下載可編輯ICU氣管插管知情同意書姓名：___ 性別：__ 年齡：__歲 住院號：____臨床診斷： 擬行操作：目 的：保證氣道通暢、防止缺氧窒息本操作由經過嚴格訓練的醫務人員完全按醫療規范和常規進行操作治療 。在一般情況下均能順利完成 。但接受治療者均為危重患者 ，合并其它疾病，且因個體差異及某些不可預測的因素 ，插管過程中可能出現下列情況 ：1、牙齒松動或脫落；2、口、咽、喉部損傷，出血、窒息；3、插管后損傷聲帶，氣管狹窄，聲門水腫等；4、氣管穿孔、氣管食管瘺；5、惡性心律失常，呼吸、心跳驟停；.專業.整理.下載可編輯6、氣管插管失敗，必要時需緊急氣管切開置管 ；7、拔管困難，需氣管切開；8、氣道開放后的肺部感染；9、其它： 。我們根據國家有關法律法規規定 ，充分尊重患者或其家屬知情權 ，特此告知。對于氣管插管過程中可能出現的上述醫療意外及并發癥 ，家屬充分理解并同意接受，并承擔上述情況導致的后果 。院方將以高度的責任心 ，積極地盡力給予預防和治療。簽 名：與患者的關系： 年 月 日告 知 醫生： 年 月 日.專業.整理.下載可編輯ICU住院診治知情書姓名： 性別： 年齡： 住院號：____________臨床診斷：_______________________________________________目前患者病情危重，隨時有生命危險，需要轉入加強治療中心 (ICU)搶救治療。由于ICU的工作性質不同于普通病房 ，現向患者或代理人告知有關事項 ：1、依據重癥加強病房管理的要求 ，并且為了更好的進行病人的救治工作 ，除了規定的時間外，避免非醫療性的探視。2、ICU是高投入的搶救治療機構 ，集中了最先進的搶救設備和儀器 ，醫療所需費用大，為保證救治工作的順利進行 ，應及時繳納住院費用 ，以免影響治療；3、因搶救病情需要，在ICU內可能需進行下列操作。①中心靜脈穿刺置管；②動脈穿刺置管；③緊急氣管插管，氣管切開，纖維支氣管鏡檢查或治療 ；④機械通氣治療；⑤心臟驟停，進行胸外心臟按壓，電擊除顫等。4、其他：在緊急情況下，為搶救病人生命，上述操作、治療或檢查可能來不及征求家屬意見。我們根據國家有關法律法規規定 ，充分尊重患者或其家屬知情權 ，特此告知。.專業.整理.下載可編輯患者及親屬充分理解并同意接受重癥醫學科的治療 。家屬(代理人)意見:與患者的關系: 家屬(代理人)簽名:聯系電話: 醫生簽名:年 月 日（如患者對自己所患疾病已知情 ，應由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權委托人簽字 ）.專業.整理.下載可編輯ICU氣管切開手術知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號：____________臨床診斷：___________________________________________________擬行操作：________________________________________________目 的：__________________________________________________本操作由經過嚴格訓練的醫務人員完全按醫療規范和常規進行操作治療 。在一般情況下均能順利完成 。但接受治療者均為危重患者 ，合并其它疾病，且因個體差異及某些不可預測的因素 ，氣管切開過程中可能出現下列情況 ：1、麻醉意外,心腦血管意外，呼吸心跳驟停，休克死亡；2、術中、術后大出血，失血性休克；3、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、氣管食管瘺，需手術解決；4、術中、術后窒息死亡；5、氣管狹窄，終生帶氣管套管；6、術后感染；7、其它： 。.專業.整理.下載可編輯我們根據國家有關法律法規規定 ，充分尊重患者或其家屬知情權 ，特此告知。對于氣管插管過程中可能出現的上述醫療意外及并發癥 ，家屬充分理解并同意接受，并承擔上述情況導致的后果 。院方將以高度的責任心 ，積極地盡力給予預防和治療。簽 名：與 患 者 的 關系： 年 月 日告 知 醫生： 年 月 日（如患者對自己所患疾病已知情 ，應由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權委托人簽字 ）.專業.整理.下載可編輯ICU有創機械通氣知情書姓名： 性別： 年齡： 住院號：____________臨床診斷：_______________________________________________擬行操作：________________________________________________目 的：__________________________________________________本操作由經過嚴格訓練的醫務人員完全按醫療規范和常規進行操作治療 。但接受治療者均為危重患者 ，且因個體差異及某些不可預測的因素 ，在有創機械通氣過程中可能出現下列情況或并發癥 ，嚴重者甚至危及生命 。現將可能出現的意外及并發癥告之如下：1、人工氣道建立及留置過程中的一些意外或并發癥 ；2、機械通氣相關性肺炎，氣壓傷（如氣胸、腫隔氣腫、皮下氣腫等）；3、因人機不協調等，需應用鎮靜鎮痛類藥物 ；4、血壓下降、休克，心功能下降，誘發心律失常；5、脫機困難，需長期，甚至終身使用呼吸機.專業.整理.下載可編輯6、其它： 。我們根據國家有關法律法規規定 ，充分尊重患者或其家屬知情權 ，特此告知。對于有創機械通氣過程中可能出現的上述醫療意外及并發癥 ，家屬充分理解并同意接受，并承擔上述情況導致的后果 。院方將以高度的責任心 ，積極地盡力給予預防和治療。簽 名：與患者的關系： 年 月 日告 知 醫生： 年 月 日（如患者對自己所患疾病已知情 ，應由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權委托人簽字 ）.專業.整理.下載可編輯中心靜脈穿刺知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號： 臨床診斷：中心靜脈穿刺術部位：目 的：__________________________________________________中心靜脈穿刺置管術由經過嚴格訓練的醫務人員完全按醫療規范和常規進行操作治療。在一般情況下中心靜脈穿刺置管術是安全的 。但接受治療者為危重患者，合并其它疾病，且中心靜脈穿刺置管術為有創操作 ，所以有可能發生如下情況：麻醉意外；嘔吐、窒息、低血壓、心律失常等導致心跳、呼吸驟停；局部出血、血腫，靜脈血栓、氣體栓塞、肢端壞死導致截肢；局部感染及導管相關感染、敗血癥，危及生命；導管打結，打折，斷裂，需要手術取出。損傷鄰近組織、器官，鎖骨下穿刺可能導致血氣胸，動脈損傷，需手術解決，嚴重者可能導致死亡。置管困難，需改其他部位置管，甚至置管失敗。.專業.整理.下載可編輯其他。我們根據國家有關法律法規規定 ，充分尊重患者或其家屬知情權 ，特此告知。對于中心靜脈穿刺及置管過程中可能出現的上述醫療意外及并發癥 ，患者及親屬充分理解并同意接受中心靜脈穿刺及置管術 ，承擔上述情況導致的后果 。院方將以高度的責任心，積極地盡力給予預防和治療 。簽 名：與患者的關系： 年 月 日 時醫 師： 年 月 日時（如患者對自己所患疾病已知情 ，應由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權委托人簽字 ）.專業.整理.下載可編輯ICU胸腔穿刺知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號：____________臨床診斷：_______________________________________________擬行操作：____________________________________目 的：__________________________________________________胸腔穿刺由經過嚴格訓練的醫務人員完全按醫療規范和常規進行操作治療 。在一般情況下胸腔穿刺 、胸腔留置導管術是安全的 。但接受治療者為危重患者 ，合并其它疾病，且胸腔穿刺、胸腔留置導管術為有創操作 ，所以有可能發生并發癥，嚴重者甚至危及生命。現將可能出現的意外及并發癥告之如下 ：1.藥物過敏；2.咳嗽、胸悶、胸痛等胸膜反應；3.氣胸，縱隔氣腫導致缺氧，重者可引起窒息，甚至死亡。4.損傷血管，導致血腫，血胸等需手術止血 ；感染，發熱，重者可引起膿胸等，需要手術治療；縱隔移位、心律失常導致循環衰竭。.專業.整理.下載可編輯結核播散，腫瘤胸膜種植；有再生可能。我們根據國家有關法律法規規定 ，充分尊重患者或其家屬知情權 ，特此告知。對于胸腔穿刺、胸腔留置導管術過程中可能出現的上述醫療意外及并發癥 ，患者及親屬充分理解并同意接受胸腔穿刺 、胸腔留置導管術，承擔上述情況導致的后果。院方將以高度的責任心，積極地盡力給予預防和治療 。簽名：患者關系與日期： 年 月 日醫師：告知日期： 年 月日（如患者對自己所患疾病已知情 ，應由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權委托人簽字 ）.專業.整理.下載可編輯ICU放棄（拒絕）治療知情書姓名： 性別： 年齡： 住院號：臨床診斷：患者家屬拒絕繼續 ICU治療，要求放棄治療離院，與院方制定的病人疾病治療的醫療原則相悖，并且可能導致以下不良后果 。1.可能會出現病情反復甚至加重 ，并將使此后的治療變得更加困難甚至無法治愈；2.可能導致病人一個或多個器官功能下降 、部分或全部喪失，造成對病人的生命嚴重威脅，導致病人的死亡；3.可能導致之前的各項治療手段變成浪費 。4.其它：如因此而出現的一切不良后果自負 ，我院（ICU科）及醫護人員不承擔任何責任。患者家屬或本人簽此自愿書 ，以示證明。.專業.整理.下載可編輯我們根據國家有關法律法規規定 ，充分尊重患者及其家屬知情權 ，特此告知。醫務人員已經向病人 （代理人）解釋了此項治療在醫學上的依據和必要性 。病人（代理人）已經充分知道終止此項治療的風險和后果 ，自愿承擔由此引發的一切責任。醫 師：患者家屬簽名： 年 月日（如患者對自己所患疾病已知情 ，應由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權委托人簽字 ）.專業.整理.下載可編輯ICU腰椎穿刺知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號：____________臨床診斷：_______________________________________________擬行操作：_________________________________________________目 的：____________________________________________________腰椎穿刺術由經過嚴格訓練的醫務人員完全按醫療規范和常規進行操作治療 。在一般情況下腰椎穿刺術是安全的 。但接受治療者均為危重患者 ，合并其它疾病，且因個體差異及某些不可預測的因素 ，在接受檢查/治療時可能出現下列情況：麻醉藥物過敏；2．穿刺處感染；3．低顱壓、頭痛、甚至腦疝，危及生命；4、損傷血管出血；5、心律失常、甚至呼吸心跳驟停；6、其它：因解剖或疾病原因穿刺失敗等 。.專業.整理.下載可編輯我們根據國家有關法律法規規定 ，充分尊重患者或其家屬知情權 ，特此告知。對于腰椎穿刺術過程中可能出現的上述醫療意外及并發癥 ，患者及親屬充分理解并同意接受腰椎穿刺術 ，并承擔上述情況導致的后果 。院方將以高度的責任心，積極地盡力給予預防和治療 。簽名：患 者 關 系 與 日期： 年 月 日醫師：告知日期： 年 月日（如患者對自己所患疾病已知情 ，應由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權委托人簽字 ）.專業.整理.下載可編輯ICU心包穿刺知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號：____________臨床診斷：__________________________________________