兒童咳嗽的診治進展

1兒童咳嗽的診治進展1要點提示概述兒童咳嗽診治研究大事記咳嗽與咳嗽反射慢性咳嗽概念和常見病因鼻后滴流征哮喘及喘息相關性疾病CVA、EB、AC胃食管反流（GER）和GERD非典型微生物感染與慢性咳嗽急性咳嗽的恰當治療慢性咳嗽診斷思路及其治療2要點提示概述兒童咳嗽診治研究大事記2概述----兒童咳嗽診治研究3概述3咳嗽診治研究的大事記1977

發表了有關咳嗽的詳細綜述ArchInternMed1977;137:1186-1191引入系統診斷程序的概念神經解剖學診斷程序強調肺外病因的重要性咳嗽的研究走進現代水平4咳嗽診治研究的大事記19774咳嗽診治研究的大事記1998以循證醫學為基礎咳嗽診治指南首次出臺CHEST1998;114,Supplement:133S-181S出臺主因是臨床醫學界對咳嗽越來越重視咳嗽是美國患者就診的首位原因美國每年治療咳嗽的總費用逾10億美元該指南制定委員會成員有澳大利亞,加拿大,英國,美國美國胸科醫師學會(ACCP),美國內科醫師學會(ACP),美國胸科學會(ATS),加拿大胸科學會(CTS)指南肯定了系統診斷程序及肺外病因重要性5咳嗽診治研究的大事記19985咳嗽診治研究的大事記2005年11月第10屆APSR年會中國第一部咳嗽診治指南正式公布規范咳嗽診斷和治療，推動其基礎和臨床研究提出咳嗽病因和分類、慢性咳嗽的診斷流程中華結核和呼吸雜志.2005;28(11):738-442006年咳嗽診治實用指南修訂版將于2006年1月CHEST發表1998年以來咳嗽研究已經取得進展一致通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義6咳嗽診治研究的大事記2005年11月第10屆APSR年會中華咳嗽----兒科門診最常見的癥狀咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見的主訴之一1以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續難愈的慢性咳嗽往往成為家長和醫生關注的焦點1中國兒童慢性咳嗽的發病率約為6.4%2目前，小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率并不高由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經驗習慣給患兒服用從藥房自購OTC藥物兒科醫生也經常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上1.陸權.中國實用兒科雜志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.7咳嗽----兒科門診最常見的癥狀咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常重視兒科慢性咳嗽的診治背景兒科醫師清楚地認識到：從成人獲得資料數據推演至兒童身上的做法是不妥甚至可能是有害的在咳嗽方面，兒童與成人之間有類似之處，但也存在明顯的臨床和生理上的差異兒科研究相對薄弱，刻意拘泥于源自兒科數據對兒童治療也可能并無好處一般醫生對慢性咳嗽正確診斷率和治療成功率低于呼吸專科醫生8重視兒科慢性咳嗽的診治背景8咳嗽和咳嗽反射9咳嗽和咳嗽反射9咳嗽反射咳嗽感受器分布于咽喉、氣管支氣管、肺和胸膜傳入神經舌咽神經、迷走神經咳嗽中樞延髓孤束核附近，呈彌散性分布傳出神經脊神經：第3～5頸神經（膈神經）、胸神經（肋間神經）、迷走神經（氣道）、喉返神經（喉、聲門）效應器官氣道平滑肌、呼氣肌、膈肌10咳嗽反射咳嗽感受器分布于咽喉、氣管支氣管、肺和胸膜咳嗽感受器快速適應刺激感受器機械感受器分布于咽喉部、氣管后壁、隆突、支氣管分叉處，小支氣管以下無感受器神經末梢化學感受器對有害氣體、煙霧敏感，分布于咽和支氣管，而氣管內則無持續刺激狀態下，機械和化學感受器敏感性均降低，尤以機械感受器適應更快，例如不作麻醉的氣管內插管、兒童對氣道異物的耐受等耳蝸、副鼻竇、橫膈胸膜、胃的機械刺激也能引起咳嗽11咳嗽感受器快速適應刺激感受器11有效咳嗽的性質始于深吸氣

隨之呼氣，呼氣之初聲門關閉0.2秒、膈肌松弛（并非必需）呼氣肌收縮，聲門開放這一系列復雜而高度協調的動作，提高了胸內壓和肺內壓聲門突然開放瞬間，肺泡壓可增至100～300mmHg，和上部氣管壓間產生很大壓差和高速氣流12有效咳嗽的性質始于深吸氣隨之呼氣，呼氣之初聲門關閉0.有效咳嗽的性質胸內壓可達＋40mmHg，使胸內氣管的非軟骨部分內翻，氣流通過狹窄氣道（為原始橫截面16%），氣流向外沖出，速度可達500英里/小時（2500cm/s），相當于音速85％，足可將氣管內異物/粘液排出產生胸內能量1－25焦耳13有效咳嗽的性質胸內壓可達＋40mmHg，使胸內氣管的非軟骨部咳嗽的有利影響防止異物、細菌等進入下呼吸道清除已進入氣道的異物清除過多的分泌物（排痰功能）在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等14咳嗽的有利影響防止異物、細菌等進入下呼吸道14咳嗽的有害影響胸內壓升高，造成回心靜脈血明顯減少，體循環靜脈壓驟增，有可能造成心律失常胸內壓、腹內壓增加，經椎間孔傳到腦脊液，產生暫時性大腦缺血，可能引起大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛面頸部小靜脈出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁肺部感染擴散和出血灶活動15咳嗽的有害影響胸內壓升高，造成回心靜脈血明顯減少，體循環靜脈慢性咳嗽定義和常見病因16慢性咳嗽定義和常見病因16急性呼吸道感染---咳嗽---慢性咳嗽Munyard等指出健康兒童1日中平均可有10次左右咳嗽發作，在呼吸道感染期內則可以增加Shann計算1個健康兒每年可發生5～8次呼吸道感染，每次歷時7～9日，那么每年引起額外咳嗽天數就是50天左右Chang等指出這種氣道高反應性是一過性的，與哮喘的本質不同。對這些患兒及時的對癥治療可以縮短咳嗽病程而不發展到“慢性”MunyardP,BushA.Howmuchcoughingisnormal?ArchDisChild,1996,74:531-534.

ShannF.Howoftendochildrencough?Lancet,1996,348:699-700.ChangAB,PhelanPD,SawyerSM,etal.Airwayhyperresponsivenessandcough-receptorsensitivityinchildrenwithrecurrentcough.AmJRespirCritCareMed,1997,155:1935-1939.17急性呼吸道感染---咳嗽---慢性咳嗽Munyard等指出健慢性咳嗽----定義尚不完全統一Curley等認為慢性咳嗽是指咳嗽癥狀至少持續3周，咳嗽是唯一的癥狀，不伴咳血、無慢性呼吸道疾病者。這一定義實質上排除了許多有明確器質性呼吸系統疾病所致的慢性咳嗽2004年歐洲呼吸病學會Morice以及成員對慢性咳嗽定義為咳嗽持續超過8周McGarvey針對上呼吸道感染后部分患者咳嗽癥狀可以持續相當長時間的事實，也認為慢性咳嗽應該界定為超過8周，而3～8周作為一個重疊期（overlapperiod）CurleyFJ,etal.AmRevRespirDis,1988,138:305-311.MoriceAHandcommitteemembers.EurRepirJ,2004,24:481-492.McGarveyLPA.Thorax,2004,59:342-34618慢性咳嗽----定義尚不完全統一Curley等認為慢性咳嗽是慢性咳嗽----定義尚不完全統一Thomson等認為慢性咳嗽的時限為4周以上1Chang等認為12個月內發作兩次以上，每次持續2周以上2Marguet將其定義為連續觀察的幾個月中，每次咳嗽均持續至少1周3Bremont則將其定義為咳嗽持續至少3周41.ThomsonF,etal.JPaediatrChildHealth.2002;38:578-81.2.ChangAB,etal.EurRespirJ.1998;11:462-6.3.MarguetC,etal.ArchPediatr.2001;8:623-8.4.BremontF,etal.ArchPediatr.2001;8:597-9.2006年即將發表的美國慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續>4周19慢性咳嗽----定義尚不完全統一Thomson等認為慢性咳嗽慢性咳嗽病因鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome,PNDS）占慢性咳嗽

兒童23％，成人41％，老年人48％哮喘分別占32％、24％、18％胃食道返流則占15％、21％、20％20慢性咳嗽病因鼻后滴流綜合征（postnasaldrips慢性咳嗽與喘息相關性疾病喘息相關性疾病是指有或無喘息癥狀的一大類疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽變異性哮喘、有喘息癥狀的支氣管炎和細支氣管炎、過敏性咳嗽、嗜酸細胞性支氣管炎等

21慢性咳嗽與喘息相關性疾病喘息相關性疾病是指有或無喘息癥狀的一

哮喘定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患由多種細胞和細胞組分共同參與（尤其是嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞中性粒細胞及氣道上皮細胞等）慢性炎癥導致氣道高反應性，引起反復發作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽具廣泛的、多變的可逆性氣流受阻22哮喘定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患22咳嗽變異性哮喘

coughvariantasthma,CVA我國兒童支氣管哮喘防治常規中CVA診斷標準咳嗽持續＞1月，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床無感染征象或經較長時間抗生素治療無效支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發作緩解（基本診斷條件）有個人或家族過敏史、家族哮喘病史、變應原檢測陽性可作為輔助診斷排除其他原因引起的慢性咳嗽中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中華醫學會《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘防治常規（試行）.

中華兒科雜志,2004,42:100-106.23咳嗽變異性哮喘

coughvarian過敏性咳嗽

Atopiccough,AC與CVA類似，但并非完全為同一種概念過敏性咳嗽系患兒咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反應性，故激發試驗往往陰性24過敏性咳嗽

Atopi嗜酸細胞性支氣管炎

Eosinophilicbronchitis，EB表現為慢性咳嗽和痰中嗜酸細胞增多（＞3％），對吸入糖皮質激素有良好的反應，常誤診為CVAEB患兒并無可逆性氣流受阻或氣道對乙酰甲膽堿的高反應性，故支氣管激發試驗陰性無論EB或CVA，兩者對糖皮質激素治療均有效EB約占慢性咳嗽的13％，而Gibson在一項基于社區的使用誘導痰液方法的研究中統計EB約占慢性孤立性咳嗽的20％

GibsonPG,etal.Airwayeosinophiliaisassociatedwithwheezebutisuncommoninchildrenwithpersistentcoughandfrequentchestcolds.AmJRespirCritMed,2001,164:977-98125嗜酸細胞性支氣管炎

Eosinoph鼻后滴流綜合征（PNDS）主要與五官科相關的疾病慢性鼻竇炎變應性鼻炎香港6-7歲和13-14歲兒童發病率分別為33%和52%腺樣體炎PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.盛錦云,鼻后滴注綜合征,中國實用兒科雜志,2004,19(12):705-707.26鼻后滴流綜合征（PNDS）主要與五官科相關的疾病PYChoPNDS的發病機理鼻部炎癥刺激咳嗽感受器鼻粘膜纖毛功能受損反射性支氣管收縮分泌物增多，倒流神經遞質和神經肽增加咳嗽反射敏感性IrwinRS.PulmPharmacolTher.2002;15:261-6.馬洪明.國外醫學呼吸系統分冊.2001;21(2):85-8.PalombiniBC,etal.Chest.1999;116(2):279-84.27PNDS的發病機理鼻部炎癥刺激咳嗽感受器鼻粘膜纖毛功能受損反胃食管反流（GER）

胃食管反流病（GERD）GER在嬰兒中是非常正常的情況健康嬰兒GER發生率大約為40-65%出生后1-4個月為GER發生高峰期12個月時緩解在GER引起了臨床癥狀和并發癥后才成為病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD引起兒童咳嗽的發病率為15%GRED將影響兒童生長發育PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.28胃食管反流（GER）

胃食管反流GERD----慢性咳嗽返流和返流病返流是正常的胃腸道活動返流病（GERD）是返流引起癥狀和并發癥（燒心、胸骨后不適、胸痛、咳嗽、喘嗚等）遠端食道--氣管支氣管反射

食道下端酸濃度起了主要作用

近端食道返流的微量吸入并不主要29GERD----慢性咳嗽返流和返流病29精神性咳嗽----慢性咳嗽特點睡眠時不咳，咳聲粗躁刺耳，被請求時可再現咳嗽能力，止咳藥無效，學齡兒為多見，常發生在上呼吸道感染后治療心里暗示治療；“增援方案”（reinforcedsuggestion）以弱化胸部肌肉活動，指導停止咳嗽，使患兒確信咳嗽可以治愈30精神性咳嗽----慢性咳嗽特點睡眠時不咳，咳支氣管擴張與慢性咳嗽成人因支氣管擴張造成的慢性咳嗽發病率為4%，兒童發病率缺乏統計支氣管擴張的病因百日咳反復誤吸囊性纖維化吸入有害化學氣體等PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.肺結核纖毛不動綜合征異物吸入31支氣管擴張與慢性咳嗽成人因支氣管擴張造成的慢性咳嗽發病率為4非典型微生物感染

----慢性咳嗽、哮喘

20世紀90年代已有作者認為反復或長期CP感染與喘嗚、哮喘性支氣管炎、哮喘間有關聯，有些患兒則表現持續性咳嗽

Emre（ArchPediatrAdoleseMed,1994;148:727-732）Hagiwara（PediatrInfectDisJ,1999,18:271-275）Hallander（ScandJInfectDis,1999,31:281-286）

32非典型微生物感染

-MP、CP感染患兒

----有較高的慢性咳嗽、喘息癥狀發生率亞洲CAP病原學調查資料中顯示兒童喘息發生率23.9％，遠高于成人（13.6％）我院02～04年間CP感染調查中，咳嗽為首要癥狀，喘息發生率28.7％，0～5歲組更高達32.6％非典型微生物感染會誘發哮喘？而哮喘又成為慢性咳嗽的病因BlasiMP和CP感染可能誘發氣道高反應性，使氣道感染性炎癥與氣道過敏性炎癥相互作用，從而使哮喘癥狀加重哮喘患兒要注意合并非典型微生物感染可能性，針對病原的治療可使哮喘緩解、慢性咳嗽終止33MP、CP感染患兒

----有較高的慢性咳嗽、喘息癥狀發慢性咳嗽的診斷思路34慢性咳嗽的診斷思路34慢性咳嗽解剖學診斷程序

RichardIrwin（1981年）根據咳嗽反射解剖機制，列出診斷程序。1990年又作了修正病史、體檢、胸部X線片（咳嗽≥8周，必須攝片）肺功能通氣功能、肺容量、彌散功能支氣管激發試驗、過敏原、LgE測定日夜峰流速監測

IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadults:thespectrumandfrequencyofthediagnosticevaluationandoutcomeofspecifictherapy.AmRevRespirDis,1981,123:413-417.35慢性咳嗽解剖學診斷程序RichardIrwin（19慢性咳嗽解剖學診斷程序

----RichardIrwin耳鼻喉科和咽喉鏡檢查鼻竇X線攝片/CT檢查食道鋇餐和24小時食道下端PH值監測纖支鏡、痰細胞學和心臟檢查36慢性咳嗽解剖學診斷程序

兒童慢性咳嗽診斷流程（新加坡）Mantoux測試EMGL胸部CT支氣管鏡PTB淋巴肉瘤腫纖毛功能免疫球蛋白檢查24小時PH檢查汗液檢查慢性咳嗽體檢正常無吸煙環境暴露史皮膚劃痕試驗陰性過敏性鼻竇炎

典型鼻部類固醇高滲鹽水灌鼻抗生素胸片肺實質/肺萎陷氣體陷閉支氣管鏡異物吸入正常鼻部癥狀肺功能（氣道反應性試驗）鼻竇平片/CT淋巴結腫鼻誘發試驗>4%噬酸性粒細胞過敏性鼻炎過敏證據+++非過敏性非嗜酸粒細胞性碧炎吸入溴化物+PNS診斷百日咳NPA診斷衣原體肺炎支原體滴度CBC/CRP+確診胸部CT+支氣管擴張+哮喘支氣管鏡+異物24小時食管PH檢測+GERDVFSS/FEES+改善喂養方式吸入皮質類固醇/尼多酸鈉有效無效哮喘請教專家+VFSS：透視吞咽檢查FEES：內窺鏡吞咽檢查EMGL：清早胃灌洗物檢查PNS：鼻拭子檢查NPA：鼻咽液檢查CBC：全血檢查CRP：C反應蛋白PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.37兒童慢性咳嗽診斷流程（新加坡）Mantoux測試PTB纖毛功兒童慢性咳嗽診斷程序探討小兒慢性咳嗽的感染因素突出經驗性治療前應首先區分感染性病因非感染性病因病史和查體有幫助胸部X線正側位攝片應列為常規結合胸透排除氣管支氣管異物陸權，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志，2004，19（12）：708-710.38兒童慢性咳嗽診斷程序探討小兒慢性咳嗽的感染因素突出陸權，非微兒童慢性咳嗽診斷程序探討年齡是診斷的重要線索嬰兒期幼兒期學齡前期學齡期呼吸道感染普通感冒PNDS感染被動吸煙陸權，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志，2004，19（12）：708-710.任慈芳等，小兒慢性咳嗽的診斷思路，中國實用兒科雜志，2004，19（12）：717-719.39兒童慢性咳嗽診斷程序探討年齡是診斷的重要線索嬰兒期幼兒期學齡年齡----慢性咳嗽診斷的重要線索嬰兒幼兒少兒GER病毒感染后氣道高反應哮喘感染哮喘PNDS先天畸形被動吸煙吸煙先心病GER肺腫瘤被動吸煙氣道異物支氣管擴張環境污染支氣管擴張心理性咳嗽哮喘PYChow,etal.SingaporeMedJ,2004,45(10)462-8.40年齡----慢性咳嗽診斷的重要線索嬰兒幼兒少兒GER病毒感染哮喘的診斷咳嗽由病毒感染或過敏環境激發，夜間明顯運動、冷空氣、吸煙使咳嗽加重既往存在過敏性疾病史過敏性鼻炎濕疹蕁麻疹6歲以上兒童肺功能檢測有助確定氣道高反應抗炎治療效果有助診斷PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.41哮喘的診斷咳嗽由病毒感染或過敏環境激發，夜間明顯PYChoPNDS的診斷詳細詢問病史和體格檢查影像學檢查：X線胸片作為常規檢查，必要時作CT檢查。鼻竇平片或CT肺功能檢查和支氣管激發試驗，幫助鑒別哮喘、CVA或PNDS變應性試驗食管鋇餐和（或）24hpH值監測誘導痰、纖支鏡等檢查觀察針對病因的治療反應42PNDS的診斷詳細詢問病史和體格檢查42GERD的診斷嬰兒GERD引起的其它癥狀呼吸暫停心動過緩背痛喂食困難及進食伴發生咳嗽和窒息時高度可疑慢性誤吸咳嗽大多發生在進餐后24小時PH食道檢測的診斷敏感性最高PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.43GERD的診斷嬰兒GERD引起的其它癥狀PYChow,e支氣管擴張的診斷支氣管擴張可由病史、臨床征象、及影象學診斷咳嗽是支氣管擴張的主要癥狀97%的患兒可僅表現咳嗽其它癥狀包括咯血呼吸困難高分辨率的胸腔CT是最佳影響檢查技術敏感性和特異性達100%PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.喘息低體重44支氣管擴張的診斷支氣管擴張可由病史、臨床征象、及影象學診斷P兒童急性咳嗽和慢性咳嗽的治療45兒童急性咳嗽和慢性咳嗽的治療45急性咳嗽同樣需要恰當治療咳嗽是ARTIs最常見癥狀之一上呼吸道感染普通感冒、急性咽扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性喉炎下呼吸道感染肺炎、氣管支氣管炎、細支氣管炎“TheCasemanagementofARIfocusesoncasedetectionandtreatmentofpneumoniaButmustalsoassuretheadequatemanagementofchildrenwithacoughorcoldwhodon’thavepneumonia”－WHOCoughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.0246急性咳嗽同樣需要恰當治療咳嗽是ARTIs最常見癥狀之一“Th急性咳嗽的治療兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治療對上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀，和預防疾病進展WHO指出：理想的治療咳嗽和感冒的藥物應該在推薦劑量內能夠緩解兒童ARI癥狀，并且無嚴重不良反應Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02.47急性咳嗽的治療兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治急性咳嗽的治療----

普通感冒咳嗽的緩解右美沙芬作用于咳嗽中樞毒副作用小適合嚴重咳嗽影響兒童進食和睡眠的情況第一代抗組胺藥+減充血劑不具有直接的鎮咳效果,但通過減少鼻后滴注間接鎮咳糖漿潤滑咽喉部黏膜，減少干咳不應使用含酒精的糖漿制劑，也不用于哺乳的嬰兒中Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02.48急性咳嗽的治療----

惠菲寧----理想的復方咳嗽制劑周敏,等.中國新藥與臨床雜志.2005;.24(9):693-6.與N-甲基-D-天東氨酸受體、Sigma受體結合抗膽堿能作用：減少鼻分泌物抗過敏：消除流涕、打噴嚏消除鼻咽部粘膜充血氫溴酸右美沙芬馬來酸氯苯那敏鹽酸麻黃堿頻繁劇烈咳嗽鼻分泌物后流鼻涕、噴嚏鼻黏膜充血、水腫惠菲寧PNDS×××49惠菲寧----理想的復方咳嗽制劑周敏,等.中國新藥與臨床快速緩解咳嗽惠菲寧治療后6小時即有30％以上患者咳嗽癥狀得到緩解咳嗽緩解患者比例（%）*咳嗽緩解：TSS（咳嗽嚴重度及咳嗽頻率的總積分）改善率≥30%P＝0.5350快速緩解咳嗽惠菲寧治療后6小時即有30％以上患者咳嗽癥狀得到惠菲寧治療5天時，有效鎮咳患者高達88％，明顯優于對照組高效鎮咳P=0.72P=0.01有效率（%）*有效率：TSS（咳嗽嚴重度及咳嗽頻率的總積分）改善率≥60%51惠菲寧治療5天時，有效鎮咳患者高達88％，明顯優于對照組高效惠菲寧治療與對照組不良反應發生率相似，無嚴重不良反應發生安全耐受P=0.91藥物相關不良反應(%)52惠菲寧治療與對照組不良反應發生率相似，無嚴重不良反應發生安全惠菲寧VS.

復方磷酸可待因右美沙芬N-甲基-D-天冬氨酸受體、Sigma受體兼具中樞和外周鎮咳長期應用無成癮性可待因阿片受體中樞鎮咳

長期應用有成癮性美敏偽麻溶液治療急性上呼吸道感染所致咳嗽的療效和安全性。中國新藥與臨床雜志2005;24(9):693-5.安全鎮咳53惠菲寧VS.復方磷酸可待因引起慢性咳嗽常見疾病的治療原則54引起慢性咳嗽54哮喘的治療吸入糖皮質激素是最佳治療方法治療時間6-8周最近的研究顯示，雖然治療初始的1-2年糖皮質激素影響兒童生長率，但長期治療的兒童身長正常PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.55哮喘的治療吸入糖皮質激素是最佳治療方法PYChow,eCVA的治療使用支氣管舒張劑，通常吸入1周咳嗽就可以減輕，但咳嗽完全消失則往往需≤8周的支氣管舒張劑和糖皮質激素聯合吸入

IrwinRS,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma.ArchInternMed,1997,157:1981-1987.有部分CVA患者在吸入糖皮質激素后咳嗽反而加劇，這是由于吸入成分中分散劑刺激所致，此時可作口服糖皮質激素診斷性治療，即強的松1mg/kg·日，每日1次，連服7日，CVA的咳嗽可得以緩解56CVA的治療使用支氣管舒張劑，通常吸入1周咳嗽就可以減輕，但CVA的治療Dicpinigaitis推薦使用白三烯拮抗劑扎魯司特吸入治療CVA，治療療程14天，其既可緩解咳嗽，也可抑制CVA患者客觀的咳嗽反射敏感性

DicpimigaitisPV,DobkinJB,ReichelJ.Antitussiveeffectofthelenkotrienereceptorantagonistzafirlukastinsubjectswithcough-variantasthma.JAsthma,2002,39:291-297..57CVA的治療Dicpinigaitis推薦使用白三烯拮抗劑扎過敏性咳嗽和

嗜酸細胞性細支氣管炎的治療過敏性咳嗽患兒對H1受體阻滯劑有效，而支氣管舒張劑往往無效EB的治療并無特殊，包括吸入糖皮質激素、使用白三烯受體拮抗劑或短期口服糖皮質激素58過敏性咳嗽和

嗜酸細胞性細支氣管炎的治療過敏性咳嗽患兒對H1PNDS的治療

----慢性鼻竇炎治療主要療法避免過敏物質接觸鼻吸入糖皮質激素免疫治療抗生素應用存在爭議？抗生素３周新型大環內酯類３天？？PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.抗組胺藥物鼻腔鹽水沖洗59PNDS的治療

--GERD的治療減少返流時間和頻率

消除胃酸分泌的刺激因子

改變兒童生活習慣抬高床頭位避免被動吸煙藥物治療－有效率80％胃動力藥制酸藥H2拮抗劑（西咪替丁／雷尼替丁）質子泵抑制劑（奧美拉唑）手術治療僅應用于頑固病癥PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.喂食較稀薄的食物高蛋白低脂飲食，少零食，睡前2～3小時不進食60GERD的治療減少返流時間和頻率

支氣管擴張的治療基本治療

物理療法，體位引流，機械儀器（拍痰達等）抗生素成人吸入糖皮質激素有益，但在兒童中的療效尚需觀察高熱量攝入局部支擴可考慮手術PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.61支氣管擴張的治療基本治療PYChow,etal.百日咳致慢性咳嗽的治療抗生素感染8天內給予紅霉素（不能應用大環內酯類抗生素時，使用甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑）可以有效控制病情抗百日咳免疫球蛋白（P-IVIG）對嚴重病例有較好療效腎上腺皮質激素尤其嬰兒可顯著減少咳嗽發作和嘔吐6個月以下嬰兒限用百日咳疫苗無細胞免疫（aP）

楊永弘，百日咳與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志，2004，19（12）：712-714.RichardS.Irwin，etal.ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom,AConsensusPanelReportoftheAmericanCollegeofChestPhysicians,Chest,1998,114:133s-181s全細胞免疫（wP）

62百日咳致慢性咳嗽的治療抗生素楊永弘，百日咳與慢性咳嗽，中國實兒科慢性咳嗽評估（一般原則）兒童慢性咳嗽需遵循兒科專用指南進行診治，兒童與成人之間的病因和治療有差異兒童咳嗽必須予以病因治療為主，沒有證據支持僅作對癥治療如果治療一旦開始，必須對患兒進行隨訪。如果在預期時間內治療無效，則必需即時調整除了作出診斷以外，還應探討經常咳嗽影響兒童和家長的生活質量以及家長的期望和擔憂等問題

在兒科咳嗽無相應指南的情況下，應用成人相關指南務必謹慎63兒科慢性咳嗽評估（一般原則）63兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個概念

----鎮咳治療輕度咳嗽有利于排痰，一般無需鎮咳藥治療嚴重的咳嗽，特別是劇烈無痰的干咳可影響休息與睡眠，甚至加重病情或引發其它并發癥新編藥物學.64兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個概念

中樞性鎮咳藥

依賴性可待因等長期應用可產生耐受性、成癮性，可引起便秘非依賴性右美沙芬等止咳作用迅速有效，無成癮性，較為安全WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02.65中樞性鎮咳藥

依賴性可待因等WHO警告：可待因不兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個概念

----抗生素治療在普通感冒中的作用抗生素無法縮短普通感冒兒童的病程抗生素無法預防肺炎或其它并發癥的發生Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02抗生素在普通感冒患兒中無確切的作用66兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個概念

----抗生素兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個概念----對乙酰氨基酚應用于所有感冒的治療？乙酰氨基酚中間代謝產物對肝臟有毒性作用，在新生兒中半衰期延長最近研究發現，在美國、澳大利亞和亞洲乙，酰氨基酚是導致肝功能衰竭的主要原因無發熱感冒患兒不宜應用含乙酰氨基酚的藥物67兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個概念乙酰氨基酚中間代謝產物對肝臟有兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個概念

----非那根可以應用于所有兒童？由于鎮吐和鎮靜作用，非那根被廣泛應用非那根的鎮靜作用有可能錯誤引導家長，應用該藥以應付孩子的吵鬧不良反應煩躁，幻覺，張力異常反應，嬰兒猝死，及呼吸暫停不良反應在嬰兒中明顯WHO警告非那根不能應用于2歲以下兒童68兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個概念

----兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個概念

----氯苯那敏在兒童感冒咳嗽中的作用氯苯那敏為第一代抗組胺藥，不僅具有抗組胺作用，還具有抗膽堿能、鎮吐及鎮靜等作用氯苯那敏能夠緩解普通感冒引起的氣道高反應性、減少鼻后滴流，從而間接緩解咳嗽癥狀對于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗組胺藥療效可能比第一代差69兒童咳嗽用藥中需澄清的幾個概念

----氯苯那敏在粗心大意是事故的溫床，馬虎是安全航道的暗礁。11月-2211月-22Sunday,November6,2022主動出擊，搶得先機，活動有序，提高效率。01:20:5801:20:5801:2011/6/20221:20:58AM有品質才有市場，有改善才有進步。11月-2201:20:5801:20Nov-2206-Nov-22質量—帶給你看得見的未來，說不出的精彩。01:20:5801:20:5801:20Sunday,November6,2022你的品味，我的品質，好的搭檔，你我都需要。11月-2211月-2201:20:5801:20:58November6,2022沒有品質便沒有，企業的明天。2022年11月6日1:20上午11月-2211月-22追求品質卓越，盡顯企業精華。06十一月20221:20:58上午01:20:5811月-22莫道違章是小事，斑斑事故是教訓。十一月221:20上午11月-2201:20November6,2022目標明確，堅定不移，天道酬勤，永續經營。2022/11/61:20:5801:20:5806November2022齊心筑牢防火墻壁，攜手打造平安家園。1:20:58上午1:20上午01:20:5811月-22質量前進一步，管理花十分努力。11月-2211月-2201:2001:20:5801:20:58Nov-22安全保健康千金及不上。2022/11/61:20:58Sunday,November6,2022事事落到實處，安全有備無患。11月-222022/11/61:20:5811月-22謝謝大家！粗心大意是事故的溫床，馬虎是安全航道的暗礁。11月-2211兒童咳嗽的診治進展

71兒童咳嗽的診治進展1要點提示概述兒童咳嗽診治研究大事記咳嗽與咳嗽反射慢性咳嗽概念和常見病因鼻后滴流征哮喘及喘息相關性疾病CVA、EB、AC胃食管反流（GER）和GERD非典型微生物感染與慢性咳嗽急性咳嗽的恰當治療慢性咳嗽診斷思路及其治療72要點提示概述兒童咳嗽診治研究大事記2概述----兒童咳嗽診治研究73概述3咳嗽診治研究的大事記1977

發表了有關咳嗽的詳細綜述ArchInternMed1977;137:1186-1191引入系統診斷程序的概念神經解剖學診斷程序強調肺外病因的重要性咳嗽的研究走進現代水平74咳嗽診治研究的大事記19774咳嗽診治研究的大事記1998以循證醫學為基礎咳嗽診治指南首次出臺CHEST1998;114,Supplement:133S-181S出臺主因是臨床醫學界對咳嗽越來越重視咳嗽是美國患者就診的首位原因美國每年治療咳嗽的總費用逾10億美元該指南制定委員會成員有澳大利亞,加拿大,英國,美國美國胸科醫師學會(ACCP),美國內科醫師學會(ACP),美國胸科學會(ATS),加拿大胸科學會(CTS)指南肯定了系統診斷程序及肺外病因重要性75咳嗽診治研究的大事記19985咳嗽診治研究的大事記2005年11月第10屆APSR年會中國第一部咳嗽診治指南正式公布規范咳嗽診斷和治療，推動其基礎和臨床研究提出咳嗽病因和分類、慢性咳嗽的診斷流程中華結核和呼吸雜志.2005;28(11):738-442006年咳嗽診治實用指南修訂版將于2006年1月CHEST發表1998年以來咳嗽研究已經取得進展一致通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義76咳嗽診治研究的大事記2005年11月第10屆APSR年會中華咳嗽----兒科門診最常見的癥狀咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見的主訴之一1以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續難愈的慢性咳嗽往往成為家長和醫生關注的焦點1中國兒童慢性咳嗽的發病率約為6.4%2目前，小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率并不高由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經驗習慣給患兒服用從藥房自購OTC藥物兒科醫生也經常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上1.陸權.中國實用兒科雜志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.77咳嗽----兒科門診最常見的癥狀咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常重視兒科慢性咳嗽的診治背景兒科醫師清楚地認識到：從成人獲得資料數據推演至兒童身上的做法是不妥甚至可能是有害的在咳嗽方面，兒童與成人之間有類似之處，但也存在明顯的臨床和生理上的差異兒科研究相對薄弱，刻意拘泥于源自兒科數據對兒童治療也可能并無好處一般醫生對慢性咳嗽正確診斷率和治療成功率低于呼吸專科醫生78重視兒科慢性咳嗽的診治背景8咳嗽和咳嗽反射79咳嗽和咳嗽反射9咳嗽反射咳嗽感受器分布于咽喉、氣管支氣管、肺和胸膜傳入神經舌咽神經、迷走神經咳嗽中樞延髓孤束核附近，呈彌散性分布傳出神經脊神經：第3～5頸神經（膈神經）、胸神經（肋間神經）、迷走神經（氣道）、喉返神經（喉、聲門）效應器官氣道平滑肌、呼氣肌、膈肌80咳嗽反射咳嗽感受器分布于咽喉、氣管支氣管、肺和胸膜咳嗽感受器快速適應刺激感受器機械感受器分布于咽喉部、氣管后壁、隆突、支氣管分叉處，小支氣管以下無感受器神經末梢化學感受器對有害氣體、煙霧敏感，分布于咽和支氣管，而氣管內則無持續刺激狀態下，機械和化學感受器敏感性均降低，尤以機械感受器適應更快，例如不作麻醉的氣管內插管、兒童對氣道異物的耐受等耳蝸、副鼻竇、橫膈胸膜、胃的機械刺激也能引起咳嗽81咳嗽感受器快速適應刺激感受器11有效咳嗽的性質始于深吸氣

隨之呼氣，呼氣之初聲門關閉0.2秒、膈肌松弛（并非必需）呼氣肌收縮，聲門開放這一系列復雜而高度協調的動作，提高了胸內壓和肺內壓聲門突然開放瞬間，肺泡壓可增至100～300mmHg，和上部氣管壓間產生很大壓差和高速氣流82有效咳嗽的性質始于深吸氣隨之呼氣，呼氣之初聲門關閉0.有效咳嗽的性質胸內壓可達＋40mmHg，使胸內氣管的非軟骨部分內翻，氣流通過狹窄氣道（為原始橫截面16%），氣流向外沖出，速度可達500英里/小時（2500cm/s），相當于音速85％，足可將氣管內異物/粘液排出產生胸內能量1－25焦耳83有效咳嗽的性質胸內壓可達＋40mmHg，使胸內氣管的非軟骨部咳嗽的有利影響防止異物、細菌等進入下呼吸道清除已進入氣道的異物清除過多的分泌物（排痰功能）在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等84咳嗽的有利影響防止異物、細菌等進入下呼吸道14咳嗽的有害影響胸內壓升高，造成回心靜脈血明顯減少，體循環靜脈壓驟增，有可能造成心律失常胸內壓、腹內壓增加，經椎間孔傳到腦脊液，產生暫時性大腦缺血，可能引起大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛面頸部小靜脈出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁肺部感染擴散和出血灶活動85咳嗽的有害影響胸內壓升高，造成回心靜脈血明顯減少，體循環靜脈慢性咳嗽定義和常見病因86慢性咳嗽定義和常見病因16急性呼吸道感染---咳嗽---慢性咳嗽Munyard等指出健康兒童1日中平均可有10次左右咳嗽發作，在呼吸道感染期內則可以增加Shann計算1個健康兒每年可發生5～8次呼吸道感染，每次歷時7～9日，那么每年引起額外咳嗽天數就是50天左右Chang等指出這種氣道高反應性是一過性的，與哮喘的本質不同。對這些患兒及時的對癥治療可以縮短咳嗽病程而不發展到“慢性”MunyardP,BushA.Howmuchcoughingisnormal?ArchDisChild,1996,74:531-534.

ShannF.Howoftendochildrencough?Lancet,1996,348:699-700.ChangAB,PhelanPD,SawyerSM,etal.Airwayhyperresponsivenessandcough-receptorsensitivityinchildrenwithrecurrentcough.AmJRespirCritCareMed,1997,155:1935-1939.87急性呼吸道感染---咳嗽---慢性咳嗽Munyard等指出健慢性咳嗽----定義尚不完全統一Curley等認為慢性咳嗽是指咳嗽癥狀至少持續3周，咳嗽是唯一的癥狀，不伴咳血、無慢性呼吸道疾病者。這一定義實質上排除了許多有明確器質性呼吸系統疾病所致的慢性咳嗽2004年歐洲呼吸病學會Morice以及成員對慢性咳嗽定義為咳嗽持續超過8周McGarvey針對上呼吸道感染后部分患者咳嗽癥狀可以持續相當長時間的事實，也認為慢性咳嗽應該界定為超過8周，而3～8周作為一個重疊期（overlapperiod）CurleyFJ,etal.AmRevRespirDis,1988,138:305-311.MoriceAHandcommitteemembers.EurRepirJ,2004,24:481-492.McGarveyLPA.Thorax,2004,59:342-34688慢性咳嗽----定義尚不完全統一Curley等認為慢性咳嗽是慢性咳嗽----定義尚不完全統一Thomson等認為慢性咳嗽的時限為4周以上1Chang等認為12個月內發作兩次以上，每次持續2周以上2Marguet將其定義為連續觀察的幾個月中，每次咳嗽均持續至少1周3Bremont則將其定義為咳嗽持續至少3周41.ThomsonF,etal.JPaediatrChildHealth.2002;38:578-81.2.ChangAB,etal.EurRespirJ.1998;11:462-6.3.MarguetC,etal.ArchPediatr.2001;8:623-8.4.BremontF,etal.ArchPediatr.2001;8:597-9.2006年即將發表的美國慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續>4周89慢性咳嗽----定義尚不完全統一Thomson等認為慢性咳嗽慢性咳嗽病因鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome,PNDS）占慢性咳嗽

兒童23％，成人41％，老年人48％哮喘分別占32％、24％、18％胃食道返流則占15％、21％、20％90慢性咳嗽病因鼻后滴流綜合征（postnasaldrips慢性咳嗽與喘息相關性疾病喘息相關性疾病是指有或無喘息癥狀的一大類疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽變異性哮喘、有喘息癥狀的支氣管炎和細支氣管炎、過敏性咳嗽、嗜酸細胞性支氣管炎等

91慢性咳嗽與喘息相關性疾病喘息相關性疾病是指有或無喘息癥狀的一

哮喘定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患由多種細胞和細胞組分共同參與（尤其是嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞中性粒細胞及氣道上皮細胞等）慢性炎癥導致氣道高反應性，引起反復發作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽具廣泛的、多變的可逆性氣流受阻92哮喘定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患22咳嗽變異性哮喘

coughvariantasthma,CVA我國兒童支氣管哮喘防治常規中CVA診斷標準咳嗽持續＞1月，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床無感染征象或經較長時間抗生素治療無效支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發作緩解（基本診斷條件）有個人或家族過敏史、家族哮喘病史、變應原檢測陽性可作為輔助診斷排除其他原因引起的慢性咳嗽中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中華醫學會《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘防治常規（試行）.

中華兒科雜志,2004,42:100-106.93咳嗽變異性哮喘

coughvarian過敏性咳嗽

Atopiccough,AC與CVA類似，但并非完全為同一種概念過敏性咳嗽系患兒咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反應性，故激發試驗往往陰性94過敏性咳嗽

Atopi嗜酸細胞性支氣管炎

Eosinophilicbronchitis，EB表現為慢性咳嗽和痰中嗜酸細胞增多（＞3％），對吸入糖皮質激素有良好的反應，常誤診為CVAEB患兒并無可逆性氣流受阻或氣道對乙酰甲膽堿的高反應性，故支氣管激發試驗陰性無論EB或CVA，兩者對糖皮質激素治療均有效EB約占慢性咳嗽的13％，而Gibson在一項基于社區的使用誘導痰液方法的研究中統計EB約占慢性孤立性咳嗽的20％

GibsonPG,etal.Airwayeosinophiliaisassociatedwithwheezebutisuncommoninchildrenwithpersistentcoughandfrequentchestcolds.AmJRespirCritMed,2001,164:977-98195嗜酸細胞性支氣管炎

Eosinoph鼻后滴流綜合征（PNDS）主要與五官科相關的疾病慢性鼻竇炎變應性鼻炎香港6-7歲和13-14歲兒童發病率分別為33%和52%腺樣體炎PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.盛錦云,鼻后滴注綜合征,中國實用兒科雜志,2004,19(12):705-707.96鼻后滴流綜合征（PNDS）主要與五官科相關的疾病PYChoPNDS的發病機理鼻部炎癥刺激咳嗽感受器鼻粘膜纖毛功能受損反射性支氣管收縮分泌物增多，倒流神經遞質和神經肽增加咳嗽反射敏感性IrwinRS.PulmPharmacolTher.2002;15:261-6.馬洪明.國外醫學呼吸系統分冊.2001;21(2):85-8.PalombiniBC,etal.Chest.1999;116(2):279-84.97PNDS的發病機理鼻部炎癥刺激咳嗽感受器鼻粘膜纖毛功能受損反胃食管反流（GER）

胃食管反流病（GERD）GER在嬰兒中是非常正常的情況健康嬰兒GER發生率大約為40-65%出生后1-4個月為GER發生高峰期12個月時緩解在GER引起了臨床癥狀和并發癥后才成為病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD引起兒童咳嗽的發病率為15%GRED將影響兒童生長發育PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.98胃食管反流（GER）

胃食管反流GERD----慢性咳嗽返流和返流病返流是正常的胃腸道活動返流病（GERD）是返流引起癥狀和并發癥（燒心、胸骨后不適、胸痛、咳嗽、喘嗚等）遠端食道--氣管支氣管反射

食道下端酸濃度起了主要作用

近端食道返流的微量吸入并不主要99GERD----慢性咳嗽返流和返流病29精神性咳嗽----慢性咳嗽特點睡眠時不咳，咳聲粗躁刺耳，被請求時可再現咳嗽能力，止咳藥無效，學齡兒為多見，常發生在上呼吸道感染后治療心里暗示治療；“增援方案”（reinforcedsuggestion）以弱化胸部肌肉活動，指導停止咳嗽，使患兒確信咳嗽可以治愈100精神性咳嗽----慢性咳嗽特點睡眠時不咳，咳支氣管擴張與慢性咳嗽成人因支氣管擴張造成的慢性咳嗽發病率為4%，兒童發病率缺乏統計支氣管擴張的病因百日咳反復誤吸囊性纖維化吸入有害化學氣體等PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.肺結核纖毛不動綜合征異物吸入101支氣管擴張與慢性咳嗽成人因支氣管擴張造成的慢性咳嗽發病率為4非典型微生物感染

----慢性咳嗽、哮喘

20世紀90年代已有作者認為反復或長期CP感染與喘嗚、哮喘性支氣管炎、哮喘間有關聯，有些患兒則表現持續性咳嗽

Emre（ArchPediatrAdoleseMed,1994;148:727-732）Hagiwara（PediatrInfectDisJ,1999,18:271-275）Hallander（ScandJInfectDis,1999,31:281-286）

102非典型微生物感染

-MP、CP感染患兒

----有較高的慢性咳嗽、喘息癥狀發生率亞洲CAP病原學調查資料中顯示兒童喘息發生率23.9％，遠高于成人（13.6％）我院02～04年間CP感染調查中，咳嗽為首要癥狀，喘息發生率28.7％，0～5歲組更高達32.6％非典型微生物感染會誘發哮喘？而哮喘又成為慢性咳嗽的病因BlasiMP和CP感染可能誘發氣道高反應性，使氣道感染性炎癥與氣道過敏性炎癥相互作用，從而使哮喘癥狀加重哮喘患兒要注意合并非典型微生物感染可能性，針對病原的治療可使哮喘緩解、慢性咳嗽終止103MP、CP感染患兒

----有較高的慢性咳嗽、喘息癥狀發慢性咳嗽的診斷思路104慢性咳嗽的診斷思路34慢性咳嗽解剖學診斷程序

RichardIrwin（1981年）根據咳嗽反射解剖機制，列出診斷程序。1990年又作了修正病史、體檢、胸部X線片（咳嗽≥8周，必須攝片）肺功能通氣功能、肺容量、彌散功能支氣管激發試驗、過敏原、LgE測定日夜峰流速監測

IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadults:thespectrumandfrequencyofthediagnosticevaluationandoutcomeofspecifictherapy.AmRevRespirDis,1981,123:413-417.105慢性咳嗽解剖學診斷程序RichardIrwin（19慢性咳嗽解剖學診斷程序

----RichardIrwin耳鼻喉科和咽喉鏡檢查鼻竇X線攝片/CT檢查食道鋇餐和24小時食道下端PH值監測纖支鏡、痰細胞學和心臟檢查106慢性咳嗽解剖學診斷程序

兒童慢性咳嗽診斷流程（新加坡）Mantoux測試EMGL胸部CT支氣管鏡PTB淋巴肉瘤腫纖毛功能免疫球蛋白檢查24小時PH檢查汗液檢查慢性咳嗽體檢正常無吸煙環境暴露史皮膚劃痕試驗陰性過敏性鼻竇炎

典型鼻部類固醇高滲鹽水灌鼻抗生素胸片肺實質/肺萎陷氣體陷閉支氣管鏡異物吸入正常鼻部癥狀肺功能（氣道反應性試驗）鼻竇平片/CT淋巴結腫鼻誘發試驗>4%噬酸性粒細胞過敏性鼻炎過敏證據+++非過敏性非嗜酸粒細胞性碧炎吸入溴化物+PNS診斷百日咳NPA診斷衣原體肺炎支原體滴度CBC/CRP+確診胸部CT+支氣管擴張+哮喘支氣管鏡+異物24小時食管PH檢測+GERDVFSS/FEES+改善喂養方式吸入皮質類固醇/尼多酸鈉有效無效哮喘請教專家+VFSS：透視吞咽檢查FEES：內窺鏡吞咽檢查EMGL：清早胃灌洗物檢查PNS：鼻拭子檢查NPA：鼻咽液檢查CBC：全血檢查CRP：C反應蛋白PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.107兒童慢性咳嗽診斷流程（新加坡）Mantoux測試PTB纖毛功兒童慢性咳嗽診斷程序探討小兒慢性咳嗽的感染因素突出經驗性治療前應首先區分感染性病因非感染性病因病史和查體有幫助胸部X線正側位攝片應列為常規結合胸透排除氣管支氣管異物陸權，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志，2004，19（12）：708-710.108兒童慢性咳嗽診斷程序探討小兒慢性咳嗽的感染因素突出陸權，非微兒童慢性咳嗽診斷程序探討年齡是診斷的重要線索嬰兒期幼兒期學齡前期學齡期呼吸道感染普通感冒PNDS感染被動吸煙陸權，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志，2004，19（12）：708-710.任慈芳等，小兒慢性咳嗽的診斷思路，中國實用兒科雜志，2004，19（12）：717-719.109兒童慢性咳嗽診斷程序探討年齡是診斷的重要線索嬰兒期幼兒期學齡年齡----慢性咳嗽診斷的重要線索嬰兒幼兒少兒GER病毒感染后氣道高反應哮喘感染哮喘PNDS先天畸形被動吸煙吸煙先心病GER肺腫瘤被動吸煙氣道異物支氣管擴張環境污染支氣管擴張心理性咳嗽哮喘PYChow,etal.SingaporeMedJ,2004,45(10)462-8.110年齡----慢性咳嗽診斷的重要線索嬰兒幼兒少兒GER病毒感染哮喘的診斷咳嗽由病毒感染或過敏環境激發，夜間明顯運動、冷空氣、吸煙使咳嗽加重既往存在過敏性疾病史過敏性鼻炎濕疹蕁麻疹6歲以上兒童肺功能檢測有助確定氣道高反應抗炎治療效果有助診斷PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.111哮喘的診斷咳嗽由病毒感染或過敏環境激發，夜間明顯PYChoPNDS的診斷詳細詢問病史和體格檢查影像學檢查：X線胸片作為常規檢查，必要時作CT檢查。鼻竇平片或CT肺功能檢查和支氣管激發試驗，幫助鑒別哮喘、CVA或PNDS變應性試驗食管鋇餐和（或）24hpH值監測誘導痰、纖支鏡等檢查觀察針對病因的治療反應112PNDS的診斷詳細詢問病史和體格檢查42GERD的診斷嬰兒GERD引起的其它癥狀呼吸暫停