診療的因素，評估本科室醫療服務能力與質量水平，每月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。11、 不良事件質控員：協助組長負責不良事件上報與分析，并協助組長做好整改落實，避免此類不良事件再次發生，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中，負責定期對本科室醫護人員進行不良事件報告制度的教育與培訓，負責協助職能部門對不良事件監管、調查工作。12、 危急值管理質控員：協助組長負責科室危急值登記、處理的監管，每個月分析、匯總，記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中，負責定期對科室醫護人員進行危急值制度，工作流程和危急值項目的培訓。13、 設備管理、消防安全質控員：在組長的帶領下，認真做好本科室的設備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負責本科室設備驗收、使用、培訓等工作，并做好記錄；積極協助設備科做好設備維修工作，設備有問題時，及時聯系，協調解決，負責設備的日常保養與維護并做好維護保養記錄。每日巡檢設備，包括設備狀態及機房環境（保證機房溫濕度及電源狀態在正常范圍內），尤其對本科室特種設備和危險物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設備處于正常待用狀態。積極配合設備科，建立本科室設備臺帳，并將設備操作手冊隨設備存放。定期對本科室醫護人員進行消防及安全知識的教育和培訓，對科室消防、安全工作質量全程監控，管理好本科室范圍內消防安全設施，掌握本科室消防安全管理應急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災應急疏散演練。14、 疑難病例討論質控員：協助組長定期開展重點疑難病例討論活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質量與安全小組例會上進行匯報。15、 法律法規及業務學習質控員：協助本科室主任做三基三嚴、規章制度、法律法規及專業培訓等培訓工作，制定年度培訓計劃并組織實施，評價學習效果，在科室質控例會上進行匯報，提出改進措施，監督改進措施落實。16、 隨訪質控員：協助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質量與安全小組例會上進行匯報。三、科室質量與安全管理小組會議由組長或副組長主持，每月定期至少召開1次；時間為每月的10號之前進行，總結和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質控科簽字核實，質控科每季度至少參加一次會議。會議主要討論和決議以下內容：（1） 評價上月整改措施是否有效及遺留問題；（2） 由質控員通報科室本月安全數據情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數、非計劃再手術例數、剖宮產率、平均住院日與平均住院費用、排名前10位的病種、有無醫療糾紛、有無不良事件；（3） 由各質控員通報小組本月自查及相關職能部門檢查、監管過程中發現的問題及整改措施執行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術并發癥、合理用藥情況、患者安全目標的實施情況、醫院感染控制及單病種質量管理、病歷質控情況、護理質量、輸血質量管理、疑難病例討論、科室重點出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過30天患者管理、科室設備及消防安全管理、各類學習培訓情況、核心制度落實情況等；（4） 對科室質量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監測數據中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5） 為保障科室質量與安全，制定科室相關的管理制度及擬定對科室人員行質量與安全管理培訓計劃；（6） 擬定次月工作計劃。會議實行簽到制，各成員須準時參會，親筆簽名。因故不能參會的人員，應提前報告，經會議主持人批準，方可請假。由組長指定專人負責會議記錄，由各質控員認真組織實施和落實會議確定的各項質量與安全管理持續改進措施。科室質量與安全管理持續改進記錄填寫要求1、 科室成立以科室主任為組長的質量控制小組，并設有專職質控員。2、 本質量控制記錄本由各科室主任負責，質控員認真填寫。字跡清晰，及時記錄。3、 每年度科室要制訂年度質量控制計劃。4、 本科室質量管理與持續改進實施方案及醫療質量控制指標。5、 各相關職能科室下發的質量檢查結果及整改意見。6、 每月10號前對科室上月質量控制情況進行認真分析總結，并做好記錄，根據存在的問題制訂相關整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字并負責監督實施。7、質控組長每半年進行一次工作小結，每年底對本年度科室質量控制情況進行總結。科室質量與安全管理督查重點內容一、 各科室根據本科室專業特點需要督查的重點內容二、 科室必查內容，與本科室不相關的內容除外（一）醫療、護理組臨床疾病診療常規執行及病例書寫質量與書寫時限督查：（每月必查項目），至少隨機抽查每位醫師一份病歷，住院時間超過30天病例，非計劃再入院、再手術病例，危重患者病例及特殊手術為必須查病例，督查臨床診療常規執行情況，重點督查以下重點內容。（1）診斷（2） 病程記錄書寫內容作為重點內容督查（3） 三級醫師查房（4） 病情評估管理（5） 醫患溝通及知情同意（6） 醫囑質量及合理用藥（7） 圍手術期管理（8） 手術安全核查及手術風險評估危重患者管理（含危急值管理）：（每月必查）住院超過30天病例，分析是否有過度醫療或流程不合理現象（每月必查）合理應用抗生素督查：（每月必查）各科室分別按“非手術病例抗菌藥物應用合理性評價表”及“手術病歷抗菌藥物應用合理性評價表”，每月抽查5份抗菌藥物的病例，按表格要求內容進行評定，對評定后存在的問題進行分析整改后記錄于自查本，同時評價表留存。合理輸血督查：（涉及輸血的科室為每月必查內容）主要對輸血適應癥，輸血前評估及評價效果，輸血不良反映，是否成分輸血及病程記錄中記錄情況等內容進行督查。核心制度落實（每月必查項目）（如：核心制度知曉情況，三級醫師查房制度落實，疑難病例討論，死亡病例討論，會診制度落實，交接班制度，醫囑查對制度，危重病人搶救制度，落實等，另外護理人員還應知曉危急值報告制度，不良事件報告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現，重點檢查日常工作，如三級醫師查房落實頻次及質量）出院病人隨訪制度落實情況（至少每季度督查一次）臨床路徑與單病種管理（實施臨床路徑及單病種的科室）（每月必查）科室醫療指標分析（每月必查）非計劃再手術管理（每月必查）患者安全目標管理：如醫患溝通，患者身份識別，手術安全核查及手術風險評估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯誤，管道滑脫，意外傷，手衛生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理），危急值制度等。（第12內容中在第1至10部分每月必查項目中未涉及的內容可每季度督查一次）（二） 院內感染組：科室每月進行自查的重點內容包括：院感相關知識及相關法律法規的培訓，醫院感染病例的檢測，傳染病和腫瘤的管理，重點環節和重點部位醫院感染預防予控制，多重耐藥菌的防控，職業防控情況，手衛生的依從性，病區環節和消毒隔離的管理，醫療廢物的管理等。（三） 其他：如科室培訓，教學科研，三基三嚴等學習筆記，服務流程，應急管理，醫德醫風等落實情況。（四） 設備與消防安全管理：如科室設備巡檢、維護與保養；科室的設備管理和科室消防、安全管理培訓及考核，每年至少組織一次本科室設備、停電停水、網絡癱瘓、消防火災應急疏散等演練。

2017年科室質量與安全管理工作計劃

醫療質量指標質控工作記錄1月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數危重患者護理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數搶救次數住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內感染率醫療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度抗菌藥物治療患者微生物送檢率醫療事故發生數法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：1月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結：

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄2月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數危重患者護理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數搶救次數住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內感染率醫療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度抗菌藥物治療患者微生物送檢率醫療事故發生數法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：2月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、

上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、組長總結：三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄3月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數危重患者護理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數搶救次數住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內感染率醫療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度抗菌藥物治療患者微生物送檢率醫療事故發生數法定傳染病報告率住院超30天人數指標分析（與上月或上年同期比對）：3月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）:一、 會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結：三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄4月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數危重患者護理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數搶救次數住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內感染率醫療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度抗菌藥物治療患者微生物送檢率醫療事故發生數法定傳染病報告率住院超30天人數指標分析（與上月或上年同期比對）：4月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結：三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄5月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數危重患者護理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數搶救次數住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內感染率醫療器械消毒滅菌合格率

住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度抗菌藥物治療患者微生物送檢率醫療事故發生數法定傳染病報告率住院超30天人數指標分析（與上月或上年同期比對）：5月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結：三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄6月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數危重患者護理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數

搶救次數住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內感染率醫療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度抗菌藥物治療患者微生物送檢率醫療事故發生數法定傳染病報告率住院超30天人數指標分析（與上月或上年同期比對）：6月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結：三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。上半年工作總結：醫療質量指標質控工作記錄7月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數

住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數危重患者護理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數搶救次數住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內感染率醫療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度抗菌藥物治療患者微生物送檢率醫療事故發生數法定傳染病報告率住院超30天人數指標分析（與上月或上年同期比對）：7月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結：三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄8月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率

住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數危重患者護理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數搶救次數住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內感染率醫療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度抗菌藥物治療患者微生物送檢率醫療事故發生數法定傳染病報告率住院超30天人數指標分析（與上月或上年同期比對）：8月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結：三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄

9月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數危重患者護理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數搶救次數住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內感染率醫療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度抗菌藥物治療患者微生物送檢率醫療事故發生數法定傳染病報告率住院超30天人數指標分析（與上月或上年同期比對）：9月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結：三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數

據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄10月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數危重患者護理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數搶救次數住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內感染率醫療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度抗菌藥物治療患者微生物送檢率醫療事故發生數法定傳染病報告率住院超30天人