PAGEPAGE7兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑一、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為兒童先天性非發(fā)紺型肺動(dòng)脈瓣狹窄（ICD-10:Q22.101），，年齡在1－18歲的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.病史：輕度狹窄可無癥狀，中重度狹窄出現(xiàn)活動(dòng)受限、氣促、易疲勞甚至猝死。2.體征：肺動(dòng)脈區(qū)聽診可聞及收縮期雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）直視肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)或/和右心室流出道疏通術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為10－14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄疾病編碼（ICD-10:Q22.101）。2.有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證。3.無發(fā)紺，超聲心動(dòng)圖顯示無心房水平右向左分流。4.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）。術(shù)前準(zhǔn)備1－3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）篩查。（3）心電圖、胸部X線片、超聲心電圖。（4）血壓、經(jīng)皮血氧飽和度。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如便常規(guī)、心肌酶、24h動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治觥⑿呐K增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物預(yù)防性使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。可使用二代頭孢類抗菌素，術(shù)前0.5-1h靜脈注射。（八）手術(shù)日。手術(shù)日一般在入院3－6天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲等。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)。術(shù)后住院恢復(fù)≤9天。1.基本治療方案：（1）機(jī)械通氣（24h內(nèi)）；（2）24h心電監(jiān)護(hù)；（3）止血（24h內(nèi)）；（4）改善心功能：米力農(nóng)，β受體阻滯劑；（5）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。可使用二代頭孢類抗菌素，如使用頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg，嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<患者，每次，。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物；（6）氧療（鼻導(dǎo)管或面罩），霧化吸入。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，創(chuàng)口愈合良好。2.發(fā)紺、氣促改善或消失，經(jīng)皮氧飽和度90%以上，心臟雜音減輕。3.胸部X線片、超聲心動(dòng)圖提示無胸腔、心包積液，跨瓣壓差、心房水平及三尖瓣反流程度明顯減輕，心電圖無心律失常。（十一）變異及原因分析。1.存在除肺動(dòng)脈狹窄的其他并發(fā)癥，需要處理干預(yù)。2.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間XX，增加住院費(fèi)用等。3.其他患者方面的原因等。二、肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺動(dòng)脈狹窄（ICD-10:Q22.101）；行直視肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)或/和右室流出道疏通術(shù)（ICD-9-CM3:35.13，35.25，35.26，35.34，35.35，35.96）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)生完成入院病歷上級(jí)醫(yī)師查房完善術(shù)前準(zhǔn)備詢問送檢項(xiàng)目報(bào)告，并予以相應(yīng)處置注意預(yù)防并發(fā)癥與家長(zhǎng)溝通，講解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥對(duì)癥治療簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書注意預(yù)防并發(fā)癥手術(shù)治療術(shù)后監(jiān)護(hù)完成手術(shù)記錄、病程記錄向患者及家屬交代病情及術(shù)中基本情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑心外科護(hù)理常規(guī)普通飲食三級(jí)護(hù)理健康宣教臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能、腎功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖測(cè)血壓、血氧飽和度（SpO2）長(zhǎng)期醫(yī)囑心外科常規(guī)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑擬明日行直視下肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)或/和右室流出道疏通術(shù)禁食開塞露備血置胃管抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑CICU監(jiān)護(hù)常規(guī)特級(jí)護(hù)理心電、血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)呼吸道護(hù)理、濕化，必要時(shí)霧化強(qiáng)心、利尿治療；抗菌藥物肝功能異常者保肝治療必要時(shí)胸腔引流肺順應(yīng)性測(cè)定，每4h一次（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥治療床旁胸部X線片床旁心電圖、心臟超聲（必要時(shí)）復(fù)查血?dú)庵饕o(hù)理工作入院宣教入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估生活護(hù)理□觀察患者情況□記錄生命體征□記錄24h出入量□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情變異記錄無□有，原因1.2.無□有，原因1.2.無□有，原因1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天（術(shù)后第1天）住院第6-12天（術(shù)后2-8天）住院第13-14天（出院日）主要診療工作醫(yī)師查房清醒后拔除氣管插管轉(zhuǎn)回普通病房觀察切口有無血腫，滲血拔除尿管醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果觀察切口情況檢查切口愈合情況并拆線（根據(jù)切口愈合情況）確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：飲食改二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定）停監(jiān)測(cè)（視病情恢復(fù)定）停抗菌藥物（視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定）復(fù)查胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，肝功能、腎功能大換藥臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥拆線換藥主要護(hù)理工作觀察患者情況記錄生命體征/r