人因工程學的組織結構作者：查爾斯佩羅人因工程學關心的是設備設計與操作員工的生理和心理特征是否一致的問題。人因工程學給設計工程師建議，但是其組織內容又會局限他們的影響和想法。這篇論文討論的內容解釋了為什么軍隊和工業的高層人事管理不同于好的人因設計，展示了社會機構是如何喜愛選擇集中權威和降低那些做出不合理錯誤歸因的操作員工技術要求的工藝。我們需要探索處于良好狀態的認知地圖和心智模式的設備和系統設計，以及技術社會的結構模式。介紹復雜的軍工系統中設備和操作工的相互作用使近期災難在高科技系統中發生上升。15英尺的大堤下面在有原子核能量的植物里有相同的小的數字密碼開關，精密的的軍隊武器不能瞄準甚至有時不能開火，如此昂貴的精密的軍用飛機很少能飛過它們或向它們武器開火，船只碰撞而官員們在期待一個科技奇跡即能解決人和機器問題的一個防沖突雷達設置。這篇文章講述了一個尚未探索的方面—人和機器的問題，即通過分析這兩者的組織結構內容及聯系，那就是，其組織結構如何影響設備的設計，以及如何運用新的設備反應其組織結構。設備設計者有責任采取經營者和維修人員的特點來考慮他們的設計，這才是真正的人因工程師（HFE），第二次世界大戰前可能只有一小部分人是，但現在的數字或許是5000名工程師和工程心理學家。這門學科也稱為人體工程學，并在歐洲，叫人類工程學。HFEs試圖擴大該范圍，設計工程師通過觀察操作員和維修人員的生理和生物學特性。那時候我會嘗試擴大HFEs的范圍通過建議他們設備操作功能對社會和組織環境中的作用。鑒于很多恐怖的事情比如設備的設計不良難以適應人類的能力，我確保第一個任務是參加操作員的生理和心理的特點，但更為廣泛的關注這里提供的也很重要，它表明，為什么HF建議被忽視和HFEs的組織是這么小，并建議采取措施糾正這種情況。它還認為，其組織理論能夠受益于設備的設計和組織結構之間的關系，受到忽略的話題除了一些歷史研究。而不是確定的組織結構工藝，看來機器及設備設計，它是加強現有的結構和復制在新的環境這些結構。組織結構以及人機介面可能會導致意外，一個令人關注的地方存在著潛在的災難性的問題，因為在這樣的考慮這里的許多軍事和工業系統。本論文的某些論點，更詳細地討論了其他地方（佩羅，1984年）。設計問題加上材料，物理革命，它已成為可能的需求，如更快的速度，力量，可操作性，能夠在比以往更多的敵意的環境中（外空，風暴工作在從軍事和工業設備，電子產品更高的性能水平海，霧方向機場）或者接近人口密度，瞬時通訊在很遠的距離，和物質享受，以船員或乘客，最后，以滿足更多的容量或輸出無休止的需求。更高的系統性能已經達到了三種方式改變經營者的作用：要求更高的技能和服務水平，降低運營任務被動監測，或自動化工程白話，（這是“清除循環的人”功能）。高壓，高負荷工作，更復雜的任務，需要高認知特點的商船甲板人員，宇航員的作用，飛行員和航空運輸在他們參觀的職責，核，化學工廠經營者在緊急情況下的關鍵階段，以及像戰斗機飛行員和坦克指揮官一般。被動監測在長的特點，他們的巡演，敵偵察系統例行飛行階段和海洋船員和核武器和化學工廠經營者，如區分了靜態的陰極射線管敵方潛艇的軌道，機載監視系統。所有這些系統都具有在運營商的角色，自動化裝置的例子，第三改變完全繞過運營商。這些變化的系統中，導致在運營商及其設備之間的界面設計問題，在維修間的人員和裝備界面還的問題。高需求模式和生物威脅的能力超過了經營者的身體;被動監測模式鼓勵非技術化，單調和低系統的理解，導致精神低落，產量低，缺乏技能和應付意外緊急情況或甚至變化的系統狀態。經營者進行設計，通過自動化控制系統，在緊急情況下或不正常的條件下減少他們的系統理解和干預能力。在緊急情況下干預或當不正常的條件下，設備復雜的事實。它的維修保養往往成小包裝，無法使空間展開。這種先進的系統的高費用的建設和營運可減少訓練時間，增加了失敗的代價。有時是很難讓操作員使用新設備去提高系統性能，因為他們不信任它們，發現它們也難以操作，或者覺得他們使之更難以達到的性能指標。海軍飛行員有抬頭顯示器（HUD）的計算機生成甲板上的飛機的形象當他們登陸時，它們是匹配的形象，在他們的擋風玻璃上，有明確的塑料預測他們認為實際的甲板上，從而在飛機配置該計算機的方式確定這些條件是最好的。雖然減輕了工作量，一些飛行員缺乏信心，擔心這會導致它的場合發生故障時所需要的技能衰退，并認為他們的經驗是一個比由工程師編寫的程序更好地指導。（1980年紐曼）船用甲板人員忽視出于同樣的原因復雜的防撞設備，還因為它實際上增加了工作量和分散他們的溝通及其他任務（噶的尼爾1981）。核電廠的經營者禁用自動系統和安全裝置，以達到生產目標（佩偌,1984）。因此，系統設計了相關的決定與對經營者的過分要求，單調和退出，系統理解，維修問題缺乏問題，從規定的行為未經授權的偏差。這是HFE的任務是提供意見，以設計工程師如何設計的設備和系統，從而最大限度地減少這些問題。人為因素工程師可（1）制訂列出了要求，要求設計工程師們將遵守（一軍事卷是少數在100頁的長度，例如，交換機都應該右轉，插座應設計所以，錯誤的插頭不能插入，并指出多遠百分之九十的預期用戶可以達到輕彈開關），（2）審查的實際設計和提出改革建議;（3）或可能實際上與工程師，設計演變。該HFEs背景一般工程心理學的工作。基本雖然適合他們的，它可以促進一個獨特的角度看，限制條件，這是孤立的人，只受生物。在HFE帶來的有限元等），設計工程師關切體位限制（范圍，強度，視覺和運動靈敏度，響應時間，認知能力和記憶體限制，以及工作負載的能力。雖然設計者往往不了解這些限制經營和設計設備無法合理，組織方面存在認識不足的部分就都HFEs工程師和設計，其中經營者的職能。此外，它是明顯的，許多文獻和實地觀察，HFEs有問題影響了很多設計師甚至就限制了經營者的生物;HFEs影響最缺乏軍事和許多工業組織。一個方面的認識，在他們的組織以及經營者的工作可能說明為什么他們的影響力是如此微不足道。人的因素應包括組織的背景下，不僅經營者利用有限序列的影響HFE的設計工程師，這反過來又影響了設備，但如何將這些全部是該組織所影響的社會結構和影響力將其在。圖1給出了模型，其余的文件將指導本。圖1箭頭表示將要討論的基本方向的影響力。箭頭1顯示了工程師的設計影響的社會結構。這種關系是最為相關的被忽視的問題：為什么在大多數軍事和許多工業組織的人的因素，原則是這樣的工程。結構的相關方面將要討論的是高層管理人員的目標和觀點，組織的獎勵結構，絕緣設計工程師從他們的決定造成的后果，以及組織文化的某些方面。高層管理人員及設計最終，在設計上忽視居所資助計劃在工程中可能在于他們消費這些設計中，無論是誰，有設計了他們的房子或出示指定誰為供應商。一個組織的分析師將放在解釋沒有什么價值，設計工程師忽略或忽視他們的居所資助計劃，因為他們不知道的，是他們的蔑視，不想再打擾他們，或以某種方式或其他他們無法欣賞。這些可能是近似的解釋，因為一些文獻提示（梅斯特和法爾，1967年;邁斯特，1971年），但分析師認為該組織的獎勵和懲罰管理人員和專業人士作為回應，當時的信仰體系和管理，頂部。最高管理層可以，如果愿意，告知工程設計高頻的存在，原則的信息，可以要求這些原則加以利用，并能結構的獎勵制度，鼓勵設計師，它考慮到了這些原則。高頻工程的原則可能不是十分便利，有說服力的，或容易使用，但我懷疑相對較少的努力要避免使用不同的尺度上不同的控制面板布局為兩個相同的表盤和子系統或相鄰兩個類似的，甚至相同的子系統，或放在幾乎是無法避免的安全裝置中的關鍵領域。錯誤的設計，很多的例子（塞米納拉，岡薩雷斯和帕森斯，1976），如給這些植物在廣泛的核洛克希德研究設計在控制室里（馬龍等人。，1980），在埃塞克斯研究比較三哩島廠與一些其他的100海軍海軍蒸汽系統中使用的約（威廉姆斯等人。，1982），研究了過熱船只，并在海軍研究咨詢委員會的居所資助計劃的報告（1980）。你也可以談在車庫機械師。而不是責怪設計工程師，該組織的分析師會問：誰承擔設計不良后果在大多數高科技的計算機系統是不出售大規模的個人物品，例如直接產生大量最終客戶除外（，照相機，或電視機），其后果是由經營者承擔。災難缺乏良好的宣傳，工程師可能永遠不會知道她的設計所帶來的后果，他或和高級管理人員將只依稀聽到它的下一個項目可能不和，直至目前已經開始建設，是根據。他們不聽，因為成本的基礎上承擔那些誰必須把每天的系統工作，一，與經營者的說法，這是設計不良，是由大家來判斷別人是自私。即使在設計知識貧困變得普遍，作為核控制室，奧拉斯證明新軍步槍拜斯維修問題與高性能軍用飛機或不可靠一（法洛斯，1981），高層管理者可以判斷他們和他們的成本相對較低的事業。獎勵工作的規范組織的領導人就在于誰決定以外的地方在這些設備的有效性能。上訴的權力的速度，機動性和輕松勝出以上考慮易維護和操作方便的選擇設計，還有一些內部的顧問人員誰可以提醒到這一點。行政獎勵是選擇最新和最先進的設計，即使它們沒有經過測試。幾年后，當系統交付及運營，行政機關已經提出，如果他或她幾乎是在一個軍事組織，它強制輪換的兩，三年，或者如果沒有，行政機關可以歸咎于技術，使設計的承諾對目前復雜的。高風險，高科技系統已經和事后的小地方的歷史，獎勵必須由目前的活動。無論是高層管理人員或不忽略高頻設計，其后果相當貧困的措施取決于對較大型系統，其中存在的組織。阿考慮對比的錯誤，避免航空運輸系統和錯誤誘導的海上運輸系統將首先說明如何管理的類別將難以忽視高頻，而那些在第二次會發現很容易，甚至有利可圖的航空運輸制度，績效管理制度的影響，通過獎勵的利潤狀況和性能故障立即影響利潤和聲譽。故障接收媒體報道和徹底的調查和公開的利益不同的當事方與（管理機構，聯邦航空管理局，一個獨立的安全委員會，國家運輸安全委員會和飛行員工會），以及未能確定的原因有法律和保險的后果。該系統的用戶可以退出，并使用其他系統（航空公司）或其他運輸方式在一定程度上。技術“修復”（技術，補償，修理，或更換有缺陷的技術）是相對簡單的，可用，適合小規模的維修人員和小系統業者（兩個或三個船員，兩個或三個空中交通管制員，一個小維修）。合理兼容獨立人士（制造商，航空公司，工會，管理機構，以及空中交通控制系統）作為相互制衡的航空公司和利益，乘客和控制器（例如，減少擠塞節省燃料，時間空氣，降低互動的復雜性）。與此相反，海洋交通運輸系統是錯誤誘導。（那么，軍等系統，他們缺乏最上面的檢查。）海洋運輸系統是國際性的，但當事國利益相互矛盾，因此一些規定是有效的。經濟損失是很少注意吸收和傳遞到最終消費者，和人類的損失限于最初的人員和船員。環境是非常敵對，自然災害和相互作用船舶危險是間斷性的，比較難以預測，分布在長的時間跨度，限制了學習，經驗和常規化，有效的保障。生產高，競爭壓力相對不受管制。事故原因的分析是困難和阻礙國家利益，弱弱的監管機構和工會，占沉沒的船只和船員，不可靠的，重建缺乏事故監測數據。加強技術修復了不適當的權力結構（集中系統的命令在一個日益互動，在下面討論）。該系統對比航空公司和海洋是佩羅闡述（1984）。因此，該組織的性質有一個HFS影響高層管理人員的注意，以支付，這轉變的工程師分析，從設計到高層管理人員和服務的角度把這個問題：對于某些系統，良好的人力因素的設計是不很相關的高層管理人員，但它肯定是飛行員和鍋爐操作員在軍事和航海。一個隱含的觀點是，HFEs這將更有可能獲得支持，如果沒有他們的努力宣傳他們的積極支持。這種宣傳會，動員別人把管理人員的壓力在最前面。這將是很難做到的國防合同和海洋的設計，但它不會是不可能的。例如，根據加夫尼（1982），歐洲航運界（更多的世界其他地區的社會，比那些在這可能占了更大的效益）的培訓走向橋的團隊，所設計的設備，正在反映了負責控制人員在團隊合作的潛力，而不是集中。或許，這將是不可能作出回避制度的結構性變革，從而使海洋運輸一明顯的錯誤，只是因為它可能無法使航空運輸系統的錯誤誘導系統。然而，更可以做與海洋運輸，都是考慮到組織因素。即使高層管理者都確信，至少從長遠來看，人為因素是重要的，他們能說服（1）供應商誰設計和建造的系統，或（2）自己設計的工程師誰寫的規格（或在某些個案設計和建造系統）的設計的重要性良好的高頻組織理論家關注這個社會的組織結構會回答：“當然。”他們不會，但是，所有的經理都認為，這樣做是為了輸出居所資助計劃予以考慮，任何超過他們可以命令努力工作，忠誠，或質量。事實上，書面命令只造福，是提供法律支持紀律應該是方便，甚至是必要的。理論家會，而是強調不唐突的控制。例如，高層管理人員可以控制的設計人員使用的處所，而不是試圖控制他們的行為直接（佩羅，1977年）如下：確保HFEs在身體附近的設計師，使他們能夠建立互動和非正式的個人和團體的債券。設計工程師希望分配到HF組巡回論壇的責任。要清楚，這次活動是必要的培訓，從而提高了HFE的地位。3.邀請一個關鍵HFE的規格會議上，并確保供應商或設計師知道他或她在那里，即使HFE的保持沉默。4.撰寫和散發HFEs報告的貢獻。5.學習的名稱和使用的關鍵HFEs詢問他們在非正式談話中和（高層管理人員的一切不發送信號）。6.同1。TheOrganizationalContextofHumanFactorsEngineeringAuthor(s):CharlesPerrowHumanfactorsengineeringconcernsthedesignofequip-mentinaccordancewiththementalandphysicalcharac-teristicsofoperators.Humanfactorsengineersadvisede-signengineers,buttheorganizationalcontextlimitstheirinfluenceandrestrictstheirperspective.Thediscussionoforganizationalcontextinthispaperexplainswhymilitaryandindustrialtopmanagementpersonnelareindifferenttogoodhumanfactorsdesignandshowshowthesocialstructurefavorsthechoiceoftechnologiesthatcentralizeauthorityanddeskilloperatorsandhowitencouragesunwarrantedattributionsofoperatorerror.Theroleofequipmentandsystemdesigninshapingcognitivemapsandmentalmodelsisexplored,andthetechnology-socialstructureparadigmisquestioned.INTRODUCTIONSomerecentdisastersandneardisastersinhigh-technologysystemshavegeneratedincreasedconcernabouttheinteractionofoperatorsandequipmentincomplexmilitaryandindustrialsystems.Fifteen-footbanksofidenticalswitcheswithsmallcodenumbersunderneaththeminnuclearpowerplants,sophisticatedarmyweaponsthatpersonnelcannotaimorevenfireattimes,sophisticatedmilitaryaircraftthataresoexpensivetooperatethatpilotscanrarelyflythemorfiretheirweapons,shipsthatcollidewhiletheofficersareobservingoneanotheronanticollisionradardevicesallsuggestanoperator-machineproblemintheworldoftechnologicalmarvels.Thisessayaddressesanunexploredaspectoftheoperator-machineproblembyanalyzingtheorganizationalcontextthatstructurestherelationshipbetweenthetwo;thatis,howorganizationalstructureaffectsthedesignofequipment,andhownewequipmentreproducestheorganizationalstructure.Responsibilityforseeingthatequipmentdesignerstakethecharacteristicsofoperatorsandmaintenancepeopleintoac-countintheirdesignsisformalizedinthepositionofthehumanfactorsengineer(HFE),amemberofasmalldisciplinethatemergedafterWorldWar11andthatnownumbersperhaps5,000engineersandengineeringpsychologists.Thedisciplineisalsoreferredtoashumanengineering,andinEurope,asergonomics.HFEsattempttobroadenthepurviewofthedesignengineerbyadvisinghimorheronthephysicalandbiologicalcharacteristicsofoperatorsandmaintenancepersonnel.Iwill,inturn,attempttobroadenthepurviewofHFEsbyadvisingthemonthesocialandorganizationalcontextinwhichequipmentoperatorsfunction.Giventhemanyhorrorstoriesofequipmentthatispoorlydesignedtofithumancapabilities,Iamsurethatthefirstpriorityistoattendtophysicalandbiologicalcharacteristicsofoperators,yetthemoreextendedconcernofferedhereisalsoimportant,anditsuggestsinsightsastowhyHFrecommendationsareneglectedandthenumberofHFEsissosmall,andsuggestsstepstoremedythissituation.Itwillalsobearguedthatorganizationaltheorycanbenefitfromanexaminationoftherelationshipbetweenequipmentdesignandorganizationalstructure,amuchneglectedtopicexceptinsomehistoricalstudies.Ratherthantechnologydeterminingorganizationalstructure,itwouldappearthatmachinesandequipmentaredesignedsothattheyreinforceexistingstructuresandreproducethesestructuresinnewsettings.Organizationstructuresaswellashuman-machineinterfacesmaycontributetoaccidents,amatterofconcernwherecatastrophicpotentialexists,asinsomanyofthemilitaryandindustrialsystemsconsideredhere.Someofthepointsofthisessayarediscussedinmoredetailelsewhere(Perrow,1984).THEDESIGNPROBLEMWithrevolutionsinmaterials,physics,andelectronicsithasbecomepossibletodemandhigherperformancelevelsfrommilitaryandindustrialsystems,suchasmorespeed,power,maneuverability,theabilitytooperateinever-more-hostileenvironments(outerspace,stormsatsea,fog-boundairports)circlosertopopulationconcentrations,instantaneouscommunicationsovergreatdistances,andcreaturecomfortstocrewsorpassengers,andfinally,tomeettheendlessdemandformorecapacityoroutput.Highersystemperformancehasbeenachievedbyalteringtheoperator'sroleinthreeways:demandinghigherskillsandlevelsofperformance,reducingoperatingtaskstopassivemonitoring,orautomatingfunctions(inengineeringvernacularthisis"removingthemanfromtheloop").Highpressure,highworkload,andmoretasksrequiringhighcognitivecomplexitycharacterizetheroleofmerchantmarinedeckofficers,astronauts,andairtransportpilotsincriticalphasesoftheirtourofduty,nuclearandchemicalplantoperatorsduringemergencies,andfighterpilotsandtankcommandersgenerally.Passivemonitoringcharacterizesflightandmarinecrewsandnuclearandchemicalplantoperatorsduringlong,routinephasesoftheirtour,enemydetectionsystemssuchasdistinguishingthetrackofenemysubmarinesfromthestaticoncathoderaytubes,andairbornsurveillancesystems.Allthesesystemshaveexamplesofthethirdalterationintheoperator'srole,automateddevicesthatbypasstheoperatorentirely.Thesechangesinsystemshaveledtoproblemsinthedesignoftheinterfacebetweenoperatorsandtheirequipment,andalsoproblemsintheinterfacebetweenmaintenancepersonnelandtheequipment.Thehigh-demandmodethreatenstoexceedthephysicalandbiologicalcapacitiesofoperators;thepassive-monitoringmodeencouragesdeskilling,tedium,andlowsystemcomprehension,leadingtolowmorale,lowoutput,andlackofskillstocopewithemergenciesorevenunexpectedvariationsinsystemstate.Designingoperatorsoutofthecontrolsystemthroughautomationreducestheirsystemcomprehensionandabilitytointerveneinemergenciesorwhenconditionsareabnormal.Thecomplexityoftheequipmentandthefactthatitisoftenpackedintosmall,inaccessiblespacesmakesmaintenancedifficult.Thehighexpenseofbuildingandoperatingsophisticatedsystemsreducesavailabletrainingtimeandincreasestheexpenseoffailures.Itissometimesdifficulttogetoperatorstousenewdevicesdesignedtoincreasesystemperformancebecausetheydonottrustthem,findthemtoodifficulttooperate,orfeelthattheymakeitmoredifficulttoreachperformancetargets.Navalpilotshaveaheads-updisplay(HUD)thatgeneratesacomputerimageoftheaircraftdecktheyaretolandon;theyaretomatchtheimage,projectedonclearplasticintheirwindscreen,withtheirviewoftheactualdeck,thusconfiguringtheaircraftinthemannerthatthecomputerdeterminesisbestfortheseconditions.Whileiteasestheworkload,somepilotslackconfidenceinit,fearitwillleadtoadecayofskillsneededfortheoccasionswhenitmalfunctions,andbelievethattheirexperienceisabetterguidethantheprogramwrittenbyengineers(Newman,1980).Marinedeckofficersignoresophisticatedcollision-avoidanceequipmentforsimilarreasons,andalsobecauseitactuallyincreasesworkloadanddistractsthemfromcommunicationandothertasks(Gardenier,1981).Nuclearplantoperatorsdisableautomaticsystemsandsafetydevicesinordertomeetproductiongoals(Perrow,1984).Thus,systemdesigndecisionshavebeenassociatedwithproblemsofexcessivedemandsonoperators,tediumandwithdrawal,lackofsystemcomprehension,maintenanceproblems,andunauthorizeddeviationsfrommandatedpractices.ItisthetaskoftheHFEtoadvisethedesignengineersastohowtodesignequipmentandsystemsthatwillminimizetheseproblems.Humanfactorsengineersmay(1)drawuplistsofrequirementsthatdesignengineersareexpectedtoabideby(onemilitaryvolumeisafewhundredpagesinlengthandrequires,forexample,thatswitchesshouldallturntotherightandsocketsshouldbedesignedsothatthewrongplugcannotbeinserted,andindicateshowfar90percentoftheexpecteduserscanreachtoflickaswitch);(2)reviewactualdesignsandrecommendchanges;(3)ormayactuallyworkwithengineersasdesignsareevolving.ThebackgroundofHFEsisgenerallyengineeringpsychology.Whileappropriatefortheirbasicwork,itpromotesadistinctiveperspective,thatoftheisolatedhuman,subjectonlytobiologicallimitations.TheHFEbringstothedesignengineerconcernsaboutanthropometriclimits(reach,strength,etc.),visualandmotorsensitivity,responsetime,cognitivecapacityandmemorylimits,andwork-loadcapacity.Whiledesignersareoftenunawareoftheselimitsanddesignequipmentthatcannotbereasonablyoperated,thereisinsufficientawarenessonthepartofbothHFEsanddesignengineersoftheorganizationalcontextinwhichtheoperatorfunctions.Furthermore,itisapparentfromtheliteratureandmanyfieldobservationsthatHFEshaveagreatdealoftroubleinfluencingdesigners,evenwithrespecttothebiologicallimitsofoperators;HFEslackinfluenceinmostmilitaryandmanyindustrialorganizations.Anawarenessoftheorganizationalcontextinwhichtheyaswellasoperatorsworkmightindicatewhytheirinfluenceissoslight.TheorganizationalcontextofhumanfactorsshouldincludenotonlythelimitedsequenceoftheHFEinfluencingthedesignengineer,whichinturninfluencestheequipmenttheoperatoruses,buthowalloftheseareinfluencedbythesocialstructureoftheorganizationandinfluenceitinturn.Figure1presentsthemodelthatwillguidetherestofthispaper.ThearrowsofFigure1indicatethebasicdirectionsofinfluencethatwillbediscussed.Arrow1indicatestheinfluenceofthesocialstructureonthedesignengineer.Thisrelationshipismostpertinenttothequestionofwhy,inmostmilitaryandmanyindustrialorganizations,theprinciplesofhumanfactorsengineeringaresoneglected.Therelevantaspectsofthestructuretobediscussedaretopmanagementgoalsandperspectives,therewardstructureoftheorganization,insulationofdesignengineersfromtheconsequencesoftheirdecision,andsomeaspectsoforganizationalculture.TOPMANAGEMENTANDDESIGNUltimately,theneglectofHFsinengineeringdesignsprobablyrestswiththeconsumerofthesedesigns,whoeitherhasthedesignsmadein-houseorspecifiesthemforvendorswhoproducethem.AnorganizationalanalystwouldplacelittlevalueonexplanationsthatdesignengineersignoreorneglectHFEsbecausetheyareunawareofthem,arecontemptuousofthem,donotwanttobebotheredwiththem,oraresomehoworotherincapableofappreciatingthem.Thesemightbeproximateexplanations,assomeoftheliteraturehints(MeisterandFarr,1967;Meister,1971),buttheorganizationalanalystseesman-agersandprofessionalsasrespondingtotherewardsandsanctions,andtheprevailingbeliefsystems,oftopmanagement.Topmanagementcan,ifitwishes,informdesignersoftheexistenceofinformationabouttheprinciplesofHFengineering,canrequirethattheseprinciplesbeutilized,andcanstructuretherewardsystemsothatitencouragesdesignerstotaketheseprinciplesintoaccount.TheprinciplesofHFengineeringmaynotbeveryaccessible,convincing,oreasytouse,butIsuspectthatcomparativelylittleeffortisrequiredtoavoidusingdifferentcontrolpanellayoutsfortwoidenticalandadjacentsubsystemsordialswithdifferentscalesontwosimilarorevenidenticalsubsystems,ortoavoidplacingkeysafetydevicesinareasthatarevirtuallyinaccessible.ManyexamplesoffaultydesignssuchasthesearegivenintheextensiveLockheedstudyofcontrolroomdesigninnuclearplants(Seminara,Gonzales,andParsons,1976),theEssexstudycomparingtheThreeMileIslandplantwithsomeothers(Maloneetal.,1980),thenavystudyofthesuperheated-steamsystemusedinabout100navalvessels(Williamsetal.,1982),andintheNavalResearchAdvisoryCommittee(1980)reportonHFEs.Onecanalsotalktoagaragemechanic.Ratherthanblamethedesignengineer,theorganizationalanalystwouldask:whobearstheconsequenceofpoordesignInmosthigh-technologysystemsthatarenotsolddirectlytoalargenumberoffinalcustomers(exceptformass-produceditemssuchaspersonalcomputers,cameras,ortelevisionsets),theconsequencesarebornebytheoperators.Shortofawell-publicizedcatastrophe,theengineerwillprobablyneverknowtheconsequencesofhisorherdesign,andtopmanagementwillonlyhearofitfaintlyandperhapsnotuntilthenextprojectisalreadyunderconstruction.Theydonothearbecausethecostsarebornebythosewhomustmakethesystemworkonadailybasis,andtheoperators'argumentthatitispoorlydesignedisjudgedbyeveryoneelsetobeself-serving.Evenwhenknowledgeofpoordesignbecomeswidespread,aswithnuclearcontrolrooms,orasevidencedbythemaintenanceproblemswithhigh-performancemilitaryaircraftortheunreliabilityofanewarmyrifle(Fallows,1981),topmanagersmayjudgethecoststothemandtheircareerstoberelativelylow.Therewardsoperatingfortheorganizationalleaderswhodecideonthespecificationslieelsewherethanintheeffectiveperformanceofsuchequipment.Theappealsofspeed,power,andmaneuverabilityeasilywinoutoverconsiderationsofeasymaintenanceandeaseofoperationinchoosingdesigns,andtherearefewin-houseadviserswhocanalerttheexecutivestothis.Theexecutiveisrewardedforchoosingthelatestandmostsophisticateddesigns,eventhoughtheyareuntested.Someyearslater,whenthesystemsaredeliveredandoperated,theexecutivewillhavemovedonifheorsheisinamilitaryorganization,whichhasnearlymandatoryrotationsoftwoorthreeyears,orifnot,theexecutivecanblamethetechnologyandmakepromisesaboutthecurrentsophisticateddesign.High-risk,high-technologysystemshavelittleplaceforhistoryandhindsight;rewardsmustcomefrompresentactivity.WhethertopmanagementdoesordoesnotignoretheconsequencesofpoorHFdesignsdependsinconsiderablemeasureonthelargersysteminwhichtheorganizationexists.Acontrastbetweentheerror-avoidingairtransportsystemandtheerror-inducingmarinetransportsystemwillillustratehowmanagementinthefirstcategorywillfindithardtoignoreHFconsiderations,whilethoseinthesecondwillfinditeasyandevenprofitableIntheairtransportsystem,performanceaffectsmanagementrewardsthroughtheprofitstatusofthesystem,andperformancefailuresaffectprofitsandreputationimmediately.Failuresreceivemediacoverageandarethoroughlyandopenlyinvestigatedbypartieswithdifferinginterests(aregulatoryagency-FederalAviationAdministration,anindependentsafetyboard-theNationalTransportationSafetyBoard,andthepilots'union),andthedeterminationofthecauseoffailurehaslegalandinsuranceconsequences.Usersofthesystemcanexitfromitanduseothersystems(airlines)orothertransportationmodestosomedegree.Technological"fixes"(technologythatcompensatesfor,repairs,orreplacesfaultytechnology)arerelativelysimple,available,andfitthesmallsizeofsystemoperators(acrewoftwoorthree,twoorthreeairtrafficcontrollers,asmallmaintenancecrew).Independentparties(manufacturers,airlines,unions,regulatoryagencies,andtheairtrafficcontrolsystem)serveaschecksoneachother,andtheinterestsofairlines,passengers,andcontrollersarereasonablycompatible.,lesscongestionsavesfuel,timeintheair,andreducesinteractivecomplexity).Incontrast,themarinetransportsystemiserrorinducing.(Soaremilitarysystems;theylackmostoftheabovechecks.)Themarinetransportsystemisinternational,butthenationsinvolvedhaveconflictinginterests;thusfewregulationsare5251ASQ,December1983effective.Economiclossesareabsorbedwithlittlenoticeandpassedontothefinalconsumer,andhumanlossesareinitiallyrestrictedtotheofficersandcrew.Theenvironmentisextremelyhostile,andnaturalhazardsandthehazardousinteractionsofshipsareintermittent,relativelyunpredictable,andspreadoverlongtimespans,limitinglearning,experience,androutinized,efficientsafeguards.Productionpressuresarehighandcompetitioniscomparativelyunregulated.Analysisofcausesofaccidentsisdifficultandimpededbynationalinterests,weakregulatoryagenciesandweakunions,thesinkingofthevesselandthecrew,unreliableaccounts,andlackofmonitoringdataforaccidentreconstruction.Technologicalfixesreinforceaninappropriateauthoritystructure(centralizingcommandinanincreasinglyinteractivesystem,discussedbelow).ThecontrastbetweenairlineandmarinesystemsiselaboratedinPerrow(1984).Thus,thenatureoftheorganizationhasanimpactontheattentionthattopmanagementpaystoHFEs;thisshiftstheanalysisfromdesignengineerstotopmanagementandservestoplacetheprobleminperspective:Forsomesystems,goodhumanfactorsdesignissimplynotveryrelevanttotopmanagement,thoughitcertainlyistopilotsandboileroperatorsinthemilitaryandtomariners.OneimplicationofthisperspectiveisthatHFEswouldbemorelikelytogetsupportiftheypublicizedthelackofsupportfortheireffortsaggressively.Suchpublicitywouldhavetomobilizeotherstoputpressureontopmanagements.Thatwouldbehardtodoindefensecontractingandmarinedesigns,butitwouldnotbeimpossible.Forexample,accordingtoGaffney(1982),theEuropeanship-pingcommunity(moreofacommunitythanthoseintheotherpartsoftheworld,whichmayaccountforitsgreatereffectiveness)hasmovedtowardbridge-teamtraining,andtheequipmentthatisbeingdesignedreflectsteamworkpotentialsratherthancentralizedcontrolbytheofficerincharge.Itwouldprobablybeimpossibletomakethestructuralchangesneededtomakemarinetransportamarkedlyerror-avoidingsystem,justasitwouldprobablybeimpossibletomaketheairtransportsystemanerror-inducingsystem.Nevertheless,morecouldbedonewithmarinetransport,wereorganizationalfactorstakenintoaccount.