痛風中醫內科：孫艷麗一、什么是痛風？

是機體嘌呤代謝紊亂/尿酸排泄障礙所致的血尿酸增高一組代謝性疾病。二、臨床特點

高尿酸血癥、急性反復發作的關節炎、嚴重者關節活動障礙和畸形、腎尿酸結石及痛風性腎實質病變。內源性尿酸：肝利用谷氨酸合成；核酸所含嘌呤分解。約占總尿酸量的80%。外源性尿酸：攝入高嘌呤食物。約占總尿酸量的20%。80~90%痛風發作是由于腎臟對尿酸排泄下降，僅有10-20%來由于尿酸生成增多正常血尿酸20%來自富含嘌呤的食物，80%來自體內嘌呤生物合成正常人在普通飲食的情況下每日的嘌呤攝入總量大約150~200mg，而每日體內代謝生成的嘌呤總量大約為600~700mg，即使能嚴格限制嘌呤地攝入，血尿酸的水平最多下降15%~20%

尿酸合成過多或排泄太慢或兩者兼有使尿酸升高。三、臨床表現(一)無癥狀期：患者僅有尿酸持續或波動性增高而終生不出現癥狀。(二)急性期：主要表現為急性關節炎，是尿酸鈉鹽微結晶引起。一般高尿酸數年后發生，累及第一大腳趾關節占60%，反得發作累及多關節。紅腫熱痛，活動受限，數周緩解后進入間歇期。(三)間歇期：指兩次發作之間的靜止期，患者無任何癥狀。可歷時數月、年、數十年復發。62%患者一年內復發。多數患者越發越頻，受累關節越來越多。(四)慢性期1.痛風石：尿酸沉積于結締組織而成。典型部位為耳廓，也可見于腳趾、指、腕、肘、膝等處。

2.慢性關節炎尿酸鹽在軟骨、滑囊、肌腱和軟組織等沉積。關節結構及軟組織破壞，纖維組織及骨質增生致關節強直、畸形、活動受限、功能喪失。3.腎臟病變(1)尿酸結石：發生率為10-25%。尿液尿酸濃度增高易形成結石。引起輸尿管梗阻、腎絞痛、腎盂腎盞變形，腎盂積水。(2)腎病變：尿酸鹽在腎間質沉積引起。早期間歇蛋白尿、輕度水腫、高血壓。晚期腎功受損、肌肝清除率下降、尿素氮升高，可發展為尿毒癥。痛風常伴有高血壓、高血脂、冠心病及2型糖尿病。2.限制能量患者多伴有肥胖、高血壓和糖尿病等。應限制能量，低于理想體重標準的10～15%，切忌減肥太快，誘發酮血癥和痛風發作。3.蛋白質和脂肪：以植物蛋白為主。動物蛋白可用牛奶、雞蛋。盡量不用肉類、禽類、魚類等。如一定要用，可用少量瘦肉、禽肉等少量，經煮沸棄湯后食用。

患者往往伴有高血脂，脂肪可減少尿酸正常排泄，每日攝入不超過50g為宜。5.水分：

多喝水，液體量維持在2000～

3000ml，保證尿量，促進尿酸排出，腎功不全時水分宜適量。乙醇代謝使血乳酸增高抑制腎排泄尿酸，同時乙醇促進嘌呤分解為尿酸，啤酒含大量嘌呤，故常為急性痛風發作的誘因；酗酒使肝合成TG和使血脂增高，應嚴格限酒。

嘌呤含量較高的食物(每100克嘌呤含量75～150mg)魚類鯉魚、鱈魚、鱸魚、鯖魚、大比目魚、魚卵、小蝦、淡菜、白魚、鰻魚及鱔魚禽類鵝、鴿、鴨、野雞、火雞肉類兔肉、鹿肉、豬肉、牛舌豆類扁豆嘌呤含量較高的食物(100g含150～1000mg)肉類及內臟牛肝233mg、牛腎200mg、胰臟825mg、腦195mg、鳳尾魚363mg、沙丁魚295mg肉湯各種肉、禽制的濃湯和清湯160—400mg

嘌呤含量較少食物(每100克嘌呤含量<75mg)魚類青魚、鯡魚、蛙魚、金槍魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣肉類雞、火腿、羊肉、牛肉、谷類麥麩、面包、麥片蔬菜類蘆筍、菜花、四季豆、青豆水果類梨、杏、蘋果、葡萄、橙等水果干果類花生、杏仁、核桃、糖及糖果各種飲料汽水、茶、咖啡、可可等預防和治療原發性痛風目前不能根治防治目的：控制高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積迅速終止急性關節炎的發作防止尿酸結石的形成和腎功能損傷一、急性痛風性關節期的治療：臥床休息（3天）、抬高患肢，避免受累關節負重秋水仙堿（colchicine）：是治療急性痛風性關節炎的特效藥物。秋水仙堿的副作用：胃腸道反應如水樣腹瀉、惡心、嘔吐、厭食、腹脹。發生率高達40~70%。胃腸道反應可先于或臨床癥緩解同時發生。骨髓抑制（白細胞減少、血小板減少）、脫發。肝腎功能不全者應減量，痛風晚期患者不應選用。靜脈注射可產生嚴重的不良反應如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內凝血、肝壞死、癲癇樣發作甚至死亡，故國內極少應用。靜脈注射外漏可引起劇烈疼痛和局部組織壞死。2、非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID共同的作用機制為抑制花生四烯酸代謝中的環氧酶活性，進而抑制前列腺素的合成而達到消炎鎮痛的作用。用法：吲哚美辛（消炎痛）：其他NSAID：布洛芬：保泰松，炎痛喜康等早期大劑量使用，效果更佳。禁止同時服用兩種或多種NSAID。3、糖皮質激素用藥指征：上述藥常規治療無效或因嚴重不良反應不能使用秋水仙堿和NSAID時，可考慮使用糖皮質激素或ACTH短程治療。該類藥的特點是起效快、緩解率高，但容易出現癥狀的“反跳”現象。用法：潑尼松，起始劑量為10mg,TID,癥狀緩解后逐漸減量。二、發作間歇期和慢性期的處理治療目的：尿酸維持360mol/L以下水平；預防急性發作預防措施：秋水仙堿可預防急性發作，預防效果達93%以上；每次發作之前，可感覺到刺痛的預兆，此時若能立即口服秋水仙堿，常可有效的預防急性痛風發作維持正常血尿酸值，并終生維持注：急性發作期不用降低血尿的藥物。因不但不能解除急性炎癥癥狀，約有10~20%患者因組織中尿酸鹽進入血液而誘發急性發作（三）其它治療關節活動障礙者可進行理療和體療痛風石較大或經皮潰破，可用手術將痛風石剔除處理并發疾病：痛風常與代謝綜合征并發，積極降壓、降脂、減肥、提高胰島素的敏感性，處理腎功能衰竭（四）并發急性腎衰的治療尿酸性腎病應立即給予乙酰唑胺500mg,其后為250mg，TID。同時靜脈補充足夠的水分，適量滴注1.25%碳酸氫鈉液，為增加尿液可用呋塞米40-100mg。此外，應盡早給予別嘌呤，初始劑量8mg/Kg.d，3-4天鍵位100-300mg/d.注意事項

1．痛風發作劇烈疼痛時，應臥床休息，并對受侵犯的肢體加以保護或抬高患肢。發作消退之前應避免負重。2．若手、腕或肘關節受累，可使用夾板制動或冷敷以緩解疼痛。3．注意保護足趾關節，不要穿太緊的鞋子。4．應注意保護沉積在關節處的痛風石，避免局部發炎、潰爛，并在醫生指導下積極治療。健康教育

健康教育的目的:通過有計劃的講解注意事項，預防措施，飲食及運動指導，病情監測。使病人及其家屬了解健康知識,提高健康水平,使其行為向有利于健康方面發展。康復治療物理療法熱療或熱敷、電療、石蠟療法，此療法一般都應該在慢性時期使用，對于發熱的病人或關節炎癥急性發作時期，都應暫時停用，以免使受累關節腫痛增加，炎癥加劇功能鍛煉高尿酸血癥患者：適當運動可預防痛風發作,減少內臟脂肪,減輕胰島素抵抗