授課對象系別：護理系層次：高職高專班級：教學方式講授V討論口示教口其他口課程類型理論課V實驗課口見習課口其他口題目子宮內膜異位癥及子宮腺肌病病人的護理課時安排1學時教學目的要求1、 掌握子宮內膜異位癥及子宮腺肌病的概念、常見的異位部位及典型的臨床表現。2、 熟悉子宮內膜異位癥的處理原則。3、 能運用護理程序對子宮內膜異位癥及子宮腺肌病的婦女進行護理。教學內容重點(*)難點(#)疑點(?)時間分配(分鐘提問/舉例/教具子宮內膜異位癥【概述】定義發病情況常見的異位部位【病因】1、 子宮內膜種植學說2、 體腔上皮化生學說3、 直接侵入4、 淋巴與血流播散5、其他學說 Koninchx學說；免疫學說【病理】大體組織學【臨床表現】癥狀體征【治療】非手術治療手術治療*#***?**5552555355教具：自制多媒體課件

【護理評估】【護理措施】子宮腺肌癥【定義】【病因】【病理】子宮肌腺瘤【護理評估】病史身體評估輔助檢查【治療原則】【護理措施】討論、思考題、作業：參考書目：樂杰主編《婦產科學》第六版人民衛生出版社劉元姣曹來英主編《新編婦產科疾病診療學》人民衛生出版社子宮內膜異位癥【概述】定義：具有生長功能的子宮內膜出現在子宮腔被復粘膜以外的其他部位所引起的病變。發病情況:5?15%婦科手術者可見本病，多發于30至40歲的婦女,初潮前無發病者，青春期發病罕見，絕經后可逐漸萎縮吸收。盆腔后方啟發學生思考防治措施。總結所學多種囊腫，注意解釋其形成原因的不【病因】本病為良性病，但具有遠處轉移的種植的能力同。常見的異位部位：盆腔內的卵巢、子宮骶韌帶、子宮下段后壁及漿膜層、子宮直腸凹陷、陰道直腸隔，其中卵巢占盆腔后方啟發學生思考防治措施。總結所學多種囊腫，注意解釋其形成原因的不【病因】本病為良性病，但具有遠處轉移的種植的能力同。根據病理特具體病因不清，目前有以下學說:根據病理特1、子宮內膜種植學說經血倒流，沿輸卵管進入腹腔，因此卵巢點，引出其是最常見的異位部位，另外，剖宮產或剖腹取胎后腹部瘢痕出現子宮臨床表現。內膜異位等都是該學說的主要依據。解釋：繼發2、體腔上皮化生學說卵巢生發上皮、盆腔腹膜、陰道直腸隔等，性加重的意為同源上皮，在一些慢性炎癥或卵巢激素的刺激下可轉化為子宮內膜。義。3、直接侵入反復的宮壁創傷，長期過量的卵巢激素的刺激可使指出解決不子宮內膜基層向肌層侵入，本學說能解釋子宮腺肌病。孕問題重要4、淋巴與血流播散可解釋遠處的異位。性。5、其他學說見樂杰主編Koninchx學說：排卵功能障礙（黃素化末成熟卵泡綜合征）伴《婦產科腹水，體內E、P水平低，利于種植。學》第六版免疫學說：細胞和體液免疫變化。第358頁。【病理】重點講解假主要病理變化：異位的內膜隨卵巢的功能變化而發生周期性出血，絕經治療。以及周圍組織纖維化，以致于在病變區形成紫褐色斑點或小泡，甚至發展為大小不等的紫藍色實質性結節或包塊。講解副作用大體：的處理方1、卵巢50%累及雙側卵巢，卵巢表面或皮層形成結節或小泡，法。典型者形成卵巢巧克力囊腫（直徑不等3至25厘米者均可見），在卵巢的周圍由于出血可致局部炎性反應和組織纖維化，常可引起卵巢與包括防治兩周圍的緊密粘連，使之固定、不能活動。方面的措2、輸卵管粘連、蠕動受限，通暢度差。施。3、盆腔腹膜和韌帶早期可見火焰狀紅色灶，腺樣息肉灶等，但紫褐色色素沉著為典型病變，晚期則形成藍紫色、紫褐色的結節。指出與子宮組織學：病變部份可見子宮內膜上皮、腺體或腺體結構、內膜間質肌瘤的差別。癥狀同子宮內膜異位癥。及出血灶。別。癥狀同子宮內膜異位癥。【臨床表現】癥狀：1、痛經 呈繼發性漸進性加重的痛經，一般在經前1至2天開始，月經第一天最劇，月經后逐漸消失，疼痛部位常在下腹和腰骶部。2、 月經異常月經過多或經期延長。3、 不孕正常婦女的不孕率為15%，而本病患者為40%,其原因是：病變輕者，系PG的影響、并發破裂卵泡黃素化綜合征、黃體功能不全、出血誘發免疫反應的干擾等，而重者系病變引起的粘連、輸卵管不通及其功能障礙所致。4、 其他：肛門附脹、性交痛、便血、瘢痕疼痛等體征：異位發生部位不同可有不同的體征。盆腔異位癥典型的體征為：子宮正常大小或稍大、后位，活動受限，在盆腔后方即子宮后壁、子宮直腸陷凹、骶韌帶、直腸前壁處可觸及大小不等、不規則硬結，觸痛明顯，甚至陰道后穹窿處可看見或觸及紫藍色的結節。補充：診斷和鑒別診斷育齡期婦女有繼發性進行性加重的痛經和不孕史，檢查時發現子宮后位固定，子宮附件有粘連性包塊或子宮后壁、子宮骶韌帶、后陷凹處有觸痛性結節，即可判斷為子宮內膜異位癥。一些患者（不明原因的不孕或腹痛），常需腹腔鏡、剖腹探查、活檢等方可確診。補充：臨床分期現采用1985年美國生育學會（AFS）提出的“修正子宮內膜異位癥分期法”需經腹腔鏡檢查或剖腹探查確診，并要求詳細觀察和記錄內膜異位病灶部位、數目、大小、深度和粘連程度。共分為四期（丨?IV期），即微型（1?5分）、輕型（6?15分）、中型（16?40分）及重型（大于40分）。此分期法對于評估疾病嚴重程度及選擇治療方案，比較和評價不同療法的療效等方面有一定的作用。【治療原則】根據患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍及有無生育要求全面考慮，原則上輕微者采用非手術治療，要求生育的輕度患者先行激素治療，病情重需要時行保守手術，年青無生育要求采用保留卵巢的半根治手術輔以藥物治療，重者無生育要求的則行根治術。1、非手術治療⑴期待治療抗前列腺素的藥物，治療不孕。⑵性激素療法抑制排卵禁忌癥：包塊大診斷未十分確定，肝功能異常。A高效孕激素周期療法適用于痛經明顯而病變輕微的無生育要求的或末婚婦女，常用藥物：炔諾酮/甲地孕酮/安宮黃體酮于月經周期的第5至25天服藥，共享3到6個月。B假孕治療大量高效孕激素加上小劑量雌激素防止突破性出血，引起類似妊娠的人工閉經。C雄激素減輕痛經，常用甲睪含化。D假絕經療法暫時減少卵巢激素的分泌，使內膜萎縮，常用藥物：丹那唑（17a—乙炔睪丸酮的衍生物）,其作用機理為：抑制下丘腦/垂體、直接與內膜雌孕激素受體結合、抑制卵巢甾體類激素的產生、增加雌二醇和孕激素的清除，等等，導致體內低雌、孕激素水平,使內膜萎縮而引起閉經。本藥適用于輕至中度病變，痛經明顯或不孕的患者，月經第一天口月服400—800毫克，每日一次，出現閉經后減至每日200毫克，連用6個月。其副作用：肝功能受損、體重增加、水腫、痤瘡、多毛等。2、手術治療⑴保留生育功能手術（保守性手術）盡量切除病灶⑵保留卵巢功能手術⑶根治術。【護理評估】1、 病史；30至40歲的婦女，出現繼發性進行性加重的痛經和不孕史2、 身體評估：子宮后位固定，子宮附件有粘連性包塊或子宮后壁、子宮骶韌帶、后陷凹處有觸痛性結節。3、 輔助檢查：腹腔鏡、剖腹探查、活檢、CA125直測定4、 心理社會評估：見痛經以及不孕癥婦女的心理社會特點補充：鑒另子宮腺肌癥（見下節）慢性盆腔炎：病史，造影或通液檢查、抗炎治療有效等均有助于診斷。盆腔惡性腫瘤：病情發展快，持繼性疼痛，與月經無關。【護理措施】1、健康教育：進行月經期保健的教育工作，經期禁止性生活。適齡婚育和藥物避孕。2、 防止經血倒流及時治療先天畸形及宮頸粘連，經期不做婦檢及宮腔內檢查。3、 避免手術操作所引起的子宮內膜種植剖宮產、人流術等。4、 緩解癥狀：腹部局部熱敷和進食熱的飲料；服用止痛劑；藥物處理：前列素合成酶抑制劑；應用生物反饋法：增加病人自我扌空制感，使身體放松，以解除痛經。5、 指導病人正確使用性激素，定期復查肝腎功。6、 做好手術前后護理工作。子宮腺肌癥【定義】指子宮內膜侵入子宮肌層伴平滑肌增生的一種良性病變。以往被稱為內在性子宮內膜異位癥。【病因】子宮內膜受損是為主要原因。【病理】大體：1、 彌漫型子宮內膜在肌屋中彌漫型浸潤生長，使平滑肌組織與纖維組織增生，使子宮呈均勻性增大，質硬，剖面見子宮肌層增厚，其間有細小囊腔或裂隙，腔隙中有暗紅色陳舊血液。2、 局限型入侵的內膜呈局灶型浸潤型生長，使局部纖維束增生而形成結節，向子宮表面突起，稱為子宮肌腺瘤，其外無包膜，不易被切除。【護理評估】1、病史30至50歲婦女多發，有繼發性痛經進行性加重，且經量增多，經期延長。

2、 身體評估：子宮均勻或不均勻長大，質硬，并且子宮大小與月經有關系，月經來潮前較大而月經后變小。3、 輔助檢查B超行動態觀察最有臨床診斷價值