2022帕金森病睡眠障礙管理（全文）睡眠障礙是帕金森病（PD）常見的非運動障礙，發病率為47.66%?89.10%。PD睡眠障礙的原因有：①腦干等中樞睡眠調節區域退行性改變；②運動障礙，如震顫等對睡眠的影響；③治療藥物對睡眠結構的破壞和生物節律的影響；④非運動癥狀如疼痛、抑郁等對睡眠的影響。失眠失眠是PD常見的睡眠障礙類型，發生率為30%?86.8%。失眠是指有合適睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要癥狀表現為：①入睡困難（入睡潛伏期超過30min）:②睡眠維持障礙（整夜覺醒次數Z2次）；③早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少（通常少于6.5h）;④同時伴有日間功能障礙；⑤我國PD患者多以睡眠維持困難、睡眠結構紊亂為主。非藥物治療認知行為治療（CBTi）:無論PD失眠病因為何，應首先采取CBTi，比如睡眠衛生教育、刺激控制治療、限制睡眠、逆向意志及放松情緒等。體育鍛煉：最近一項薈萃分析納入10項隨機試驗、2項非隨機對照試驗（690例患者），顯示體育鍛煉，尤其是中-強度體育鍛煉對PD睡眠質量的改善。客觀多導睡眠參數也證實了高強度體育鍛煉對睡眠的有效性。其他治療：如太極氣功對PD患者失眠也可能有效。強光治療：日間接受強光治療PD患者失眠可能有效。重復經顱磁刺激：通過刺激或抑制不同大腦區域的神經活動來改變皮質興奮性，可改善主觀睡眠質量和失眠癥狀。深部電刺激術：雙側丘腦底核腦深部電刺激能顯著改善患者夜間睡眠質量，部分獲益于運動癥狀的改善及焦慮情緒緩解。藥物治療失眠與夜間PD運動癥狀加重或夜間劑末現象有關，應首先優化多巴胺能治療藥物。睡前加用復方左旋多巴緩釋釋劑或日間加用長效多巴胺受體激動劑、單胺類氧化酶B抑制劑如雷沙吉蘭以及恩地卡朋雙多巴片等。目前僅有右佐匹克隆、褪黑素阿戈美拉汀、多慮平在PD患者中進行了相關小樣本臨床研究。PD會伴隨抑郁、焦慮癥狀，這也能誘發和加重失眠。如果夜間運動癥狀改善，但失眠癥狀并未見好轉，可以考慮使用傳統的抗抑郁、抗焦慮藥物，以期來改善帕金森病抑郁、焦慮存在的共病失眠。中藥和針灸：養血清腦顆粒、復方蓯蓉益智膠囊、歸脾丸、安神溫膽丸、烏靈膠囊以及針灸等可能有效。日間過度嗜睡日間過度嗜睡（EDS）主要表現為白天覺醒期間出現不恰當的或者非意愿的嗜睡，可以發生于任何場景，或者出現睡眠發作，即白天清醒期突然發生不可抗拒的睡眠，常無明顯先兆，或先兆時間極短，往往來不及采取保護性措施類似于發作性睡病的表現。PD伴有EDS的發生率為21%?76%，我國報告為13.2%?46.9%。EDS可出現在PD運動癥狀之前，隨著病程的進展出現增加。非藥物治療認知-行為治療;強光治療；重復經顱磁刺激；深部腦刺激。藥物治療如EDS與藥物使用有關，抗組胺作用的安眠藥苯二氮卓類及其他具有鎮靜作用的抗抑郁藥應減量或停用。減少多巴胺能藥物劑量及改變多巴胺受體激動劑類型，選擇司來吉蘭與左旋多巴聯合使用均可一定程度減輕日間嗜睡。莫達非尼、哌甲酯、腎上腺受體激動劑、羥丁酸鈉均有病例報道顯示可改善PD患者的EDS，但需要大樣本研究驗證。阿托莫西汀可考慮用于治療患有抑郁的PD患者的EDS。快速眼球運動睡眠期行為障礙快速眼球運動睡眠行為障礙（RBD）臨床表現主要包括生動或暴力的夢境及其與夢境相關的行為或情感反應，可出現不同程度的行為動作甚至是暴力行為，如毆打同床者，甚至下床活動、傷人或毀物，嚴重的患者可出現硬膜下血腫、腰椎骨折等。22.2%~60.0%的PD患者合并RBD，其臨床癥狀較不合并RBD的PD患者相對更重。非藥物治療33%?65%的RBD存在睡眠相關傷害行為，對伴有傷害性行為的RBD患者，及藥物治療后仍有RBD殘余癥狀的患者，提供安全的睡眠環境是非藥物治療的標準治療手段。創造一個安全的睡眠環境包括在床邊設置圍欄或放置柔軟地毯，避免尖銳或易碎物品放置在床邊，若患者病情允許，可建議患者單獨就寢或獨立臥室，以避免對同床者造成傷害。藥物治療褪黑素：推薦劑量為3~12mg,睡前服用。氯硝西泮：推薦劑量為0.25?20mg，睡前服用。氯硝西泮在治療特發性RBD的療效最高，由于氯硝西泮增加7PD跌倒風險，當其他藥物效果不明顯時氯硝西泮可以作為一個替代性選擇，但一定要告知患者和家屬氯硝西泮的不良反應。多巴胺受體激動劑：如羅替高汀透皮貼和普拉克索。其他：小樣本研究發現褪黑素受體激動劑、大麻二醇對RBD有一定臨床作用。不寧腿綜合彳正不寧腿綜合征（RLS）是一種常見的神經系統感覺運動障礙，PD患者出現RLS的風險是一般人群的3倍，平均發生率為12%，尤其在已接受治療的PD中其患病率較初診未治者更高我國PD合并RLS總體發生率約33%，PD患者RLS發生的危險因素包括失眠抑郁認知功能障礙病程、多巴胺能藥物的使用、PD起病年齡、RLS起病年齡及PD疾病嚴重程度等。非藥物治療非藥物一般治療可作為輕癥患者的主要干預，主要包括：①規律作息，堅持良好的睡眠衛生，睡前洗澡或進行簡單的活動可能有效，盡可能避免睡眠剝奪，創造安靜就寢環境；②飲食避免或減少咖啡因、茶、能量飲料、尼古丁及酒精等攝入，注意適量補充鐵和維生素；③慎用可能誘發或導致RLS癥狀加重的藥物如多巴胺受體拮抗劑、抗抑郁藥、抗組胺藥鈣離子通道阻滯劑等。藥物治療目前缺少PD合并RLS的前瞻性干預治療研究，主要治療藥物參照原發RLS的治療方案，根據PD病情情況進行合理調整。考慮到RLS癥狀惡化的風險，應避免將左旋多巴作為治療PD中RLS的主要藥物。對于高齡、合并認知障礙或無法耐受多巴胺受體激動劑的PD患者，最優劑量下添加夜間左旋多巴給藥可改善RLS癥狀，同時減少白天RLS的癥狀反跳。為降低RLS癥狀惡化發病風險，PD患者可選用加巴噴丁酯、加巴噴丁和普瑞巴林，但目前在PD患者中直接證據欠缺。對于伴有嚴重RLS感覺癥狀或合并有神經病理性疼痛的PD患者，此類藥物或可改善患者癥狀，當癥狀進一步加重時，可選擇阿片類藥物作為二線治療。當患者血清鐵蛋白水平＜75ug/L和（或）轉鐵蛋白飽和度＜20%時，建議補充鐵劑，推薦首選口服鐵劑聯合維生素C治療3個月，并評估鐵蛋白水平。睡眠呼吸障礙PD患者睡眠呼吸障礙（SDB）的發生率為20%?60%。合并SDB的PD患者白天可感覺疲勞、困倦、精神萎靡、晨起頭痛、遲鈍，以及記憶力、注意力判斷力和警覺力下降，可出現抑郁、焦慮、易激惹、口干、性欲減退和高血壓等。治療改變生活習慣：控制體重與飲食、適當鍛煉、停止或減少飲酒與吸煙、慎用鎮靜藥物以及其他會導致或加重阻塞性睡眠呼吸暫停的藥物（比如氯硝西泮）.側臥睡眠、抬高床頭及避免日間過度工作。持續氣道正壓通氣（CPAP）:CPAP是治療PD合并阻塞性睡眠呼吸暫停的最有效的方法。其他非藥物治療手段包含適應性伺服式通氣以及氧療。為了減輕夜間翻身困難，適當地提高多巴胺能藥物的劑量是有效的。多巴胺類藥物可舒張上呼吸道肌肉，緩解僵直狀態緩解PD患者的SDB。其他異態睡眠睡行癥是一種發生于罕見的非快速眼動期（NREM）異態睡眠，正常人群患病率為1.0%~2.3%，而PD中患病率達10%。伴有睡行癥的PD患者有以下特點：①病程長、癥狀在成年出現、與RBD關系緊密；②PD的NREM非異態睡眠與運動癥狀惡化、認知功能減退和抑郁有關；③但由于目前PD相關的非RBD異態睡眠研究極少其發病情況及機制有待深入研究。異態睡眠患者中約1/3并不需要借助藥物治療。必要的安全保證措施和良好的睡眠衛生應作為NREM異態睡眠患者的一線治療方案。催眠療法及認知行為治療有助于改善一部分NREM異態睡眠或