團險核保基礎培訓中心團險核保基礎培訓中心12團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4一般核保方法2團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4一2團險和個險的區別團體保險承保的對象是一個團體，核保的對象也是一個團體，因此，重點考慮對象是團體的性質、規模、穩定性以及組成等。承保對象的不同個人保險承保的對象是個人，因此核保重點考慮個人的健康、職業等。團體保險個人保險團險和個險的區別團體保險承保的對象是一個團體，核保的對象也是3團險和個險的區別團體保險的被保險人具有流動性，其效力不因個別人員脫離團體而受影響，同時，對于新進人員，只要其符合投保條件，也可以加入團體保險。人員變更的不同個人保險的被保險人則固定不變，不能隨意更改。團體保險個人保險團險和個險的區別團體保險的被保險人具有流動性，其效力不因個別4團險和個險的區別團體保險的經驗費率意義較大，保險費率會隨經驗費率變化而調整。厘定費率的不同個人壽險使用表定費率，不能隨意更改費率。團體保險個人保險團險和個險的區別團體保險的經驗費率意義較大，保險費率會隨經驗5團險和個險的區別健康因素（年齡、體格、病史、家族史等）非健康因素（保險利益、職業、生活習慣、道德風險、財務狀況）個人保險核保主要考慮因素團體規模、職業、賠付率、團體成員年齡、團體成員流動性、人員的在崗情況等團體保險核保主要考慮因素核保不同核保主要考慮因素不同團險和個險的區別健康因素（年齡、體格、病史、家族史等）非健康6團險和個險的區別個人壽險則更側重個人的健康及職業風險。個人保險核保考慮的重點團體保險更側重從整體角度評估一個團體的風險來源和風險狀況。團體保險核保考慮的重點核保不同核保考慮的重點不同團險和個險的區別個人壽險則更側重個人的健康及職業風險。個人保7團險和個險的區別以個人為主要風險評估對象，健康風險及非健康風險的考慮。個人保險核保的重點審核團體職業風險的集中性及巨災風險、既往的賠付率、團體的財務狀況。團體保險核保的重點審核核保不同核保審核的思路不同團險和個險的區別以個人為主要風險評估對象，健康風險及非健康風8團險和個險的區別個人保險核保是在業務伙伴交單后，對投保單進行審核，再進一步處理，如補充資料、體檢、生調等。個人保險核保的動作處理團體保險核保需要將核保動作前置，將核保意見參與到銷售定價過程當中。團體保險核保的動作處理核保不同核保動作的處理不同團險和個險的區別個人保險核保是在業務伙伴交單后，對投保單進行910團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4一般核保方法10團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4101111團險核保的概念

對參加團體保險計劃的各個不同團體，根據它們不同的危險程度賦以不同的承保條件，以達成收費的公平，此即對投保團體進行的危險選擇，也就是所謂的團體核保。團險核保的基本原理1111團險核保的概念對參加團體保險計劃的各個團險核保的基本原理萬一網制作收集整理，未經授權請勿轉載轉發，違者必究團險核保的目的和意義特殊目的一般目的對團體保險合理定價增強市場競爭力擴大業務數量和規模提高保險公司獲利能力有效控制承保合同質量，使公司承保合同的保險事故實際發生率維持在精算預定的范圍內，確保公司持續、穩健經營。第一次危險選擇的意義公平性：維護不同風險不同費率的原則。安全性：控制道德風險，維持公司持續、穩健經營。一般意義避免逆選擇，促進保險公司健全經營提高工作效率減少合同糾紛服務客戶，鞏固和擴大業務來源團險核保的基本原理萬一網制作收集整理，未經授權請勿轉載轉發，121313團險核保的基本原則投保人團體成員團險核保的基本原理保證業務合法合規確定風險可評可控避免逆選擇風險確保符合社會利益1313團險核保的基本原則投保人團體成員團險核保的基本原理1414團體保險核保的一般原則投保人團體成員團險核保的基本原理團體中各成員的情況必須明確且沒有含混不清的。一個足夠大的團體會更加體現出團體投保的優勢。在保險計劃中，參加者應具有合理的健康比例。投保成員必須是全職且在職的雇員。對于保險方案中各成員，都擁有相應合理的利益分配水平。保障利益的設計方案是要客觀、清晰、明確，且團體成員不能自行選擇。團體一般具有相類似的職業，背景及經驗，且不能存在不可控的道德風險或逆選擇。因此，保險公司才能對可能的賠付情況作出相對合理的評估。1414團體保險核保的一般原則投保人團體成員團險核保的基本原15團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4一般核保方法15團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點415團險核保的重點團體性質、投保目的團體成員參保率團體成員的組成團體所從事的行業團體的財務實力保險金額的確定保費的負擔方式團體成員的流動性新單業務核保重點團險核保的重點團體性質、投保目的團體成員參保率團體成員的組成161717續保業務核保重點投保人團體成員團險核保的重點參保率、參保人數ADCB是否有逆選擇、是否有巨災賠付穩定的平均賠付水平與原保險計劃的差異1717續保業務核保重點投保人團體成員團險核保的重點參保率、1818非健康險核保需側重考慮因素投保人團體成員團險核保的重點非健康險企業規模職業分布收入和保額企業管理情況方案及層級的設定其他因素保單管理的配合投保率既往數據年齡結構巨災風險……1818非健康險核保需側重考慮因素投保人團體成員團險核保的重1919健康險核保需側重考慮因素投保人團體成員團險核保的重點健康險年齡分布既往癥及既往數據行業分布道德因素團體大小性別分布其它因素1919健康險核保需側重考慮因素投保人團體成員團險核保的重點2020既往癥及既往數據投保人團體成員團險核保的重點既往癥：疾病性質發病及治療情況疾病的平均費用處理辦法既往賠付數據分析：可信度分析數據來源數據調整數據完整性指標分析發病率人均發生醫療費用費用極值平均住院天數理賠信息必須和承保方案結合才有意義，簡單的賠付率信息無任何意義2020既往癥及既往數據投保人團體成員團險核保的重點既往癥：年齡分布投保人團體成員團險核保的重點隨著年齡的增加，疾病發生率通常迅速增加，而非同比例增長；平均年齡35周歲以下，團體風險趨向于精算預定值范圍;50周歲以上人員（非退休人員）占比應少于30%；占比超過40%，應該拒保;不能根據成員的“平均年齡”制定單位費率。年齡分布投保人團體成員團險核保的重點隨著年齡的增加，疾病發生21其他因素投保人團體成員團險核保的重點行業類別不同行業的人員因其職業因素可能會造成健康方面的損害，導致較高的職業疾病發生率。道德因素健康險較非健康險具有更大的“逆選擇”風險。團體大小根據健康險的實際經驗：當人數超過一定規模，賠付率可能偏離精算預期的理賠發生率；300～500人風險發生率相對符合精算預期事故發生率；人員較小團體管理成本高，賠付數據不穩定。性別分布壽險：女性較男性活的更長久；健康險：女性年輕時期較男性有著更高的患病率。其他因素醫療費用增長情況醫療機構管理水平當地政策其他因素投保人團體成員團險核保的重點行業類別不同行業的人員因2223團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4一般核保方法23團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點423獨立核保一般核保方法小團體的保險方案(投保成員小于10人)投保成員要求提供高于團險方案的保障利益投保成員年齡大于50周歲告知有異常的被保險人獨立核保一般核保方法小團體的保險方案投保成員要求提供高于團險24預期核保一般核保方法保額增長幅度醫療費用上漲未決案件情況數據統計時間被保險人嗜好預期核保一般核保方法保額增長幅度醫療費用上漲未決案件情況數據25一般核保方法客戶信息審核?投保單位情況：單位介紹／行業性質／管理情況?投保對象情況：地域／人數分布職業風險／醫保情況年齡／性別情況?客戶的預算情況、保費規模同業競爭的情況責任說明是否清晰，尤其重復責任的保額說明特殊的客戶需求描述是否清晰，理解無歧義方案的承保險種選擇是否合適保險期限的說明，是否有追溯要求保險計劃需要清晰，理解無誤一般核保方法客戶信息審核?投保單位情況：責任說明是否清晰，尤26一般核保方法需求合理性審核投保方案的責任設計是否合理主附險的搭配情況行業與險種的關系，如醫藥行業投保健康險０免賠１００％賠付比例的門診保額分布、等級劃分的依據是否合理，尤其是高保額人員需要提醒后期的資料提供情況銷售渠道的信息／銷售費用情況／銷售保障措施保費的負擔模式和投保比例情況多溝通仔細分析一般核保方法需求合理性審核投保方案的責任設計是否合理多溝通27一般核保方法合法合規性審核28對于業務中的各個要素進行合規性的思考，是核保人通常容易忽略的一個環節：國家的法規規定保監會的法規通知社會責任要求公司的相關規定例如：－受益人的指定問題－未成年人的保額限制－反洗錢的要求－異地承保的問題－未開業進行展業的問題一般核保方法合法合規性審核對于業務中的各個要素進行合規性的思28一般核保方法操作可行性研究2929不能僅根據投保規則評估業務風險需要系統性的全面考慮業務各個環節的實現情況是否具備操作的可行性業務規則、系統支持是否支持操作的復雜程度約定的描述是否清晰、無歧義一般核保方法操作可行性研究不能僅根據投保規則評估業務風險是否29謝謝聆聽!謝謝聆聽!30團險核保基礎培訓中心團險核保基礎培訓中心3132團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4一般核保方法2團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4一32團險和個險的區別團體保險承保的對象是一個團體，核保的對象也是一個團體，因此，重點考慮對象是團體的性質、規模、穩定性以及組成等。承保對象的不同個人保險承保的對象是個人，因此核保重點考慮個人的健康、職業等。團體保險個人保險團險和個險的區別團體保險承保的對象是一個團體，核保的對象也是33團險和個險的區別團體保險的被保險人具有流動性，其效力不因個別人員脫離團體而受影響，同時，對于新進人員，只要其符合投保條件，也可以加入團體保險。人員變更的不同個人保險的被保險人則固定不變，不能隨意更改。團體保險個人保險團險和個險的區別團體保險的被保險人具有流動性，其效力不因個別34團險和個險的區別團體保險的經驗費率意義較大，保險費率會隨經驗費率變化而調整。厘定費率的不同個人壽險使用表定費率，不能隨意更改費率。團體保險個人保險團險和個險的區別團體保險的經驗費率意義較大，保險費率會隨經驗35團險和個險的區別健康因素（年齡、體格、病史、家族史等）非健康因素（保險利益、職業、生活習慣、道德風險、財務狀況）個人保險核保主要考慮因素團體規模、職業、賠付率、團體成員年齡、團體成員流動性、人員的在崗情況等團體保險核保主要考慮因素核保不同核保主要考慮因素不同團險和個險的區別健康因素（年齡、體格、病史、家族史等）非健康36團險和個險的區別個人壽險則更側重個人的健康及職業風險。個人保險核保考慮的重點團體保險更側重從整體角度評估一個團體的風險來源和風險狀況。團體保險核保考慮的重點核保不同核保考慮的重點不同團險和個險的區別個人壽險則更側重個人的健康及職業風險。個人保37團險和個險的區別以個人為主要風險評估對象，健康風險及非健康風險的考慮。個人保險核保的重點審核團體職業風險的集中性及巨災風險、既往的賠付率、團體的財務狀況。團體保險核保的重點審核核保不同核保審核的思路不同團險和個險的區別以個人為主要風險評估對象，健康風險及非健康風38團險和個險的區別個人保險核保是在業務伙伴交單后，對投保單進行審核，再進一步處理，如補充資料、體檢、生調等。個人保險核保的動作處理團體保險核保需要將核保動作前置，將核保意見參與到銷售定價過程當中。團體保險核保的動作處理核保不同核保動作的處理不同團險和個險的區別個人保險核保是在業務伙伴交單后，對投保單進行3940團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4一般核保方法10團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4404141團險核保的概念

對參加團體保險計劃的各個不同團體，根據它們不同的危險程度賦以不同的承保條件，以達成收費的公平，此即對投保團體進行的危險選擇，也就是所謂的團體核保。團險核保的基本原理1111團險核保的概念對參加團體保險計劃的各個團險核保的基本原理萬一網制作收集整理，未經授權請勿轉載轉發，違者必究團險核保的目的和意義特殊目的一般目的對團體保險合理定價增強市場競爭力擴大業務數量和規模提高保險公司獲利能力有效控制承保合同質量，使公司承保合同的保險事故實際發生率維持在精算預定的范圍內，確保公司持續、穩健經營。第一次危險選擇的意義公平性：維護不同風險不同費率的原則。安全性：控制道德風險，維持公司持續、穩健經營。一般意義避免逆選擇，促進保險公司健全經營提高工作效率減少合同糾紛服務客戶，鞏固和擴大業務來源團險核保的基本原理萬一網制作收集整理，未經授權請勿轉載轉發，424343團險核保的基本原則投保人團體成員團險核保的基本原理保證業務合法合規確定風險可評可控避免逆選擇風險確保符合社會利益1313團險核保的基本原則投保人團體成員團險核保的基本原理4444團體保險核保的一般原則投保人團體成員團險核保的基本原理團體中各成員的情況必須明確且沒有含混不清的。一個足夠大的團體會更加體現出團體投保的優勢。在保險計劃中，參加者應具有合理的健康比例。投保成員必須是全職且在職的雇員。對于保險方案中各成員，都擁有相應合理的利益分配水平。保障利益的設計方案是要客觀、清晰、明確，且團體成員不能自行選擇。團體一般具有相類似的職業，背景及經驗，且不能存在不可控的道德風險或逆選擇。因此，保險公司才能對可能的賠付情況作出相對合理的評估。1414團體保險核保的一般原則投保人團體成員團險核保的基本原45團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4一般核保方法15團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點445團險核保的重點團體性質、投保目的團體成員參保率團體成員的組成團體所從事的行業團體的財務實力保險金額的確定保費的負擔方式團體成員的流動性新單業務核保重點團險核保的重點團體性質、投保目的團體成員參保率團體成員的組成464747續保業務核保重點投保人團體成員團險核保的重點參保率、參保人數ADCB是否有逆選擇、是否有巨災賠付穩定的平均賠付水平與原保險計劃的差異1717續保業務核保重點投保人團體成員團險核保的重點參保率、4848非健康險核保需側重考慮因素投保人團體成員團險核保的重點非健康險企業規模職業分布收入和保額企業管理情況方案及層級的設定其他因素保單管理的配合投保率既往數據年齡結構巨災風險……1818非健康險核保需側重考慮因素投保人團體成員團險核保的重4949健康險核保需側重考慮因素投保人團體成員團險核保的重點健康險年齡分布既往癥及既往數據行業分布道德因素團體大小性別分布其它因素1919健康險核保需側重考慮因素投保人團體成員團險核保的重點5050既往癥及既往數據投保人團體成員團險核保的重點既往癥：疾病性質發病及治療情況疾病的平均費用處理辦法既往賠付數據分析：可信度分析數據來源數據調整數據完整性指標分析發病率人均發生醫療費用費用極值平均住院天數理賠信息必須和承保方案結合才有意義，簡單的賠付率信息無任何意義2020既往癥及既往數據投保人團體成員團險核保的重點既往癥：年齡分布投保人團體成員團險核保的重點隨著年齡的增加，疾病發生率通常迅速增加，而非同比例增長；平均年齡35周歲以下，團體風險趨向于精算預定值范圍;50周歲以上人員（非退休人員）占比應少于30%；占比超過40%，應該拒保;不能根據成員的“平均年齡”制定單位費率。年齡分布投保人團體成員團險核保的重點隨著年齡的增加，疾病發生51其他因素投保人團體成員團險核保的重點行業類別不同行業的人員因其職業因素可能會造成健康方面的損害，導致較高的職業疾病發生率。道德因素健康險較非健康險具有更大的“逆選擇”風險。團體大小根據健康險的實際經驗：當人數超過一定規模，賠付率可能偏離精算預期的理賠發生率；300～500人風險發生率相對符合精算預期事故發生率；人員較小團體管理成本高，賠付數據不穩定。性別分布壽險：女性較男性活的更長久；健康險：女性年輕時期較男性有著更高的患病率。其他因素醫療費用增長情況醫療機構管理水平當地政策其他因素投保人團體成員團險核保的重點行業類別不同行業的人員因5253團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點4一般核保方法23團險和個險的區別1團險核保的基本原理23團險核保的重點453獨立核保一般核保方法小團體的保險方案(投保成員小于10人)投保成員要求提供高于團險方案的保障利益投保成員年齡大于50周歲告知有異常的被保險人獨立核保一