瘧疾基礎與臨床

浙江省疾病預防控制中心寄生蟲防制所1

第一節病原學2瘧疾的病原體首先由Laveran(1880)在瘧疾病人紅細胞內發現并命名為celoslariamalaria。1886年Marchiafava將它定為瘧原蟲屬(Plasmodium)。1891年Romanowsky創用血細胞染劑，使瘧原蟲的形態構造清晰可見。1897年Ross在吸過惡性瘧病人血液的蚊蟲胃壁上發現囊合子，為PatricManson所創蚊傳瘧疾學說提供了有力的佐證。1898年Grassi等的實驗研究，明確了只有按蚊可作為人瘧的傳播媒介；1948年Schortt及Garnham等發現間日瘧原蟲的紅細胞前期，使對瘧原蟲的生活史認識前進了一大步。370年代末以來，對瘧原蟲的體外培養，超微結構及生理生化的研究，使人類對瘧原蟲的認識更趨完善4瘧原蟲的分類位置門：原生動物門綱：孢子綱目：血孢子目科：瘧原蟲科屬：瘧原蟲屬

5瘧原蟲的種類：

寄生人體的瘧原蟲共有4種

間日瘧原蟲(Plasmodiumvivax)三日瘧原蟲(P.malariae)惡性瘧原蟲(P.falciparum)卵形瘧原蟲

(P.ovale) 6一、瘧原蟲的生活史

7瘧原蟲的生活史包括無性生殖和有性生殖兩個階段，即所謂“世代交替”。無性生殖全部在人體內進行，有性生殖起始于人體紅細胞內，大部分過程是在雌性按蚊體內完成。

分述如下：

8(一)瘧原蟲在人體內的發育

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1．紅細胞外期

當感染有瘧原蟲的雌性媒介按蚊刺吸人血時，其涎腺內的子孢子隨涎液注入人體，約經半小時，隨血流到達肝臟，侵入肝實質細胞內，形成組織型裂殖體，以上發育繁殖階段稱為紅細胞外期。

10組織型裂殖體裂體增殖成熟所需時間，隨蟲種而有不同:

間日瘧原蟲約需8天，含裂殖子約1.2萬個，

惡性瘧原蟲約6天，含裂殖子約4萬個，

三日瘧原蟲約12天，含裂殖子約1.5萬個，

卵形瘧原蟲約9天，含裂殖子約1.5萬個。

11裂殖體成熟后，肝細胞破裂，裂殖子即逸出肝細胞，進入血循環，

一部分被巨噬細胞吞噬，一部分可侵入紅細胞繼續發育，

12

關于紅細胞外期，目前比較多的人贊同瘧原蟲子孢子多態學說，認為間日瘧原蟲的子孢子存在遺傳基因不同的兩種類型，即速發型子孢子(tachy-sporozoites)和遲發型子孢子(brady-sporozoites)，兩型子孢子同時進入肝臟后，速發型子孢子在短期內首先完成紅外期裂殖體的發育，而遲發型子孢于則需經過一段較長的休眠狀態后才開始發育，可能是間日瘧潛伏期有長有短，復發有近期或遠期的根本原因。

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2.紅細胞內期

裂殖子侵入紅細胞，開始紅細胞內期(Erythrocyticstage)的發育。經過滋養體和裂殖體各發育期，裂殖體成熟，紅細胞破裂，逸出裂殖子,又可侵入正常紅細胞，再繼續進行裂體增殖循環

14紅內期原蟲不再回到肝實質細胞內寄生，經過數次裂體增殖后，部分裂殖子侵入紅細胞后分別發育為雌性或雄性配子體．配子體是瘧原蟲有性生殖的開始，只有進入蚊體才能進一步發育。

15紅細胞內期裂體增殖呈周期性循環，

間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲約48小時，

三日瘧原蟲為72小時，

惡性瘧原蟲24—48小時；

惡性瘧原蟲的裂體增殖后期在內臟微血管內進行，故在外周血液內通常僅可見早期滋養體和配子體。

16(二)瘧原蟲在蚊體內的發育

17媒介按蚊刺吸瘧疾病人血液后，瘧原蟲隨血液進入蚊胃，其中僅配子體可繼續發育。

18雄配子體的核很快分裂，并與胞質一起形成4—8條細絲狀的雄配子(micro-gamete)，此過程稱為“出絲”。雌配子體經減數分裂后形成雌配子(macro-gamete)。雄配子與雌配子結合受精成為合子(zygote)。

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合子很快發育為一端尖、一端鈍圓、能蠕動的動合子(ookinete)。動合子穿過蚊胃壁的上皮細胞，在外層彈性纖維膜下形成圓形的囊合子(oocyst)，也稱卵囊。

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囊合子逐漸發育長大，其核與胞質迅速反復分裂，成熟的囊合子內含大量梭狀子孢子，瘧原蟲在蚊體內的這一發育繁殖過程稱“孢子增殖”。

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卵囊的直徑可達50-60um，一個蚊胃壁上的卵囊由數個至數百個，1個卵囊內可有1000-10000個子孢子。子孢子可能從囊壁的微孔中自動鉆出或俟卵囊破裂后散出。子孢子進入蚊血腔后可鉆入各種組織，而聚集在唾液腺中的可達20萬個，在唾腺內，子孢子常存在于分泌細胞的腺泡或細胞質內，可長達59天。到達唾腺內的子孢子始具傳染性。

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當蚊蟲叮咬人時，子孢子隨涎液侵入人體。

23各種瘧原蟲的孢子增殖期長短與外界溫度關系密切，一般而言，在22-28℃較為適宜，低于16℃或高于30℃均對瘧原蟲的發育不利。

24瘧原蟲在25℃時在蚊體內發育時間：

間日瘧原蟲約需9天，

惡性瘧原蟲為12天，

三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲約16天。

25子孢子長約8um；寬約1um，梭形，兩端尖細，中間有一核，能微微彎曲運動。在解剖媒介蚊蟲涎腺壓片中可以見到。

26瘧原蟲生活史27瘧原蟲生活史28二、瘧原蟲的生理生化和免疫

29瘧原蟲需要不斷地從宿主體內獲得營養；其主要的必需營養物質包括蛋白質、葡萄糖、脂肪、以及對氨基苯甲酸(PABA．)、三磷酸腺苷(ATP)、輔酶入及生物素（Biotin）等。

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紅外期原蟲攝取肝細胞的胞質為營養，故不產生瘧色素。

紅內期原蟲攝入血紅蛋白后將其分解為珠蛋白和血紅素。珠蛋白經酶的作用分解為多種氨基酸，供合成蟲體本身的蛋白。血紅素則成為瘧色素暫留體內。

配子體的營養代謝與無性體相同，但其生存期較長，對抗瘧藥的抵抗力亦較強。

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蚊體內囊合子發育需要的營養物質來自蚊體，除基本的營養物質外，可能還需要一些其它的大分子物質，能特異或非特異地調節或促進孢子增殖過程。

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瘧原蟲在宿主體內寄生，各種瘧原蟲對不同成熟程度的紅細胞有不同的選擇：

間日瘧原蟲多侵犯網織紅細胞，

三日瘧原蟲多侵犯較老的紅細胞，

惡性瘧原蟲則似無選擇性。

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人類對瘧原蟲感染可有天然免疫和獲得性免疫．不同種族人群對瘧原蟲的易感性有差異的事實，表明人體對瘧原蟲感染具有天然的免疫力，雖然其機理不十分清楚，但均顯示與紅細胞膜上的受體、紅細胞膜的結構變化、以及紅細胞內外的多種因素有關。

34瘧

原蟲的獲得性免疫有體液免疫和細胞免疫兩方面，并具兩個特點：

①免疫有種、株、期的特異性，

②免疫力只在有相當原蟲血癥情況下持續存在，即所謂“帶蟲免疫”。

35第二節

流行病學

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1．傳染源

病人及帶蟲者為本病傳染源。瘧疾發作數次血中出現配子體后，即有傳染性，發作次數愈多，傳染性愈強，復發時第1天即有配子體，故其傳染性隨病程延長而增加。配子體的成熟程度和雌雄比例，亦與感染能否成功有關，

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間日瘧傳染期約1-3年，

惡性瘧1年以內，

三日瘧為3-10年。

瘧區的傳染源主要來自當地居民帶蟲者，非瘧區則主要是來自瘧區的人員及去過瘧區的居民。

382.傳播途徑

(1)蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。在全世界巳知的400余種按蚊中，可成為瘧疾主要媒介的約35種。

39目前已查明我國重要或比較重要的傳瘧蚊種僅是：

中華按蚊(Ancphelessinensis)

嗜人按蚊(A.anthrophagus)

微小按蚊(A.minimus)

大劣按蚊(A.dirus)等數種。

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中華按蚊是我國廣大平原地區，尤其是水稻種植區的主要或唯一媒介，包括北緯25°-33°及33°以北地區，估計此蚊種傳播的瘧疾約占總發病數的80%以上。

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嗜人按蚊是我國北緯25°-34°之間低山和丘陵地區瘧疾的重要媒介，在嗜人按蚊與中華按蚊同時存在的地區，其自然子孢子率常比中華按蚊高，具有更大的流行病學重要性。

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微小按蚊是我國北緯25°以南山地和丘陵地區瘧疾的主要媒介，歷史上云貴地區的“瘴氣”實際上就是由此蚊種傳播的惡性瘧。

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大劣按蚊是我國海南島山林及其山麓地區瘧疾的主要媒介，據50年代調查材料，其自然子孢子率最高達9.09%(平均3.26%)，為我國瘧疾媒介之冠。目前海南島的微小按蚊基本獲得控制后，大劣按蚊的控制已成為該島進一步防治瘧疾的主要問題。

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日月潭按蚊是我國北緯25°以南地區瘧疾的次要媒介，它與微小按蚊常同域分布，但子孢子率遠較微小按蚊低。

米賽按蚊僅分布于我國新疆和黑龍江北部地區，為可能的傳瘧媒介。

45(2)輸血瘧疾：

一些低原蟲血癥者雖常規血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發病。此種感染者無紅細胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細胞內期藥物療效好，與蚊叮咬感染有所不同。46(3)胎傳瘧疾：

帶蟲或患瘧孕婦的瘧原蟲可通過有損傷的胎盤進入胎兒，或在圍產期通過羊水、產道損傷進入有損傷的胎兒體內，引起早產，流產，死產或新生兒瘧疾

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3．易感人群

除西非黑人對間日瘧有不感受性外，其他人種對各種人類瘧原蟲普遍易感。易感性與血型有關。河南遂平調查，發現A型者對間日瘧較易感。

48國外研究，

Duffy氏血型陽性的白種、黃種人對間日瘧易感，而Duffy氏血型陰性的西非黑人及個別白種人則對間日瘧不感受。提示間日瘧原蟲侵入紅細胞，可能需要此種血型物質作為受體。

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患鐮狀紅細胞病的西非兒童感染惡性瘧后，病情較輕，缺乏G-6PD的紅細胞受惡性瘧原蟲的感染率較低，而地中海貧血者對瘧原蟲的抵抗力較差，說明紅細胞的易感性與血紅蛋白分子結構不同有關。

50

高瘧區初生兒可自母體經胎盤獲得抗體IgG，3個月后抗體消失而易感，兩歲以內發病率最高，此后由于自然感染后免疫力的增長，故感染輕、發病少；一般高瘧區25歲以上的居民，均對瘧疾有一定免疫力。

514．流行特征

瘧疾流行全球，為熱帶地區最嚴重的流行病。國內間日瘧分布很廣，幾乎遍布全國，惡性瘧次之，主要分布云南、海南及中越、中緬邊境，三日瘧較少，散在分布于南方山區；52傳統劃分瘧疾流行程度高低的方法是以2-9歲兒童脾腫率為標準，

在10%以下者為低瘧區，在11—50%者為中度瘧區，50%以上而成人脾腫率亦高者為高瘧區，穩定在75%以上而成人脾腫率反而低者為全瘧區。

53全國可分四個瘧區：

北緯33°以北為低瘧區，25°以南為高瘧區，介于二者之間為中瘧區。青藏高原包括青海、西藏及四川、甘肅、新疆的一部分，在海拔3000m以上，平均氣溫<16℃，屬于無瘧區。545．流行因素

（1）自然因素55

溫度和雨量是影響瘧疾流行的兩個重要自然因素。一般氣溫低于16℃或高于30℃都不利于媒介蚊種生長，并能抑制蚊體內瘧原蟲孢子增殖的速度。

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南北半球最高月平均溫度低于16℃等溫線附近地區，無瘧疾發生．海拔高度超過3000m的地區，因平均溫度較低，亦無瘧疾發生．

57雨量對瘧疾流行的影響較為復雜，一般隨地區與媒介蚊種孳生習性的不同而有顯著差異．

一些地區多雨成災，可引起瘧疾爆發流行，而在另一些地區，少雨干旱亦可造成爆發流行。

58降雨季節的分布也左右著瘧疾流行的年內季節變動，

溫帶地區的低洼易澇地帶，瘧疾流行高峰季節多在雨季之后，熱帶雨林區，瘧疾流行高峰正在雨季到來之時，

59溫度過高或過低，對媒介蚊種的生存與壽命有一定影響，因而間接影響瘧疾的流行。

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我國南方平均氣溫高，濕度大，瘧疾傳播季節長，(9-12個月)，海南島一年四季，均有流行，

北方干寒，傳播季節短(3-6個月)，發病高峰在夏秋季。一般以農村發病率較高，呈地方性流行，

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以惡性瘧為主的高瘧區或全瘧區。由于人群免疫力高，發病率逐年變動少，呈相對穩定狀、不易發生爆發性流行，另一種是由于人群免疫力低，有可能出現發病率急劇上升，超過常年數倍的爆發流行。這種非穩定性瘧區如有傳染源介入或易感人口增加。又無適當預防措施，易有瘧疾爆發流行。62

（2）社會因素

人類社會活動、生產建設、人群生活的風俗習慣，以及經濟文化水平等社會因素，都直接或間接地與瘧疾的流行相關。大規模的人口流動，如戰爭時期的部隊調動，難民遷移及開發荒原等活動，使無免疫的人群進入瘧區，或瘧區人群進入無瘧區，均可引起瘧疾的爆發流行。63

第三節

發病機理和病理64

1．潛伏期

瘧原蟲子孢子侵入人體后，經紅細胞外期及紅細胞內期裂體增殖，血中原蟲達到一定數量后即引起臨床癥狀，這段時間就是瘧疾的潛伏期。

65潛伏期的長短，依種株不同而異，

惡性瘧7—27天；

三日瘧18—35天；

間日瘧短潛伏期株為11—25天；

長潛伏期株為6—12個月，甚至長達625天；

我國南方的間日瘧以短潛伏期為主，北方的間日瘧主要為長潛伏期。

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2．發作

紅內期瘧原蟲裂殖體成熟后，含蟲紅細胞破裂，逸出裂殖子、瘧原蟲代謝產物及細胞分解產物，并被巨噬細胞和中性粒細胞吞噬，這些細胞受到刺激，產生內源性致熱原，作用于下丘腦的體溫調節中樞，引起瘧疾的發熱癥狀。67

致瘧疾發作的血中最低原蟲數稱為發熱閾值，

在初感染者中，間日瘧的發熱閾值為10-500個／mm3，惡性瘧500-1300／mm3，三日瘧140／mm3。68各種瘧疾發作間隔，隨紅內期裂體增殖時間而異，

間日瘧及卵形瘧為48小時，故隔日發作1次，

三日瘧72小時，每3日發作1次；

惡性瘧48小時，原應隔日1次，但實際上并不規則，常見48小時內發熱2次。惡性瘧原蟲在發育的第28-34小時，其晚期滋養體轉移至內臟發育，也可引起一次發熱，稱為“滋聚熱”。69

瘧疾高熱期后，血中致病物質被吞噬或降解，內源性致熱原停止產生，體溫調節中樞恢復正常功能，皮膚血管擴張，大量出汗而退熱。

發熱高低和瘧原蟲種株特性、原蟲密度及機體免疫力有關。一般初次發作血中原蟲密度低，發熱輕；經數次裂體增殖后，原蟲密度猛增，發熱驟升，以后隨著機體免疫力的增加，耐力加強，原蟲減少，發熱減輕，逐漸停止發作。70

間日瘧和卵形瘧的發作一般較溫和，但陜、豫兩省某些間日瘧蟲株可引起41℃高熱，持續達10小時之久。惡性瘧原蟲有時可引起42—43℃過高熱，預后嚴重。

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3．貧血

瘧原蟲使紅細胞破裂造成貧血。間日瘧主要侵犯網織紅細胞，受染紅細胞一般<2%，故貧血較輕；三日瘧原蟲侵犯衰老紅細胞，受染紅細胞一般<1%，故貧血最輕，惡性瘧原蟲繁殖快，且能侵犯不同齡紅細胞，紅細胞受染率可達10%，故貧血早而明顯。貧血的輕重，與感染的輕重，病程長短及造血系統的代償能力有關。72

鑒于病人貧血程度常超過紅細胞受染數量，故可能存在下列機理：

①脾巨噬細胞對紅細胞的吞噬功能亢進，對染蟲及不染蟲紅細胞均予吞噬，②染蟲紅細胞的自身抗原暴露或原蟲半抗原附著紅細胞膜上形成自身抗原，誘導產生自身抗體IgM，使紅細胞凝集，破壞增多，③粘附在受染紅細胞膜上的抗原抗體復合物結合血漿補體，誘導產生補體抗體(免疫膠固素)，此種抗體作用于染蟲紅細胞上的補體，可使該紅細胞易被吞噬。此外，骨髓造血功能受抑，合并病毒感染，均可能加重貧血。73

4.肝脾腫大

肝、脾及骨髓等器官中的單核--吞噬細胞系統細胞增生、功能活躍大量吞噬及消毀紅細胞，釋出瘧色素，積聚在組織間隙及吞噬細胞內，使血管發生阻性充血，因而肝、脾均見腫大，而脾腫尤著。鏡檢可見脾臟髓索內有大量瘧原蟲及瘧色素，并有巨噬細胞彌散性增生。脾包膜內及馬氏小體的周圍可出現小出血點，紅髓及馬氏小體內可有灶性壞死。74

長期未愈或反復感染的病人，脾腫可由150g增至300-700g,甚至1000g或以上，脾髓逐漸纖維變性，有大量瘧色素沉積，質堅硬，包膜增厚呈胼胝狀。髓索呈彌漫性纖維變性。肝臟鏡檢可見肝竇及中央靜脈充血。枯氏細胞大量增生，內含瘧色素，有蟲或無蟲紅細胞、紅細胞碎片及少量含鐵血黃素，肝竇內亦有大量含蟲紅細胞。門脈區有淋巴細胞浸潤及含瘧色素的巨噬細胞。在嚴重貧血的病例，肝臟內可見骨髓外造血。

75

在非洲和亞洲的高瘧區，可見熱帶巨脾綜合征(tropicalsplenomegalysyndrome)，有慢性巨脾、肝腫大、血清IgM及瘧疾抗體效價升高，貧血、白細胞及血小板減少，紅細胞壽命縮短。但病人血中原蟲率及原蟲密度均不高，抗瘧治療有效。此征多見于來自非瘧區的居民，可能是受多種瘧原蟲不同抗原誘發的一種異常免疫反應，產生自身抗體，或冷球蛋白(cryoglobulin)等所致，且與遺傳有關765．腎臟病變

重癥病人兩腎充血腫脹，腎病變為急性增殖性腎小球腎炎，或為急性出血性腎小球腎炎，紅細胞見于腎小球囊及腎曲管內，也有表現為中毒性腎病。與惡性瘧相關的急性可逆性腎病，預后良好。三日瘧長期感染可出現腎病綜合征，病人全身水腫、腹水、蛋白尿、高血壓，最后可發生腎功能衰竭。系由免疫復合物引起的第Ⅲ型變態反應所致，且與遺傳有關，早期抗瘧治療有效，但晚期預后差，77

6．兇險發作

瘧疾兇險發作常發生于惡性瘧，尤多見于兒童、青少年及來自非瘧區的居民。常見的兇險發作，有腦型、過高熱型、胃腸型、厥冷型等。70年代以來，也發現不少兇險發作可由間日瘧引起，此種發作可能與免疫復合物的沉積、瘧原蟲毒力增強、產生遺傳型的突變(G-6PD等酶譜不同)及宿主缺乏免疫力等有關。78

兇險發作的發病原理可能是：

①微血管阻塞，染蟲紅細胞變形，產生結節狀突起，相互間及與微血管內皮細胞間易有粘附，同時此種紅細胞的粘滯性增加不易流動，所逸出的裂殖子多集中侵犯局部聚集的紅細胞，加重了微血管的阻塞引起兇險發作，但此種機械阻塞學說很難解釋病人經抗瘧抬療后癥狀可迅速緩解的臨床現象。79②彌漫性血管內凝血、染瘧紅細胞破裂，釋出凝血激酶。二磷酸腺苷，促進并激發凝血反應，形成高凝狀態發生DIC，繼而由于微血栓形成，凝血因子大量消耗及繼發性纖溶作用，導致重要臟器如中樞神經系統(主要是大腦白質)的缺氧、壞死與出血；

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③非特異性炎癥反應。Magraith(1972)認為瘧原蟲可產生某種可溶性細胞毒因子，抑制宿主細胞內線粒體的呼吸作用和磷酸化作用，從而影響宿主的生理生化平衡，引起交感神經系統高度興奮，造成新陳代謝和內分泌紊亂，肝、腎、腎上腺及腸壁等內臟小血管收縮和腦部小血管的通透性增加(可能還與血流中激肽，激肽原酶，組胺等增加有關)，蛋白質和水分從血管漏出，促進腦血管等的小血管血流郁滯或阻滯，使局部組織缺氧及其功能嚴重損害，此種學說目前已為多數學者所接受。

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此外，少數人對瘧原蟲的致病性物質特別敏感或免疫水平低下等，也可能與兇險發作有關。

在腦型瘧疾病例，病理解剖可見軟腦膜充血，腦組織高度水腫，大腦及小腦白質有散在小出血點，灰質中有時可見明顯的色素沉著。鏡檢可見腦內毛細血管充血，血管內有大量含蟲紅細胞和色素。在較大的血管內有時可見到含蟲紅細胞粘附于血管壁凝集成血栓，造成血流阻滯。當血流被阻斷后，賴其供養的腦組織發生壞死，髓鞘脫失，壞死組織的外圍發生一環狀出血帶。隨后發生神經膠質細胞增生。長期反復感染的病例可查見多數肉芽腫。此多見于毛細血管稀少的白質內。腦皮層雖無壞死灶，但可見個別神經細胞被吞噬和消失現象。脊髓和視神經亦可出現微血管阻塞現象82

重癥病人的肺明顯充血和水腫，臟層胸膜下及肺切面均可見散在性出血點．肺泡壁毛細血管極度擴張，充滿含蟲紅細胞及含瘧色素的巨噬細胞，并有淋巴細胞及大單核細胞浸潤，形成間質性肺炎；右心擴大，心肌松軟，心包膜及心內膜下有點狀出血，毛細血管內可見大量含蟲紅細胞及含瘧色素的巨噬細胞，重癥病例的其它臟器和組織幾乎均有充血及水腫，血管中可查見大量瘧原蟲．胃腸道粘膜有充血、水腫及小出血點，甚至粘膜脫落，胰腺可見瘧色素沉著，點狀出血。腎上腺皮質中脂類減少，竇狀隙內有明顯色素沉著，皮質及髓質中可見點狀出血及壞死。孕婦胎盤腫大，絨毛間血管腔內往往充滿含蟲紅細胞。各內臟淋巴結亦常有腫大、充血及水腫。

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7．再燃與復發

瘧疾多次發作后，機體產生免疫力，原蟲逐漸減少，發作可自行停止，轉入隱匿期。殘存的紅細胞內期原蟲，可能因抗原變異，重新大量繁殖，再度發作。惡性瘧易見再燃，間日瘧、三日瘧、卵形瘧如未徹底治療，也可再燃。84

蚊傳瘧疾初發患者，經抗紅內期治療后，血中原蟲已徹底肅清，但過一段時間后，紅外期裂殖子向血中轉移繁殖，又出現原蟲血癥或伴有癥狀，稱為復發。

復發的機理:

子孢子休眠學說:Garnham1967年

子孢子多態性學說:Shute等85子孢子休眠學說和多態性學說內容相似，都已在動物實驗中獲得證據，逐漸被人們所接受。

86

第四節

臨床表現87一、典型發作

1．間日瘧(Tertianmalaria)

起病多急驟，尤其是復發病人，初發時可有低熱、乏力、頭痛、納減等前驅癥狀。初發熱型多不規則，數天后才轉為周期性及間歇性發作。癥狀發作多始于中午前后或傍晚。隔日定時發作者約占半數。

88典型發作可分為三期：

發冷期：驟然發冷，劇烈寒戰，口唇青紫，皮膚蒼白或微帶青紫色，脈細速，血壓升高，有些病人可有納差，惡心，嘔吐，肌痛，乏力，頭暈，頭痛。有時上腹部不適或疼痛，發冷期末，體溫可升到39-40℃。初發者開始1-2次癥狀較輕，熱度較低，持續約10-15分鐘，反復發作后日漸加重，此期長者30-45分鐘．89

發熱期：寒戰停止，繼以高熱，通?？缮?9.5-41℃，病人顏面潮紅，脈搏洪速，頭痛如裂，全身肌肉、關節疼痛，口干煩渴，甚至譫妄，嚴重者可發生抽搐及昏迷，本期一般持續2-6小時，

出汗期：盛汗熱退，衣褥盡濕，病人感覺舒適，但十分困倦，常安然入睡。此期歷時約2-3小時。90

整個典型發作全程約6-10小時，間歇期無癥狀。典型者常有每48小時發作一次的規律，尤其是復發時規律性明顯。但常因下述各種原因而使發作不規律：初發時往往因有兩組或兩組以上不同發育周期的蟲株在體內發育，高瘧區病人可能有不同種類的瘧原蟲混合感染；各有自身的周期性，故可每天發作，或呈不規則的發作，瘧疾后期免疫力增加，或不充分治療等，均能影響發作的周期性。91

瘧疾多次發作，出現肝，脾腫大和貧血，發作次數愈多，脾腫大及貧血亦愈嚴重。起病后3-4天，脾臟可捫及，初期質軟，有壓痛，隨著發作次數增加，脾腫大更為顯者，質地也變硬．肝腫大發生在脾腫之后，程度較輕，肝功能試驗大多正常，如未予治療，發作十多次后，由于產生相對免疫力，發作自行停止，但由于免疫力短暫，以后可再次發作，可纏綿數月或數年。治療不徹底的病人，數月后身體抵抗力下降時，即可再燃或復發．復發時一般癥狀較輕．間日瘧經數次發作后，部分病人唇鼻部可出現皰疹，也可延及兩耳，偶見于肛門和外陰周圍。92

2．三日瘧(Quartanmalaria)。

多無前驅癥狀，發作以午后多見，因原蟲發育周期比較整齊，多數是72小時(每3天1次),發作時發冷期，發熱期和出汗期癥狀劃分明顯，發熱期有時超過6小時，出汗期退熱較快，故易引起虛脫，脾腫及貧血較輕，而蛋白尿則較常見，病程長，且復發率高，初發持續數周或數月，常在休止期后2月內復發，病程一般不超過3年。少數見有雙重或三重感染，也有與間日瘧混合感染的。某些地區兒童反復感染三日瘧，可能發生腎病綜合征稱為瘧疾腎病(malarialnephropathy)。93

3．卵形瘧(Ovalemalaria)

臨床表現酷似間日瘧，前驅癥狀不明顯，初發癥狀比較緩和，通常無惡寒寒戰，熱度較低，多半一開始就呈典型間日熱型，初發時的不規則熱持續時間較短，容易自愈，常無明顯貧血及脾腫大，一般發作不到6次，就不再發作。遠期復發少。常見無癥狀的帶蟲者，對抗瘧藥的敏感性高，原蟲轉陰時間和退熱時間均較短。944．惡性瘧(Subtertianmalaria)

前驅癥狀多見，常有畏寒、頭痛、肌痛、乏力、納差、不適等癥狀。95

發作時有畏寒、發熱，但多數無間日瘧典型發作時的惡寒戰栗。

頭痛、惡心、嘔吐較常見，有時尚有腹痛及腹瀉。

熱型常不規則，較多見的是先出現間歇型低熱，以后熱度漸高，熱程延長，而呈弛張或稽留熱，

由于在裂殖體熱外，還可有滋聚熱，故在48小時內可見二次發熱，體溫曲線可呈“M”型，有時滋聚熱和裂體熱相接而致熱型稽留，可持續36小時或更長。部分病人在發作時，可僅感畏寒而無明顯發熱及出汗。

貧血及脾大出現早而明顯。未接受治療者，初發持續2-3周后休止1-2周可以再發，但多數在6個月內完全治愈，很少超過1年。

96

各型瘧疾混合感染時，熱型不規則，癥狀較復雜，如惡性瘧與間日瘧混合感染，通常表現為惡性瘧熱型，在惡性瘧治愈后，再出現典型的間日瘧發作。間日瘧與三日瘧混合感染時，可同時出現兩型瘧疾的癥狀。97

二、兇險發作

多由惡性瘧原蟲引起，少數由間日瘧原蟲引起，尤以間日瘧多核亞種多見。在瘧疾爆發流行時，在高瘧區中來自非瘧區或低瘧區，無免疫力，未經服藥預防者，特別是兒童容易發生。凡外周血中原蟲數>10萬／mm3(100×109／L)，或受染紅細胞達10%左右，或易查到含瘧色素的大滋養體或裂殖體時，則有兇險發作傾向，均應密切觀察病情變化，臨床所見主要有如下各型，981．腦型瘧(cerebralform)

最多見，瘧疾死亡者中90%以上是由本型引起。

常在一般寒熱發作2—5天后出現，少數亦可突然暈倒起病。癥狀類似腦炎及腦膜炎。初有劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、精神錯亂，隨即出現譫妄、嗜睡或昏迷、常見驚厥或抽搐，兒童尤多見。99

腦型瘧病人中，16歲以下青少年占80%，成人病例則以無免疫力的外來人口居多。體征可見瞳孔對光反應遲鈍。頸部強直，深反射消失或亢進，克氏征及巴氏征均可陽性，病程中可出現偏癱、截癱、斜視、失語和耳聾等。貧血大都明顯，或伴有黃疸。周圍血液中的原蟲密度很高，或出現數量較多的大滋養體和裂殖體。

100周圍血瘧原蟲數>25萬／mm3者易致昏迷。絕大多數病例經治療后可完全恢復，少數遺留震顫，吞咽障礙、失語、偏癱、共濟失調等后遺癥

通常可在4個月內恢復，如未及時搶救，則病情繼續發展，導致呼吸衰竭，肺水腫、心力衰竭，周圍循環衰竭，急性腎功能衰竭，迅速死亡?；杳猿潭壬?，持續時間長及深度黃疸者預后差，病死率可高達50%，近年來由于治療上的改進，病死率已顯著下降

1012．過高熱型(hyperpyrexialform)

發冷發熱起病后，體溫迅速上升至42℃或更高，持續不退，病人呼吸迫促、煩躁不安、譫妄、昏迷，常伴發驚厥或抽搐、大小便失禁、皮膚灼熱干燥，或呈青紫色，類似高熱型中署的表現，腦型病例亦可在病程中轉為本型而死亡1023．厥冷型(algiaform)

病人軟弱無力，面容苦悶，軀體濕冷而粘，皮膚蒼白或輕度發紺，呼吸急促，脈細弱，血壓及體溫下降，常伴有胃腸道癥狀，可有陣發性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫及至昏迷。

1034．胃腸型(gastrointestinalform)

高熱弛張、惡心嘔吐、腹瀉頻繁，水樣便或血便，可伴有里急后重，劇烈腹痛及結腸部壓痛，部分病人以腹痛為主，而無腹瀉，常易誤診為急腹癥。后期脈搏細弱、血壓下降，皮膚厥冷、冷汗、體溫下降、少尿或無尿。未及時治療者，可能死于急性腎衰。1045．肺水腫型(pulmonaryedema)

常見于惡性瘧病程的第5天左右，表現為急性肺水腫而致急性呼吸衰竭病人驟發呼吸困難、明顯發紺，口鼻涌出泡沫狀血性分泌物。雖無過多輸液亦可發生。肺型多在有腦、腎并發癥的危重病例中出現。血涂片中瘧原蟲密度極高．105三、慢性瘧疾

間日瘧及三日瘧為多，常有不規則低熱，其寒戰、高熱、盛汗三期表現不明顯，消瘦、乏力、貧血加重，脾腫大更明顯，且質堅硬。106

四、再燃和復發

間日瘧及三日瘧常有再燃與復發，惡性瘧僅有再燃而無復發，多數在半年內，很少超過1年．在用足量藥物殺滅血中原蟲后，即無再燃。從初發到復發的時間差別很大，隨原蟲種株及人體免疫力強弱而有不同，如熱帶型間日瘧(見于云南及海南島)常在初發停止后2—3個月內復發，而溫帶型間日瘧(見于長江流域)多在初發停止后6-9月個內復發，形成春季復發高峰。經過多次復發，人體免疫力不斷增強，復發的間隔期逐漸延長，最后瘧原蟲完全被消滅而痊愈。在無重復感染時，間日瘧的復發多數出現在1年內，很少超過2年，三日瘧的復發多數出現在2年內，很少超過3年，個別可長達數十年。復發是由遲發型子孢子或休眠子孢子所引起107五、特殊類型瘧疾

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1．孕婦瘧疾

妊娠后期，臨產期和產褥期中，由于免疫功能低落,原有隱性瘧疾病例常有臨床發作，且血中原蟲密度較高，癥狀較重，貧血顯著，不易自愈?？纱侔l先兆子癇、子癇等妊娠毒血癥。瘧疾可引起流產、早產和死胎；足月順產嬰兒體重亦較輕，孕婦患惡性瘧，如未及時予以有效治療；常因肺水腫，嚴重貧血或低血糖而死亡1092.先天性瘧疾

孕婦瘧疾者胎盤可作為原蟲貯存場所，因胎盤受損而使正常屏障遭到破壞，母血中瘧原蟲可進入胎血或分娩時母血污染胎兒創口而致產道感染。前者可引起胎兒死亡，或出生后即見貧血、脾腫大，血中發現瘧原蟲。圍產期或產道感染，往往于分娩后多日才發現。我國先天性瘧疾在皖、蘇等省均有少數病例報告，嚴重影響母嬰健康。110

3.嬰幼兒瘧疾

逐漸起病，精神遲鈍或不寧，厭食嘔吐；腹痛伴氣脹或腹瀉，熱型不規則僅畏寒而無寒戰，熱退后半數不出汗高熱時可有驚厥或抽搐。貧血發展快可有咳嗽和肺部羅音，脾、肝腫大常較顯著，可有黃疸乃肝功能損害。病程長，復發率高，病死率遠較成人高。1114.輸血瘧疾

潛伏期長短與輸入的原蟲數量及受血者的易感性有關，惡性瘧潛伏期較短，三日瘧潛伏期較長，一般為7-10天。庫血貯存短于6天者最危險，7-12天后較安全，12天以上極少引起感染。癥狀與蚊傳瘧相似，但一般發作不超過10次即止。常因原發病被忽視而漏診。

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第五節

并發癥113

1.黑尿熱(blackwaterfever)

是惡性瘧病人突然發生的急性血管內溶血、血紅蛋白尿和高熱的一種嚴重并發癥，是由于瘧原蟲感染引起的自身免疫反應所致。嚴重者導致腎缺血及腎小管壞死，管腔內充滿血紅蛋白管型，脾臟顯著腫大，充滿瘧色素，肝臟可因嚴重貧血和缺氧而出現中心壞死．

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一般起病急驟，有寒戰、高熱、腰痛，尿量驟減，呈暗紅色或黑色(醬油色)，病程發展迅速，數小時內出現溶血性黃疸，尿量減少，尿中出現白蛋白、管型、上皮細胞及血紅蛋白。

發作期含蟲紅細胞首先溶解，故血中原蟲不易找到。近半數病人有進行性貧血、黃疸及肝功能異常。

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周圍血象中紅細胞、血紅蛋白明顯下降，紅細胞可減少至10-1.5×106／mm3，血紅蛋白可降至正常的15-20%。網織紅細胞顯著增加(可高達25%)，白細胞總數和中性粒細胞?？稍龈摺Ｑ懠t素增高，以間接膽紅素為主，尿膽紅素陰性，尿膽原強陽性。

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輕者神志清醒，僅見一過性黑尿。重者常呈極度衰竭狀態，高熱、意識模糊、抽搐，多次復發則可能死于心力衰竭或腎功能衰竭。有尿閉和出血傾向者預后嚴重。

117有尿閉和出血傾向者預后嚴重。黑尿熱病死率在20-30%之間，病后極度軟弱，恢復慢，易復發。紅細胞缺乏G-6PD者，或因藥物所致溶血及血紅蛋白尿，應與黑尿熱區別。1182．瘧疾性腎病

①急性腎功能衰竭：惡性瘧反復發作，可出現進行性少尿和尿閉，無明顯溶血及血紅蛋白尿。輕者表現為水腫、少尿、血壓升高，尿中有蛋白、紅細胞及管型。抗瘧治療有效。

119②腎病綜合征：主要見于三日瘧反復發作后，偶見于惡性瘧。表現為進行性蛋白尿，貧血與水腫．腎病早期抗瘧治療有明顯效果，晚期效果差。③肝損害，瘧疾可引起肝臟病變，有黃疸與肝功能減退，尤以惡性瘧為甚，經抗瘧治療能較快恢復。慢性瘧疾多次發作有致肝硬化可能。120

第六節

診斷和鑒別診斷1211.流行病學資料

在瘧區流行季節；或在有蚊季節去過瘧疾流行區，或在1-2周前有輸血史，當發生原因不明發熱時，應想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當出現原因不明發熱時，應考慮再燃或復發之可能。1222．臨床表現

周期性發冷、發熱、出汗發作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據，此外，進行性貧血，白細胞減少、脾臟腫大及口唇皰疹等體征也有助于瘧疾的診斷。123

3．實驗室診斷

血片發現瘧原蟲是確診的主要依據。一次血片檢查陰性不能否定瘧疾，應在控發作過程中反復涂片檢查。厚血片檢查陽性率比薄血片高2-3倍甚至更多。激發試驗：成人皮下注射腎上腺素0·5mg，每隔15分鐘作血片檢查1次，共2-3次，可提高瘧原蟲的檢出率，血片陰性時可進行骨髓涂片檢查。124

4．治療試驗

臨床表現極似瘧疾，但經反復檢查血涂片陰性者，在慎重排除類似疾病后，可采用紅細胞內期原蟲殺滅藥(氯喹)按標準劑量進行治療，經抗瘧治療3天有效者(一般在服藥24-48小時后，發熱控制而未再發作者)，可擬診瘧疾。125臨床表現典型者診斷雖不困難。但對低瘧區和非瘧區的個別散發病例，以及發作不規則的非典型病例；臨床表現可能錯綜復雜，常與其他熱癥混淆，故在診斷時，應根據不同情況進行鑒別。1261、敗血癥

瘧疾不典型者可有稽留熱或弛張熱，類似敗血癥。敗血癥的熱型一般更不規則，可有原發感染灶，如皮膚感染、創傷或擠壓瘡癤史、尿路感染、膽道感染、呼吸道感染等病灶；全身中毒癥狀常較重；可有皮膚粘膜淤點，肝脾腫大或遷徙性病變；白細胞與中性粒細胞計數常明顯增高；血培養或骨髓培養可找到病原體。

1272.鉤端螺旋體病

發病早期或流感傷寒型癥狀類似瘧疾，但可伴有上呼吸道癥狀、頭痛、全身酸痛、眼結膜充血、淋巴結腫大，尤以腓腸肌痛最為突出。不少病人退熱后結膜充血、無力、肌痛等癥狀仍不減輕。白細胞總數可低至3×109／L，或高達60×109／L，中性粒細胞增加。血培養或豚鼠接種，血清凝溶試驗及早期的乳凝抑制試驗可以確診。青霉素治療有效。1283．絲蟲病，

我國山東省以南各省市絲蟲病與瘧疾常同時流行，急性絲蟲病的絲蟲熱有時類似瘧疾。血片中可查到微絲蚴，血象白細胞與嗜酸性粒細胞計數明顯增多，過去曾有離心性淋巴管炎及丹毒樣皮炎等病史，均有助于鑒別，但尚須注意兩病并存的可能性。1294．急性血吸蟲病

本病可有弛張熱、盛汗、肝脾腫大等類似瘧疾的表現，但在發病前1個月左右有大面積疫水接觸史，疫水接觸部位常出現皮疹，血象中白細胞總數和嗜酸性粒細胞顯著增加有助鑒別，糞便直接涂片或沉淀孵化法檢查，可予確診。必要時做直腸鏡檢，粘膜活組織壓片找到蟲卵，亦可確診。1305．傷寒、副傷寒及其他沙門氏菌感染

此類疾病，發病亦有較急者，可有弛張熱而不伴明顯體征，白細胞計數亦減少，且流行季節多在夏季，故易與瘧疾混淆。但其全身中毒癥狀常較瘧疾顯著，無周期性發熱，血象嗜酸性粒細胞明顯減少或消失，氯霉素或氟哌酸等抗生素治療有效，血培養及血清肥達氏反應陽性可確診。1316．登革熱(Deogttefever)

本病多見于東南亞和我國粵、桂及海南島地區，可與瘧疾同時流行。驟起高熱，血象白細胞計數減少，病初易與瘧疾混淆，但本病有明顯額痛、眶后痛、劇烈肌痛及關節痛，皮膚潮紅、全身淋巴結腫大等癥狀。發熱持續約l周，但第3-4天后可有1-2天緩解后再升，形成雙峰熱型。在第1-2病日四肢可有一過性斑點狀紅疹，第3-4病日則出現麻疹樣或猩紅熱樣皮疹，由軀干迅速散布面部及四肢，持續3-4天后消退。根據臨床特征已可初步鑒別，確診須賴早期血液接種乳鼠腦內以分離病毒，血清學檢查如補體結合試驗、血凝抑制試驗亦有輔助診斷價值。1327．阿米巴肝膿腫

本病常呈弛張熱及盛汗，氯喹治療亦有一定療效；肝腫痛較明顯，X線檢查常見右膈抬高運動受限，肝區超聲探查可見液平段；，白細胞計數及中性粒細胞百分率明顯增加，肝穿刺可獲典型膿液。

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