女性盆底功能障礙性疾病的診療進展

龍崗區中醫院疼痛科概述

女性盆底功能障礙性疾病(pelvicfloordysfunctionaldisease,PFD)是中老年女性常見病,發病率約為40%,主要包括盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse,POP)及壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)。目前有關該類疾病的研究,形成了一門新學科:婦科泌尿學和女性盆底重建外科女性盆底功能障礙性疾病流行病學美國女性尿失禁盆腔器官拖垂的患病率為20%～46%,2002年美國用于尿失禁方面的費用高達163億美元,遠高于血液透析加冠脈搭橋的費用。除了治療,吸濕物品(尿墊)方面的花費也很大,還有約1/3的患者未就診。全美國有近20萬盆腔器官脫垂患者進行手術治療。我國北京、廣州等地報道女性尿失禁盆腔器官的患病率為18.11%～57.15%盆底解剖有學者按垂直方向將盆底分為前盆腔(anteriorcompartment)、中盆腔(middlecompartment)和后盆腔(posteriorcompartment),前盆腔：包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔：包括陰道穹窿、子宮;后盆腔：包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到盆腔的各個部分。前盆腔前盆腔功能障礙指陰道前壁脫垂,可伴有尿道及膀胱脫垂。前盆腔主要的結締組織結構是恥骨尿道韌帶,尿道吊床和尿道外韌帶。這些結構協同作用關閉尿道,這些結構中任何一處的損傷都需要修補。中盆腔中盆腔結構功能障礙主要以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸脫垂、子宮直腸陷窩疝形成為特征。陰道穹窿和子宮的主要支持結構是主骶韌帶復合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜。恥骨宮頸筋膜為一層寬闊的膜狀結構,延展于膀胱頸和宮頸環或子宮切除殘端瘢痕之間。通常認為這是陰道最難修復的部分,因為在腹壓及重力作用下本身就存在脫垂傾向。后盆腔后盆腔結構功能障礙主要表現為直腸脫垂和會陰體組織的缺陷。其主要的支持結構是直腸陰道筋膜、會陰體和肛門外括約肌盆底解剖此外,DeLancey關于陰道支持結構3個水平的理論,對盆底修復手術有較大的指導意義。即在水平方向上將陰道支持軸分為3個水平第一水平(level1)頂端懸吊支持(suspension),側方子宮骶韌帶(sacrospinousligament)向中間與宮頸周圍環(pericervicalring)連接,即由骶韌帶子宮主韌帶復合體垂直懸吊支持子宮、陰道上1/3,是盆底最為主要的支持力量第二水平側方水平支持(lateralattachment),直腸陰道筋膜(rectovaginalfascia)、恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)向兩側與盆筋膜腱弓(arcustendineusfasciapelvis,ATFP)相連,即由恥骨宮頸筋膜附著于兩側腱弓形成的白線和直腸陰道筋膜及肛提肌(levatorani)水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸。第三水平

遠端融和支持(distalfusion),恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體,在會陰中心腱與會陰體近段融合,支持尿道遠端。盆底解剖以上解剖學觀念上的再認識使廣大婦產科醫師對于該病的理解更加深入,有助于改進手術方法,提高療效。盆腔器官脫垂分期POP的分類法主要延用1979年衡陽會議和1981年青島會議的分度標準：I度輕為子宮頸距處女膜緣<4cm(或低于坐骨棘水平),但未達處女膜緣;Ⅰ度重為子宮頸已達處女膜緣,于陰道口可見;Ⅱ度,輕型為子宮頸(部分或全部)已脫出陰道口外,但宮體尚在陰道內,重型為宮頸和部分宮體脫出陰道外;Ⅲ度為子宮頸及宮體全部脫出陰道外。該分度方法不能精確評估子宮脫垂情況,也無法評估陰道壁膨出情況。。膀胱膨出、直腸膨出的分度以患者平臥時用力屏氣時陰道前后壁膨出的程度來分度。Ⅰ度：陰道壁達處女膜緣，但未膨出于陰道外。Ⅱ度：部分陰道壁已膨出陰道外Ⅲ度：陰道壁已全部膨出于陰道外。國際上現多采用的POP-Q分類法采用陰道上的6個指示點（陰道前壁Aa、Ba，后壁Ap、Bp，中間C、D點）與處女膜之間的距離來定量描述器官脫垂程度。以處女膜處為0，指示點位于陰道內用負數記錄，位于處女膜外用正數記錄。另外還有3個衡量指標：1、生殖道裂隙gh，尿道外口中點到陰唇后聯合之間的距離。2、會陰體pb，陰唇后聯合到肛門中點的距離。3、陰道總長度TVL，將陰道頂端復位后的陰道深度。盆腔臟器脫垂評估指示點指示點內容描述范圍/cmAaBaCDApBp距處女膜3cm的陰道前壁處陰道前壁脫出距離處女膜最遠處宮頸或子宮切除的陰道殘端后穹隆（未切除子宮者）距處女膜3cm的陰道后壁陰道后壁脫出離處女膜最遠處-3，+3-3，+TVL±TVL±TVL或空缺-3，+3-3，+TVL盆腔臟器脫垂分度（POP-Q分類法）分度內容0ⅠⅡⅢⅣ無脫垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是-3cm或C、D點在和-（TVL-2）cm之間脫垂最遠處在處女膜上方＞1cm處。脫垂最遠處接近或遠離處女平面≤1cm脫垂最遠處在處女膜平面下方，但突出＜（TVL-2）cm陰道完全或幾乎完全脫垂，脫垂最遠處≥（TVL-2）cm分度MRI標準與POP-Q對方應的標準0所有盆腔器官位于MPL以上,屏氣時最大脫垂＜0.5cmPOP-Q不能發現Ⅰ所有盆腔器官位于MPL以上,屏氣時最大脫垂0.5＜~＜2cm脫垂在-3~-1cmⅡ屏氣時最大脫垂2＜~＜4cm或盆腔器官接近或超過MPL＜1cm脫垂-1~+1cmⅢ屏氣時最大脫垂＞4cm或盆腔器官遠端超過MPL＞1cm但＜（TVL-2）cm脫垂在+1~（TVL-2）cmⅣ整個生殖道外翻或盆腔器官遠端超過MPL＞（TVL-2）cm脫垂在＞TVL-2）cmPOP-Q(pelvicorganprolapsequantitiveexamination)量化分期POP-Q(pelvicorganprolapsequantitiveexamination)量化分期。國內2004年人民衛生出版社出版的第6版《婦產科學》已將POP-Q編入教材。目前在我國使用POP-Q分度法尚不普遍,可能與大家對POP-Q方法不熟悉有關。由于我們要與國際接軌,因此,呼吁大家了解并使用POP-Q。盆底功能障礙性疾病手術治療關于POP手術治療方法不斷改進,新的術式不斷出現,重建了盆底的解剖結構,改善了盆底的功能,降低了術后復發率,對盆底功能障礙性疾病的臨床研究具有較大的推動作用。手術治療目的

是緩解或改善POP導致的臨床癥狀；恢復解剖關系；改善泌尿生殖、腸道及性功能,提高生活質量。手術途徑經陰道；經腹；腹腔鏡；以及不同途經之間的聯合術式。手術類型

1）恢復解剖型：運用患者自身的支持組織結構完成，適于自身組織和盆底筋膜正常且希望保留性功能者；2）補償或替代型：采用不同種類的移植物來替代自身極度削弱的支持組織，包括合成、同種、異種以及自體材料等，適于仍存在脫垂病因、盆底組織薄弱及復發者；3）封閉型；陰道前壁修補術1、傳統方法：適應中央性膀胱膨出，荷包縫合。2、卷桶式修補：適應癥，陰道壁膨出嚴重的患者。方法：陰道壁與膀胱分離后，將陰道表面粘膜用電刀破壞，或將其表面粘膜剝除。在正中剪開后，左右分兩個三角形向內卷曲呈桶狀，分兩層縫合。優點：保留了陰道粘膜，加強陰道壁厚度和支持，但術后一定要保持尿道通暢，否則有裂開，手術失敗的機會。3、反橋式修補適應癥：陰道前壁膨出不很重，或不需要切除子宮的患者。手術方法：在陰道前壁做頂端在尿道口下1cm或在膀胱尿道溝處的柳葉狀切口，充分的分離切口兩側的陰道粘膜。切口內側的陰道粘膜用電刀破壞，4、膀胱表面掛線修補適應癥：陰道旁缺陷修補術，用于膀胱膨出較重的患者。掛線的目的是利用白線的力量加固膀胱筋膜，并且增加異物反應，加強陰道前壁的力量。方法：將陰道前壁粘膜分離，達雙側恥骨降支內側沿（白線的位置），根據膀胱膨出的嚴重程度，分別縫4號絲線2~3條，每條均為雙線。注意：第一條線要在膀胱尿道溝上1cm處（膀胱頸上方膀胱的位置），并且不要結扎的太緊。5、尿道下筋膜加固手術。適應癥：用于張力性尿失禁的患者。有報道手術成功率大約80%左右。手術方法：切開膀胱尿道溝及尿道溝之間的陰道粘膜，向兩側分離，然后將尿道兩側的筋膜做U形縫合2~3針。用16號導尿管插試尿道松緊性，稍有澀感既可。6.人工合成材料補片的應用

生物材料補片的應用

陰道頂端修補術（中盆腔）

陰道頂端脫垂包括子宮、穹隆脫垂，宮頸延長和腸膨出。經典術式為子宮切除加穹隆懸吊，陰道前后壁及腸膨出修補，以及抗尿失禁術。1.傳統的手術陰道閉合術蔓式手術陰式子宮切除術2.骶棘韌帶固定術（SacrospinousLigamentFixation，SSLF）適應癥：重度的子宮及陰道膨出，特別是陰道側壁脫垂的患者。手術方法：打開直腸右側的腹膜，將直腸向左側翻起推開，暴露骶棘韌帶，指壓骶棘韌帶，右側下肢會輕輕擺動。在骶棘韌帶是縫一留置線，等陰道前后壁修補完成，縫合陰道斷端時，將該線縫合在陰道斷端右側1/3~1/2處。上推陰道斷端，拉緊縫線，然后打結。3.陰道骶骨固定術（abdominalsacralcolpopexy,ASC）適應癥：子宮重度脫垂、陰道穹窿中重度膨出，對年輕的患者尤為適合。方法：1962年Lane首先描述了這一手術，近半個世紀來，此術式被不斷改進，治療穹隆脫垂成功率達78%～100%，已被認為是治療陰道穹隆脫垂的金標準術式。先分離出陰道穹隆及骶前區域，再利用自身筋膜或合成補片將陰道懸吊到骶前正中縱韌帶上。先分離出陰道穹隆及骶前區域，再利用自身筋膜或合成補片將陰道懸吊到骶前正中縱韌帶上。3.陰道骶骨固定術（abdominalsacralcolpopexy,ASC）術式的變異多在補片形狀、種類，縫線，如何縫合腹膜以及關閉陶氏窩上以“Y”型補片為例，需先從穹隆上充分游離膀胱、打開后腹膜，暴露恥骨宮頸筋膜上方和陰道直腸膈上端，再將補片兩臂分別縫合到前、后方上述游離區域上，縫時不應有張力，補片的另一端則縫合懸吊到骶前縱韌帶上，最后關閉腹膜覆蓋補片。并發癥：有難以控制和致死性的出血，剖腹術導致的粘連、小腸梗阻，補片的侵蝕、感染，以及輸尿管、神經損傷，術后SUI4.髂尾肌筋膜陰道懸吊術（iliococcygealvaginalsuspension）適應癥：陰道短、骶棘韌帶無法接近或經陰道如腹腔行骶韌帶懸吊困難的病例。方法：髂尾肌筋膜位于坐骨棘前方、直腸側方，通過陰道后壁的中線切口，經腹膜外朝坐骨棘方向分離可到達。由于其周圍沒有重要結構，手術不易引起副損傷，而且，無論患者多衰老，脫垂多嚴重，髂尾肌筋膜都會存在4.高位骶韌帶懸吊適應癥：用于陰道穹隆膨出重的患者。手術方法：將骶韌帶外側腹膜打開，向上分離骶韌帶3~4cm，將兩側骶韌帶縫合在一起，一般2~3針，縫合時可帶上直腸漿膜，封閉縫合后骶韌帶和直腸間的腔隙途徑：經陰道、開腹、腹腔鏡。

5.全盆腔重建手術(totalpelvicreconstruction)

全盆腔重建手術是模擬重建前中后盆腔的支持結構,達到解剖學恢復的目的。廣義的全盆腔重建手術也包括兼顧三部分盆腔缺陷的修補手術。國外開展全盆腔重建手術已有3年,文獻報道尚不多,國內剛剛起步,尚未見文獻報道。全盆腔重建手術是應用聚丙烯補片的Prolift系統。5.全盆腔重建手術(totalpelvicreconstruction)國外最新文獻報道110例患者應用Prolift系統進行手術,其中1例膀胱損傷和2例膀胱直腸間血腫;隨訪3個月,5例(417%)侵蝕發生,復發率為417%(包括無癥狀的Ⅰ期脫垂);圍手術期情況和短期隨訪結果顯示此種手術是安全的修補方式,但解剖和功能恢復效果有待于長期隨訪[7]。Prolift補片系統從理論上很好的模擬了盆底筋膜的解剖結構,應有很好的修復作用,但價格昂貴,在國內應用受到限制,因其臨床應用時間尚短,長期效果有待觀察。后盆腔缺陷疾病的手術治療后盆腔功能障礙主要指直腸膨出和會陰體組織的缺陷,表現為結直腸功能障礙的疾病。

1.肛提肌加固縫合術(levatoraniplication)

1961年,由Francis和Jeffcoate[5]提出。經典的術式為橫向折疊縫合恥骨直腸肌,但可能導致術后性交痛和便秘的增加,并且無法達到解剖修復的目的。2.直腸陰道筋膜加固縫合術(rectovaginalfasciaplication)

1969年,Milley等[6]提出橫向折疊縫合直腸陰道筋膜修補直腸膨出的方法。1993年,Richardson[7]將直腸膨出歸咎于直腸陰道筋膜的缺陷,并提出特定部位缺陷修補術(site2specificdefectrepairs),即分別修補有缺陷處。以后的幾項研究證實,這一方法可以達到很好的解剖修復及性功能的改善,但對于排便梗阻癥狀的治愈率只有35%～50%

3.陰道后壁“橋”式縫合術首先,在陰道后壁黏膜層下方注入生理鹽水,使陰道后壁局部(即擬行切開的部位)形成“水墊”,在陰道后壁穹窿