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第88章麻醉恢復(fù)室

目錄

第1節(jié)概述

一、歷史

二、任務(wù)和特點(diǎn)

三、建制

四、麻醉恢復(fù)室與ICU的銜接

第2節(jié)麻醉恢復(fù)室設(shè)備

一、設(shè)計(jì)

二、監(jiān)護(hù)設(shè)備及監(jiān)測

三、治療設(shè)備

四、藥品配備

第3節(jié)麻醉恢復(fù)室日常工作

一、收治指征

二、記錄

三、拔管指征

四、病人離室指征

五、病人的轉(zhuǎn)運(yùn)

第4節(jié)麻醉恢復(fù)室常見并發(fā)癥

一、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

二、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

三、麻醉恢復(fù)延遲

四、術(shù)后譫妄和疼痛

五、惡心、嘔吐、返流和誤吸

六、體溫和寒戰(zhàn)

七、腎臟并發(fā)癥

第5節(jié)區(qū)域麻醉的恢復(fù)

第6節(jié)門診手術(shù)病人的麻醉恢復(fù)

第1節(jié)概述

隨著危重疑難病人施行復(fù)雜手術(shù)的增加,麻醉方法上全麻所占比例亦有所贈加。手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時內(nèi),并不意味著全麻作用的消失和主要生理功能的完全恢復(fù),再加上手術(shù)麻醉期間已發(fā)生的循環(huán)、呼吸、代謝功能紊亂未徹底糾正,全麻后的麻醉藥、肌肉松弛藥及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥作用尚未消失,保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù),常易發(fā)生呼吸道梗阻、通氣不足、惡心嘔吐、誤吸或循環(huán)功能不穩(wěn)定等各種并發(fā)癥的危險。若術(shù)后未精心護(hù)理和仔細(xì)觀察,可能出現(xiàn)意外,甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì),術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)死亡的病例,若通過嚴(yán)密監(jiān)測,有50%應(yīng)可以避免。可見必要的術(shù)后監(jiān)測和積極的治療甚為重要。因此,麻醉后恢復(fù)室或麻醉后監(jiān)測室<postanesthesiacareunit,PACU>在麻醉病人的恢復(fù)、麻醉并發(fā)癥的防治等方面,日益發(fā)揮著重要作用,是現(xiàn)代化麻醉科室的重要組成部分,它的建立和完善與否,是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進(jìn)性的重要標(biāo)志之一。

一、歷史

全身麻醉起源于1846年,至今不到150年,17年后便有麻醉恢復(fù)室的設(shè)想,以后陸續(xù)有個別的恢復(fù)室建立,但直到20世紀(jì)50年代以后才普遍在發(fā)達(dá)國家開展。由于恢復(fù)室著有成效的工作,術(shù)后早期并發(fā)癥及死亡率大大減少,更重要的是,臨床中積累的知識與經(jīng)驗(yàn),豐富了人們對術(shù)后常見并發(fā)癥的認(rèn)識。我國的麻醉恢復(fù)室起于20世紀(jì)50年代末,但其普及則在近10年左右。20世紀(jì)60年代以后,隨著心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)及器官移植的普遍開展,術(shù)后病人的危險性增高,手術(shù)的成功與失敗使人們清醒地認(rèn)識到成功不僅取決于外科醫(yī)師的技巧,而且包括多專科的通力合作,從正確的診斷到整個圍手術(shù)期的精心處理,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測和加強(qiáng)治療尤其關(guān)鍵。麻醉恢復(fù)室有著示范作用,但難以適應(yīng)發(fā)展上的要求,醫(yī)師也常面對多器官功能紊亂,專業(yè)分工趨勢中又孕育著協(xié)作的要求。昂貴的儀器設(shè)備當(dāng)然得集中使用,但更重要的集中各個科室的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)治療病房<intensivecareunit,簡稱ICU>的建立是以臨床的需要為基礎(chǔ),也標(biāo)志臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)展。如今在醫(yī)療教學(xué)中心,一個醫(yī)院擁有幾個ICU已經(jīng)比較普遍。

二、任務(wù)和特點(diǎn)

麻醉恢復(fù)室的基本任務(wù)是：

1.手術(shù)室中當(dāng)日全麻病人未蘇醒,部位麻醉術(shù)后未清醒者和意外部位麻醉可能影響生命者,直至病人清醒且無生命危險。

2.監(jiān)護(hù)和治療在蘇醒過程中出現(xiàn)的生理紊亂。

3.患者蘇醒后無異常,送入病房,如病情危重需要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測和治療則進(jìn)入ICU。

三、建制

1.麻醉恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下,由分管的主治醫(yī)師與護(hù)士長共同管理。根據(jù)擇期手術(shù)與急癥手術(shù)量,麻醉恢復(fù)室可24小時開放,亦可日間開放,晚間急癥手術(shù)可由ICU兼麻醉恢復(fù)室進(jìn)行觀察。

2.麻醉恢復(fù)室由專職醫(yī)師或護(hù)士負(fù)責(zé)日常工作,護(hù)士的編制按病床與護(hù)士之比3：1。

3.配有護(hù)工1～2名,負(fù)責(zé)清潔衛(wèi)生工作。

四、麻醉恢復(fù)室與ICU的銜接

第2節(jié)麻醉恢復(fù)室設(shè)備

一、設(shè)計(jì)

麻醉恢復(fù)室應(yīng)設(shè)在鄰近手術(shù)間或手術(shù)室內(nèi),其規(guī)模應(yīng)按手術(shù)間數(shù)量和所實(shí)施手術(shù)的種類而定。一般講,手術(shù)間與復(fù)蘇室床位比例為1.5～2：1,一般中小型醫(yī)院約設(shè)2～6個床位。結(jié)構(gòu)上應(yīng)為敞開式房間,以便麻醉醫(yī)師了解病情,處理病人,或病人出現(xiàn)緊急情況時能及時送回手術(shù)間進(jìn)行進(jìn)一步治療,若能靠近ICU病房更好。

二、監(jiān)護(hù)設(shè)備及監(jiān)測

具有監(jiān)測和處理術(shù)后常見并發(fā)癥的基本設(shè)施,如每張床位應(yīng)有無創(chuàng)血壓監(jiān)測、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、脈搏血氧飽和度<SpO2>、心電圖<ECG>監(jiān)測儀、麻醉機(jī)、吸引器,常用的呼吸、循環(huán)的急救藥品和靜脈用液體。室內(nèi)應(yīng)有多個電源插頭、高壓氧、低壓氧、醫(yī)用消耗品及氣管內(nèi)插管用具、除顫器等,并時刻處于備用狀態(tài)。

嚴(yán)密監(jiān)測病人的意識形態(tài)、呼吸和外周灌注是十分重要的。對常規(guī)病例,護(hù)士與病人的比例為1：2或1：3；對高危病人、既往有重大疾病史的病人、術(shù)中出現(xiàn)重要并發(fā)癥的病人,護(hù)士與病人的比例為1：1。根據(jù)病人的需要定時監(jiān)測和記錄生命體征。標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測包括：用阻抗體積描記測定呼吸頻率,連續(xù)監(jiān)測心電圖和體溫,手動或自動血壓測定和脈搏血氧儀。必要時,可進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定,需要血管活性藥物和采血樣的病人,應(yīng)留置動脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測血壓。也可使用中心靜脈和肺動脈導(dǎo)管。如果監(jiān)測和處理需要加強(qiáng),應(yīng)送到ICU。

三、治療設(shè)備

每張床應(yīng)具備吸氧裝置及負(fù)壓吸引裝置,床旁應(yīng)具備有滅菌的吸痰管、導(dǎo)尿管、吸氧導(dǎo)管或面罩、口咽及鼻咽通氣道、胸腔閉式引流瓶、尿引流瓶<袋>、胃腸減壓裝置等。病室內(nèi)應(yīng)備有隨時可取用的滅菌手套、注射器、氣管導(dǎo)管及喉鏡、氣管切開包、呼吸機(jī)、心臟除顫器與起搏器以及心肺復(fù)蘇裝置等。

四、藥品配備

㈠室內(nèi)應(yīng)備有各種急救藥品,并分門別類放置于急救車內(nèi),藥品應(yīng)有明顯標(biāo)記。

㈡常備的急救藥品包括：

1.升壓藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃素、多巴胺、間羥胺、甲氧胺、異丙腎上腺素等等。

2.降壓藥：酚妥拉明、硝酸甘油注射液、硝普鈉、壓寧定、柳胺芐心定等等。

3.抗心律失常藥：利多卡因、普羅帕酮<心律平>、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、氯化鉀、維拉帕米<異搏定>、溴芐胺、硫酸鎂等等。

4.強(qiáng)心藥：地高辛、去甲酰毛甙、多巴酚丁胺、安力農(nóng)、米力農(nóng)等等。

5.抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿、654-2等等。

6.抗膽堿酯酶藥：毒扁豆堿、新斯的明等等。

7.利尿脫水藥：呋塞米、甘露醇、甘油果糖等等。

8.中樞神經(jīng)興奮藥及平喘藥：尼可剎米<可拉明>、氨茶堿、舒喘靈、愛喘樂等等。

9.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥：地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、硫噴妥鈉、氯丙嗪、哌替啶、芬太尼、嗎啡、曲馬多、可待因、烯丙嗎啡、納洛酮、氟馬澤尼等等。

10.肌肉松弛藥：琥珀膽堿、阿曲庫銨、維庫溴銨、哌庫溴銨等等。

11.凝血藥及抗凝藥：維生素K、凝血質(zhì)、止血敏、纖維蛋白原、凝血酸、肝素等等。

12.激素：琥珀酸氫化可的松、氫化可的松、地塞米松、甲基潑尼松龍等等。

13.作用于子宮藥物：縮宮素<催產(chǎn)素>。

14.抗組胺藥：苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏等等。

15.其他：50%葡萄糖、10%氯化鈉、10%氯化鈣、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、生理鹽水、平衡液、5%葡萄糖、10%葡萄糖及各種人工膠體液等等。

第3節(jié)麻醉恢復(fù)室日常工作

病人應(yīng)在麻醉醫(yī)師的直接監(jiān)視下從手術(shù)室送到PACU,最好將床抬高或?qū)⒉∪酥糜谂P位以保證氣道通暢。在面罩下給氧以改善可能發(fā)生的通氣不足、缺氧性通氣驅(qū)動降低或彌散性缺氧。

一、收治指征

1.凡麻醉后患者未清醒,自主呼吸未完全恢復(fù)或肌肉張力差或因某些原因氣管導(dǎo)管未拔除者,均應(yīng)送恢復(fù)室。

2.凡各種神經(jīng)阻滯發(fā)生意外情況,手術(shù)后需要繼續(xù)監(jiān)測治療者。

3.麻醉患者由麻醉醫(yī)師護(hù)送至麻醉恢復(fù)室,必要時與手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送。搬運(yùn)與護(hù)送過程中應(yīng)密切觀察病情,防止躁動,防止各種導(dǎo)管脫出,注意呼吸道梗阻,患者保暖等。

4.麻醉醫(yī)師應(yīng)向麻醉恢復(fù)室醫(yī)師護(hù)士詳細(xì)交班,包括：

⑴患者姓名、年齡、術(shù)前情況、麻醉方式及麻醉中情況、手術(shù)方法及手術(shù)中的意外情況等等。

⑵所用麻醉藥物、肌肉松弛藥、鎮(zhèn)痛藥的種類、劑量和應(yīng)用方法等等。

⑶手術(shù)中生命體征<血壓、脈搏、呼吸、尿量和體溫等>情況,有無險情或重大病情變化等等。

⑷經(jīng)過何種治療性藥物處理,效果如何。

⑸手術(shù)中失血量、輸血及輸液情況、尿量等。

⑹各種導(dǎo)管,如胸腔、腹腔引流管,胃腸道減壓管,動靜脈穿刺導(dǎo)管,導(dǎo)尿管等。

⑺估計(jì)術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。

5.值班護(hù)士立即接受患者,測量血壓、脈搏、呼吸、脈氧飽和度等。并向麻醉醫(yī)師問清有關(guān)病情。將患者妥善固定,以免摔傷或擅自拔除各種導(dǎo)管。

二、記錄

病人到達(dá)PACU,有指征時應(yīng)吸氧,記錄生命體征。手術(shù)室的麻醉醫(yī)師應(yīng)提供完整記錄單給PACU工作人員,并等到PACU工作人員開始處理方可離開。記錄包括如下內(nèi)容：

1.病人的身份、年齡、手術(shù)方法、診斷、既往史摘要、服藥史、過敏史、術(shù)前生命體征的變化。應(yīng)記載的特殊情況如耳聾、性格改變或語言障礙。

2.血管內(nèi)導(dǎo)管的位置和型號。

3.麻醉前用藥、抗生素、麻醉誘導(dǎo)和維持用藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥和逆轉(zhuǎn)藥,血管活性藥、支氣管擴(kuò)張藥和其他藥物。

4.整個手術(shù)過程。對手術(shù)的有關(guān)問題<如止血是否完善、引流管的處理、體位受限>,必須告知PACU的工作人員。

5.麻醉過程,特別是可能影響病人術(shù)后早期恢復(fù)過程的問題,如化驗(yàn)值、靜脈穿刺困難、插管困難、術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心電圖有異常變化。

6.液體平衡情況,包括輸液量和種類,尿量,出血量。

三、拔管指征

沒有單一的指征能保證可以成功地拔除氣管導(dǎo)管。下列指征有助于評估術(shù)后病人不需要輔助通氣：

1.PaO2或SpO2正常。

2.呼吸方式正常。T型管通氣10分鐘試驗(yàn)表明,病人能自主呼吸,呼吸不費(fèi)力,呼吸頻率<30/min,潮氣量>300ml。單純測定肺活量或最大吸氣氣壓的價值有限,因?yàn)椴⒉豢煽俊?/p>

3.意識恢復(fù),可以合作和保護(hù)氣道。

4.肌力完全恢復(fù)。

5.拔管前PACU的麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕原已經(jīng)存在的氣道情況,并可能需要再次氣管內(nèi)插管。給予吸氧,吸引氣管導(dǎo)管內(nèi)、口腔內(nèi)和咽部異物；拔管前正壓通氣、面罩給氧,監(jiān)測SpO2,估計(jì)是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。

四、病人離室指征

⑴神志清楚,定向能力恢復(fù),平臥時抬頭>5分鐘。能辨認(rèn)時間地點(diǎn),能完成指令性動作。肌肉張力恢復(fù)正常,無急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥,如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、惡心嘔吐等。

⑵血壓、心率改變不超過術(shù)前靜息值20%,且維持穩(wěn)定30分鐘以上。心電圖正常,無明顯的心律失常和ST-T改變。

⑶呼吸道通暢,保護(hù)性吞咽、咳嗽反射恢復(fù),不需要口咽或鼻咽通氣道,通氣功能正常,呼吸頻率在12～30次/分,能自行咳嗽,排除呼吸道分泌物,PaCO2能保持在手術(shù)前正常范圍內(nèi)。面罩吸氧PaO2不低于70mmHg,SpO2不低于95%。

⑷胸、肺X線片無特殊異常,尿量>25ml/小時,電解質(zhì)及血細(xì)胞比容在正常范圍內(nèi)。

⑸凡術(shù)后在恢復(fù)室用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的病人,用藥后至少觀察30分鐘以上,方可轉(zhuǎn)出恢復(fù)室。Steward曾提出在病人出恢復(fù)室以前,應(yīng)由麻醉醫(yī)師對病人蘇醒程度作一總的評價,蘇醒程度可根據(jù)：①清醒程度；②呼吸道通暢程度；③肢體活動程度等方面進(jìn)行評價,凡達(dá)到4分以上者,才能離開恢復(fù)室。

五、病人的轉(zhuǎn)運(yùn)

轉(zhuǎn)運(yùn)途中,應(yīng)由值班護(hù)士護(hù)送患者返回原病房。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU途中,應(yīng)由麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送。并向病房值班護(hù)士或ICU醫(yī)師與護(hù)士詳細(xì)交代病情,并移交病歷,包括監(jiān)護(hù)與治療記錄。

在轉(zhuǎn)運(yùn)途中經(jīng)常發(fā)生患者躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、患者墜床等,另外有可能出現(xiàn)電梯停電或出現(xiàn)故障、轉(zhuǎn)運(yùn)車損壞等意外情況。護(hù)送人員均應(yīng)考慮到并及時處理,安慰患者,保持患者安靜十分重要；保證患者在運(yùn)送途中的安全是護(hù)送人員的重中之重。

總之,恢復(fù)室將患者處理到最佳狀態(tài)后,在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生意外的情況將最小,反之,意外情況的發(fā)生將不可避免。

第4節(jié)麻醉恢復(fù)室常見并發(fā)癥

一、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

麻醉恢復(fù)室呼吸并發(fā)癥包括呼吸道梗阻、低氧血癥、低肺泡通氣和胃內(nèi)容物返流誤吸等。

㈠上呼吸道梗阻

麻醉恢復(fù)期間,上呼吸道梗阻的最常見原因是舌后墜,其次為喉痙攣,喉梗阻較少見。咽和喉梗阻可以繼發(fā)于頭頸部外科手術(shù)后,因?yàn)檫@類手術(shù)后病人頭部常不能處于一合適的位置,因而不能保持氣道通暢。

1.舌后墜導(dǎo)致上呼吸道梗阻常見原因?yàn)槿楹?lt;或>神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全,氣道本身和外部肌肉張力降低和不協(xié)調(diào)引起舌后墜及氣道梗阻。最簡單有效的處理方法是使病人頭部盡量往后過伸,托起下頜,如此法不行,則需行經(jīng)鼻或經(jīng)口放置通氣道,必要時行氣管插管。對已經(jīng)蘇醒的患者首先經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管；因?yàn)榇藭r如經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管,可能引起病人躁動不安,還可能誘發(fā)患者嘔吐,以及誤吸。若情況緊急而氣管插管失敗時,可用12～14號套針在患者環(huán)甲膜行緊急穿刺,以暫時緩解缺氧狀態(tài),也為氣管切開贏得時間。

2.喉痙攣多發(fā)生于術(shù)前有上呼吸道感染而未完全愈合者,這類病人氣道應(yīng)激性增高,咽喉部充血,在麻醉變淺時,分泌物過多刺激聲門引起；有時在吸痰或放置口咽通氣道時也可誘發(fā)。其次是長期大量吸煙患者；小兒手術(shù)也常常發(fā)生喉痙攣。處理除使頭后仰外,還要去除口咽部放置物,利用麻醉機(jī)呼吸囊和面罩加壓給予純氧。如喉痙攣癥狀輕者,采用此法多能緩解,但如發(fā)生重度喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道完全梗阻,應(yīng)快速靜脈內(nèi)注射琥珀膽堿<0.15mg/kg～0.3mg/kg>,同時盡快建立人工氣道。

3.氣道水腫導(dǎo)致上呼吸道梗阻以小兒多見,術(shù)前有上呼吸道感染病史者更容易發(fā)生,對于長時間手術(shù),手術(shù)中晶膠體補(bǔ)充不當(dāng),過敏反應(yīng),頭低位長時間手術(shù),支氣管鏡檢查、食管鏡檢查及頭頸、口腔、下頜和口底手術(shù)者尤其注意；其次為肥胖、頸短、會厭寬短、聲門顯露困難,經(jīng)反復(fù)試插方才插管成功,可導(dǎo)致咽喉及氣管周圍軟組織水腫。拔管時瞬間出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺,面、頸胸前青紫者應(yīng)盡快診治。常用方法是霧化吸入0.25%腎上腺素0.5～1.0毫升,必要時每20分鐘重復(fù)使用,此法很少發(fā)生不良反應(yīng)。麻醉機(jī)純氧吸入,同時靜脈內(nèi)注射地塞米松<0.15mg/kg>,1次/6小時,對于不嚴(yán)重者通常能很快緩解；若經(jīng)處理梗阻癥狀不能緩解或喉頭水腫嚴(yán)重者,通常需要緊急氣管切開,由于氣道解剖位置會很快發(fā)生變化應(yīng)及早診斷及早處理重新氣管插管。

4.手術(shù)切口血腫甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)、頸廓清掃術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)等手術(shù)后早期可能由于手術(shù)部位出血而并發(fā)血腫。頸部血腫壓迫可引起靜脈和淋巴回流受阻、嚴(yán)重水腫。頸部血腫必須立即處理。必須通知手術(shù)醫(yī)師并準(zhǔn)備好手術(shù)間。麻醉醫(yī)師用面罩給予吸入純氧,隨后在直視下行氣管內(nèi)插管。如果不能迅速完成氣管插管,切口必須重新打開,以暫時緩解組織受壓充血和改善氣道通暢。

5.聲帶麻痹可能發(fā)生于甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)、胸科手術(shù)、氣管手術(shù)或插管過于粗暴之后。聲帶麻痹可能是一過性的,是由于喉返神經(jīng)受累引起的；或是永久性的,由于喉返神經(jīng)切斷所致。一過性單側(cè)聲帶麻痹較常見,主要的危險是可能引起誤吸。永久性單側(cè)聲帶麻痹預(yù)后尚好,隨著時間的推移,對側(cè)聲帶可以代償而減少誤吸的發(fā)生。雙側(cè)聲帶麻痹常見于喉癌或氣管腫瘤根治術(shù),由于腫瘤浸潤幾乎不可能識別喉返神經(jīng)。雙側(cè)聲帶麻痹是嚴(yán)重的并發(fā)癥,可能導(dǎo)致上呼吸道完全梗阻,需要?dú)夤軆?nèi)插管,如果為永久性,還需要?dú)夤茉炜凇?/p>

㈡低氧血癥

由于手術(shù)和麻醉的影響,手術(shù)后病人常存在不同程度的低氧血癥,其原因有通氣和換氣功能不全,通氣血流比例<V/Q>失調(diào)。造成V/Q失調(diào)的原因有：①麻醉藥物的作用,抑制了缺氧和高二氧化碳的呼吸驅(qū)動,減少功能余氣量<FRC>,削弱了缺氧性肺血管收縮反射；②術(shù)后肺不張；③氣胸導(dǎo)致肺組織壓縮；④誤吸酸性胃內(nèi)容物；⑤氣胸；⑥各種原因引起的通氣不足、肺淤血、肺水腫、肺栓塞。低氧血癥的診斷主要通過脈搏氧飽和度及血?dú)夥治?PaO2<60mmHg；表現(xiàn)主要有呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙、躁動、遲鈍、心動過速、高血壓和心律失常。其原因包括：

1.肺不張這是功能余氣量下降的結(jié)果。小面積肺泡萎陷經(jīng)深呼吸和咳嗽即可迅速再擴(kuò)張,胸部物理治療和纖維支氣管鏡檢查和治療,使不張的肺泡再復(fù)張；胸部X線片顯示肺段或肺葉萎陷。偶爾低氧血癥可能持續(xù)存在,此時應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

2.通氣不足可由于肺泡萎陷引起低氧血癥和肺泡氣中CO2張力增加。

3.彌散性缺氧可能發(fā)生于全身麻醉蘇醒期快速洗出N2O時,面罩吸入高濃度氧可預(yù)防低氧血癥。

4.上呼吸道梗阻。

5.支氣管痙攣支氣管痙攣可能引起通氣不足、CO2蓄積和低氧血癥。

6.誤吸綜合征。

7.肺水腫可發(fā)生于手術(shù)后,可能是由于心力衰竭或肺毛細(xì)血管通透性增加所致。心源性水腫多發(fā)生于有心臟疾病史的病人,其特點(diǎn)為低氧血癥、呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、喘鳴、第三心音奔馬律。可能是由于液體超負(fù)荷、心律失常、心肌缺血誘發(fā)的。應(yīng)進(jìn)行查體、胸部X線攝片、動脈血?dú)夥治龊兔栌?2導(dǎo)聯(lián)心電圖。處理主要采用正性肌力藥物、利尿藥、血管擴(kuò)張藥。通透性肺水腫可能發(fā)生于膿毒癥、頭部外傷、誤吸、輸血輸液反應(yīng)、過敏反應(yīng)、上呼吸道梗阻,其特點(diǎn)為低氧血癥,而無左心室超負(fù)荷征象。急性呼吸衰竭的治療一般需要在ICU進(jìn)行。

8.氣胸可能導(dǎo)致通氣不足、低氧血癥和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

9.肺栓塞在手術(shù)后即刻很少發(fā)生。在深部靜脈血栓形成、癌癥、多發(fā)外傷和長期臥床的病人發(fā)生原因不明的低氧血癥時,在鑒別診斷時應(yīng)考慮肺栓塞的可能。

在恢復(fù)室內(nèi)對低氧血癥的治療主要是給氧,一般吸入氧濃度在24%～28%即可。給氧的途徑包括鼻咽管、氣管插管、通氣道、麻醉面罩等。若低氧血癥通過吸氧得不到改善

六、體溫和寒戰(zhàn)

㈠低溫與寒戰(zhàn)

低溫通常發(fā)生在手術(shù)過程中。通常由于手術(shù)室環(huán)境溫度低、手術(shù)時間長、大量輸入未加溫血或液體、手術(shù)創(chuàng)面用大量低溫液體沖洗時發(fā)生,另外患者年齡、性別、手術(shù)部位、原有疾病、麻醉方法也與體溫下降有一定關(guān)系。它的主要不利影響是病人強(qiáng)烈的不適感、血管收縮、寒戰(zhàn)、組織低灌注和代謝性酸中毒等；損害血小板功能和心臟復(fù)極并降低許多藥物的代謝。嚴(yán)重時可導(dǎo)致竇房結(jié)抑制,心肌細(xì)胞對缺氧的反應(yīng)敏感,降低心室纖顫閾值,導(dǎo)致各種心律失常。寒戰(zhàn)可增加代謝率,使代謝率增加達(dá)300%,由此引起的心輸出量和通氣需要量增加,對原有心肺疾病的病人非常危險；另一方面,寒戰(zhàn)使眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增加。值得注意的是,不是所有的病人術(shù)后寒戰(zhàn)都是由于低溫引起,一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)的機(jī)制認(rèn)為可能與吸入全麻下反射性引起脊髓適應(yīng)性控制下降有關(guān)。長時間的麻醉可導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)生率增加。寒戰(zhàn)的處理重點(diǎn)在于預(yù)防,當(dāng)病人到達(dá)PACU時用變溫毯使體溫升至正常,用丙泊酚的病人寒戰(zhàn)的發(fā)生率比用硫噴妥鈉者低。一旦進(jìn)入PACU,低溫病人應(yīng)常規(guī)吸氧,靜脈輸液和輸血應(yīng)加溫。保暖可通過變溫毯和房間溫度提高來實(shí)現(xiàn),同時降低氧耗；當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)時應(yīng)增加氧供。注意復(fù)溫期間也可有寒戰(zhàn)并可使耗氧和二氧化碳產(chǎn)生顯著增加,在某些病

人可產(chǎn)生不利影響。盡管許多藥物都有治療寒戰(zhàn)的效果,其中哌替啶<25～30mg靜注>在終止寒戰(zhàn)和降低氧耗中都非常有效。在一些患者可能需要二次給藥。芬太尼也有效果,但作用時間短。

㈡高熱

高熱原因包括感染<特別是處理感染和壞死的組織后>,輸液輸血反應(yīng),甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),惡性高熱,神經(jīng)地西泮藥惡性綜合征。對癥治療只應(yīng)當(dāng)用于高熱有潛在危險的情況,如幼兒和呼吸、心臟儲備功能降低的病人。常用對乙酰氨基酚<成人用栓劑650～1300mg,或小兒10mg/kg>和降溫毯。

七、腎臟并發(fā)癥

腎臟疾病的生理、診斷和治療見相關(guān)章節(jié)。術(shù)后主要發(fā)生三種情況。

㈠少尿

其定義為尿量少于0.5ml/<kg·h>,但需用通常的含義。例如在主動脈阻斷期間輸液充足和接受滲透負(fù)荷的病人應(yīng)當(dāng)產(chǎn)生明顯的利尿作用。肺切除術(shù)后控制輸液量時尿量0.5ml/<kg·h>即足。低血容量是術(shù)后少尿最常見的原因。即使其他可能的原因未排除,也可以快速輸注晶體液250～500毫升。如仍無效,應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查和進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測。利尿藥只應(yīng)當(dāng)用于有適應(yīng)證時,如充血性心力衰竭和慢性腎功能不全。不合理地使用利尿藥可加重已存在的腎灌注不足,使腎功能進(jìn)一步惡化。通過強(qiáng)效利尿藥的作用暫時維持尿量,不能改善急性腎衰的預(yù)后。按順序分析腎前性、腎性、腎后性腎衰的原因有助于術(shù)后少尿病人的診治。

1.腎前性少尿包括腎灌注壓降低的情況。除低血容量外,應(yīng)考慮引起心排血量降低的其他原因。分析尿中的電解質(zhì)有幫助：尿鈉濃度降低<<10mmol.L-1>提示腎前性少尿。

2.腎性少尿的原因包括由于低灌注<如休克、膿毒癥>、毒素<如腎毒性藥物、肌紅蛋白尿>和創(chuàng)傷引起的急性腎小管壞死。尿檢查發(fā)現(xiàn)顆粒管型有助于診斷。

3.腎后性少尿原因包括Foley導(dǎo)尿管堵塞、創(chuàng)傷、尿道醫(yī)源性損傷和腹腔內(nèi)壓增高引起的間隔綜合癥<如腹腔內(nèi)出血、大量腹水>。

㈡多尿

即尿量不成比例地多于液體輸入量,較少見。對癥治療包括補(bǔ)充液體以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和液體平衡。電解質(zhì)和酸堿平衡可因其病因及大量液體丟失而失調(diào),鑒別診斷包括：

1.輸液過多,在健康人只需觀察。

2.藥物性利尿。

3.阻塞后利尿發(fā)生于尿道梗阻解除后。

4.非少尿性腎衰：急性腎小