PAGE43/NUMPAGES43第十一章泌尿系統疾病第一節腎小球腎炎腎小球腎炎（glomerulonephritis）是以腎小球病變為主的變態反應性炎癥，簡稱腎炎。腎炎可分為原發性和繼發性兩類，原發性腎炎是指原發于腎的獨立性疾病。繼發性腎炎是繼發于其它疾病或是全身性疾病（如系統性紅斑狼瘡）的一部分。腎炎按病變范圍可分為布滿性和局灶性兩種。布滿性腎炎表現為兩側腎的絕大多數腎小球發生炎癥病變，而局灶性腎炎病變僅累及少數或部分腎小球。一般所指的腎炎，即原發性腎小球腎炎。腎炎是一種較為常見的疾病，臨床要緊表現血尿。蛋白尿、管型尿、尿量改變（少尿或多尿）、水腫及高血壓等。晚期可導致腎功能衰竭。【病因及發病機理】腎炎的病因及發病機理尚未完全闡明，但已證實絕大多數（90％以上）類型的腎炎是由于體液免疫反應引起腎小球的損傷。抗原物質種類專門多，可分為外源性和內源性兩類。①外源性抗原有細菌（鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌等）、病毒（流感病毒、乙型肝炎病毒、EB病毒、水痘病毒、麻疹病毒等）、寄生蟲（瘧原蟲、血吸蟲等）、藥物（青霉胺、金和汞制劑等）、異種血清等；③內源性抗原有核抗原、DNA、腎小球基底膜抗原、腎小管刷狀緣抗原、腫瘤抗原、甲狀腺球蛋白等。各種類型腎炎病變的特異性與各種不同抗原和相應抗體形成免疫復合物的方式和部位不同有緊密關系。免疫復合物引起腎炎的差不多機理有以下兩種。循環免疫復合物沉積非腎小球抗原刺激機體產生相應抗體后，在血液循環內結合形成抗原抗體復合物。若抗原量明顯超過抗體，形成的小分子免疫復合物易通過腎小球濾出；相反，抗體多于抗原，形成大分子免疫復合物常被巨噬細胞吞噬而清除，上述兩種復合物均不引起腎損傷。只有抗原稍多于抗體所形成的可溶性中等大小復合物能在血液循環中保持較長時刻，當其隨血流入腎時，可在腎小球內沉積而引起腎小球損傷。2、腎小球原位免疫復合物形成它在腎炎的發病機理中起重要作用。相應抗體與腎小球內固有成分（抗原）或與腎小球內的植入抗原在腎小球原位結合形成免疫復合物，從而引起腎炎。引起腎炎的抗原有以下幾種：①腎小球基底膜抗原：腎小球基底膜在感染或某些因素的作用下，其結構發生改變而具有抗原性，可刺激機體產生抗自身基底膜抗體而引起腎炎，稱為抗腎小球基底膜性腎炎。用免疫熒光法可見免疫復合物沿腎小球毛細血管基底膜沉積呈連續的線形熒光。此型腎炎是一種自身免疫病，較少見。②腎小球其它抗原：如膜性腎炎的發病可能是腎小球囊臟層上皮細胞足突抗原與腎小管刷狀緣抗原有共同抗原性，足突抗原可與抗腎小管刷狀緣抗體發生交叉免疫反應。免疫熒光法顯示免疫復合物在腎小球毛細血管表面呈不連續的顆粒狀熒光。③植入性抗原：非腎小球抗原可與腎小球內的某些成分（如毛細血管基底膜、系膜等）結合，形成植入抗原而產生相應抗體。后者與腎小球內的植入抗原在原位結合形成免疫復合物引起腎炎。免疫熒光顯示斷續性顆粒狀熒光。各型腎炎由于抗原和抗體的性質、數量及其結合的部位等不同，故其免疫復合物沉積的部位也不同，可在內皮細胞下（毛細血管基底膜與內皮細胞之間）、毛細血管基底膜內、上皮細胞下（毛細血管基底膜與臟層上皮之間）及腎小球系膜區等處，免疫夏合物在電鏡下呈電子致密物質沉積；免疫熒光法證實沉積物含有免疫球蛋白和補體，呈斷續性顆粒狀熒光或連續的線形熒光。免疫復合物通過血液循環沉積在腎小球或在腎小球原位形成后，均可激活補體系統，產生多種生物活性物質而引起腎炎。補體成分C3a與C5a可致肥大細胞脫顆粒釋放組胺，使血管通透性增高；C3a、C5a和C567可吸引白細胞；中性粒細胞于腎小球內集聚并崩解釋放出溶酶體酶，它能損傷毛細血管內皮和基底膜，暴露基底膜膠原，進而使血小板集聚，激活凝血系統和激肽系統，從而引起毛細血管微血栓形成和毛細血管通透性增高，導致滲出性病變和內皮細胞、系膜細胞及上皮細胞增生等一系列的炎癥改變。此外，細胞免疫功能異常在某些類型腎炎的發病中也起一定作用。【分類】原發性腎小球腎炎的分類方法專門多，尚無一致意見。其臨床分類目前多分為急性腎小球腎炎、急進型腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征和隱匿性腎小球疾病。病理分類目前多采納世界衛生組織的分類法，其中要緊有布滿性腎小球腎炎、輕微病變性腎小球腎炎和局灶性節段性腎小球腎炎或硬化等類型。布滿性腎小球腎炎又分為①毛細血管內增生性腎炎；②系膜增生性腎炎；③膜性增生性腎炎；④膜性腎炎；⑤新月體性腎炎；③硬化性：腎炎等。臨床分類是依照臨床表現作診斷，病理分類則依據組織學形態，因此二者屬于不同的概念范疇，彼此之間難以完全吻合，但大概又有某些聯系。如急性腎炎和急進型腎炎，病理上分不多見于毛細血管內增生性腎炎和新月體性腎炎；慢性腎炎后期病理上多為硬化性腎炎；腎病綜合征可與輕微病變性腎炎、系膜增生性腎炎、膜性增生性腎炎、膜性腎炎等多種病理類型有關。總之，不同病理類型引起的臨床過程、治療效果和預后不盡相同。因此，病理分類對指導治療和評價預后具有實際意義。一、布滿性毛細血管內增生性腎小球腎炎布滿性毛細血管內增生性腎小球腎炎（diffuseendocapillaryproliferativeglomerulonephritis）較為常見，其病變特點以腎小球內細胞增生為主，伴有多少個等的變質和滲出性改變。多見于學齡兒童，成人較少見，臨床多為急性腎炎表現，起病急，常有血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓。本型預后良好。本病病因要緊與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關。其發病機理多主張由變態反應所致，發病前1～3周常有扁桃體炎、咽喉炎、皮膚化膿性感染史；發病后，血、尿和腎組織中無病菌，血中抗鏈球菌溶血素0滴定度增高，補體量降低等改變。這些均支持本病為鏈球菌感染引起的變態反應性疾病，又稱為鏈球菌感染后腎炎。少數病例則與其它細菌感染或病毒感染有關。【病理變化】鏡下，病變為布滿性累及雙側腎的大多數腎小球。可見腎小球毛細血管內皮細胞和系膜細胞明顯腫脹與增生，較多的中性粒細胞和少量單核細胞浸潤，使腎小球內細胞數量明顯增多，腎小球毛細血管因受壓堵塞而引起腎小球缺血。腎小球內還有紅細胞、漿液及纖維素性滲出物。上述病變使腎小球體積增大。有些病例的病變性質則有所不同，如有的以滲出為主，稱為滲出性腎炎；有的伴有大量出血，稱為出血性腎炎；若病變嚴峻，腎小球毛細血管內可有微血栓形成，毛細血管壁發生纖維素樣壞死，稱為壞死性腎炎。本病電鏡下可見上皮細胞下有致密物呈駝峰狀或小丘狀沉積，鄰近的上皮細胞足突消逝，免疫熒光法檢查可見毛細血管基底膜表面有大小不等的顆粒狀熒光，內含lgG和C3。腎小球的病變能引起所屬腎小管缺血，其上皮細胞發生水腫；腎小管腔內含有由腎小球濾出的蛋白、各種細胞(如紅細胞、白細胞)和脫落的上皮細胞；這些成重量多時可在管腔內凝集成各種管型，如紅細胞、白細胞或上皮細胞管型；細胞崩解形成的顆粒狀碎屑凝集而成顆粒管型，蛋白則凝集成透明管型。腎間質常出現充血、水腫和少量中性粒細胞、淋巴細胞浸潤。大體，兩側腎呈對稱性輕、中度腫大，包膜緊張，腎表面光滑，色較紅，故稱大紅腎。有時腎的表面和切面有散在出血點，如蚤咬狀，稱為蚤咬腎。切面皮質增厚，紋理模糊，皮質與髓質分界尚清晰。【病理與臨床聯系】1、尿改變由于腎小球缺血和濾過率明顯降低，而腎小管的重汲取功能仍正常，導致“球-管失衡”，而引起少尿和水腫。嚴峻者可因含氮代謝產物潴留，引起氮質血癥。又因腎小球毛細血管通透性增加和損傷，而引起蛋白尿、管型尿和血尿。蛋白尿常較輕，血尿輕者為鏡下血尿，重者為肉眼血尿。2、水腫腎炎水腫首先見于組織疏松部位如眼瞼，嚴峻者遍及全身。水腫與，“球管一失衡”引起的鈉水潴留有關。3、高血壓發生的要緊緣故是鋼水潴留引起血容量增加，使血壓增高，而現在腎素的含量多屬正常，對血壓阻礙不大。【結局】本型腎炎的預后大多數良好，尤以兒童鏈球菌感染后的，腎炎預后更好，95％以上病例常在數周或數月內痊愈。部分病人的病變消退緩慢，常有輕度蛋白尿和鏡下血尿，有時持續1～2年后可恢復正常。少數病人（1％～2％），其中多為成人腎炎，由于。病變持續進展而轉為慢性過程。極少數（＜1％）病人的病變嚴峻，出現持續少尿、無尿，可在短期內發生急性腎功能衰竭，或因血壓過高而并發高血壓腦病和心力衰竭，或進展為新月體性腎炎，故預后不佳。二、布滿性系膜增生性腎小球腎炎布滿性系膜增生性腎小球腎炎（diffusemesangialproliferativeglon1eruItlf1ephritis）的要緊病變為腎小球系膜明顯增生。多見于青，中年，臨床多表現血尿或蛋白尿，或為腎病綜合征。據國內研究資料表明，它是引起成人腎病綜合征的常見病理類型之一。腎病綜合征表現為大量蛋白尿（超過3．5gl24h）、低蛋白血癥、明顯水腫和高脂血癥。【病理變化】突出改變為腎小球系膜細胞和基質明顯增生，系膜內伴有少量中性粒細胞和單核細胞浸潤，以至系膜區增寬。嚴峻者有系膜硬化。腎小球毛細血管壁無明顯變化。電鏡下可見系膜內有電子致密物質沉積，免疫熒光法證實為lgM或伴有lsGjgA和C3沉積。【病理與臨床聯系】本型早期僅有輕度蛋白尿或皿尿。系膜內為IgM沉積的病人多表現為腎病綜合征，系膜內同時伴有上述幾種沉積物者多伴有血尿，多數病例病變可及時消退或持續2～3年后消退。一般預后較好。少數嚴峻病例晚期可進展為布滿性硬化性腎小球腎炎。三、布滿性膜性增生性腎小球腎炎布滿性膜性增生性腎小球腎炎（diffusemembranoproliferativeglomerulonephritis）又稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎。病變特點為腎小球毛細血管壁增厚和系膜增生。多見于青、中年人，起病緩慢呈慢性進行性通過，部分患者表現為腎病綜合征。本病要緊有二型：1型多見，為免疫復合物疾病；2型是補體系統異常，產生自身抗體（C3致腎炎因子），經旁路激活補體，使C3沉積于腎小球毛細血管基底膜而引起損傷，同時出現低C3補體血癥。【病理變化】腎小球系膜細胞明顯增生并產生大量基質。增生的系膜組織不斷向毛細血管基底膜內側伸延，致使血管壁明顯增厚，管腔變窄，也使血管叢呈分葉狀。用銀染色見基底膜呈雙層或車軌狀，晚期因毛細血管壁高度增厚，管腔堵塞，以致腎小球纖維化、硬化，所屬腎小管也萎縮。電鏡見電子致密物沉積在毛細血管內皮細胞下和少數上皮細胞下（1型）或基底膜內（2型）。免疫熒光檢查多見顆粒狀熒光，以C3成分為主。大體，腎無明顯改變，但晚期可縮小，表面呈細顆粒狀。【病理與臨床聯系】早期，病變局限于系膜，僅有輕度蛋白尿或血尿。病變累及毛細血管基底膜時可出現非選擇性蛋白尿等腎病綜合征表現。晚期腎小球缺血、纖維化，可致高血壓和腎功能衰竭。血清C3明顯降低，故又稱低補體血癥性腎小球腎炎。【結局】本病呈慢性進行性通過，對腎上腺皮質激素治療不敏感，大多數病例經多年后進展為慢性腎功能衰竭。四、布滿性膜性腎小球腎炎布滿性膜性腎小球腎炎（diffusemembranousglomerulonephritis）病變特點為腎小球毛細血管基底膜布滿性顯著增厚，毛細血管通透性升高，濾出大量蛋白，而腎小球內炎癥現象不明顯，故又稱為膜性腎病。本病是一種慢性免疫復合物性疾病，多數病因不清，有人通過實驗證實為腎小球原位免疫復合物形成。多見于青年和中年，起病緩慢，臨床多出現腎病綜合征表現。【病理變化】鏡下，早期病變輕微，隨病變加重出現典型改變，即腎小球毛細血管壁呈均勻一致性增厚，腎小球內卻無明顯增生和滲出現象。用銀染色可見毛細血管基底膜外側有許多向外的釘狀突起，狀如梳齒。在釘狀突起之間和基底膜上有蛋白沉積（免疫熒光證實多為IgG和C3），以后釘狀突起伸長將沉積物包埋在基底膜內，使基底膜明顯增厚。由于沉積物溶解可使基底膜呈蟲蛀狀缺損，以后缺損被基底膜物質充填。由于基底膜明顯增厚，以至堵塞毛細血管，后期腎小球因缺血而纖維化、玻璃樣變，腎近曲小管上皮細胞水腫、脂肪變性，晚期因腎小球纖維化，所屬腎小管也萎縮消逝。大體，早期雙側腎腫大，蒼白色，稱為大白腎。切面腎皮質增寬。晚期腎體積縮小，表面呈細顆粒狀。【病理與臨床聯系】腎小球基底膜嚴峻損傷，通透性顯著增加，引起非選擇性蛋白尿，每日排出蛋白可超過3.5g。血漿蛋白大量丟失出現低蛋白血癥，導致血漿膠體滲透壓降低，血管內液體外逸，引起水腫，并血容量減少。腎小球因血流量減少而缺血，同時因醛固酮和抗利尿激素分泌增多，引起鈉水潴留而加重水腫。低蛋白血癥可刺激肝合成更多的血漿蛋白，包括脂蛋白類代償性增加，運載膽固醇相應增多而出現高脂血癥。【結局】早期及時治療病變可恢復。但多數病例呈緩慢進展，對皮質激素治療反應較差。晚期多數腎小球纖維化可出現少尿、高血壓，可進展致腎功能衰竭。五、布滿性新月體性腎小球腎炎布滿性新月體性腎小球腎炎（diffusecrescenticglomerulonephritis）起病急、進展快、病情重，又稱快速進行性腎炎。要緊病變為腎小球毛細血管基底膜損傷，導致纖維蛋白滲出，進而刺激球囊壁層上皮細胞增生形成大量新月體。本型較為少見，多見于青青年。多數為原發性，其緣故不明，少數可由其它腎小球疾病轉變而來。臨床多為急進型腎炎表現，起病急驟，病情重，進展迅速，蛋白尿、血尿、管型尿、水腫等表現均較明顯，可有高血壓、迅速進展的貧血及低蛋白血癥，腎功能進行性地減退，出現少尿或無尿。患者多死于尿毒癥。【病理變化】鏡下見大部分腎小球內有新月體形成。因腎球囊壁層上皮細胞體積增大并明顯增生，在毛細血管叢周圍形成新月形或環形小體，稱為新月體或環形體。新月體內還有滲出的單核細胞、紅細胞、中性粒細胞和纖維素滲出物。嚴峻者毛細血管壁發生纖維素樣壞死和出血。新月體形成可能與毛細血管壞死和纖維素的刺激作用有關。新月體形成后既可壓迫腎小球毛細血管叢，致使管腔塌陷與閉塞而引起腎小球缺血，又可致球囊腔堵塞，阻礙原尿生成。最后，新月體逐漸由增生的纖維母細胞和膠原纖維所取代，毛細血管叢萎縮，纖維化，以至整個腎小球纖維化和玻璃樣變。

電鏡下可見腎小球基底膜呈不規則增厚，常有裂孔或缺損。免疫熒光法顯示腎小球內的顆粒狀熒光或線形熒光。腎小管上皮細胞水腫，脂肪變性，當腎小球纖維化后，其所屬腎小管亦萎縮或消逝。腎間質明顯水腫和炎細胞浸潤。大體，雙側腎布滿性腫大，蒼白色，腎皮質常有點狀出血。【病理與臨床聯系】腎小球毛細血管壞死，基底膜缺損，可出現明顯血尿。因腎小球缺血，腎素。血管緊張素醛固酮系統活性增高，引起全身小動脈收縮，加上鈉水潴留可導致高血壓。因多數球囊腔被新月體堵塞，腎小球濾過障礙，故迅速發生少尿或無尿。同時代謝產物在體內潴留出現氮質血癥并快速進展為尿毒癥。【結局】本型預后與新月體形成的多少有關，新月體少于腎小球總數的50％，病程較長，預后較好；如大部分腎小球受累，則預后極差。六、輕微病變性腎小球腎炎本病因光鏡下所見病變輕微，故稱輕微病變性腎小球腎炎（minimalchangeglomerulonephritis），又因腎小管上皮細胞內常有大量脂質沉積，故又稱脂性腎病。多發生于2～4歲的小兒。它是兒童腎病綜合征最常見的緣故。本病腎小球內未發覺免疫復合物沉積，但應用皮質激素及免疫抑制劑治療有效，病人HLA--B12；或HLA一DRW7的檢出率高，病人的T淋巴細胞與腎組織培養可產生淋巴因子樣物質，具有損傷基底膜的作用，故認為本病的發生與遺傳因素和T淋巴細胞功能異常有關。【病理變化】鏡下，腎小球尚正常，偶見系膜輕度增生，基底膜輕度增厚。近曲小管上皮細胞內可見大量脂質沉積和玻璃樣小體、腎小管管腔內有透明管型，電鏡見腎球囊臟層上皮細胞足突廣泛融合消逝。大體，兩側腎較正常稍大，淺灰色或黃色，切面可因腎小管脂質大量沉積而呈黃色條紋。【病理與臨床聯系】本病出現大量蛋白尿，系高選擇性蛋白尿，要緊為小分子的白蛋白大量濾出。其緣故可能為臟層上皮細胞損傷，合成的基底膜物質結構異常，致使基底膜通透性增高所致。還可能因腎小球基底膜和臟層上皮損傷后其表面陰離子減少，使排斥其它陰離子物質（如白蛋白）的能力減弱。以致白蛋白從腎小球大量濾出。低蛋白血癥可引起高度水腫，并繼發高脂血癥。【結局】絕大多數病人對腎上腺皮質激素治療效果甚佳。預后良好。少數成人患者可復發。－預后稍差。七、布滿性硬化性腎小球腎炎布滿性硬化性腎小球腎炎（diffusesclerosingglomerulonephritis）是各種類型腎炎進展到晚期的病理類型。病變特點為大量腎小球纖維化及玻璃樣變。多見于成人，約有25％～30％的病人起病隱匿，無腎炎病史，僅在尿檢查中始被發覺，但已達晚期。臨床出現饅性腎炎表現，有輕重不一的蛋白尿。血尿、水腫及高血壓，腎功能逐步減退，后期出現貧血及尿毒癥，預后不佳。【病理變化】鏡下，大量腎小球纖維化和玻璃樣變，其所屬腎小管萎縮消逝，或纖維化。纖維組織收縮使纖維化、玻璃樣變的腎小球相互靠攏，部分纖維化的腎小球消逝于增生的纖維組織中。殘存的腎單位常發生代償性肥大，表現為腎小球體積增大，腎小管擴張，上皮細胞呈高柱狀。部分腎小管高度擴張呈小囊狀，上皮細胞變扁平，擴張的管腔內有各種管型。腎間質纖維組織增生，并有多數淋巴細胞浸潤。腎細小動脈硬化。大體，兩側腎對稱性縮小，蒼白色，質地變硬，表面呈細顆粒狀，稱為顆粒性固縮腎。顆粒大小較一致，顆粒為代償肥大的腎單位，顆粒間凹陷部分為萎縮及纖維化的腎單位。切面皮質萎縮變薄，紋理模糊，皮質與髓質分界不清。小動脈壁增厚變硬，切面呈哆開狀。【病理與臨床聯系】布滿性硬化性腎炎晚期可出現下列臨床表現。1、尿改變多數腎單位喪失功能后，大量血液只能快速通過少數代償的腎小球而濾過，故其濾過量顯著增多，當尿液迅速通過腎小管時又減少了腎小管重汲取的機會。因此，腎的尿液濃縮程度降低，導致多尿、夜尿、尿比重降低，在1.010～1.012之間。由于殘存腎單位功能相對正常，故血尿、蛋白尿和管型尿均不如腎炎早期時明顯。2、高血壓大量腎單位遭受破壞，腎小球嚴峻缺血，腎素分泌增多，使血壓升高。高血壓又促進動脈硬化，加重腎組織缺血，致使血壓維持在較高水平且專門少波動。長期高血壓可引起左心室負荷加重，導致左心室肥厚，進而發生心力衰竭。3、氮質血癥血中尿素、肌酥、尿酸、中分子多肽及氨基酸等非蛋白氮物質含量高于正常水平（正常值為14.28～24.99mml／L，即20～35mg/dl）稱為氮質血癥。此型腎炎由于腎小球濾過總面積減少，濾過率降低，蛋白質代謝產物在體內潴留，可引起氮質血癥，最終可進展為尿毒癥。4.貧血因大量腎組織破壞，促紅細胞生成素產生減少，從而阻礙骨髓紅細胞生成，加上體內代謝產物潴留，可抑制骨髓造血功能和促進溶血作用，故病人常有貧血。【結局】布滿性硬化性腎炎頂后極差，常緩慢進展到慢性腎功能衰竭而死于尿毒癥。早期病例，如能及時合理治療，可能操縱病變進展。晚期病人還可因持續、嚴峻的高血壓而死于心力衰竭和腦出血，或因機體抵抗力低下繼發感染等并發癥死亡。第二節腎盂腎炎腎盂腎炎（pyelonephritis）是一種常見的腎盂和腎間質的化膿性炎癥。任何年齡均可發病，但以20～40歲的女性多見，其發病率約為男性的10倍。．按病變特點和病程可分為急性和慢性兩類。急性期臨床表現有高熱、寒戰、腰區酸痛、菌尿和膿尿等。慢性晚期可出現高血壓和腎功能衰竭。【病因及發病機理】絕大多數腎盂腎炎是由細菌感染所致。致病菌常為大腸桿菌，約占60％～80％，其次為副大腸桿菌。變形桿菌、產堿桿菌、腸球菌，葡萄球茵、糞鏈球菌，少數為綠膿桿菌，偶見霉菌等感染。急性腎盂腎炎多由一種細菌單獨感染，而慢性者多為幾種細菌的混合感染。本病感染途徑要緊有兩種：①上行性感染：常由尿道炎、膀膚炎時病菌自尿道或膀肚經輸尿管或沿輸尿管周圍的淋巴管上行至腎盂和腎組織引起一側或兩側腎組織病變。當有膀胱輸尿管尿液返流時，更容易發生上行性感染。此感染途徑最為多見。②血源性感染：要緊為葡萄球菌或鏈球菌由體內某處感染灶侵入血流而至腎。雙側腎常同時發生病變，首先侵犯腎皮質：，后經髓質蔓延到腎盂引起腎盂腎炎。致病菌能否引起疾病，還與機體的防備機能狀態有關。正常人體的泌尿系統僅尿道口附近有少量細菌，其它部位能保持無菌狀態。其緣故是：①膀胱粘膜產生局部抗體（分泌型IGA），有抗菌作用；②尿液經常排出有間斷性沖洗作用；③膀胱壁內的白細胞具有吞噬和殺菌作用；④男性前列腺分泌液有抗菌作用；⑤輸尿管斜行進入膀胱壁，可阻止尿液逆流。當這些防備機能削弱時，致病菌即可乘虛而入引起腎盂腎炎。本病常見的誘發因素有：①尿路堵塞。它是引起尿液潴留的最重要因素。如泌尿道結石、泌尿道瘢痕狹窄、前列腺肥大、妊娠子宮或腫瘤壓迫、泌尿器官先天畸形等均可造成尿路狹窄而引起尿液潴留。如此既阻礙了正常尿液的沖洗作用，又使潴留的尿液成為細菌生長生殖的良好培養基，為細菌感染提供了有利條件；②醫源性因素，膀胱鏡檢查、導尿術、泌尿道手術等引起的尿路粘膜損傷，可成為細菌生長生殖的場所或因消毒不嚴致使細菌侵入泌尿系統而發生感染；③膀胱三角區發育不良、輸尿管畸形、下尿道梗阻等造成排尿時的尿液從膀胱輸尿管返流，有利于細菌侵入腎組織而引起炎癥。此外，女性尿道短，故上行性感染較男性更多見。一、急性腎盂腎炎【病理變化】腎盂和腎間質為急性化膿性炎改變。鏡下，上行性感染時，炎癥始發于腎盂，其粘膜有充血、水腫、大量中性粒細胞浸潤。隨后炎癥沿腎小管及其周圍組織擴散，引起腎間質化膿性炎伴有膿腫形成，膿腫破入腎小管，使管腔內充滿膿細胞和細菌。病變嚴峻時，腎小球也可遭破壞。血源性感染時，化膿性病變首先累及腎皮質腎小球或腎小管的周圍腎間質，繼而炎癥擴散到鄰近組織，并破入腎小管、蔓延至腎盂。腎內有多數散在的小膿腫。大體，腎腫大充血，表面有大小不等的膿腫，其周圍有充血或出血帶。切面見腎盂粘膜充血、水腫，表面覆蓋膿性滲出物，常見多數由髓質向皮質延伸的黃色條紋病灶及融合成大小不等的膿腫灶。重者，腎組織可遭嚴峻破壞，腎實質和腎盂內充滿膿液。【病理與臨床聯系】本型起病急劇，常有發熱、寒戰，血中白細胞數增多。由于腎腫大使被膜緊張，并因炎癥累及腎周圍組織而引起腰痛和腎區叩打痛。因膀胱和尿道受急性炎癥刺激而出現尿頻、尿急和尿痛等癥狀。腎盂和腎實質化膿性炎引起膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿和血尿。【結局】急性期如能及時完全治療，大多數病例可獲痊愈。如治療不完全或尿路堵塞持續存在，常可反復發作而轉為慢性。二、慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎可由急性轉變而來，或者病變開始即呈慢性通過。腎盂腎炎進展為慢性過程與下列因素有關：尿路長期堵塞；嚴峻的膀胱輸尿管返流，病灶中細菌抗原持續存在引起的免疫反應；細菌L型（原生質體）對多種抗菌藥物治療無效而在腎髓質高滲環境中長期生存。【病理變化】鏡下，腎內有不規則分布的片狀病灶，夾雜在相對正常的腎組織間，以腎間質和腎小管病變較重。病變處多數腎小管和腎小球萎縮、壞死及纖維化，部分腎小管代償性擴張，腔內充滿勻質紅染的蛋白管型，上皮細胞因受壓呈扁平；腎間質有較多淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤，纖維組織增生和血管內膜增厚、管腔狹窄。腎小球囊特征性改變是球囊周圍纖維化和囊壁呈同心層狀纖維化，病灶間的腎組織中部分腎小球正常，部分代償性肥大，有些腎小球囊壁因纖維組織增生而增厚。腎盂粘膜可見慢性炎細胞浸潤和纖維組織增生而使粘膜增厚，上皮壞死脫落。大體，病變累及一側或雙側腎，由于病變分布不均勻，兩側腎大小不等，腎體積縮小，變硬，表面有不規則凹陷性瘢痕并與腎被膜粘連。切面皮、髓質界限不清，腎乳頭萎縮，腎盂、腎盞因瘢痕收縮而變形，腎盂粘膜粗糙、增厚。【病理與臨床聯系】慢性腎盂腎炎由于腎小管病變較重，早期即可出現腎小管濃縮功能障礙，表現為多尿、夜尿；腎小管重汲取功能降低，鈉、鉀和碳酸氫鹽喪失過多可引起低鈉、低鉀血癥和代謝性酸中毒。隨著腎組織纖維化和血管硬化，腎組織缺血，使腎素，血管緊張素活性增強而引起高血壓。晚期，因腎組織大量破壞，泌尿功能嚴峻障礙，可引起氮質血癥和尿毒癥。慢性腎盂腎炎常有急性發作，發作期間的癥狀與急性期相似，尿中常出現大量白細胞或膿細胞。蛋白質和管型。腎盂X線造影可見腎盂、腎盞變形，對臨床診斷有一定意義。【結局】本型病變可遷延多年，如能及時除去誘因，尚可操縱病變的進展。病變廣泛累及雙側腎時，最終可導致高血壓和慢性腎功能衰竭。第三節腎功能衰竭腎的要緊功能是通過泌尿作用排泄體內代謝終末產物和毒性物質，分泌多種生物活性物質，調節體內水、電解質和酸堿平衡，以維持人體內環境的穩態。腎功能衰竭（renalfailure）是指腎內和腎外疾病引起腎泌尿功能嚴峻障礙，代謝產物不能充分排出而蓄積體內，并有水、電解質和酸堿平衡失調以及腎內分泌功能障礙的病理過程。依照發病的急緩和病程的長短，可將腎功能衰竭分為急性和慢性兩類。急性腎功能衰竭又依照發病后尿量多少的不同，分為少尿型與非少尿型兩種。急、慢性腎功能衰竭進展到最嚴峻時期，臨床上出現明顯的自體中毒癥狀，稱為尿毒癥（uremia）。急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各種緣故引起腎的泌尿功能急劇降低，導致機體生化內環境嚴峻紊亂的病理過程。臨床要緊表現為少尿或無尿（少數患者尿量減少不明顯）、低滲尿或等滲尿，氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。【病因】引起急性腎功能衰竭的緣故可有以下三類：1、腎前性因素由腎前因素引起的急性腎功能衰竭，稱為腎前性急性腎功能衰竭。常見于各種緣故（如大失血、重度脫水、急性心力衰竭等）引起的休克早期。現在由于有效循環血量的不足，體內血液重新分配，腎血液灌流量急劇減少，以致腎小球濾過率明顯降低而發生急性腎功能衰竭。初時因僅有腎缺血而無腎實質的損害，因此這種改變是一種功能性ARF。如能及時搶救，使有效循環血量得到恢復，腎血流量和泌尿功能也可迅速恢復。若腎缺血持續過久，導致急性腎小管壞死，即可轉為器質性ARF。2、腎性因素由于腎的器質性病變引起的急性腎功能衰竭，稱為腎性急性腎功能衰竭。最常見緣故是持續性腎缺血和腎中毒引起的急性腎小管壞死。而由急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎及妊娠子癇等腎疾病引起者較少見。致腎中毒的物質有重金屬義如汞、砷、鉛）、藥物（如新霉素、慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、先鋒霉素、二甲氧苯青霉素、磺胺）、含碘的X線造影劑、有機毒物（如有機磷、甲醇）、生物性毒物（如蛇毒、毒覃、肌紅蛋白、血紅蛋白）等。這些毒物經腎排泄時可直接引起腎小管的損傷，導致腎功能衰竭。3、腎后性因素由腎后性因素引起的急性腎功能衰竭，稱為腎后性急性腎功能衰竭。它是由腎以下尿路（從腎盞到尿道口）的梗阻所致。如雙側輸尿管結石或腫瘤、前列腺肥大、盆腔腫瘤等引起的急性尿路堵塞。早期，腎實質并無器質性損害，但持續過久的梗阻，則因管腔內壓不斷增高，擠壓腎實質而導致腎的器質性病變。由此可見，急性腎功能衰竭的病因學預防極為重要，如積極防治休克，合理用藥，幸免毒性物質對腎的損害，及時解除尿路梗阻等相應措施，都可防止急性腎功能衰竭的發生。【發病機理】各種緣故所致的急性腎功能衰竭發病機理有所不同。下面要緊闡述腎缺血和腎毒物引起少尿型急性腎功能衰竭的發病機理。（一）持續性腎缺血持續性腎缺血是多數ARF的要緊發病機理，也是多數ARF發生少尿、無尿的重要發病環節。持續性腎缺血要緊是腎皮質缺血，造成腎皮質缺血的要緊緣故如下。1、交感。腎上腺髓質系統興奮休克和腎毒物中毒時，機體因受強烈刺激使交感。腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺隨之增多，腎皮質血管因對兒茶酚胺敏感性高而發生強烈收縮，造成腎皮質缺血。2、腎素－血管緊張素系統活性增強由于有效循環血量不足（如休克）引起的腎缺血。或因腎毒物的直接損傷均可使腎近曲小管功能障礙，對鈉重汲取減少，因而流到遠曲小管的尿液鈉濃度增高，可刺激致密斑使近球細胞釋放腎素量增多。通過腎素使血管緊張素2增多，從而引起腎入球小動脈收縮，腎小球有效濾過壓降低；同時也使出球小動脈收縮而致腎小管缺血壞死。3、腎內舒血管物質減少腎缺血和腎毒物使腎組織損傷，腎髓質的；司質細胞合成前列腺素減少，特不是有舒血管作用的前列腺素E2減少，使腎組織缺血加重。4、腎血管堵塞急性腎功能衰竭伴有腎內DIC形成和腎血管內皮細胞因缺氧而腫脹時均能使血管狹窄而加重腎缺血。（二）腎小管壞死與功能障礙腎小管壞死是多數ARF發生進展的另一重要機理，也是造成ARF少尿、無尿的重要緣故。腎小管壞死的發生機理尚未完全清晰，其中要緊因素是①持續性腎缺血：腎小管的血液供應來自出球動脈的分支，當腎小球持續缺血或出球小動脈持續痙攣時均可導致腎小管上皮缺血缺氧而發生變性、壞死；②腎中毒：上述各種毒物經腎小球濾出后可直接損傷近曲小管，造成腎小管不同程度的變性、壞死。腎小管變性壞死后通透性增高，甚至出現破口，因而管腔內的尿液可向腎間質回漏，一方面可引起尿量減少；另一方面引起腎間質水腫，內壓增高，壓迫腎小管，使腎小球囊腔內壓增高，腎小球濾過率進一步減少，腎間質內壓升高也可壓迫腎小管周圍的小血管，從而加重腎小管缺血壞死。廣泛腎小管變性壞死可使腎小管的重汲取、分泌和排泄功能嚴峻障礙，因而不僅引起尿量變化，也使尿質發生明顯的改變。（三）腎小管堵塞某些緣故（如異型輸血、嚴峻擠壓傷、磺胺）引起的ARF，可見到多數腎小管管腔被血紅蛋白和肌紅蛋白管型或磺胺結晶等堵塞，腎小管堵塞可阻礙尿液排出，也可促進或加重腎小管損傷。因此，它在ARF發病機理中也起一定作用。總之，急性腎功能衰竭發病機理尚未完全明了，可能是由多種因素共同或先后作用的結果。其中腎血流灌注不足在發病機理中起重要作用。腎缺血使腎小管損傷和功能障礙，腎小管損傷又促使腎小球缺血加重，形成惡性循環。腎缺血、腎小管壞死和腎小管堵塞等因素造成腎小球濾過率降低和泌尿功能障礙，導致機體發生氮質血癥、代謝性酸中毒和高鉀血癥等代謝和功能變化。【機體功能和代謝變化】（一）少尿型急性腎功能衰竭依照發病過程一般可分為少尿期。多尿期和恢復期；1、少尿期通常于發病后尿量迅速減少，甚至無尿，機體發生嚴峻的內環境紊亂。此期可持續數日至數周，是病情最危險的時期。（1）尿的變化：早期即迅速出現少尿、無尿。24小時尿量少于400ml（每小時少于17ml）者稱為少尿；少于100ml／24h者稱為無尿。發生少尿的緣故要緊與持續性腎缺血和腎小管受損等有關。早期功能性急性腎功能衰竭時期，尿比重）1．020、尿鋼含量低于2Ommo1／L、尿蛋白多陰性；急性腎小管壞死后，即器質性ARF時期，由于腎小管上皮細胞重汲取功能障礙，尿液濃縮減弱而出現尿比重降低，常固定在1.010～1.012，尿鈉含量高于40mmoI／L在腎小球濾過功能障礙及腎小管上皮壞死脫落時，尿中即出現蛋白、紅細胞、白細胞、上皮細胞及各種管型。（2）水中毒：由于少尿、無尿和體內分解代謝增強使內生水增多或因輸液過多等緣故，都能引起體內水潴留，導致稀釋性低鈉血癥。細胞外液被稀釋，滲透壓降低，使水分向滲透壓相對較高的細胞內轉移而引起細胞水腫。嚴峻時可出現肺水腫、腦水腫及心力衰竭而成為急性腎功能衰竭的重要死因之一。因此，對病人應細致觀看和記錄出入水量，嚴格操縱補液量和補液速度，防止水中毒的發生和進展。（3）氮質血癥：由于少尿、無尿，腎不能充分排出體內蛋白代謝產物，引起尿素、肌酐、尿酸、中分子多肽類、氨基酸及胍類等非蛋白氮物質（NPN）在血液中的含量高于正常水平，形成氮質血癥。當有感染、中毒。燒傷、創傷等緣故使組織分解代謝增強或進食過多高蛋白飲食，即可加重氮質血癥。病人出現厭食、惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉。嚴峻的氮質血癥可引起機體的自身中毒而發生尿毒癥，現在應給予低蛋白、高碳水化合物的飲食，防止加重氮質血癥。(4)代謝性酸中毒：由于腎小球濾過率降低、腎小管產氨和泌氫功能下降，體內酸性代謝產物蓄積，引起代謝性酸中毒。在感染發熱、組織破壞等體內分解代謝增強時可加重酸中毒。酸中毒可引起中樞神經系統和心血管系統的功能障礙，也是合并高鉀血癥的緣故之一，必須及時予以糾正。(5)高鉀血癥：是急性腎功能衰竭最危險的病變。發生高血鉀的緣故有排尿量減少、腎小管損傷使排鉀功能減低，組織損傷、缺氧、酸中毒等因素引起細胞內鉀外逸，攝入含鉀量高的飲食，服用含鉀或保鉀的藥物以及輸入含高濃度鉀的庫存血或液體等。高血鉀可引起心臟傳導阻滯和心律失常。臨床觀看在少尿一周內死亡的病例，多是因高血鉀所致的心室纖維性抖動或心搏驟停而致死。因此，對高鉀血癥必須及時加以糾正，防止出現嚴峻后果。（6）高鎂血癥：發生緣故與鎂隨尿排出減少和組織破壞使細胞內鎂外逸增多有關。高鎂血癥可抑制心血管系統和神經系統的功能。少尿期一般持續7～14日，短者2～7日。由中毒所致者時刻較短，而因擠壓傷、嚴峻創傷所致的ARF少尿期持續時刻則較長，少尿期持續愈久，預后愈差。2、多尿期通過少尿期后，尿量逐漸增多，當每日尿量超過400ml時，即進入多尿期。此期尿量逐漸增加每日可達2500～3000ml以上，間或可多達10000ml／d，且尿比重低。多尿的出現是病情好轉的標志。現在腎血流量不斷增加，腎小球濾過功能逐漸恢復正常，腎小管的堵塞被解除和腎間質水腫消逝等而使原尿量生成增多，尿液排出通暢；同時由于損傷修復后的腎小管新生上皮細胞濃縮功能仍低下，加上少尿期潴留于體內的尿素等物質開始大量濾出，產生滲透性利尿作用，因而腎小管對水的重汲取減少，故出現多尿和尿比重低。多尿的早期、體內潴留的代謝產物仍保持在較高水平，因此高鉀血癥、酸中毒和氮質血癥仍接著存在，直到多尿的后期才會逐漸消逝。長時刻多尿，易發生脫水和低鈉、低鉀血癥，應及時發覺給予補充糾正，同時，病人由于疾病的消耗，出現蛋白缺乏，機體抵抗力降低，易并發感染，故應積極防治，促使早日康復。多尿期約持續1～2周而轉入恢復期。3、恢復期一般在發病后第5周即進入此期。現在尿量將逐漸減少而恢復到正常范圍，氮質血癥、水和電解質及酸堿平衡紊亂得到糾正，相應癥狀消逝。然而，腎小管濃縮和酸化功能低下狀況需經數月至1年后才能恢復正常。現在，仍應幸免使用對腎有損害的藥物。少數病例因治療不及時使病變遷延或因腎小管上皮和基底膜嚴峻破壞而不能完全再生。形成瘢痕組織后使腎小管變形，功能障礙而進展為慢性腎功能衰竭。此期病人應加強營養，逐漸增加活動，使體力盡快恢復正常。（二）非少尿型怠性腎功能衰竭近年來臨床發覺此型ARF并許多見。由于早期即使用利尿劑或脫水劑如甘露醇等治療，對病人又加強了監護，因而發覺了許多此型病人。其發病機理可能是由于腎小球濾過率降低程度和腎小管損害程度均比少尿型ARF為輕，因而腎小管功能障礙也較輕，要緊為濃縮功能障礙，故尿量減少不明顯（＞600ml每日），而尿滲透壓明顯降低，尿比重低于1.020。由于腎小球濾過率降低，故血中NPN含量升高，本型預后相對較好，但如延誤治療則可轉為少尿型ARF，病情惡化，預后不佳。二、慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是由慢性腎疾病引起腎實質的進行性破壞，有功能的腎單位逐漸減少，以至不能完成腎的正常功能，出現泌尿功能嚴峻障礙和內環境紊亂，表現為代謝產物和毒物在體內潴留，水、電解質和酸堿平衡失調以及腎分泌生物活性物質功能障礙的病理過程。CRF的晚期代謝廢物和毒性物質在體內蓄積過多,臨床出現一系列自體中毒的癥狀時，稱為尿毒癥期，常導致病人死亡。【病因及發病機理】慢性腎功能衰竭是因各種腎疾病未能治愈而逐漸進展的最終結局。病園以布滿性硬化性腎炎為最常見，約占50％～60％；其次為慢性腎盂腎炎、腎小動脈硬化癥、先天性多囊腎、狼瘡性腎炎和腎結核等；由結石、腫瘤。前列腺肥大等引起的尿路慢性梗阻所致者則較少見。慢性腎功能衰竭的發病機理尚不十分清晰，過去多用健存腎單位學講加以解釋。該學講認為，任何緣故引起的慢性腎功能衰竭，其病變均表現為大量腎單位的破壞和功能喪失，而腎功能則由健存（正常和受損較輕）的腎單位代償完成。隨著病變的進展，健存腎單位日益減少，腎功能障礙日趨加重。當健存的腎單位減少到無法代償維持正常的泌尿功能時，內環境即發生紊亂，開始出現慢性腎功能衰竭的臨床表現。本世紀70年代提出的矯枉失衡學講是對上述學講的補充。該學講指出腎疾病的晚期，體內出現的某些溶質蓄積，機體可通過適應性反應，使茶種調節因子分泌增多，而提高這些溶質的排泄。例如磷排泄減少后，出現高磷血癥和低鈣血癥，后者可促使甲狀旁腺激素（PTH）分泌增多，從而促進腎排磷增加，通過這種適應性反應，CRF患者可長期不發生高磷血癥。這確實是所謂的矯枉作用。然而調節因子適應性分泌過多本身又可引起另外的不良阻礙，使內環境的另一方面發生失衡。例如上述的甲狀旁腺激素分泌過多，動員骨鈣過多入血，又可伴發腎性骨營養不良癥等。當腎功能嚴峻障礙時，過多的甲狀旁腺激素也不能促使腎排磷增加，故CRF晚期出現高磷血癥。80年代又提出腎小球過度濾過學講。該學講認為多數腎單位的破壞促使殘存的腎單位出現過度濾過，以致長期負荷過重，最后導致腎小球硬化和促進腎功能衰竭。因此、在治療CRF時，操縱蛋白質的攝入量，可減輕腎小球過度濾過，起到延緩腎功能衰竭進展的作用。尿毒癥的發病機理是與某些毒素潴留有關。引起尿毒癥的毒素究竟有哪些，至今尚未定論。目前發覺有小分子毒素如胍類、胺類、酚類，尿素，尿酸、肌酐等；中分子毒素如多肽、正常代謝產物的蓄積等；大分子毒素如高濃度的PTH等。實驗證明給動物注射胍類物質能引起厭食、嘔吐、抽搐、出血、溶血、抑制血小板功能等類似尿毒癥的臨床表現。尿素雖無明顯毒性作用，但其代謝產物，氰酸鹽有毒性作用，它在血中濃度升高時，可抑制酶的活性。尿素從腸粘膜排出時，經細菌分解產生的氨可刺激粘膜引起腸炎。尿酸蓄積可并發心包炎。給動物注射酚，可引起昏迷，并可抑制血小板活性，引起出血。傾向。尿毒癥患者血中中分子物質的濃度明顯增高，它們對體內許多系統均有損害作用，如能抑制淋巴細胞增生、白細胞的吞噬功能以及細胞對葡萄糖的利用等。【分期】慢性腎功能衰竭是在各種慢性腎病變基礎上，緩慢地進行性地由腎功能逐步減退進展而形成。依照病變進展過程分為以下四期。1、代償期要緊特，點是內生肌研清除率在正常值的30％以上，腎小球濾過率降低，但無明顯的血液生化指標的異常，機體內環境差不多維持穩態，無臨床癥狀。2、腎功能不全期內生肌酥清除率下降到正常值的25％～30％，腎已不能維持機體鈞環境的穩態。正常飲食情況下即可出現輕、中度氮質血癥和輕度貧血；腎濃縮功能減退，常有多尿和夜尿。當有感染、外傷及脫水等額外負荷時，腎功能可明顯惡化，癥狀加重。3、腎功能衰竭期內生肌酐清除率已降至正常值的20％～25％，NPN在42.84mmo1／L（60mg／dL)以上。出現疲乏、惡心、嘔吐、腹瀉癥狀；有輕或中度代謝性酸中毒，鈉水潴留、低鈣高磷血癥和嚴峻貧血等。4、尿毒癥期內生肌酐清除率降至正常值的20％以下，NPN超過57.12mmoI／L(80mg/dL)以上。中毒癥狀明顯加重，表現出嚴峻的水、電解質和酸堿平衡失調，以及多種器官的功能障礙，形成尿毒癥綜合征。【機體功能和代謝變化】1、氮質血癥由于腎小球濾過率逐漸降低而血中NPN含量隨之升高，出現氮質血癥。氮質血癥的程度可隨腎小球濾過功能逐步減退而加重。當病人出現感染時，體內蛋白分解代謝增強，或進食高蛋內飲食時，氮質血癥更為加重。輕度氮質血癥對機體阻礙較小，但中度或重度氮質血癥時可出現嘔吐、腹瀉，甚至昏迷等表現。為減少產生胍類、尿素、尿酸、中分子物質等蛋白分解代謝產物，應采納含足夠熱量的抵蛋白優質飲食。蛋白質攝入量每口一般不超過35g，隨病情的加重還可適當減少，以防產生過多的非蛋白氮物質。2、尿的改變由于大量腎單位破壞，CRF早期出現多尿、儀尿、尿比重低進而固定，晚期轉為少尿，尿質也有改變。（1）多尿：尿量超過2000mI/d稱為多尿，其緣故是由于大量腎單位喪失，濾過面積減少，入腎血液集中流入殘存的腎小球，使其血流量增加，泌尿功能負荷增強，原尿生成量也超過正常，通過腎小管時尿液的流速也相應加快，與腎小管接觸時刻縮短，因而減少了腎小管重汲取的機會，以致終尿量多于正常；其次，濾出的原尿內含溶質（如尿素）增多，引起滲透性利尿效應。此外，腎小管上皮細胞受損，使尿液濃縮的功能和對抗利尿激素的敏感性都降低，以致對水的重汲取減少，也引起尿量增多。（2）夜尿：正常成人每日尿量約1500ml，其中夜間尿量約占1/3。CRF早期即有代償性夜尿量增多，夜尿接近或超過白日尿量。夜尿增多可能與平臥后腎血流量增加致原尿生成增多及腎小管對水的重汲取減少有關。（3）低滲尿和等滲尿：CRF早期因腎小管濃縮功能降低，水重汲取減少，因而出現低比重尿或低滲尿。以后病情加重，腎的濃縮和稀釋功能均喪失，尿內溶質濃度接近于b血漿中的濃度，終尿滲透壓接近血漿滲透壓，故尿比重固定在1.008～1.012（正常尿比重為1.003～1.035)，稱為等滲尿。（4）少尿：CRF晚期，因有功能的腎單位極度減少，盡管其原尿生成仍多，但總濾過率明顯減少，以致終尿少于400L/d。（5）尿質異常：CRF可出現輕至中度蛋白尿；尿中可見紅細胞、白細胞和管型，常見為顆粒管型。3、水、電解質及酸堿平衡失調慢性腎功能衰竭可發生明顯的水、電解質及酸堿平衡失調，出現相應的臨床表現和由此引起的不良后果。（1）水代謝失調：由于腎的濃縮和稀釋功能障礙，對水代謝調節能力降低，不能適應水負荷的突然變化。當一時性過量飲水后，由于不能增加水的排泄而易發生水滯留、水腫，甚至導致充血性心力衰竭。若臨時性限制水的攝入，則又因不能減少水的排泄而引起血容量減少，甚至發生脫水，重者血壓降低。因此，應充分認識CRF患者水代謝失調的嚴峻性，嚴格調整水的出入量。（2）鈉代謝失調：CRF下患者對鈉調節的適應能力降低，易發生體內鈉總量缺乏。失鈉的機理是：①殘存腎小球濾出的原尿中溶質濃度較高，腎小管產生滲透性利尿效應而阻礙鈉的重汲取；②因水腫而長期限制鈉鹽的攝入或因嘔吐、腹瀉及使用利尿劑而丟失過多的鈉鹽；③利鈉激素可抑制倚小管對鈉的重汲取作用使體內鈉量減少。病人因失鈉而出現軟弱無力、血壓降低，嚴峻時可見肌肉痙孿、嗜睡，甚至昏迷。相反病人攝鈉過多，血漿滲透壓增高易引起鈉水潴留，而發生水腫、高血壓，甚至心力衰竭，(3)鉀代謝失調：CRF初期，由于多尿和腎遠曲小管在醛固酮作用下仍有較強的排鉀功能，因此血鉀可維持正常水平。當持續多尿、長期使用失鉀性利尿劑、嘔吐、腹瀉等失鉀過多或鉀攝入量過少時，可出，現低鉀血癥。臨床表現肌無力、尿貯留、腸脹氣和：心律失常等。CRF晚期，由于少尿、長期使用保鉀性利尿劑或攝入過多含鉀量高的飲食、輸入庫存血、酸中毒、感染及溶血等情況，均可發生嚴峻的高鉀血癥。（4）鈣、磷代謝失調與骨病：CRF病人常有高磷、低鈣血癥及骨質營養不良。1）血磷增高：早期因腎小球濾過率減低而引起排磷減少，故血磷增多而血鈣減少。依照矯枉失衡學講，血鈣降低使甲狀旁腺激素分泌增多，又促使腎排磷增加，故血磷可維持正常水平。但晚期，由于殘存的腎單位明顯減少，盡管甲狀旁腺激素持續性增多也無法維持磷的充分排出而使血磷明顯升高，“并出現繼發性甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺激素過多又可促使骨鈣溶解，從而導致腎性骨營養不良與轉移性鈣化等損害。2)血鈣降低：要緊緣故是：①血清鈣磷乘積（caP等于K（35～40））相對恒定,血磷升高則血鈣降低；②高磷血癥使腸管分泌磷酸根增多，與腸鈣結合成