淺談中醫教學中引用小說醫案〔〕:

摘要：目的/方法從中國傳統經典小說?紅樓夢?中尋找較為典型的病例，結合中醫教學內容和導師的個人經歷，探究引入教學的方法以及利用傳統小說中的醫案進展中醫教學的優點。結果在中醫體質、脈象，辨證論治，方藥運用以及中醫養生等等諸多領域都有理想的、可用作教學的醫案。結論將?紅樓夢?等中國傳統小說的人物醫案引入教學或可獲得更好的教學效果。

關鍵詞：中醫教學；醫案；小說；?紅樓夢?

本文引用格式：周玉萍，張慶祥.淺談中醫教學中引用小說醫案--以?紅樓夢?人物醫案為例[J].世界最新醫學信息文摘,2022,19(76):356-357.

0引言

隨著科技、經濟的開展，社會的不斷進步，導致醫學形式不斷演變，如今的醫學教育不再是簡單地將課本上的理論知識教授給學生，更重要的是要培養學生的臨證思維和才能。傳統理論教學的方式無法滿足培養人才的全方位要求。有研究說明在課堂引入醫案教學更有利于培養學生的中醫辨證思維才能和中醫臨床技能。【1】中醫文化深深根植于中國傳統文化的土壤，現代青年學生由于傳統文化的缺失【2】，在學習、理解和體會中醫思維過程中遇到了諸多困難，而在中醫教學中無法將醫案以及病患立體化、缺乏對學生的吸引力是培養中醫人才的重要影響因素。中國傳統小說的代表作?紅樓夢?是一部家喻戶曉的文學巨著，其改編了成各種藝術形式進入了普通群眾生活，而中醫院校的學生在各個階段的教育中早已涉獵了其經典章回，紅學的研究涉及了各個領域并且成績斐然。?紅樓夢?一書中囊括詩詞文賦、琴理畫趣、葉戲陸博、彈棋唱曲、醫卜星象等各個方面，可以說是集中國傳統文化之大成，是中國封建社會的百科全書。而中醫藥學在本書中浸透到了人物生活的點點滴滴，在中醫教學中進展援引舉例，有利于學生立體化理解傳統中醫的診療和思維形式。

1體質教學

中醫體質學作為中醫的重要內容之一，明確指出體質是一種客觀存在的生命現象，是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的根底上，表現出的形態構造、生理機能以及心理狀態等方面綜合的、相對穩定的特質。【3】曹雪芹對書中的主要人物都有及其詳盡的描繪，人物形象、性格乃至復雜的內心活動都刻畫的細致入微，足以顯現人物所具有的典型的中醫體質。在中醫教學中，可以選取耳熟能詳的小說人物例如林黛玉、薛寶釵、王熙鳳、香菱、秦可卿、賈母等，借由書中篇章對其體質以及其成因做出生動的講解。

賈母作為書中平和體質的代表，到83歲終老，一生經歷風波無數，但是她先天稟賦好，幼時在家落水磕破了頭也能安然度過，平日也是精神抖擻，愛玩愛笑，這在整本書中是少有的強健體魄，甚至遠優勝于公子哥兒們的孱弱體質。而她一生大多數時間在賈府渡過，賈府生活起居均注重養生，賈母本人更是精細入微，非常注重保養，無論是平日對黛玉、寶玉生活的照顧還是自己在老年時期"愛吃甜爛食物";，吃東西"少而精";，注重午休、夜眠，日常發動整個賈府的娛樂活動，"疏散疏散筋骨";，帶眾人漫步，踏雪賞梅，賞月聽戲甚至出府上香；并且賈母有良好的心理素質，遇災不驚，遇禍不亂，當真如她所言"享得福貴，守得艱辛";，即便是賈府被抄，大廈將傾之時照舊臨危不懼、處變不驚，盡散一生之積蓄力挽狂瀾。縱觀全書，可以說賈母盡力"食飲有節，起居有常，不妄作勞";、"恬淡虛無，精神內守";，故而在書中那個富貴閑人多早夭的時代，獨她能"盡終其天年";。

而女主人公林黛玉那么應為氣郁質兼陰虛質的典型代表。林黛玉先天稟賦缺乏，其家庭史"支數不盛，子孫有限，其時林如海年已四十，止有一個三歲之子，偏又于去歲死了";，而黛玉更是"從會吃飲食時起便吃藥";，皆可推斷出林氏一族體質孱弱者多，其父母生育她時年歲較高，故而體質較差；而黛玉后又寄人籬下，多思善慮，沒有一個良好的心理環境去休養身心。她初入賈府便要求自己"步步留心，時時在意";，黛玉才思頗高，但才華對于她孱弱多病的身體卻是沉重的負擔。其所作?葬花吟?可謂千古絕唱，聞者無不落淚，傷心耗神無數，葬花當晚又在賈寶玉送來的手帕上連題三詞之時，只見她"渾身火燒只見腮上通紅，自羨壓倒桃花，卻不知病由此萌";，這其實是典型的陰虛潮熱的表現。黛玉素來患有咳嗽、不寐的病癥，脾胃又虛弱，亦為情自苦，多愁善感，抑郁易怒，導致肝氣郁結化火犯肺，終在寶玉大婚當晚而亡，年僅17歲。

其實在?紅樓夢?中的人物描寫詳略得當，完全可以摘取一定的素材講解、引導學生歸納體質，認識到體質的差異現象是先天因素于多種后天因素共同作用的結果。【4】對于中醫體質學的教學不能流于表象，從生活背景中解讀治病因素，把握治病機理，有利于學生在課堂上對中醫思維對立體化理解，進步學習興趣和積極性，認識體質，把握疾病走向。

2脈象教學

由于當時社會風俗等因素，明清時期的醫家對于脈診相對重視，留有很多非常優秀等著作，如李時珍等?瀕湖脈學?、張璐等?診宗三昧?、陳士鐸等?脈訣闡微?等等，對當時和后世有深遠的影響【5】。而脈診是中醫學的重要內容，是審查病因病機，指導處方預后的重要指標。而?紅樓夢?中有不少脈案，如賈母、黛玉、秦可卿、晴雯、尤二姐等等，充分表現了?紅樓夢?時代的醫療活動講究四診合參，但是尤其注重脈診的運用【6】。

在秦可卿病危之際賈府延請儒醫張友士為其診脈，整個過程詳略得當、異常精彩："于是家下媳婦們捧過大迎枕來，一面給秦氏靠著，一面拉著袖口，露出手腕來。這先生方伸手按在右手脈上，調息連至數，凝神細診連片刻功夫，換左手，亦復如是。";張太醫診畢，分析道："左寸沉數，左關沉伏；右寸細而無力，右關虛而無神。其左寸沉數者，乃心氣虛而生火，左關沉浮者，乃肝家氣滯血虧；右寸細而無力者，乃肺經氣分太虛；右關虛而無神者，乃脾土被肝木抑制。";張太醫深化淺出，逐部論脈，分析了秦可卿脈象所包含的藏象、五行生克和病因病機，整個過程生動形象且符合中醫理論。心氣虛而生火者那么有月經不調夜間不寐的現象；肝血虧且氣滯那么必肋下脹痛、月經后期、五心煩熱；肺氣虛那么頭目眩暈，寅卯時分自汗，如坐舟中；脾土為肝木所抑制故而不思飲食，神疲憊力，四肢萎軟，以上分析可知可卿之脈絕非之前諸醫所言的喜脈。【7】而行文中張太醫并未言及兩手尺脈情況是因為二尺脈是六部脈的根基，人一身之經絡臟腑全賴腎之生發，腎氣存，尚有活力，腎氣未絕那么脈必定有神，而張太醫不提二尺之脈可知秦可卿根基已壞，元氣耗盡，危在旦夕。故而可見整個脈診過躍然紙上，引人入勝，非常具有吸引力的同時又符合脈理醫理，無懈可擊。

同樣是黛玉病勢較重之際，王太醫也展現了高超的脈診水準。他提出先進展脈診，由脈象來斷病勢，故而制止紫娟陳述病情。而診斷之后，王太醫準確說出了黛玉日常生活、精神狀態，并留下診療記錄：六脈弦遲，素由積郁；左寸無力，心氣已衰，關脈獨洪，肝邪偏旺，木氣不能疏達，勢必上侵脾土，飲食無味，甚至勝所不勝，肺金必受其殃；氣不流精，凝而為痰，血隨氣涌，自然咳吐，理宜舒肝保肺，修養心脾。雖有補劑，未可驟施。王太醫脈診準確，脈理明晰，但最終由于林黛玉寄人籬下，未能有人早日并且后期也堅持請明醫為她診斷，故而早亡，令人扼腕嘆息。

3辨證論治教學

曹雪芹對于醫案記述，雖說數量上遠遠不及清初的徐靈胎、葉天士等醫家，但是在質量上卻毫無遜色。[8]并且?紅樓夢?作為青年學生耳熟能詳的傳統名著，其對于診治疾病的描寫做到了病因明晰、病理透徹、辨證精準、方藥明曉，并且做到了因人施治和異病同治、同病異治的思想。書中女性人物多人均患有月經病，秦可卿月經后期、王熙鳳崩漏，香菱那么是繼發性閉經。三人均是年輕少婦，秦可卿體質較嬌弱，加上后天生活不加節制，房勞過度，月經長期不調，"不能按時而至，從沒有縮過，或長兩日、三日以致十日不等。";并且秦可卿作為寧國府對管家媳婦，掌管家族事務，她又是完美主義者，事事力求完美，是賈母口中"重孫媳第一個得意之人";，然而又不似王熙鳳那般潑辣性格，日常思郁太過，傷及肝脾，并且還受諱疾忌醫對思想影響，沒有調攝身體、且在醫治初期由于渴望懷胎的意愿影響，致使局部權利的醫生迎合其心意，沒有得到及時、準確的治療，所以逐漸加重。直到得遇名醫張友士單憑脈診斷定秦可卿絕非懷胎而是血枯經閉，并且病勢危重。當年冬令一過便可能是她的死期。因為從脈診結果和張太醫的分析中可以看出秦氏五臟俱虛，胃氣敗壞，即將油盡燈枯，然而冬季乃"寒水";主氣，尺脈主腎，腎又屬水，即將耗竭的腎氣在這時還可以借助季節之氣茍延殘喘，但是冬令一過，腎氣再無憑仗，就到了生命的盡頭。張太醫勉力開出一張疏肝健脾，標本兼顧的"益氣養榮補脾和肝湯";，用藥升而不燥，潤而不膩，平補氣血，對秦氏身體進展較為盡力對調養。而同作為榮國府對管家媳婦王熙鳳，其體質與秦可卿極為相似，都為氣郁兼有氣虛質，但是王熙鳳性格潑辣，賈母戲稱之為"鳳辣子";，是"脂粉隊里的英雄";，但是她和秦氏同為爭強好勝之人，不但先天稟賦較差，且好爭強斗智，乃至小產，更兼小產后保養不善，又連夜抄檢大觀園，受累生氣，遂漏下不止，臥床不起。彼時王熙鳳面色蠟黃，神疲憊力，食少納差，兼情志不舒，所以每日都有大夫診脈易方，加之服用"調經養榮丸";，但是王熙鳳及眾人并未對此予以充分的重視，照舊操勞奔波，于是日漸消瘦，氣血雙虧，最終香消玉殞。而香菱由于幼年被拐賣，一直過著顛沛流離的生活，后又被賣與薛蟠為妾，薛蟠性情乖張，喜怒無常，故而香菱"血分中有病，是以并無胎孕";，加上后來娶了正室夏金桂性格暴戾善妒，致使香菱精神肉體均備受摧殘，結果"氣怒傷肝，內外折挫不堪，竟釀成干血之癥，日漸羸瘦，飲食懶進，請醫服藥不效";，"干血之癥";即為繼發性閉經，表現為形體消瘦，少腹脹滿，不欲飲食，骨蒸潮熱，口干顴紅，兩目黯黑的病癥。"百病皆生于氣";，香菱"怒氣傷肝，內外折挫";，長期氣郁加之本有血分之病故而導致血瘀之干血癥，因此香菱不同于寧榮二府的當家奶奶，她為氣郁兼血瘀體質，后正室夏金桂亡故，薛蟠浪子回頭，香菱在薛姨媽的扶持下當了繼室太太，香菱情志舒暢，氣血調和，竟是不藥而愈，不僅月經按時而至，也受孕懷胎[9]。

從這三人的診治處方過程中也表達了書中醫家帶有明清時期較為流行的溫補學派的特色，重視脈證，以五行立論，強調臟腑辨證，用藥重視脾腎先后天之本。

4小結

中醫醫案是中醫學的珍貴財富，整理研究中醫醫案是開展中醫學術、進步臨床程度的一條重要途徑。[10]中醫教學理論中醫案的靈敏運用搭建了理論與理論的橋梁，彌補了刻板理論填鴨的缺乏，把感性的見習認知轉化為理性認識，讓教學做到理論聯絡實際，打好臨床根底。而這就要求導師在教學醫案的選擇中把握真實、全面、典型、漸進、標準的原那么[11]。而清代曹雪芹的?紅樓夢?是一部舉世公認的中國古典小說巔峰之作，是中國封建社會的百科全書，傳統文化的集大成者，內有大量有關中醫藥內容描寫，詳盡描寫了中醫診療過程，其所涉及的中醫藥知識均符合中醫理法方藥之道，尤為難得的是曹雪芹運用極高的藝術水準講整個人物生活、形象、性格以及醫者形象、診療過程都自然展現，使其具有合理性、真實性。

參考文獻

【1】郝微微,劉勝,王倩蕾,等.淺論中醫醫案案例式教學[J].上海中醫藥大學學報,2022,24(06):15-16.

【2】馬經義.紅學格局與?紅樓夢?人文素養課程的內容探究[J].北方文學,2022(26):176-178.

【3】王琦.9種根本中醫體質類型的分類及其診斷表述根據[J].北京中醫藥大學學報,2022(04):1-8.

【4】陳雪梅,鄭燕