頭暈、頭痛(tóutòng)、呼吸困難病例(bìnglì)討論2第一頁，共二十四頁。王××，男性，70歲。

主訴頭暈、頭痛20年，氣促半小時。現病史20年前開始陣發性頭痛頭暈。測血壓曾達21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右(zuǒyòu)。未服降壓藥，有時血壓可降至17.3/11.3kPa(130/85mmHg)。第二頁，共二十四頁。15年前開始血壓持續增高(zēnggāo)，波動于21.3-24.0/12.7-14kPa(160-180/95-105mmHg).在我院住院治療，明確診斷為“原發性高血壓”。第三頁，共二十四頁。此后間斷服用尼福達、0號降壓片等藥物，血壓維持在18.7/12.0kPa(140/90mmHg)左右。近3年體力逐漸下降，登三樓后胸悶、氣促，休息數分鐘緩解。無夜間平臥憋醒，無少尿，雙下肢有時(yǒushí)輕度浮腫。第四頁，共二十四頁。半小時前突聞喪子噩耗，隨即出現劇烈頭痛、視物模糊、心悸、明顯(míngxiǎn)胸悶、不能平臥、張口呼吸、大汗淋漓。自服尼福達，無緩解，急診送入院。第五頁，共二十四頁。既往史否認糖尿病、冠心病病史。個人史吸煙5年。家族史不詳(bùxiáng)體格檢查血壓34.7/17.3KPa(260/130mmHg)脈搏120次/分，呼吸34次/分,呼吸困難，煩躁不安，端坐位，面色蒼白，皮膚冷汗，口唇發紺。第六頁，共二十四頁。頸靜脈無明顯怒張，雙肺下野可聞及密集小水泡音，呼氣末可聞及哮鳴音。心界向左下擴大，心律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音(záyīn)，心尖部可聞及室性奔馬律。第七頁，共二十四頁。腹平軟，雙下肢無浮腫(fúzhǒng)。輔助檢查心電圖示竇性心動過速、電軸左偏。第八頁，共二十四頁。

問題1上述臨床資料提示患者突出的臨床病癥是什么(shénme)？其誘因是什么(shénme)？第九頁，共二十四頁。據其病史患者已有輕度左心功能不全的表現。半小時前突然出現明顯呼吸困難，不能平臥、大汗淋漓(dàhànlínlí)，故上述癥狀、體征提示患者發生了急性左心衰竭、心源性哮喘。第十頁，共二十四頁。因心電圖除外急性心肌梗塞，查體時血壓34.7/17.3kPa(260/130mmHg)，故考慮左心衰竭的誘因為血壓短期內驟升，引起左室后負荷明顯增高，左心搏血量急劇(jíjù)降低所致。此種情況應屬于高血壓危重癥范疇。第十一頁，共二十四頁。問題(wèntí)2高血壓危重癥包括哪幾種情況？該患者屬于哪一種類型？第十二頁，共二十四頁。高血壓危重癥包括兩種類型：①高血壓危象，血壓急驟明顯升高；②高血壓腦病，神經系統(shénjīngxìtǒng)癥狀較突出。該患者屬于高血壓危象。第十三頁，共二十四頁。經上述強心利尿(lìniào)擴血管治療，患者血壓降至21.3/13.3kPa(160/100mmHg),排尿400ml后呼吸困難明顯減輕，可半臥位雙肺低細小水泡音消失，心率92次/次,奔馬律消失。這說明診斷正確、治療措施有效。第十四頁，共二十四頁。

問題3考慮老年高血壓患者的特點該患者常規降壓治療(zhìliáo)的原則是什么？第十五頁，共二十四頁。老年人高血壓在臨床表現方面有如下特征：①血壓波動(bōdòng)較大；②容易有體位性低血壓；第十六頁，共二十四頁。③容易發生心力衰竭；因有上述特點，如無高血壓危重癥發生，老年人在開始降壓時應選用降壓作用較溫和的藥物如非洛地平緩釋片（波依定5mgqd），逐漸將血壓控制至理想(lǐxiǎng)水平。第十七頁，共二十四頁。

如收縮壓控制不理想(lǐxiǎng)，可選擇長效藥物非洛地平緩釋片（波依定5mgbid）若個別患者首次口服有面部潮紅、心率偏快者可從小劑量2.5mg~5mgqd開始服用，然后逐漸加量或小劑量聯合用藥。第十八頁，共二十四頁。如未達目標血壓值，可再加用另一類降壓藥物。如心率快可少量加用β受體阻滯劑倍他樂克12.5mgbid。如有心力衰竭在藥物選擇上可選用(xuǎnyòng)利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑。第十九頁，共二十四頁。問題(wèntí)4該患者應如何治療？第二十頁，共二十四頁。③抗心衰治療。控制(kòngzhì)血壓是糾正心衰的關鍵，可用鈣離子拮抗劑波依定、β受體阻滯劑倍他樂克、利尿劑控制(kòngzhì)血壓，減輕心臟負荷，血管緊張素轉換酶抑制劑治療。可適當應用強心劑。④改善心功能，糾正心力衰竭。第二十一頁，共二十四頁。病例短評這是一例高血壓導致急性左心衰竭的老年原發性高血壓患者。發病急驟、病情兇險、危及生命，故及時正確診斷搶救要爭分奪秒。這需要平時(píngshí)扎實的基本功訓練及多次搶救經驗的積累。第二十二頁，共二十四頁。謝謝！第二十三頁，共二十四頁。內容(nèiróng)總結頭暈(tóuyūn)、頭痛、呼吸困難。近3年體力逐漸下降，登三樓后