醫療機構病歷管理規定解析36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時。——威·皮物特38、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。——菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規律，這是不容忽視的。——愛獻生醫療機構病歷管理規定解析醫療機構病歷管理規定解析36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。——菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規律，這是不容忽視的。——愛獻生《醫療機構病歷管理規定》解析

（2013年版）

首都醫科大學附屬北京友誼醫院張志忠個人簡歷●主任病案技師副主任醫師●從事普外科專業39年，擔任病案科主任24年●中國醫院協會病案專業委員會副主任委員●病案管理專業委員會病案質量監控學組原主任委員●中華醫學會北京病案專業學會原主任委員●北京市病案質量控制與改進中心專家委員●北京市高級職稱評審委員會委員●北京市西城區病案質量與改進中心主任委員長期以來，尤其是農村由于受應試教育的影響，語文教學過多地強調學生識字、閱讀、寫作能力的培養，口語交際教學因為不屬于書面考試范圍而備受冷落和忽視，造成農村小學生口語交際能力普遍較差。2007年10月，我們采用整群抽樣的方法，在渭源縣抽取了20個教學班，60余名語文教師和800余名1-5年級的小學生進行了問卷調查，從中可見一斑。一、農村小學口語交際教學的現狀1、認識不到位，口語交際教學隨意性強有23.6％的教師認為口語交際教學可有可無，這與提高學生成績沒有多大關系，所以根本不開設口語交際課。在被調查的20個教學班中，雖然有11個班在課程表中設置了口語交際課，但課時經常被識字、閱讀、寫作課擠占，教學隨意性很強。2、口語不規范、不流暢農村小學生說話時常常受方言的嚴重影響(據調查有37.4％的小學生從來沒有講過普通話)，口語交際具有即時性特點，方言影響了口語交際的規范和流暢程度。3、心理障礙影響著小學生的口語交際在調查中發現約16.59％的小學生跟老師說話時感到“很緊張”，約37.07％的小學生當眾講話時“不知說什么好”，約3.51％的小學生在老師提問時“害怕得不希望叫到自己”。還有的學生在家里活蹦亂跳，能說會道，但進入校園則一言不發或很少說話，缺乏與教師、同學之間的溝通，存在“怕說”的心理障礙。4、學生的口語交際能力存在明顯的個體差異二、提高農村小學生口語交際能力的有效途徑1、強化素質教育思想，提高教師的認識在影響學生和教育過程中的眾多因素中，教師是其中最重要的因素之一。在教學過程中，教師應擺正教為主導、學為主體的正確關系，樹立“為人的可持續發展而教”的教育觀念，借助正確的方法、手段，教導學生積極進行口語交際訓練，全面提高農村小學生的口語表達能力。2、緊扣農村特色，多管齊下，提高學生口語交際能力(1)課本口語交際專題訓練――授之以漁口語交際是一種互動的動態言語實踐活動，必定需要語言方面的知識、交際方面的技巧、思維的靈活，這使交際能隨交際對象的變化而不斷變化。我們可充分利用課本口語交際專題訓練，教給學生以方法，授之以漁精心設計每一次口語交際專題訓練，認真指導，注重教給方法。一般做法是：一、創設學生感興趣的情景，營造氛圍；二、提供形象可感的交際范例，教師相機引導，滲透方法與技巧；三、學生分組嘗試實踐；四、引入競爭機制，激勵學生在實踐中創新。(2)課堂教學中的口語交際訓練――得來全不費工夫課堂教學是師生主動探究的互動過程，是口語交際訓練的最佳途徑。我們在教學時，必須認真挖掘教學中可用于口語交際的因素和時機，精心設計，讓學生動起來，扎實地進行口語交際訓練。如教學《跳水》時，我這樣設計：讓學生分別扮演船長、水手、孩子，表演孩子被救起以后的情景進行口語交際。扮演船長的學生就像一位嚴厲的父親邊安慰孩子邊耐心地教育扮演孩子的學生；扮演孩子的學生真像一個做錯事的孩子在父親面前先是低頭不語，爾后是小聲認錯；扮演水手的學生，先是忙著救孩子，后來是相互埋怨，爭著給船長道歉。課堂氣氛異常活躍，孩子情緒高昂，主動進入交際角色，自然愉快地交際。學生對文章內容有了更深刻的理解，效果肯定不錯。只要我們有強化口語交際訓練意識，認真挖掘，精心設計，也同樣可達到在語文課堂教學中口語交際訓練的境界，使學科間巧妙地融合。(3)利用實踐活動進行口語交際訓練――雙贏的選擇實踐活動是學生運用知識創新的過程。這一過程。學生不僅要思考、動手，還要合作、交流。這里孕育著諸多口語交際的時機和因素。在教學中，教師必須挖掘口語交際的時機和因素。抓住這一有利因素，邊指導學生實踐邊要求學生進行口語交際訓練，這是一種雙贏的選擇。如指導學生制作賀卡，先讓學生說說：賀卡送給誰，為什么?怎么制作的?在制作好后，又利用互送賀卡的有利時機，要求學生進行口語交際。這樣既教會學生制作賀卡，又強化了口語交際訓練。尤其農村小學生參加的農業生產活動是進行口語交際教學的重要場景。(4)利用特殊情景進行口語交際訓練――不失時機在生活中，有許多諸如開家長會、過生日、教師節……類似的特殊情景。教師應抓住這不可多得的特殊情景，不失時機地指導學生進行口語交際。學生在特別的日子里，特別的氣氛中，當然會主動地進行交際。如：同學過生日，作為好朋友，當然會主動地表示祝福。這樣，既豐富了學生的生活，又融洽了人與人之間的關系，增進了友誼，同時又強化了口語交際訓練。(5)利用家庭生活進行口語交際訓練――拓展的途徑家庭生活是學生生活的重要組成部分，也是進行口語交際訓練拓展的途徑之一。但是學生在交際時，教師無法親臨指導。這就要求家長積極地配合教師，督促孩子進行口語交際。為了保證口語交際訓練的落實，我們采取了積極鼓勵、聯系卡監督的辦法。要求家長依據孩子在家進行口語交際的實際情況如實填寫。教師則每周檢查一次，根據進行交際的次數給予獎勵，強化口語交際訓練。新課程把培養學生的“口語交際能力”作為語文能力培養的重要目標之一，是對語文教學理論的豐富和發展。上述這些方法在很大程度上激發小學生學習語言、運用語言的興趣。教師要讓學生在自由、和諧、平等的氛圍中，進行口語交際，有意識地逐步提高他們的口語交際能力。我們現行的新教材，在適應學生差異性方面很有特色：既有全體學生需要達到的共同目標，也有為學有余力的學生設計安排的益智題，更有學生們喜聞樂見的生活中觸手可及的趣味題，貼近學生的現實生活，同時拓展了學生的知識面，激發了學生學習數學的積極性。傳統教學法注重全面，限制了學生個體差異的發展，很難做到因材施教。分層教學法則根據學生基礎、能力等方面的表現，將學生分成A、B、C三組，從備課問題的設計到講課的側重點，再到作業的布置、考核的評定等都有所區別，讓每組學生在完成自己任務的同時，漸漸有能力去完成上一組的一部分任務。我們也很歡迎學生通過自己的努力加入到新的小組，并對這樣的學生給予嘉獎。對學生提出適合自己的學習要求，采取相應的教育教學手段，這就是分層次教學法的核心內容。利用分層次教學逐步樹立學困生學習的信心，激發中等生的學習潛力，開發優等生的創造力。一、學生的分層先向學生說明分層次教學法的目的是為了因材施教，縮小學生之間的差異，達到班級的整體優化。首先讓每位學生明確自己的學習現狀，知道自己已掌握了哪些知識，明確自己能獨立完成哪些題目，哪些題目只是一知半解，哪些題目又根本沒有思路。通過學生的自我評估，讓他們自己申報A、B、C、三個小組，教師制定每個小組課堂學習和課外練習的不同目標和要求。C組的學生能獨立完成基礎題目，熟練掌握理論知識，教師注意對其學習方法和學習習慣的培養；B組學生在完成C組學生任務的前提下，還要能靈活運用所學知識，獨立解決一些綜合性題目和生活中的實際問題，教師要注意培養B組學生的邏輯思維能力和分析問題、解決問題的能力。A組學生在B組學生的基礎上也要有自己的優勢，要能主動解決益智類題目以及綜合運用知識并和生活息息相關的題目，教師注意對A組學生創新能力和發散思維的培養。但分組并不是一成不變的，每個學生通過自己的努力，能夠達到上一小組的要求，就可以申請調到上一小組。這樣學生不僅得到了鼓勵，更增強了自信。二、教學內容分層教師在備課時就要為分層教學法做準備。要根據大綱要求和學生的實際差異，科學地制定初中數學教學分層內容和分層目標，把對每一層同學的要求定位在相應的層次上。教師在課堂教學中既不能忽視對全體學生的基本要求，又要照顧不同層次同學的個體差異。課堂教學的重點是每層學生都應該掌握的知識及其掌握程度，設計問題要由淺入深，注意知識的銜接性。知識的重點、要點要精講精練，具有針對性，這樣才能使各組的學生能夠真正理解并掌握。在教學中以處于中層的B組學生為主線，為C組學生設計一些較簡單，但必須熟練掌握理論知識才能回答的小問題，幫助C組學生體會“理論知識是基礎不能忽視”，并深入了解知識的連貫性，也有助于他們對新知識的掌握和運用，同時列舉一些生活中的小常識更能激發他們的學習積極性，如：我們要使一個東西牢固為什么做成三角形的；我們要從家去學校，為什么走直線最近等。教師為B組學生設計的問題，就要有一定的深度，還要注重知識的綜合運用和實際應用。B組學生就不只是用課本上的理論知識對應解答一些生活中的小問題了，而是綜合運用所學知識，解決一些綜合性的題目。如：我軍要去敵營營救我們的同志，怎樣才能正好躲過敵軍探照燈的照射而不被發現？這類題目需要知識的綜合運用，更能激發學生為了營救戰友脫險而義無反顧的責任心，為此，學生在計算中更會一絲不茍，也會使學生為了出色完成任務而更專注于學習。A組學生的問題比較隨性一些，我通常打破了老師問學生答的慣例，而是讓他們通過所學知識提出自己的問題，或是運用本節課的理論知識聯系生活實際給同學們出些題目。這樣既激發了學生的主動性，也通過他們問題的提出，了解了他們對知識的掌握及運用情況，先是同學之間進行交流，最后老師做一下點評。A組學生的思維必須給其留有懸念，而且是最能吸引他們的，又不能讓他們處在勝利之中。我把一些有趣的、貼近生活的小智力題，作為獎勵分發給他們，既讓他們感受老師的關注，又讓他們以高漲的榮譽感、飽滿的熱情、愉悅的心情，主動去做這些題目，為此達到的效果會更佳。教師在要求學生回答相應層次問題的前提下，還要激勵學生回答高一組學生的問題，如果回答準確，會贏得全班同學認可的掌聲，既激發了學生的學習積極性，又使學生的自信滿滿，為升到高一組而更加努力。正因如此，分層次教學法能保證C組學生“吃得了”；B組學生“吃的好”；A組學生“吃得飽”。例如，在“三角形內角和的證明”一節，C組學生根據自己的理解，掌握一種證明方法即可；B組學生至少掌握兩種證明方法；A組學生需要以教師講的方法為基礎，拓展思路，尋求不同的證明方法。三、課內、外作業和課外輔導的分層對于各組學生的作業，我每天都要細心安排。C組學生的作業是為了更好地掌握基礎知識和基本技能，外加一道較靈活的題目，逐步提高C組學生對知識運用的靈活性。B組學生的作業除了基礎性題目，還要有綜合性、靈活性，并能運用所學知識解決生活中的實際問題，讓學生深深感悟到，知識來源于生活，也服務于生活，使學生在復習鞏固基礎知識的基礎上，激發出學習興趣，樹立學生的自信心。A組學生的作業不失綜合性、靈活性，實際應用，同時還要注重創新和發散思維的培養，注意一題多解，側重于應用實踐型作業，讓學生在運用知識的過程中形成一定的技能，對知識的理解達到一定的深度，讓他們做出固定題目的同時，還要求他們在此基礎上提出更高層次的問題，或是自己出一道生活中運用這些知識點的題目。這樣學生不會被知識禁錮，而是作為知識的主人，通過不同的調配方法，提出不同的問題，得出不同的解題思路和解題方法。課外輔導的分層主要在學生之間完成，C組學生選出自己做著困難的題目，說出困惑之處，然后由B組學生說清知識點和思路幫忙解答。而A組學生則以教師的角色參與其中，要進行最后點評。同樣，A組學生幫忙解答B組學生的疑惑，如果有疑問，A、B組學生可以進行討論或辯論，如果得出大家公認的結論那是最好，但最后的裁定者是教師。這樣的方法，C組學生提出問題后，通過B組學生的解答，能夠清楚了解自己對知識掌握的薄弱環節，找到了癥結所在，更能做到有的放矢。B組學生通過解答C組學生的問題，提高了自己對知識的理解，更會以此作為自己的責任，督促自己要認真學習來幫助同學。A組學生責任感會更濃厚一些，遇到的問題會更困難一些，但他們有討論或是辯論的交流機會，為了能最終取勝，就需要更靈活、更全面地掌握知識，使他們對數學的學習興趣更為濃烈。四、考核和評價分層對于學生的平時考核，我們在試卷上有所標注，A、B、C三組學生一看便知哪些是他們必做的題目，每組學生在完成本組題目之后，還可以做其他組的題目，如果做的是高一組的題目，就當做附加題給予高分。如果做的是低一組的題目，就只給基礎分。如果做低一組的題目出現了錯誤，則要重重扣分。這樣既鞏固了學生對基礎知識的掌握，又注重了對學生能力的培養。通過平時的努力和考核的成功，總有學生會懷揣成功的喜悅，自信滿滿地升到高一組，這不僅是學生學習的勝利與肯定，也讓我們教師認定了分層次教學法是諸多教學方法中很成功的個例。醫療機構病歷管理規定解析36、如果我們國家的法律中只有某種神《醫療機構病歷管理規定》解析

（2013年版）

首都醫科大學附屬北京友誼醫院張志忠《醫療機構病歷管理規定》解析

（2013年版）

首都醫科大醫療機構病歷管理規定解析50張課件醫療機構病歷管理規定解析50張課件醫療機構病歷管理規定解析50張課件醫療機構病歷管理規定解析50張課件

第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

●病歷、病案的定義●切片，歸病理科管理●病理報告，歸病案科管理第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的

●第二條說明病歷和病案生成與定義。病歷或病案是醫師的工作記錄.法律界稱病歷為法律書證。

●病歷----病人患病的歷程、醫務人員的醫療活動行為和病案管理人員管理過程的綜合定義。在病房期間稱為病歷?！癫±?-----指某一個病人的病歷、案例例證之義，如疑難、死亡、糾紛、手術前病例討論。 ●病案------是將回收的病案資料進行分析整理、索引編號、裝訂成冊、歸檔上架即稱病案。在病案科的稱為病案。

●“病案”名稱緣（源）于中國傳統醫學的病案史學，古稱“診籍”、“醫案”、“脈案”、“病史”等；現代稱病案；國外稱“醫學記錄（medicalrecord）”、“健康記錄（healthrecord）”、“病例歷史（casehistory）”等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“病案”.●第二條說明病歷和病案生成與定義。病歷或

▼medicalrecords-----病人本人或他人對病情主觀的描述和醫務人員對病人客觀的檢查結果及醫務人員對病情的分析、診療過程和轉歸情況記錄以及相關法律意義的文書資料。

▼healthrecords-----通過家庭醫師和社區診所的初步診療、健康檢查、記錄個人健康歷史補充了醫院接診前和醫療后病人的健康信息，形成了完整個人檔案。▼healthrecords的含義更廣泛，應該包括“casehistory”和“medicalrecord”。▼medicalrecords----

第三條

本規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。

●適用范圍第三條醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。第三條

本規定適用于各級各類醫療機構對第四條

按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

●沒有說明是“法律效力”

●可以按“同等法律效力”執行

第四條在醫療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。第四條

按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。

●病案記錄存儲載體：巖畫、草紙、獸骨、龜甲、竹簡、絲帛

→紙質→IC卡→膠片→磁盤→硬盤→光盤→其他設備●病案記錄存儲載體：●病案信息現在階段與最終目標第一階段：病案手工管理階段第二階段：病案手工管理＋病案質量管理階段第三階段：病案手工管理＋病案質量管理＋病 案信息專業管理階段

▼病案書寫形式：手寫+聽打+計算機打印+有紙化電子病歷

▼病案管理方法：

手工﹢計算機﹢縮微﹢掃描﹢高拍

●病案信息現在階段與最終目標第四階段：病案信息開發利用階段●最高階段：

★新病案書寫形式：完全無紙化電子病歷

★舊病案管理形式：高速掃描＋高速拍照→影 像化存儲→數字化存儲→病案信息化●最終目標：

▲醫院局域病案信息共享→地方醫療機構病案信息 →全國醫療機構病案信息共享▲利于醫療、科研、教學、醫管、醫保、法律▲減輕醫師勞動強度，利于質量監控▲減少醫院房間、空間、存儲設備經濟投入

▲減輕病案專業人員勞動強度，拓展病案專業范圍第四階段：病案信息開發利用階段

第五條

醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。

醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。

●醫院設置病案管理的組織部門（科或室）●醫院設有病案專職或兼職人員管理●醫院應當建立健全病案管理制度●醫院有病歷質量定期檢查、評估與反饋制度●病歷質量管理歸醫務部門負責第五條醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第五條

醫療機構應當建立健全病歷管理制

第六條

醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

●醫院、醫務人員有責任保護患者病情和形體隱私●正常醫療、教學、研究活動是可以的、但禁止拍照、錄像?！駠澜诎l表論文、社會調研、宣教廣告等公開的活動中泄露病人身份信息。如：病案號、患者姓名、單位地址、家庭住址、身份證號碼、電話號碼等。第六條除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。第六條

醫療機構及其醫務人員應當嚴格第二章

病歷的建立

第七條醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

●病案查找、檢索、識別必須以病案號為重要根據。每一病人只能有一個病案號，不能采用多號制或冠年編號制。●病案號可以與就診卡號、身份份證號等號關聯，有利于檢索、查找。●紙質門診和住院病歷及電子病歷標注頁碼應由醫師標識，其他人員標識易出現錯誤。第七條醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼。第二章

病歷的建立第七條醫療機構應

第八條

醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》要求書寫病歷。

●醫護人員書寫病歷必須以“規范”為依據書寫病歷，否則很難合格?！襻t技報告資料也應該規范，病歷書寫基本規范中缺少實質內容要求。第八條在醫療機構建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應當由醫療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達后續就診科室。在患者每次診療活動結束后24小時內，其門(急)診病歷應當收回。

第八條

醫務人員應當按照《病住院病歷應當按照以下順序排序

第九條

住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

●病歷各種資料在病房期間排列順序第九條醫療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門(急)診病歷檔案。住院病歷應當按照以下順序排序第九條

①

體溫單

②醫囑單

③入院記錄

④病程記錄

⑤術前討論記錄

⑥手術同意書⑦麻醉同意書⑧麻醉術前訪視記錄⑨手術安全核查記錄⑩手術清點記錄⑾麻醉記錄⑿手術記錄⒀麻醉術后訪視記錄⒁術后病程記錄⒂病重（病危）患者護理記錄⒃出院記錄、死亡記錄⒄輸血治療知情同意書⒅特殊檢查（特殊治療）同意書⒆會診記錄⒇病危（重）通知書（21）病理資料（22）輔助檢查報告單（23）醫學影像檢查資料。

①體溫單病案應當按照以下順序裝訂保存

病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

●出院病歷整理裝訂的排列順序病案應當按照以下順序裝訂保存病案①住院病案首頁②入院記錄③病程記錄④術前討論記錄⑤手術同意書⑥麻醉同意書⑦麻醉術前訪視記錄⑧手術安全核查記錄⑨手術清點記錄⑩麻醉記錄⑾手術記錄⑿麻醉術后訪視記錄⒀術后病程記錄⒁出院記錄⒂死亡記錄⒃死亡病例討論記錄⒄輸血治療知情同意書⒅特殊檢查（特殊治療）同意書⒆會診記錄⒇病危（重）通知書(21)病理資料(22)輔助檢查報告單(23)醫學影像檢查資料(24)體溫單(25)醫囑單（長期、臨時）(26)病重（病危）患者護理記錄。①住院病案首頁第三章

病歷的保管

第十條

門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。

住院病歷由醫療機構負責保管。

●門急診病歷（包括醫療手冊）原則由患者保存，為我們減負●?？漆t院有門急診病歷檔案室或電子病歷，須征得病人或法定代理人同意可以放在醫院?！褡≡翰v必須由醫院保存。第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統一保存與管理。第三章

病歷的保管第十條

門(急)

第十一條

門(急)診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

●多指《門急診病歷手冊》●門急診各項檢查結果歸還者保管

第十一條住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。第十一條

門(急)診病歷由患者保管的，醫療

第十二條

門(急)診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。

●建有門診編號、帶病歷套的《門急診病歷》可以歸醫院保管?！駳w醫院保管的《門急診病歷》必須在收到檢查結果24小時內歸檔?！襻t院供應門急診使用的《門急診病歷》必須當日回收歸檔。第十二條醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

(一)患者本人或其代理人；

(二)死亡患者近親屬或其代理人；

(三)保險機構。第十二條

門(急)診病歷由醫療機構保管

第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時,應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。

醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。

●職責清楚、為防止病歷丟失或泄密，由本院專職人員攜帶病歷到其他科室會診、檢查、治療●醫護人員應該及時粘貼、歸檔各種檢查報告單和相關資料，出院病歷未回收之前丟由病區、醫師負責●對于診斷關鍵的檢查報告丟失，法院認定醫院負全責。等同于整份病歷丟失，全額賠償?！癯鲈翰v有病案科統一保管，回收到病案科的病案丟失由病案科負責第十三條醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：(一)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；(五)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第十三條

患者住院期間

第十四條

醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

●涂改、偽造、隱匿、銷毀指醫院、醫護人員而言●搶奪、竊取病歷多指患者或家屬而言●以上兩種都屬于違法行為

第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。第十四條

醫療機構應當嚴格病歷管理，

第十五條除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

●衛生、計生、醫保管理部門、醫院管理、醫護有權查閱病歷?！駛€人不得擅自查閱患者病歷，包括:公檢法、保險公司、患者單位等，患者本人、家屬、律師、保險員等個人。第四章

病歷的借閱與復制

第十五條醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

第十五條除為患者提供診療服務的醫務

第十六條

其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

●查閱、借閱病歷權限是醫院上級主管部門、醫院、本院醫護人員●借閱者必須辦理借閱手、借條有借閱者簽名、蓋章、借閱日期、所借的病案號●節約病歷必須在72小時內歸還?！駥嵙暽ú⒋T、本、專）進修生、輪轉生（他科、社區）必須由本院醫師借條，不直接借閱

第十六條醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。第十六條

其他醫療機構及醫務人員因科研

第十七條醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

●復制或查閱對象●病案科無法提供患者、死亡患者繼承人查閱任務第十七條醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。第十七條醫療機構應當受理下列人員和機構

第十八條醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

●病案管理人員或統計或其他人員復制病歷，必須熟悉工作程序●審核申請人、申請人證明材料符合法律要求后方可復制。第十八條醫療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。第十八條醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人

（一）①申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）②申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，③以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

●患者本人來復制復印病歷只提供身份證●申請人（或家屬）復印復制病歷，①必有提供患者身份證②患者授權委托書、③或代理人與患者代理關系法定證明材料、④代理人的身份證，核實后方可復印復制。

（一）①申請人為患者本人的，應當提供其有效身

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，①應當提供患者死亡證明、②死亡患者法定繼承人的有效身份證明，③死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，①應當提

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，①應當提供患者死亡證明、②死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，③死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，④代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

●本市死亡證明一式四份，火化、銷戶口、報衛生管理部門、醫院統計室或病案科存根。外地死者五份，帶走外地一份?！瘳F在死亡醫學證明書為網絡直報，火化計算打印。●補寫死亡醫學證明書，必須提供與死者繼承人有效法律證明材料，繼承人的身份證。查證確認死者確實在本院死亡而且保存有死亡病例、死亡醫學證明書存根。（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，①

第十九條醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的①體溫單、②醫囑單、③住院志（入院記錄）、④手術同意書、⑤麻醉同意書、⑥麻醉記錄、⑦手術記錄、⑧病重（病危）⑨患者護理記錄、⑩出院記錄、⑾輸血治療知情同意書、⑿特殊檢查（特殊治療）⒀同意書、⒁病理報告、⒂檢驗報告等輔助檢查報告單、⒃醫學影像檢查資料等病歷資料。

●標號為客觀病歷資料●門急診病歷中不包括入院記錄●病案首頁可以復印和復制第十九條發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷可以是復印件。第十九條醫療機構可以為申請人

第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

第二十條門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年第二十條公安、司法、人力資源社會保障、

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（二）經辦人本人有效身份證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

●公檢法、醫學會、行政機關、保險公司仲裁、鑒定等需要查閱、復制復印病例客觀或主客觀病歷資料必須具備①經辦人有效身份證件②單位證明材料●交通肇事方、律師需要查閱、復制復印病歷資料，必須提供病人身份證和病人委托書，或干脆不予接待?！癯淌掳讣∽C（公安局、檢察院、交通隊）一般不予查閱接待，需要時提供全部手續予以復印復制。

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,①還應當提供保險合同復印件、②患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;①患者死亡的，應當提供保險合同復印件、②死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

●保險公司需要審核、查閱、復印病歷資料必須提供①經辦人身份證原件②單位法定證明材料③患者委托書④保險合同復印件⑤患者死亡的要提供死亡患者法定繼承人或代理人同意的法定證明書，⑥證件必須吻合否則不與接待?！駥τ谒劳龌颊叩呢敭a分割和其他事宜，①必須提供法定繼承人證明材料②提供身份證原件③提供死亡證明書或經查證在本院死亡的死亡證明書存根。④證件吻合可以復印客觀病歷資料。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷

第二十一條按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

●封存件醫患雙方在場下封存●封存件醫務部門保管打官司使用●封存件是在法庭上起封●原件病歷不封存，繼續使用?！窕颊叻綆ё叩闹皇强陀^病歷資料的復印件。●未出院新產生的病歷資料可以再復印封存。

第二十一條病案的查閱、復印或者復制參照本規定執行。第二十一條按照《病歷書寫基本規范》和《

第二十二條醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。

●復印復制病歷應在病案科工作范圍內●由病案管理人員負責復印復制病歷●復印復制后患者或家屬認可加蓋復印專用章第二十二條本規定由衛生部負責解釋。

第二十二條醫療機構受理復制病歷資料申

第二十三條醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

●北京市發改委下發(2005)《1561》文件規定復印復制費：A4每張0.40元，